Colombian Journal of Anestesiology

Abstract Introduction: Prevention, identification, analysis and reduction of adverse events (AEs) are all activities designed to increase safety of care in the clinical setting. Closed claims reviews are a strategy that allows to identify patient safety issues. This study analyzes adverse events resulting in malpractice lawsuits against anesthesiologists affiliated to an insurance fund in Colombia between 2013-2019. Objective: To analyze adverse events in closed medicolegal lawsuits against anesthesiologists affiliated to an insurance fund between 2013-2019. Methods: Cross-sectional observational study. Convenience sampling was used, including all closed claims in which anesthesiologists affiliated to an insurance fund in Colombia were sued during the observation period. Variables associated with the occurrence of AEs were analyzed. Results: Overall, 71 claims were analyzed, of which 33.5% were due to anesthesia-related AEs. Adverse events were found more frequently among ASA I-II patients (78.9%), and in surgical procedures (95.8%). The highest number of adverse events occurred in plastic surgery (29.6%); the event with the highest proportion was patient death (43.7%). Flaws in clinical records and failure to comply with the standards were found in a substantial number of cases. Conclusions: When compared with a previously published study in the same population, an increase in ethical, disciplinary and administrative claims was found, driven by events not directly related to anesthesia. Most of the anesthesia-related events occurred in the operating room during surgical procedures in patients and procedures categorized as low risk, and most of them were preventable.

Resumen Introducción: La prevención, identificación, análisis y reducción de los eventos adversos (EA), son actividades direccionadas a incrementar la seguridad de la atención en el entorno clínico. El estudio de los casos cerrados es una estrategia que permite identificar problemas relacionados con la seguridad del paciente. En este estudio se analizan eventos adversos conducentes a procesos medicolegales cerrados contra anestesiólogos afiliados a un fondo de aseguramiento en Colombia entre 2013-2019. Objetivo: Analizar los eventos adversos en procesos medicolegales cerrados de anestesiólogos afiliados a un fondo de aseguramiento entre 2013-2019. Métodos: Estudio observacional de corte transversal. Se analizó una muestra a conveniencia en la que se incluyeron todos los casos cerrados en los que anestesiólogos afiliados a un fondo de aseguramiento en Colombia fueron objeto de reclamaciones en el período de observación. Se analizaron variables relacionadas con la presentación del EA. Resultados: Se analizaron 71 reclamaciones, de las cuales el 33,5 % fueron por EA relacionado con anestesia. Los eventos adversos se encontraron con mayor frecuencia en pacientes ASA I-II (78,9 %), y en procedimientos quirúrgicos (95,8 %). El mayor número de eventos adversos se presentó en cirugía plástica (29,6 %); el evento de mayor proporción fue el fallecimiento del paciente (43,7 %). En un importante número de casos se demostró fallos en el registro de la historia clínica e incumplimiento de normas. Conclusiones: En relación con un estudio publicado previamente en la misma población, se encuentra un incremento en los procesos éticos, disciplinarios y administrativos, motivados por eventos sin una relación directa con el acto anestésico. La mayoría de eventos adversos relacionados con anestesia se presentan en procedimientos quirúrgicos, en salas de cirugía, en pacientes y procedimientos catalogados como de bajo riesgo, y son en su mayoría prevenibles.

Abstract Introduction: Low and medium income countries face challenges in access and delivery of surgical care, resulting in a high number of deaths and disabled individuals. Objective: To estimate the capacity to provide surgical and trauma care in public hospitals in the Piura region, Perú, a middle income country. Methods: A survey was administered in public hospitals in the Peruvian region of Piura, which combined the Spanish versions of the PIPES and INTACT surveys, and the WHO situational analysis tool. The extent of the event was assessed based in the absolute differences between the medians of the scores estimated, and the Mann-Whitney bilateral tests, according to the geographical location and the level of hospital complexity. Results: Seven public hospitals that perform surgeries in the Piura region were assessed. Three provinces (3/8) did not have any complexity healthcare institutions. The average hospital in the peripheral provinces tended to be smaller than in the capital province in INTACT (8.25 vs. 9.5, p = 0.04). Additionally, water supply issues were identified (2/7), lack of incinerator (3/7), lack of uninterrupted availability of a CT-scanner (5/7) and problems with working hours; in other words, the blood banks in two hospitals were not open 24 hours. Conclusions: There is a significant inequality among the provinces in the region in terms of their trauma care capacities and several shortfalls in the public sector healthcare infrastructure. This information is required to conduct future research on capacity measurements in every public and private institution in the Peruvian region of Piura.

