Revista Colombiana de Psiquiatría

Rafael Dussan

Colombian Psychiatry: Moments and Challenges

El derecho a la salud en la perspectiva de los derechos humanos y del sistema de inspección, vigilancia y control de quejas en materia de salud *

What Insurgent Groups Think about Colombian Media

Introducción: En este trabajo los voceros de los grupos armados FARC, ELN y las AUC hablan acerca de lo que piensan sobre la prensa. Método: Este trabajo se basa en las entrevistas realizadas en el 2001 (FARC, ELN) y 2002 (AUC) a los voceros autorizados de los grupos armados. Resultado: Las entrevistas señalan que los grupos armados creen que la libertad de prensa y la opinión pública no existen y que los medios de comunicación son monopolios al servicio de las clases dominantes; en el caso de las AUC afirman que los medios deben estar al servicio del Estado. Conclusión: Los grupos guerrilleros y las AUC sostienen que los medios en Colombia no muestran de manera objetiva la realidad del conflicto colombiano y aseveran que están al servicio de la clase dirigente. Ven la realidad colombiana entre amigos y enemigos y a los medios "en manos de nuestros enemigos" .Usan como retórica fundamental el colocarse como víctimas del Estado y la sociedad. En ese sentido, acuden a movilizar la propensión de la opinión pública a identificarse con las víctimas.

Introduction: In this paper the speakers that represent FARC, ELN and AUC talk about what they think about the media. Method: The paper is based on interviews made in 2001 (FARC, ELN) and 2002 (AUC) with authorized representatives of the armed groups. Results: The interviews point out that the armed groups believe freedom of the press and public opinion dont exist and that the media is a monopoly that serves those in power. In the case of AUC they say that the media should be at the service of the State. Conclusion: The guerrilla groups (FARC, ELN) and paramilitary (AUC) maintain that the media in Colombia do not portray in an objective manner the reality of the Colombian conflict and claim that they serve those in power. They see Colombian reality divided between friends and enemies with the media "in the hands of our enemies." As their fundamental rhetoric they play the part of victims of both the State and Society. In that sense they seek to mobilize the public´s tendency to identify with the victims.

Development and Validation of a Scale to Measure Manic Symptoms: Mania Scale of the Universidad Nacional de Colombia (EMUN)

Objetivo: Desarrollar un instrumento que permita medir de manera confiable y valida el sindrome maniaco. Metodo: Estudio observacional, analitico y prospectivo. El pretest de los items se realizo con 15 pacientes con trastornos psiquiatricos en fase aguda, admitidos para tratamiento. El analisis factorial se realizo con 95 pacientes diagnosticados con trastorno episodio actual bipolar maniaco o mixto. Para la confiabilidad interevaluador y la pruebareprueba se realizo con 41 pacientes psiquiatricos en fase aguda admitidos para tratamiento. La sensibilidad al cambio y la validez de concurrencia se realizo con 25 pacientes con diagnostico de trastorno afectivo bipolar episodio actual maniaco o mixto. Resultados: Se construyo una escala con 19 items. En la primera fase del proceso se delimitaron 5 factores que contribuyeron para el 67% de la varianza total. Los factores incluidos en la escala fueron llamados activacion fisica, activacion psiquica, activacion autonomica y sus efectos y polaridad depresion-megalomania. Todos estos factores mostraron adecuados niveles de consistencia interna. El coeficiente de correlacion de concordancia de Lin mostro adecuados puntajes en la confiabilidad interevaluador y prueba-reprueba. El coeficiente de correlacion de Pearson entre los puntajes totales de la escala EMUN y la Escala de Evaluacion de Mania de Bech estuvo entre 0,61 y 0,92. Conclusiones: Se desarrollo una escala de 16 items para evaluar el sindrome maniaco. Tiene una adecuada validez de contenido y define 4 dominios adecuadamente cubiertos por estos items. Los resultados indican que la EMUN es confiable y valida para medir la gravedad de la mania. Esta escala es un instrumento confiable y consistente a traves del tiempo.

