Acta Medica Colombiana

Acta Médica Colombiana's edtorial policy

Is the combination of ACE inhibitors and ASA with spirolactone safe?

Objetivos: determinar si en pacientes evaluados por hiperpotasemia en un servicio de nefrología la combinación IECA (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina II) o ARA II (antagonistas del receptor de angiotensina II) con espironolactona estaba presente y qué consecuencias tuvo sobre el grupo de pacientes identificados. Diseño: estudio de tipo observacional, descriptivo retrospectivo y prospectivo. Lugar: unidad renal STR (Servicio de Terapia Renal) de Caldas, Hospital Santa Sofía, Manizales. Pacientes o participantes: todos los pacientes interconsultados al STR de Caldas por presentar hiperpotasemia. Mediciones: se revisaron las historias clínicas de los pacientes interconsultados al STR de Caldas inicialmente retrospectivamente y luego prospectivamente por presentar hiperpotasemia, posteriormente se procedió a descartar aquellos pacientes que presentaran enfermedad renal crónica estadio 4 y 5, a continuación se identificaron aquellos que venían recibiendo la combinación IECA o ARA II con espironolactona, y en ellos se estableció su evolución, complicaciones y factores desencadenantes. Resultados: 17 pacientes cumplieron con los requisitos exigidos para este trabajo, ocho del sexo masculino y nueve sexo femenino, edad media 65 años, siete presentaban diabetes mellitus y diez eran hipertensos esenciales, en 12 pacientes se encontró enfermedad cardiaca de algún tipo, dos con nefropatia de base (diabética e hipertensiva), tres con enfermedad reumatológica y uno con cirrosis, entre los factores que predisponen a hiperpotasemia se detecto: disminución aguda de la perfusion renal en cinco, infección activa en tres, nefropatía obstructiva aguda en uno, e inicio reciente de un medicamento que afectara la secreción renal de potasio en dos. Diez pacientes requirieron hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, el tiempo promedio de hospitalización fue de siete días, 12 pacientes requirieron hemodiálisis y cinco fallecieron dentro de las primeras 24 horas por shock refractario a terapias vasoconstrictoras e inotrópicas. La utilización concomitante de medicamentos que inhibían el eje renina-angiotensina-aldosterona fue muy frecuente. Conclusiones: la combinación IECA o ARA II con espironolactona no es segura de utilizar en forma indiscriminada, tiene indicaciones precisas tanto en cardiología como en nefrología; en todo paciente antes que se inicie es imprescindible determinar su función renal, estado de la falla cardiaca, enfermedad de base y medicamentos que recibe. Se debe estar atento a detectar cualquier factor que afecte la perfusion renal o la eliminación renal de potasio, en cuyo caso se debe de ajustar la dosis de estos medicamentos.

Objectives: To determine if in patients evaluated by hyperkalemia in a nephrology service the combination ACE inhibitors or angiotensin receptor blocker with spironolactone was present and what consequences it had on the group of identified patients. Design: Study of retrospective, prospective, observational and descriptive type. Place: Renal Unit STR (Service of Renal Therapy) of Caldas, Hospital Santa Sofia, Manizales. Population: All the patients interconsulted to the Service of Renal Therapy of Caldas to present hyperkalemia. Materials: The clinical histories of the patients interconsulted to the STR of Caldas were revised initially retrospectively and then prospectively because they present hyperkalemia, the next step was to proceed to discard those patients that presented illness renal chronic stadium 4 and 5, next the ones that had been receiving the combination ACE inhibitors or angiotensin receptor blocker with spironolactone were identified, their evolution, complications and predisposition factors were established. Results: 17 patients fulfilled the requirements for this work, 8 males and 9 females, mean age 65 years, 7 presented diabetes mellitus and 10 presented essential hypertension, 12 patients had cardiac illness of some type, 2 with base nephropathy (diabetic and hypertensive), 3 with rheumatologic disease and 1 with cirrhosis, among the factors that predispose to hyperkalemia, the following were detected: sharp decrease of renal perfusion in 5, active infection in 3, sharp obstructive nephropathy in one, and a new medication that affected renal secretion of potassium in two. Ten patients required hospitalization in the intensive care unit, with an average time of hospitalization of 7 days. 12 patients required hemodialysis and 5 died in the first 24 hours due to refractory shock because of therapies with vasoconstrictors and inotropic drugs. The concomitant use of medications that inhibited the Renin-Angiotensin-Aldosterone axis was very frequent. Conclusions: The indiscriminate use of the combination of ACE inhibitors or angiotensin receptor blocker with spironolactone is not safe; it has precise indications in cardiology and nephrology; in all patients it is indispensable to determine their renal function, heart failure's state, base illness and medications that they receive, before starting with the treatment. It is necessary to be attentive in detecting any factor that affects the renal perfusion or the renal elimination of potassium, in which case you should adjust the dose of these medications.

