Colombian Journal of Anestesiology

Introduction: Sedation is defined as the set of actions aimed at having a quiet, comfortable, pain-free patient during a diagnostic or therapeutic procedure without any bad memories. Since the standard regional anesthesia techniques used in clinical practice are relatively traumatic and painful procedures, sedation has been introduced to make these interventions more comfortable for the patient and to facilitate the patient's cooperation. Objective: To establish the efficacy of three sedation guidelines in patients undergoing sub-arachnoid anesthesia. Methodology: Experimental, randomized, prospective, single blind clinical trial comparing three guidelines for the sedation of patients undergoing subarachnoid anesthesia. Results: All of the patients in the trial received anxiolysis, collaborated with the puncture and said that they would not be afraid to receive subarachnoid anesthesia in the future. There were no complications including respiratory depression, nausea, vomiting or any other complications reported with the use of the sedation guidelines. Patient satisfaction was high. Withdrawal reflex (P = 0.0003) and puncture related pain (P = 0.0069) were more common in the group using the intravenous midazolam-only guideline and patient satisfaction with sedation was also lower in this group; however, the three guidelines showed good efficacy. Conclusions: The three sedation guidelines presented were effectively used in subarachnoid anesthesia; the results were more favorable with the use of midazolam + fentanyl or midazolam + ketamine.

Introducción: la sedación es un conjunto de acciones dirigidas a lograr que un paciente se encuentre tranquilo, cómodo, libre de dolor o de malos recuerdos mientras se realiza un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Dado que las técnicas anestésicas regionales empleadas en la práctica clínica habitual son procedimientos relativamente traumáticos y dolorosos, se han asociado a sedación, para hacer este tipo de intervenciones más confortables para el paciente y hacer más fácil la colaboración del mismo. Objetivo: determinar la eficacia de tres pautas de sedación en pacientes que van a ser sometidos a anestesia subaracnoidea. Metodología: Estudio experimental, ensayo clínico, aleatorizado, prospectivo, simple ciego, en el cual se compararon tres pautas para sedación en pacientes sometidos a anestesia subaracnoidea. Resultados: todos los pacientes del estudio tuvieron ansiolisis, colaboraron a la punción y refirieron que volverían a recibir una anestesia subaracnoidea sin temor, además no se reportaron complicaciones tales como depresión respiratoria, náuseas, vómitos u otra, con las pautas de sedación utilizadas, siendo alta la satisfacción por parte de los pacientes. El reflejo de retirada (P = 0,0003) y el dolor a la punción (P = 0,0069) se presentaron en mayor proporción en el grupo que usó como pauta solo midazolam intravenoso, en este mismo grupo hubo menor satisfacción con la sedación; sin embargo, las tres pautas mostraron una buena eficacia. Conclusiones: Las tres pautas de sedación propuestas fueron eficaces para su uso en anestesia subaracnoidea, con mejores resultados cuando se usó midazolam más fentanilo o midazolam más ketamina. p-2011-1682 Colciencias. Registro # NCT0213664 (clinicaltrials.gov,prospectivo).

Introduction: Orthognathic treatment has assumed an important role in orthodontics and maxillofacial surgery in the last years; however, little has been investigated about this type of treatment. Objectives: The main purpose of this study was to identify major factors and/or predictors associated with postoperative pain (PP) and hospital length of stay (LOS) after orthognathic surgery. Materials and methods: 52 patients who underwent orthognathic surgery from 2008 to 2010 at the University Hospital of São Paulo University were investigated. Study variables such as patient characteristics, preoperative, intraoperative and postoperative data were collected. The outcome variables were PP and LOS. Descriptive and analytical statistics was computed for all variables. Results: 27.6% of patients had pain in the postoperative period. Lidocaine used in general anesthesia was an associated factor of PP. The overall mean LOS was 2 days; gender, location of procedure, type and duration of anesthesia were identified as probable predisposing factors. There was a significant correlation between anesthesia time and discharge. Anesthesia variables were more predictably related with postoperative pain and hospitalization time. Location of orthognathic procedure, however, was an important surgical variable that influenced in LOS. Conclusions: Intravenous lidocaine boluses used during general anesthesia were associated with PP. Male patients, single-jaw surgery, inhalational anesthesia and duration of anesthesia were predisposing factors that improve LOS.