Objective: To develop an instrument that allows a valid and reliable measurement of the manic syndrome. Method: Observational, analytic, and prospective study. 15 psychiatric patients admitted to acute phase treatment (pretest of the items). 95 patients diagnosed as bipolar disorder, manic or mixed episode (factor analysis). 41 psychiatric patients admitted to acute phase treatment (test-retest and inter-rater reliability). 25 patients with a diagnosis of bipolar disorder, current episode manic or mixed (sensitivity to change and concurrent validity). Results: An initial 19-item scale has been assembled. In a first step the procedure delimited 5 factors accounting for 67% of the total variance. Factors included in the scale were called physical activation, psychic activation, autonomic activation and its effects, and depressionmegalomania polarity. All of these factors showed adequate levels of internal consistency.Lin'fs concordance correlation coefficient revealed adequate scores for interrater reliability and test-retest reliability. Pearson correlation coefficient between total scores on the EMUN and the MRS ranged from 0.61 to 0.92. Conclusions: A 16-item scale for manic syndrome has been developed. This scale has an adequate content validity and defines 4 domains adequately covered by the items. Results indicate the EMUN is both reliable and valid measuring severity of mania. This scale is a reliable instrument that performs consistently over time.

Analysis of Aspects Related to Mental Illness in Colombia and Training in Psychiatry

Introducción: La salud y la enfermedad mental son fenómenos de gran complejidad en los cuales intervienen aspectos ecológicos y biopsicosociales. La historia natural de la salud y la enfermedad mental podrían ser modificadas por la ejecución de programas de salud general y salud pública. Método: En primer lugar, se construye un panorama epidemiológico y social mediante un análisis multifactorial de aspectos relacionados con la enfermedad mental, como la pobreza, la violencia, la farmacodependencia y los desastres naturales. En segundo lugar, se examinan las necesidades en psiquiatría y salud mental con el fin de confrontarlas con el primer punto. Y, en tercer lugar, se evalúa mediante diferentes estrategias el estado de la especialidad y las posibilidades de atención. Resultados: La formación del profesional en psiquiatría en Colombia carece de los conceptos de psiquiatría comunitaria y de salud mental comunitaria, pues su formación tiene un énfasis médico y asistencial. La literatura colombiana en el contexto nacional e internacional prácticamente no contiene temas relacionados con experiencias en salud mental comunitaria o aspectos sociológicos de la psiquiatría. Conclusión: Se observa una incongruencia entre la realidad en salud mental y la formación en psiquiatría en Colombia, lo que podría tener repercusiones en el momento de plantear políticas de intervención en salud mental para las comunidades. Es necesario que, desde el punto de vista de la salud mental y la psiquiatría, se aborden temas cruciales como son la violencia, la pobreza, la farmacodependencia y las consecuencias de los desastres naturales.

Introduction: Mental health and mental illness are phenomena of great complexity in which ecological and biopsychosocial aspects intervene. The natural history of mental health and mental illness could be modified by carrying out programs of general and public health. Method: First, the reality of mental health in Colombia is assessed by depicting epidemiological and social aspects and analyzing the circumstances related with mental illness such as poverty, violence, drug dependence and natural disasters. Second, the needs of psychiatry and mental health are assessed with the purpose of confronting them with the first point. Third, by means of different strategies the state of the specialty and the possibilities of care are examined. Results: Training of the psychiatrist in Colombia does not include concepts of community psychiatry and community mental health, as its main emphasis is on medical training and assistance. Colombian literature in the national and international context does not include topics related with experiences in community mental health. Conclusion: Great incongruity is observed between reality in mental health and training in psychiatry that could have grave repercussions when the time comes to outline intervention policies regarding mental health for communities.