Resumen Introducción: Los países de ingresos bajos y medianos tienen problemas en el acceso y la provisión de atención quirúrgica, lo cual ocasiona un alto número de fallecimientos y de personas con discapacidad. Objetivo: Estimar la capacidad para la atención quirúrgica y de pacientes traumatizados en los hospitales públicos en la región de Piura, Perú, un país de ingreso mediano. Métodos: En los hospitales públicos de la región peruana de Piura se aplicó una encuesta que combinaba las versiones en español de las encuestas PIPES e INTACT y de la herramienta de análisis situacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se evaluó la magnitud del evento mediante las diferencias absolutas entre las medianas de los puntajes calculados y pruebas bilaterales de Mann-Whitney según la ubicación geográfica y el nivel de complejidad hospitalaria. Resultados: Se evaluaron siete hospitales públicos que realizan cirugía en la región de Piura. Tres provincias (3/8) no contaban con instituciones sanitarias con complejidad de hospital. La mediana de los hospitales de las provincias periféricas tuvo tendencia a ser menor que la de la provincia capital en la INTACT (8,25 vs. 9,5, p = 0,04). Asimismo, se hallaron problemas de abastecimiento de agua (2/7), ausencia de incinerador (3/7), falta de funcionamiento permanente de tomógrafo (5/7) y problemas con el horario de funcionamiento de los bancos de sangre, ya que no funcionaban las 24 horas del día en 2 hospitales (2/7). Conclusiones: Se describe la alta desigualdad entre las provincias de la región en la capacidad de atención de trauma y varias carencias en la infraestructura sanitaria del sector público. Esta información es necesaria para desarrollar futura investigación de medición de capacidades en todos los establecimientos públicos y privados de la región peruana de Piura.

Abstract Introduction: Determining perioperative risk is part of the strategies implemented with the aim of reducing morbidity and mortality in the surgical population in the world. Although there is no established definition, high perioperative risk is associated with the group of patients with the highest disease burden. Objective: To determine postoperative mortality and its associated factors in patients with high perioperative risk. Methods: Analytical observational cohort study of high perioperative risk patients included in the database (n = 843) of the anesthesia program in a high complexity hospital in Colombia, between January 2011 and April 2018. Pre and postoperative variables were analyzed using uni and multivariate logistic regression per protocol. Overall and stratified mortality were estimated and factors associated with their occurrence were analyzed. Finally, survival was analyzed, the primary outcome being overall cohort mortality and stratified high cardiovascular risk mortality. Results: Cumulative 7-day mortality was 3.68% (95% CI 2.40-4.95%) and 30-day mortality was 10.08% (95% CI 8.05-12.12%). Perioperative mortality in the high cardiovascular risk group in the first 7 days was 3.60% (95% CI 1.13-6.07%) and 14.86% (95% CI 10.15-19.58%) at 30 days. The following preoperative variables were associated with mortality: chronic obstructive pulmonary disease, chronic kidney disease, limited functional class and abdominal aortic aneurysm. A strong association was observed between postoperative complications and a significant increase in mortality rate; the most relevant complications were cerebrovascular events and cardiogenic shock. Conclusions: In this group of high perioperative risk patients, and in the subgroup of high cardiovascular risk patients, overall mortality at 7 and at 30 days was estimated to be above values reported in various countries. Mortality was significantly increased by the presence of preoperative factors and postoperative complications.

Resumen Introducción: La determinación del riesgo perioperatorio hace parte de las estrategias de reducción de la morbimortalidad en la población quirúrgica mundial. El alto riesgo perioperatorio, a pesar de no tener una definición establecida, corresponde al grupo con mayor carga de enfermedad. Objetivo: Establecer la mortalidad posoperatoria en pacientes de alto riesgo perioperatorio y sus factores asociados. Métodos: Estudio observacional analítico con diseño de cohorte, que incluyó pacientes del programa de anestesiología de alto riesgo perioperatorio de un hospital de alta complejidad en Colombia. Base de datos compuesta por n = 843, entre enero de 2011 y abril de 2018. Se analizaron variables pre y posoperatorias mediante regresión logística uni y multivariada por protocolo. Se calculó la mortalidad global y estratificada y se analizaron factores asociados a su ocurrencia. Finalmente, se realizó análisis de supervivencia. El desenlace primario fue la mortalidad global de la cohorte y la mortalidad estratificada para el alto riesgo cardiovascular. Resultados: La mortalidad acumulada a los primeros 7 días fue de 3,68 % (IC 95 %; 2,40 %-4,95 %) y a los 30 días 10,08 % (IC 95 %; 8,05 %-12,12 %). La mortalidad perioperatoria en el grupo de alto riesgo cardiovascular a los primeros 7 días fue de 3,60 % (IC 95 %; 1,13 %-6,07 %) y a los 30 días 14,86 % (IC 95 %; 10,15 %-19,58 %). Las siguientes variables preoperatorias estuvieron asociadas a la mortalidad: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, clase funcional limitada y aneurisma de aorta abdominal. Se observó una fuerte asociación entre complicaciones posoperatorias y un significativo incremento de la tasa de mortalidad; los más relevantes fueron el evento cerebro-vascular y el choque cardiogénico. Conclusiones: En este grupo de pacientes de alto riesgo perioperatorio, la mortalidad global a los 7 días y a los 30 días, y en el subgrupo de alto riesgo cardiovascular, se estimó por encima de los valores reportados en diversos países. La presencia de factores preoperatorios y las complicaciones posoperatorias aumentaron significativamente la mortalidad.