Introducción: la cirurgía ortognática ha asumido un papel importante en la ortodoncia y en la cirugía maxilofacial en los últimos años. Sin embargo, se ha investigado poco sobre este tipo de tratamiento. Objetivos: el objetivo principal de este estudio fue identificar los principales factores o predictores asociados con el dolor posoperatorio (DP) y el tiempo de internación (TI) después de la cirugía ortognática. Materiales y métodos: fueron estudiados 52 pacientes que se sometieron a cirugía ortognática (2008 - 2010) en el Hospital Universitario de la Universidad de São Paulo. Se recolectaron variables de estudio tales como características de los pacientes y datos perioperatorios. Estadística descriptiva y analítica se calculó para todas las variables. Resultados: el 27,6% de los pacientes presentaron dolor en el posoperatorio. La lidocaína utilizada en la anestesia general fue un factor asociado del DP. El TI medio global fue de 2 días. El género, la localización del procedimiento, el tipo y la duración de la anestesia se identificaron como factores predisponentes probables. Hubo una correlación significativa entre el tiempo de anestesia y de descarga. Las variables de anestesia podían predecirse más cuando estaban relacionadas con el DP y el TI. La localización de la cirurgía ortognática, sin embargo, fue una variable quirúrgico importante que influyó en lo TI. Conclusiones: la lidocaína intravenosa en bolo utilizada durante la anestesia general se asoció con el DP. Los pacientes varones, la cirugía sobre una sola mandíbula, la anestesia inhalatoria y la duración de la anestesia fueron factores predisponentes que prolongaron el TI.

Objective: To determine if the level of fibrinogen at the onset of postpartum haemorrhage is associated with bleeding severity and a higher number of complications; to determine outcome-related cut-off points. Materials and methods: Secondary analysis of a cohort study conducted with 79 mothers admitted to the Intensive Care Unit between February 1st, 2012 and January 31st, 2013, with a diagnosis of postpartum haemorrhage, defined as all cases of blood loss greater than 1000 mL. Fibrinogen levels were measured at the onset of the postpartum haemorrhage. Fibrinogen values were compared between patients with severe obstetric bleeding and those with mild-to-moderate bleeding, in order to establish the correlation with severity of blood loss and complications. Results: Overall, 24.1% of the patients showed severe postpartum haemorrhage compared to 75.9% of the patients classified as having mild-to-moderate haemorrhage. There were 12 complications (15.2%), including 9 cases of acute renal injury, 2 cases of disseminated intravascular coagulation, and one death, all of them only in patients with severe obstetric haemorrhage. Regarding the initial fibrinogen value, the AUC-ROC for fibrinogen levels and their relationship with the severity was 0.71, with a cut-off point of <200 mg/dL to predict severity (100% positive predictive value). Conclusion: The initial fibrinogen level in obstetric postpartum haemorrhage is a predictor of severity that helps in alerting to the need for treatment in these patients.