Validation of the Psychopathy Check-List Revised (PCL-R) in Colombian Male Jail Inmates

Introducción: La psicopatía se caracteriza por un patrón permanente de déficit afectivo y falta de respeto por los derechos de los otros y las normas sociales. La Lista de Chequeo de Psicopatía Revisada (PCL-R, por su sigla en inglés) es un instrumento de medición compuesto por 20 ítems y es uno de los más utilizados para investigación en psicopatía y trastorno de la personalidad antisocial. Objetivo: Validar la PCL-R en población colombiana carcelaria de sexo masculino. Método: Se hicieron dos traducciones al español y dos traducciones en sentido inverso de cada uno de los ítems. También, una traducción al español y en sentido inverso del instructivo. La validez de apariencia fue evaluada por un grupo de expertos. Se examinó la validez de contenido, consistencia interna, reproducibilidad prueba-reprueba e interevaluador. Resultados: En el análisis factorial para la validez de contenido se encontraron 4 dominios que explican el 61,1% de la varianza. La consistencia interna de la escala fue alta (alfa de Cronbach=0,94), al igual que la reproducibilidad pruebareprueba (CCI=0,83, IC 95%: 0,68-0,91) e interevaluador (CCI=0,92, IC 95% 0,86-0,96). Conclusiones: La versión en español de la PCL-R para la población carcelaria colombiana de sexo masculino muestra buenas propiedades psicométricas.

Introduction: Psychopathy is characterized by a pattern of constant affective deficit and lack of respect for other people's rights and social norms. The Psychopathy Check-List Revised (PCL-R) is an instrument of measurement composed of 20 items and it is one of the most used in psychopathy and antisocial personality disorder research. Objective: To validate the PCL-R in Colombian male inmates. Methods: Two translations into Spanish and two back-translations for each of the items were done. The instruction manual was also translated into Spanish and back-translated. Face validity was assessed by a group of experts. Content validity was examined as well as internal consistency, test-retest and inter-rater reproducibility. Results: In the factor analysis for the content validity, four domains were found which explained 61.1% of the variance. The internal consistency was high (Cronbach's Alpha=0.94). Similarly, the test-retest and inter-rater reproducibility were ICC=0.83, 95% CI: 0.68-0.91 and ICC=0.83, 95% CI: 0.86-0.96, respectively. Conclusions: The Spanish version of the PCL-R for Colombian male jail inmates shows good psychometric properties.

Confidentiality in Psychotherapy: Exploratory Study among Colombian Psychiatrists

Objetivos: Plantear el dilema ético que surge al romper o no la confidencialidad en situaciones en las cuales el psicoterapeuta se enfrenta al deber de proteger a un tercero (caso Tarasoff). Métodos: Se presenta un estudio exploratorio que utiliza una escala análoga visual, en la cual se plantean 10 supuestos hipotéticos sobre aspectos de la esfera sexual; en esta, 50 psiquiatras expresan su posición frente a situaciones dilema en las que se rompería o no la confidencialidad. Resultados: La tendencia a romper la confidencialidad se encontró claramente definida en situaciones de abuso sexual; en casos en los cuales se debe proteger a un tercero de contaminación con VIH se ubica en la franja de incertidumbre, y el respetar la confidencialidad se halló más frecuentemente en situaciones de infidelidad. Conclusiones: Ante la situación hipotética de proteger a un tercero, los psiquiatras encuestados presentan una marcada dispersión en sus respuestas. Es necesario analizar los casos particulares y revisar la legislación correspondiente.

Objectives: To bring up the ethical dilemma that arises when confidentiality is broken or not, in situations where the psychotherapist is faced with the obligation of protecting a third party (case Tarasoff). Method: This is an exploratory study using a visual analogue scale, with 10 hypothetical assumptions about aspects of sexual life. Here 50 psychiatrists express their position on dilemmatic situations in which they would or would not break confidentiality. Results: The tendency to break confidentiality was clearly defined in situations of sexual abuse. Cases in which a third person must be protected from HIV contamination hover on the fringe of uncertainty, and in situations of infidelity confidentiality is frequently respected. Conclusions: In the hypothetical situation of protecting a third person, surveyed psychiatrists have marked dispersion in their responses. It is necessary to analyze particular cases and to review the corresponding legislation.