Effects of ludic-education activities in the quality of life of patients on hemodialysis

Objetivo: observar el efecto que tiene la actividad-lúdica-educativa durante la hemodiálisis en la percepción que el paciente con enfermedad renal crónica terminal tiene de su calidad de vida. Diseño y métodos: estudio de tipo experimental, realizado en unidad renal Fresenius Medical Care Armenia (Quindío). Se aplicó la prueba SF36 (instrumento de calidad de vida) (Anexo 1); a un grupo intervención (32 pacientes) y a un grupo control (32 pacientes) antes y después de la actividad lúdico-educativa en la sala de hemodiálisis. Marco de referencia: desde las primeras descripciones publicadas por Evans en 1985 en donde describía claramente la diferencia en la calidad de vida de los pacientes trasplantados Vs. los pacientes en diálisis (1), han aparecido múltiples reportes en la literatura donde se estudia la calidad de vida de los pacientes en diálisis (2, 3). Tener claro la percepción individual de la calidad de vida de los pacientes en diálisis tiene beneficios no solo para el paciente, si no también para las instituciones prestadoras de salud, que pueden así evaluar las medidas emanadas en la atención de sus pacientes en una época donde los recursos disponibles en salud son limitados, así como las asociaciones con las principales complicaciones que a la luz de la medicina actual demandan aumentos en los recursos económicos (4) No hay en la literatura biomédica actual estudios clínicos que evalúen los cambios generados en la calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal estado 5 luego de intervenciones que a diario se generan en las unidades renales sean programadas o no como la educación de los pacientes. Participantes: en la investigación participaron 64 pacientes con enfermedad renal crónica terminal que se encuentran en tratamiento de hemodiálisis en la unidad renal Fresenius Medical Care de Armenia. Estos pacientes fueron elegidos mediante el método de cara y sello para hacer parte del grupo intervención (al que se realiza actividad lúdico-educativa) y el grupo control (al que no se le realiza actividad lúdico-educativa- solo las actividades rutinarias de su tratamiento como lo es sesión de hemodiálisis, toma de presión, ver televisión, acompañamiento del personal asistencial o escuchar musica). Intervenciones: se realizó aplicación de la prueba SF36 que mide la percepción que el paciente con enfermedad renal crónica tiene de su calidad de vida al grupo intervención y el grupo control antes y depuse de la actividad lúdico-educativa efectuada al grupo intervención. Mediciones: programa EPI 6 Resultados: en los resultados obtenidos se encuentra variación en el grupo intervención de las dimensiones que mide la prueba SF36 "percepción de la calidad de vida" antes y después de la actividad lúdico-educativa; en el grupo control no se evidencian cambios representativos en la aplicación inicial del test y dos semanas después de la actividad realiza al grupo intervención. En el grupo de intervención se observaron los siguientes resultados: el 25% de los pacientes no experimentan mejoría, un 35% mejoran en el aspecto emocional y/o físico y un 40% se sostienen en buen estado emocional y/o físico. En el grupo control se encuentran los siguientes resultados: un 28% de los pacientes no presentan mejoría, el 9.4% presentan algún tipo de mejoría emocional y/o física y el 52% se sostiene en un mismo nivel emocional y/o físico. Lo anterior nos muestra una reducción absoluta del riesgo de 25%, un riesgo relativo de 3.67 con intervalo de confianza de 1.13 a 11.19 con p de 0.034 mediante el método de Chates corregido y un número necesario a tratar de cuatro, todo lo anterior a favor de la actividad lúdica-educativa, como método para cambio positivo en la calidad de vida del paciente en diálisis . Conclusiones: · La actividad lúdico-educativa tiene un impacto interno significativo en las escalas que componen la prueba de calidad de vida SF36. · El grupo intervenido tiene un porcentaje más alto que el grupo control en cuanto a la mejoría (un 35% a un 9.4%) en los aspectos generales evaluados por la prueba de calidad de vida SF36. · Existe una gran relación entre la sicopatología mental, la edad y la respuesta a la actividad lúdico-educativa reflejada en la evaluación la prueba. · El grupo de edades hacia los cuales se deben dirigir estas actividades se encuentra entre los 51 y 60 años teniendo en cuenta su respuesta asertiva y productiva. · Para los grupos de otras edades es necesario implementar nuevas estrategias para trabajar el aspecto emocional y físico, hacia el mejoramiento de su calidad de vida y adherencia al tratamiento. · En términos generales se podría decir que estas actividades tendrían un mayor impacto en la escala total de la prueba SF36 de calidad de vida, si tan solo una intervención consigue los cambios aquí mencionados.