Objetivo: determinar si el nivel de fibrinógeno al inicio de la hemorragia posparto se asocia con la severidad del sangrado y mayor número de complicaciones; además definir los puntos de corte que se relacionan con el desenlace. Materiales y métodos: análisis secundario de un estudio de cohortes realizado en 79 madres que ingresaron con diagnóstico de hemorragia posparto, definido como todo sangrado mayor de 1000 mL, a la Unidad de Cuidados Intensivos entre el 1 de febrero de 2012 al 31 de enero de 2013. Los niveles de fibrinógeno se realizaron al inicio de la hemorragia posparto. Se comparó el valor de fibrinógeno entre las pacientes que presentaron hemorragia obstétrica severa contra las hemorragias obstétricas leve-moderada, y de esta forma se correlaciona el valor del fibrinógeno con la severidad de la hemorragia y las complicaciones presentadas en las pacientes. Resultados: el 24,1% de las pacientes presentaron hemorragia posparto severa y se comparó contra el 75,9% de las pacientes clasificadas como leve y moderada. Se presentaron 12 complicaciones (15,2%), 9 fueron injuria renal aguda, 2 coagulación intravascular diseminada y muerte en 1 paciente, sólo en las pacientes con hemorragia obstétrica severa. En cuanto al nivel inicial de fibrinógeno, el AUC-ROC para el valor de fibrinógeno y su relación con severidad fue de 0,71 con un punto de corte < 200 mg/dL para predecir severidad (valor predictivo positivo 100%) Conclusión: el nivel de fibrinógeno inicial en hemorragia obstétrica posparto es un predictor de severidad que ayuda a alertar el tratamiento en estas pacientes.

This reflective article presents the current state of cardiopulmonary resuscitation (CPR) and reviews it from a bioethical standpoint. It starts with the ineffectiveness of CPR and the reasons why today it is a universally applied procedure, sometimes without taking into consideration the wishes or condition of the patient. Possible courses of action for the continuous improvement of cardiopulmonary resuscitation are proposed, especially from the humanistic point of view. Greater involvement of patients and their families in medical decisions, particularly in the planning of medical management rather than in the acute phase of the disease-as is the case for CPR-is encouraged.

En este artículo de reflexión se presenta el estado actual de la reanimación cardiopulmonar (RCP) y su revisión bioética. Se parte de la poca efectividad de RCP y las razones por las cuales hoy en día es un procedimiento de aplicación universal, en ocasiones sin tener en cuenta el estado o deseos del paciente. Se presentan posibles caminos de acción para el mejoramiento continuo de la reanimación cardiopulmonar especialmente desde el punto de vista humanístico. Se incita a una mayor participación de los pacientes y sus familiares en las decisiones medicas, especialmente en la planeación del manejo medico mas que en el momento agudo de la enfermedad, como es el caso de la RCP.

Introduction: One of the parameters used when analysing the occurrence of an offence of negligence is the so-called ideal average individual scale.¹ Thus, in order to determine whether medical negligence has occurred, the criteria that apply to the average ideal practitioner are generally used.² Nonetheless, there are situations in which healthcare professionals have abilities that are superior to those of the average ideal practitioner. This essay reflects on whether these superior individual qualities should be taken into account when analysing these situations,³ and asks whether it is possible for a physician to be held criminally liable for negligence (in cases where harm to the life or health of the patient occurs) when he or she is not using those superior individual skills but is simply acting as any other healthcare professional. Methodology: The methodology used for this research project was the criminal dogmatic perspective, that is, a search of what criminal law has to say regarding the proposed problem, always looking to respect the principle of legality. Also, the methodological path followed throughout this research consisted mainly of three moments: an exploratory phase, a focusing phase and a concretion phase. As for the sources used, 80% of them come from the Spanish doctrine, it having dealt widely with the study of the issue at hand, and the remaining 20% consists of German work translated into Spanish, plus some limited work conducted in Colombia specifically regarding this subject in particular. Results: There are three theories that aim to answer the aforementioned question, all of which will be analyzed in this essay, namely: the individualizing theory, the objective theory, and the intermediate or complementary theory.