Short-Interval Test-Retest Interrater Reliability of the Spanish Version of the Structured Clinical Interview for DSM-IV for Depressive Disorder * *

Introduction: Psychometric data concerning structured clinical interviews are affected by age and population characteristics. The present study was designed to investigate the test-retest interrater reliability of a Spanish version of the Structured Clinical Interview for Major Depressive Disorder (MDD) in adolescent students from Colombia. Methods: All participants were interviewed by a psychiatrist with the section for current MDD from the Spanish SCID-I clinical version; after three to ten days another psychiatrist performed the same interview. Both adolescent and second interviewer were blind to the first interview results. The statistical significance of kappa was tested by calculation of z-score. Statistical tests were done in STATA 8.0. Results: 164 adolescents were interviewed; mean age was 15.3 years (SD 0.96); 125 (76.2%) were female. The test-retest levels of agreement between first rater and second rater for current MDD was Kappa coefficient 0.612 (CI 95% 0.457-0.765). Conclusions: The results of this study suggest that SCID-I is reliable not only in adults, as was previously demonstrated, but also in adolescents. New studies are necessary to test the reliability of the different modules of the SCID in adolescents.

Introducción: Los datos psicométricos acerca de la entrevista clínica estructurada son modificados por la edad y las características de la población. El objetivo del presente estudio es establecer la confiabilidad interevaluador prueba-reprueba en un intervalo corto de la versión en español de la Entrevista Clínica Estructurada (SCID, por su sigla en inglés) para trastorno depresivo mayor (TDM) en estudiantes adolescentes. Métodos: Un psiquiatra entrevistó a todos los participantes con el módulo para TDM de la versión clínica en español de la SCID-I; tres a diez días después otro psiquiatra realizó la misma entrevista. El adolescente y el entrevistador fueron enmascarados respecto a los resultados de la primera entrevista. La significancia estadística de kappa fue analizada mediante el cálculo del resultado de z. Los análisis estadísticos fueron hechos en STATA 8.0. Resultados: Se entrevistaron a 164 adolescentes, cuyo promedio de edad era 15,3 años (DS: 0,96); 125 (76,2%) eran mujeres. El nivel de concordancia prueba-reprueba del primero y el segundo entrevistador para TDM actual mostró un coeficiente de kappa de 0,612 (IC 95%: 0,457-0,765). Conclusiones: Estos resultados sugieren que la SCID-I es confiable en adolescentes y en adultos, como se ha demostrado previamente. Son necesarios nuevos estudios para probar la confiabilidad de los diferentes módulos de la SCID en adolescentes.

The Most Frequently Diagnosed Mental Disorders: Prevalence and Associated Socio-demographical Factors

Introducción: Los trastornos mentales constituyen un gran reto y una prioridad para la salud pública moderna, debido a su importante morbilidad en la atención primaria y a su considerable discapacidad. Objetivo: Revisar cuáles prevalencias de cualquier trastorno mental se han descrito a lo largo de la vida. Resultados: Al parecer, el bajo nivel educativo, una reciente caída del ingreso económico y una vivienda pobre son las únicas variables socioeconómicas que están asociadas significativamente a un incremento en la prevalencia de trastornos mentales, después del ajuste por otras variables confusoras. Conclusiones: Los trastornos mentales están entre las diez primeras causas de discapacidad en el mundo y a pesar de ello existe una tasa muy baja de personas con trastorno mental que recibe tratamiento adecuado, lo cual puede deberse a barreras como el estigma. Se requieren acciones comunitarias y gubernamentales para un mejor abordaje de los trastornos mentales.

Introduction: Mental disorders are a major challenge and a priority in modern public health because of its important morbidity in primary care and significant disability. Objetive: To analyze any mental disorder whose life-time prevalence has been described. Results: It appears that low educational level, a recent drop in income, and poor housing are the socio-economic variables that were significantly associated with an increase in the prevalence of mental disorders, after adjusting for other confounding variables. Conclusions: Mental disorders are one of the ten major causes of disability worldwide, however, the rate of persons with mental disorder receiving adequate treatment is very low. It may be due to barriers such as stigma. Community and government actions are needed to approach mental disorders.