Objective: observe the effect of the ludic education during hemo- dialysis and the perception of the patients with terminal chronic renal disease in terms of their quality of life. Design and Methods: experimental study carried out at the renal unit of the Fresenius Medical Care Armenia (Quindío). Test SF36 was applied (instrument of quality of life), see annex 1; to an intervention group (32 patients) and a control group (32 patients) before and after the ludic-education activity in the hemodialysis room. Reference framework: since the first descriptions published by Evans in 1985 where he clearly described the difference in the quality of life of transplanted patients vs. those on dialysis (1), many reports have come out in the literature where they review the quality of life in patients on dialysis. (2,3) Having a clear individual perception of the quality of life of patients on dialysis has benefits, not only for the patient but also for the health provider institutions, in the assessment of the measurements taken in patients' care at times when the resources available for health are limited, as well as the associations with the most important complications that under the present medicine circumstances demand increases in economic resources (4). There are no clinical trials in the present bio-medical literature that assess changes produced in the quality of life of patients with renal disease, stage 5, after daily interventions in the renal units, regardless if they have been scheduled or not, such as patients education. Participants: 64 Patients with terminal chronic renal disease, under treatment with hemo dialysis at the renal unit of the Fresenius Medical Care in Armenia, participated in the research. These patients to be part of the intervention group (with ludic education activity) were elected via the method of heads or tails, and the control group, with which no ludic- education activity was carried out, just the daily activities related to their treatment, such as hemo dialysis sessions, blood pressure measurements, watching TV, listening to music and the company of assistance personnel. Interventions: the SF 36 test was applied; measuring the perception of patients with chronic renal disease, about their quality of life, the intervention group and the control group, before and after the ludic education activity was performed on the intervention group. The following results were observed in the intervention group: 25% of patients did not experience any improvement, 35% did improve in emotional and/or physical aspects and 52% stayed in the same emotional and physical state. In the control group the following results were observed: 28% of the patients did not show any improvement, 9.4% some emotional and/or physical improvement and 52% stayed in the same emotional and/or physical level. The above shows an Absolute Risk Reduction of 25%, Relative Risk, 3.67 with confidence interval of 1.13 to 11.19 with p of 0.034 with the corrected Chates Method and a Necessary to Treat Number of 4, all this in favor of the ludic-education activity as a method for positive changes in the quality of life in the patients on dialysis. Conclusions: · The ludic-education activity has a significant internal impact on the scales that are part of the SF36 Quality of Life Test. · The group under intervention has a higher percentage than the group that had no intervention regarding improvement (35% to a 9.4%) in terms of the general aspects that were evaluated with the SF36 Quality of Life Test. · There is an age group to whom these activities should be oriented, it is between 51 and 60 years of age, taking into account their truthful and productive responses. · For other age groups it is necessary to implement new strategies to work on the emotional and physical aspect, towards improvement of their quality of life and compliance with the treatment. · In general terms, we could say that these activities would have more impact on the total scale of the Quality of Life SF36 test, if with just one activity the changes above mentioned can be achieved.