Introducción: Uno de los parámetros que se emplean a la hora de analizar la existencia de un delito imprudente, es el llamado baremo del hombre medio ideal.¹ Por lo tanto, para valorar si ha existido una imprudencia médica, generalmente se utiliza el criterio del médico medio común ideal.² Sin embargo, existen situaciones en las cuales los profesionales de la salud poseen unas habilidades superiores a las del médico medio común. Este artículo busca reflexionar en torno a si esas cualidades individuales superiores deben exigirse,³ pues en caso de que el médico deje de emplearlas y simplemente actúe como otro profesional común de la salud ¿podrá incurrir en responsabilidad penal médica por imprudencia cuando se produzca una lesión en la vida o la salud del paciente? Metodología: La metodología aplicada para esta investigación fue la dogmática jurídico penal, es decir, se trató de averiguar qué es lo que dice el Derecho penal en torno al problema planteado, siempre buscando respetar el principio de legalidad. Asimismo la ruta metodológica que se siguió en esta investigación comprendió básicamente tres momentos: exploratorio, focalización y profundización. En cuanto al material utilizado el 80% de las obras corresponde a la doctrina española, pues es allí donde se ha trabajado ampliamente el tema tratado en este escrito, y el 20% restante refiere en su gran mayoría a obras alemanas traducidas al español y algunas colombianas, pues aquí son escasas las obras sobre el tema en exclusivo. Resultados: Existen tres teorías que pretenden dar respuesta al anterior cuestionamiento y que serán analizadas en este texto: teoría individualizadora, teoría objetiva y teoría intermedia o complementaria. Conclusiones: Después del análisis a estas teorías se concluye que la teoría más adecuada será la teoría intermedia o complementaria.

Interventional Neuroradiology (INR) is firmly established in the management of cerebrovascular diseases. The aim of this manuscript is to present the author's critical review of the literature and interpretation emphasizing perioperative and anesthetic management strategies to prevent complications and minimize their effects if they occur. Planning the anesthetic and perioperative management is predicated on understanding the goals of the therapeutic intervention and anticipating potential problems.

La Neuroradiología Intervencionista (NRI) está firmemente establecida en el manejo de la patología cerebrovascular. El objetivo del presente manuscrito es presentar una revisión crítica de la literatura e interpretación por parte del autor, enfatizando las estrategias perioperatorias y anestésicas para prevenir complicaciones y minimizar sus efectos en caso de que estas se presenten. La planeación de la gestión anestésica y perioperatoria se fundamenta en comprender las metas de la intervención terapéutica y anticiparse a los problemas potenciales.

The comprehensive education that a family doctor needs should be underpinned by his/her state-of-the-art ethical, social and scientific-technical knowledge. These demands of primary care make it necessary for the academies to introduce curricular changes to make sure that family doctors develop the necessary skills, and hence accomplish an efficient and effective background. As a healthcare professional, the family doctor should be able to respond to any health challenges facing the population.

La formación integral que necesita un Médico de Familia, debe estar fortalecida en su preparación ética, social y científico-técnica de avanzada. Estas necesidades y exigencias creadas en la atención primaria, llevan a las academias la necesidad de implementar cambios curriculares que garanticen que los futuros médicos de familia adquieran habilidades, permitiéndoles de esta manera, alcanzar una preparación eficaz y eficiente para lograr la formación de un profesional en salud que pueda dar respuesta a los problemas de salud que se presentan en la población.

Introduction: Laparoscopic surgery as a minimally invasive technique has shown considerable benefit in terms of patient outcomes. However, major complications have been described, including spontaneous pneumothorax, with a 0.4% incidence. An unusual crisis in laparoscopic surgery - spontaneous bilateral pneumothorax - and an updated literature review are discussed with a view to identify the factors related to its occurrence and the prevention and management measures involved. Case presentation: A young man undergoing emergency laparoscopic surgery for abdominal pain. During the intraoperative period the patient developed respiratory impairment and subcutaneous emphysema. Bilateral pneumothorax was documented on chest X ray, though the etiology could not be established. Early diagnosis allowed for timely management with bilateral thoracotomy and extubation at the end of surgery. Conclusion: Spontaneous pneumothorax has been recognized as a potential crisis in laparoscopic procedures. There are multiple cases of this intraoperative complication reported in the literature since 1939. It is worth highlighting that to this date, and despite the advances in surgical techniques, monitoring and anesthetic agents, few elements may be manipulated and only an insightful anesthesiologist may prevent the condition from evolving into major hemodynamic and respiratory morbidity and even death. Few factors such as establishment of pneumoperitoneum and pressure, length of the procedure and type of surgery have been identified. Early diagnosis is based on a high suspicion due to subtle changes in respiratory and hemodynamic parameters that require radiographic confirmation if the patient's condition permits, followed by immediate decompression through thoracotomy.