Use of Valerian in the Long-Term Treatment of Insomnia

Introducción: La valeriana se ha utilizado desde la antigua Grecia y China para inducir el sueño, debido a sus propiedades ansiolíticas. Hoy en día, aun cuando no es un producto aprobado por la Agencia de Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del insomnio, se utiliza en diferentes países con esta finalidad. Objetivo: Llevar a cabo una revisión que permita determinar la eficacia de la valeriana en el tratamiento a largo plazo del insomnio y considerarla una alternativa terapéutica posible a las benzodiazepinas y los agonistas benzodiazepínicos. Resultados: Son pocos los estudios controlados realizados con valeriana; no obstante, los resultados disponibles sugieren que su empleo facilita la reestructuración de la arquitectura del sueño después de varias semanas de tratamiento y consigue así mejorar su calidad. También hay indicios que señalan que desempeña un papel importante en la disminución del estrés y la ansiedad en aquellos pacientes donde esta condición interfi ere con el inicio y mantenimiento del sueño, así como en el tratamiento coadyuvante en la discontinuación del uso prolongado de benzodiazepinas. Conclusiones: El principal punto a favor de la valeriana es su capacidad para disminuir la latencia del sueño de ondas lentas y aumentar su porcentaje, sin provocar efectos secundarios de importancia ni dependencia; sin embargo, aún no se dispone de suficientes estudios controlados a largo plazo que permitan establecer conclusiones definitivas.

Introduction: Valerian has been used for centuries to induce drowsiness due to its anxiolytic properties. It was fi rst described being used in ancient cultures, i.e., Greece and China. Nowadays, even though it is not officially approved by the US Food and Drug Administration Agency (FDA) as a treatment for insomnia, it is widely used in different latitudes for such a purpose. Objective: To carry out an extensive review in order to establish the levels of effectiveness of valerian in the long term treatment of patients suffering from sleeplessness and consider it an alternative to the use of benzodiazepines and benzodiazepinic agonists. Results: There are very few controlled studies on the effects of valerian. Nonetheless, the available data might indicate that the use of valerian helps to restructure sleep architecture after several weeks of treatment and helps to improve sleep quality. There are also papers suggesting that valerian plays a key role in diminishing stress and anxiety in cases where these conditions disturb normal sleep patterns and is useful in discontinuing long treatments based on benzodiazepines. Conclusions: The key advantage of valerian is its capability to reduce the slow wave sleep latency and increase its percentage without causing relevant secondary effects or dependence. Still, we do not have sufficient data from long term controlled studies in order to support conclusive results.

Conflicts of Interest and Publication Biases: A Problem of Psychiatric Literature?

Introducción: La literatura médica y psiquiátrica está atravesando por una crisis de credibilidad sin precedentes, debido a la existencia cada vez más creciente de sesgos (predominantemente de publicación) y de conflictos de interés (predominantemente financieros). Los médicos, los pacientes y la industria tienen el interés común de encontrar el tratamiento más eficaz, pero es evidente que la presencia de intereses secundarios genera conflictos que deben ser siempre estudiados, analizados y reportados para que el lector pueda interpretar los datos de la manera adecuada. Objetivos: Definir de manera sencilla los conceptos sesgo, interés y conflicto de interés; discutir los aspectos relevantes de la relación entre la industria y los investigadores; revisar las posibles soluciones a los conflictos de interés, y dar a conocer las recomendaciones actuales disponibles. Método: Revisión narrativa de la literatura médica. Resultados y conclusiones: Dentro de los sesgos y los conflictos de interés se destacan los de publicación y los financieros, respectivamente. Es fundamental para nuestro campo profesional conocer y detectar los conflictos de interés para hacer una lectura crítica de la literatura médica.

Introduction: The medical and psychiatric literature is going through an unprecedented crisis of credibility because of the increasingly growing presence of bias (predominantly publication bias) and conflicts of interest (predominantly financial ones). Physicians, patients and industry have the common interest of finding the most effective treatment, but it is clear that the presence of secondary interests is generating conflicts that must be always studied, analyzed and reported. Objectives: To define bias, interest and conflict of interest; to discuss relevant aspects of the relationship between industry and researchers, to review the possible solutions to conflicts of interest and to explain the current available recommendations. Method: Narrative review based on the available medical literature. Results and conclusions: Among the biases and confl icts of interest the most important are the publication bias and the financial conflict of interest; it is essential for us to recognize the conflicts of interest so we can make a critical review of the medical literature.