Compliance with the treatment Implications of non-compliance. Hot Topic

Objetivo: revisar la definición actual y los factores asociados a la no-adherencia al tratamiento y las metodologías que mejoran la adherencia a la terapia. Contexto: los pacientes que inadvertidamente omiten varias dosis y los médicos que atribuyen a falta de eficacia del medicamento pueden no ser conscientes que el problema subyacente es una pobre adherencia con el tratamiento prescrito. La no-adherencia es un fenómeno mundial de graves consecuencias, que se presenta en todas las edades, desde los niños hasta los ancianos. Se observa en casi todas los estados de las enfermedades crónicas y tiende a empeorar a medida que el paciente lleva más tiempo con la terapia. La complejidad del fenómeno de no-adherencia a la terapia involucra factores asociados al paciente, a la enfermedad, al ambiente, al medicamento y a la interacción médico-paciente, que requiere un abordaje multidimensional. Conclusión: han pasado más de 35 años y la no-adherencia se mantiene en cifras preocupantes (59%), al igual que la proporción de hospitalizaciones derivadas del incumplimiento con el tratamiento (33 al 69%). La mortalidad relacionada a la no adherencia registra cifras alarmantes que se mantienen en la misma proporción desde hace más de 15 años.

Aim: review the present definition and the factors associated with non-compliance with the treatment and the methodologies that improve adherence to the therapy. Context: the patients who inadvertently omit several doses and the doctors who attribute poor control to lack of drug efficacy are not aware that the underlying problem is a poor adherence to the prescribed treatment. Non-compliance is a world-wide phenomenon of serious consequences that appears at all ages; it is the case in children as well as in elderly people. It is observed in almost all the stages of chronic diseases and there is tendency to get worse with time. The complexity of the phenomenon of non-adherence to the therapy involves factors associated to the patient, the disease, the environment, the drug and the interaction doctor-patient that require a multidimensional approach. Conclusion: after 35 years, non-compliance continues in 59% of the cases, likewise, the proportion of hospitalizations as a result of treatment's interruption (33 to 69%). The mortality related to the non-adherence registers alarming numbers that have stayed the same for more than 15 years.

Resistance to (ASA). A challenge in the therapeutic approach of patients at high cardio-cerebral-vascular risk

El beneficio del ácido acetíl salicílico (ASA) en el manejo de pacientes con alto riesgo de enfermedad aterotrom bótica ha sido claramente demostrado. Sin embargo, estudios recientes proponen que un grupo importante de pacientes podría tener una respuesta sub-óptima a este medicamento, quedando expuestos a un mayor riesgo aterotrombótico a pesar de recibirlo en las dosis indicadas. Se han postulado múltiples factores etiológicos relacionados con las diferentes respuestas farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas con este proceso. En la actualidad no existe consenso con respecto al método adecuado para el estudio de la respuesta plaquetaria al ASA, y se sospecha resistencia en todo paciente que presenta un evento aterotrombótico a pesar de estar recibiéndolo a dosis terapéuticas. El conocimiento de esta entidad puede brindar información sobre alternativas terapéuticas que ofrezcan mayor protección y beneficio al paciente. El objetivo de este artículo es revisar los orígenes de esta entidad, aspectos relacionados recientemente con su diagnóstico, así como con su clasificación y tratamiento.

Acetyl salycilic acid (ASA) has demonstrated beneficial effects in the management of subjects with increased risk of thromboembolism. Previous studies has proposed that an important number of subjects have a sub-optimal anti-aggregate response to this drug and higher risk of presenting an atherotrombotic episode, even while receiving the appropriate dose. Multiple etiologies have been proposed to explain this situation to which different farmacodynamic and farmacoquinetic entities could be related. There is no consensus about atherothrombotic the most appropriate technique to assess platelets' response to the ASA, the prevalence of this entity has not been determined. Even though, this resistance might be suspected in every subject with an atherothrombotic episode when receiving adequate dosage of ASA. The appropriated diagnosis and treatment of these of entities can turn into a real challenge. The aim of this study is to review the origin and recent diagnostic methods, classifications, and therapeutic alternatives for ASA resistance.