Introducción: la cirugía laparoscópica como técnica quirúrgica mínimamente invasiva ha demostrado importantes beneficios en el desenlace de los pacientes. Sin embargo, se han descrito complicaciones mayores como el neumotórax espontáneo, con una incidencia de 0,4%. Se presenta una crisis inusual en cirugía laparoscópica, como el neumotórax espontáneo bilateral y una revisión actualizada de la literatura que permita identificar los factores relacionados con su presentación y las medidas de prevención y manejo. Presentación del caso: un hombre joven llevado a cirugía laparoscópica de urgencia por dolor abdominal, en el periodo intraoperatorio presentó deterioro respiratorio y enfisema subcutáneo, documentándose un neumotórax bilateral en una radiografía de tórax, cuya etiología no fue posible establecer. Su rápido diagnóstico permitió el oportuno manejo con toracostomía bilateral y extubación al finalizar la cirugía. Conclusión: el neumotórax espontáneo es reconocido como una potencial crisis en procedimientos laparoscópicos, y desde 1939 la literatura reporta múltiples casos de esta complicación intraoperaroria. Es de resaltar que al presente, a pesar de los avances en la técnica quirúrgica, monitoria y medicamentos anestésicos, pocos elementos pueden ser manipulados y solo la suspicacia del anestesiólogo puede prevenir su evolución a una mayor morbilidad hemodinámica y respiratoria o la muerte. Solo factores como la instauración y presión del neumoperitoneo, duración del procedimiento y tipo de cirugía han sido relacionados. Su rápido diagnóstico reposa en un alto índice de sospecha ante cambios sutiles en parámetros respiratorios y hemodinámicos que deben llevar a una confirmación radiográfica si el estado del paciente lo permite, con posterior descomprensión inmediata con toracostomía.

Nasotracheal intubation is usually the selected airway approach for oral and maxillofacial surgery to enable a free surgical field. It is an unusual intubation technique with a high success rate. However, it is not free from difficulties and complications in certain groups of patients, like those with oral, facial or cervical tumors. The Airtraq® laryngoscope (Prodol Meditec, Vizcaya, Spain) is an optical device that facilitates tracheal intubation through the indirect visualization of the vocal cords, avoiding the need to align the oral, pharyngeal and laryngeal axis. It has shown to be useful in various difficult airway (DA) scenarios. There is a version of the device to assist with the nasal intubation technique. Two oral brachytherapy treatment cases classified as DA are discussed; the nasotracheal intubation of the patient awake was successful using the Airtraq optical laryngoscope.

La intubación nasotraqueal suele ser el abordaje electivo de la vía aérea en cirugías orales y maxilofaciales, permitiendo así un campo quirúrgico libre. Se trata de una técnica de intubación poco habitual con alto índice de éxito. Sin embargo, no está exenta de dificultades y complicaciones en ciertos grupos de pacientes como aquellos con tumoraciones orales, faciales o cervicales. El laringoscopio Airtraq® (Prodol Meditec, Vizcaya, España) es un dispositivo óptico que facilita la intubación traqueal mediante la visualización indirecta de las cuerdas vocales, sin necesidad de conseguir la alineación de los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Ha demostrado su utilidad en diferentes escenarios de vía aérea difícil (VAD). Existe una versión del mismo diseñada para asistir en la técnica de intubación nasal. Presentamos dos casos de tratamiento con braquiterapia oral, catalogados de VAD, cuya intubación nasotraqueal en paciente despierto fue realizada de forma exitosa mediante el laringoscopio óptico Airtraq.