Functional Neurodissection in the First Episode of Schizophrenia: Time to Do It

Introduction: Current available knowledge does not delineate the relative contribution of cortical and/or subcortical mechanisms in the development of the various symptoms of schizophrenia. Methods: We propose here to employ a battery of functional neurological studies to be done in the earliest phase of manifest schizophrenia combining transcranial magnetic stimulation and brainstem reflex studies. The proposed battery would examine both cortical and subcortical mechanisms reasonably well-correlated with neurotransmitter abnormalities to differentiate GABAergic, cholinergic, and dopaminergic subgroups of patients and healthy controls. Conclusion: These investigations would lead towards a better neurophysiological subcategorization and could guide towards a more focused pharmacological intervention in early schizophrenia symptoms.

Introducción: El conocimiento actual que tenemos de la esquizofrenia no permite conocer la contribución de los mecanismos corticales o subcorticales que llevan al establecimiento clínico de los diferentes síntomas de la esquizofrenia. Métodos: Se propone emplear una batería de evaluaciones neurológicas funcionales que se deberán hacer en la fase más temprana de la enfermedad, y así combinar la estimulación magnética transcraneal y los refl ejos del tallo cerebral. Esta batería de estudios permitiría investigar el funcionamiento de los mecanismos corticales y subcorticales y su correlación con anormalidades en diferentes neurotransmisores, incluidos los gabaérgicos, los colinérgicos y los dopaminérgicos. Este último hecho llevaría a diferenciar clínicamente los diferentes subgrupos de pacientes y entre estos e individuos normales. Conclusión: Estas evaluaciones llevarían hacia una mejor subcategorización neurofi siológica clínica y guiaría hacia una intervención más efectiva en los estados iniciales de la esquizofrenia.

Obsessive-Compulsive Disorder Symptoms in Huntingtons Disease: A Case Report

Introduction: Few cases of obsessive-compulsive disorder (OCD) symptoms preceding the clinical onset of Huntington Disease (HD) or during later stages of the disease have been reported in the literature, but the nature of this association and its neurobiological mechanisms have not been well-investigated. Objectives: To review the scientific literature regarding OCD symptoms in patients with HD and describe a case study from our clinic. Methods: Extensive literature searches were performed to identify reports of patients with concurrent HD and OCD symptoms. Results: Recent studies and the current case report suggest that OCD symptoms may predate or coincide with motor, affective or behavioral symptoms in patients with HD. The development of OCD and HD symptoms may involve structural and functional changes affecting the orbital and medial prefrontal cortex, ventromedial caudate nucleus, and pallidal sites. Conclusions: Some patients with HD develop symptoms associated with OCD. Progressive and differential neuropathological changes in the ventromedial caudate nucleus and related neural circuits may underlie this association. No specific treatment strategy has been developed to treat these patients; however some medications attenuate associated symptoms. Further testing is needed to determine the neurobiological mechanisms of these disorders.

Introducción: Algunos reportes de caso indican que pacientes con enfermedad de Huntington (EH) pueden presentar síntomas obsesivo-compulsivos (TOC) antes del desarrollo de la enfermedad y durante ésta, pero no se ha estudiado la naturaleza de esta asociación y sus mecanismos neurobiológicos. Objetivos: Revisar la literatura científica acerca de la asociación entre EH y síntomas TOC y reportar el caso de un paciente con estas condiciones. Método: Búsqueda selectiva de literatura relevante. Resultados: Estudios recientes y el caso aquí reportado sugieren que los síntomas TOC pueden presentarse antes de la EH y durante ésta. El desarrollo concurrente de estas patologías puede estar mediado por cambios estructurales y funcionales de la corteza prefrontal orbital y medial, región ventromedial del núcleo caudado y regiones palidales. Conclusiones: Algunos pacientes con EH desarrollan síntomas de TOC. Cambios neuropatológicos progresivos y diferenciales en el caudado ventromedial y circuitos dependientes pueden mediar esta asociación. No se ha desarrollado una estrategia terapéutica para el tratamiento de estos pacientes; sin embargo, algunos medicamentos parecen ofrecer mejoría sintomática parcial a los sujetos afectados. Se requieren mayores estudios acerca de los mecanismos neuropatológicos involucrados en esta asociación.