Abstract Introduction: The Advanced Directives Document (ADD) is an efficient tool to plan for future medical care in case of a potential loss of autonomy. Ethical dilemmas arise in end-of-life care, including the principle of respect for autonomy and potential beneficence involved in health care, leading to moral distress of practitioners. Objective: To identify the ethical principles and dilemmas arising from the discourse of healthcare practitioners involved with end-of-life care based on the ADD. Methods: Qualitative study with a hermeneutics approach based on 253 answers to the following exploratory question: Are you willing to respect the ADD of an unconscious patient when you think that the patient may benefit otherwise? Results: Most practitioners acknowledge their respect for the ADD as an ethical obligation, whilst a minority consider it a legal right. For the large majority of practitioners, the ethical principles of respect for the ADD are recognized under the ethical theory of liberal individualism. Respect for autonomy is associated with the principle of non-maleficence and the value of human dignity. The principle of beneficence and the quality of life concept were presented as genuine moral dilemmas. A reversible clinical condition, the request for euthanasia, the family and the legibility of anticipated directives were submitted as apparent moral dilemmas. Conclusions. During the end-of-life decision making process, there are other valid ethical considerations beyond principlism. The dilemmas identified show the ethical complexity healthcare practitioners face based on the ADD.

Resumen Introducción: El Documento de Voluntades Anticipadas (DVA) es una herramienta eficaz para planificar la futura atención médica ante la posible pérdida de autonomía. En la atención al final de la vida surgen dilemas éticos; entre los cuáles se destacan el principio de respeto a la autonomía y la posible beneficencia que implica la atención en salud que conlleva angustia moral en los profesionales. Objetivo: Identificar los principios y dilemas éticos que emergen de los discursos de los profesionales de la salud familiarizados con la atención al final de la vida a partir del DVA. Metodología: Estudio cualitativo con enfoque hermenéutico de 253 respuestas a la pregunta exploratoria: ¿Está usted dispuesto a respetar un DVA en paciente inconsciente cuando usted cree que el paciente se beneficiaría de lo contrario? Resultados: Los profesionales en su mayoría reconocen el respeto al DVA como obligación ética, para una minoría como un derecho legal. Para la mayoría, los principios éticos de respeto al DVA se reconocen bajo la teoría ética del individualismo liberal. El respeto al agente autónomo se correlaciona con el principio de no maleficencia y el valor de la dignidad humana. El principio de beneficencia y el concepto de calidad de vida fueron expuestos como auténticos dilemas morales. La condición clínica reversible, la solicitud de eutanasia, la familia y la legibilidad de las voluntades anticipadas fueron expuestos como aparentes dilemas morales. Conclusiones: En el proceso de toma de decisiones al final de la vida existen otras perspectivas éticas válidas más allá del principialismo. Los dilemas identificados muestran la complejidad ética a la que se enfrentan los profesionales de la salud a partir del DVA.

Abstract Escobar syndrome is a rare, autosomal recessive disease of unknown incidence. It is characterized by multiple skeletal, genitourinary and orofacial abnormalities. The multiple malformations (mainly orofacial) and restricted mobility of these patients pose a challenge to the anesthesia team, especially as regards airway management. We describe the clinical case of a pediatric patient diagnosed with Escobar syndrome who underwent two consecutive anesthesia interventions, with evidence of progressive airway anomalies that characterize this syndrome. The case required adaptation, according to the clinical stage of the disease, of the current algorithms used to approach an anticipated difficult airway in pediatrics, and the incorporation of new devices, not described so far in patients with this pathology, as part of the planning and execution phases.

Resumen El síndrome de Escobar es una enfermedad rara, autosómica recesiva, de incidencia desconocida. Se caracteriza por múltiples anomalías esqueléticas, genitourinarias y orofaciales. Las múltiples malformaciones (principalmente orofaciales) y la restricción de la movilidad de estos pacientes determinan un desafío para el equipo anestésico, especialmente en el manejo de la vía aérea. Se describe el caso clínico de una paciente pediátrica con diagnóstico de síndrome de Escobar que fue sometida a dos anestesias consecutivas, en el que se evidencia una progresión de las anomalías de la vía aérea propias del síndrome, por lo que se requiere adecuar, según el estadío clínico de la enfermedad, los algoritmos actuales de abordaje de vía aérea difícil pediátrica anticipada y la incorporación de nuevos dispositivos en la planificación y ejecución para su manejo que no han sido descritos en pacientes con esta patología.