Takayasu's arteritis in a 15 year old girl

La arteritis de Takayasu fue descrita por primera vez en 1908 por el oftalmólogo japonés Nikito Takayasu de la Universidad de Kanazawa (Japón). La arteritis de Takayasu es una vasculopatia idiopática, inflamatoria, granulomatosa de la aorta y sus grandes ramas, que puede cursar de igual forma con compromiso de la arteria pulmonar. Se encuentra dentro del grupo de las arteritis de grandes vasos según la Clasificación de Chapel Hill. Su incidencia estimada en EE.UU. es de aproximadamente 2.6 casos /1.000.000 de habitantes /año. Afecta predominantemente mujeres en edad reproductiva (90%), su pico máximo de incidencia se presenta entre la tercera y cuarta décadas da la vida; sin embargo, puede presentarse a cualquier edad incluso durante la infancia. Presentamos un caso de arteritis de Takayasu en una paciente de 15 años, de evolución acelerada, con compromiso severo de la vasculatura renal, carótidea, subclavia y de la aorta descendente. Se trata de una enfermedad infrecuente en nuestro medio, sin embargo, debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial de la hipertensión secundaria especialmente en mujeres en edad reproductiva. De igual forma puede manifestarse clínicamente como disminución en la intensidad de los pulsos de las arterias afectadas, de donde deriva el nombre de "enfermedad sin pulsos" como clásicamente ha sido designada.

Takayasu's arteritis was described for the first time in 1908 by the Japanese ophthalmologist Nikito Takayasue from the Kanazawa University (Japan). Takayasu's arteritis is an idiopathic, inflammatory, granulomatous vasculopaty of the aorta and its large branches that can also involve the pulmonary artery. It is part of the group of large vessels arteritis, according to Chapel Hill's classification. The estimated incidence in USA is approximately 2.6 cases/1.000.000, inhabitants/year. Predominantly affects women in reproductive age (90%), the highest pick of incidence is between the third and forth decades of life; however, it may appear at any age, even during childhood. This is a case of Takayasu's arteritis in a 15 year old patient, of accelerated evolution and severe comprise of the renal, carotid, suclavian and descending aorta vasculature. It is an infrequent disease in our country, however, it may be considered within the differential diagnosis of secondary hypertension, especially in women at reproductive age. Likewise, it can have clinical manifestations such as decrease in the affected arteries' pulse intensity; hence the name of "disease without pulses", as it has been typically defined.

Goodpasture's Syndrome due to IgA in a patient with clinical diagnosis of Henoch Schonlein's purpura

Se presenta el caso de una mujer de 23 años de edad con cuadro clínico inicial compatible con glomerulonefritis aguda de origen indeterminado, en quien posteriormente aparecen lesiones de cutáneas características de púrpura de Henoch-Schönlein, y quien luego se complica con hemorragia pulmonar severa y glomérulonefritis rápidamente progresiva, configurándose un síndrome pulmón riñón. La biopsia renal demuestra presencia de depósitos lineales de inmunoglobulina A y proliferación extracapilar difusa. El caso se concluye correspondió a un síndrome de Goodpasture por anticuerpos antimembrana basal del tipo de IgA en el contexto de una púrpura de Henoch-Schönlein.

This is a case of a 23 year old woman with an initial clinical syndrome compatible with glomerulonephritis of uncertain origin, who later showed lesions of purpuric rash characteristics of Henoch-Schönlein Purpura and then complicated with a pulmonary hemorrhage and a rapidly progressive glomerulonephritis, with a mixed lung-kidney syndrome. The renal biopsy showed presence of linear deposits of immunoglobulin A and extra capillary proliferative changes. The case was concluded corresponding to Goodpasture's syndrome for antibodies antiglomerular basement membrane of the type of IgA in the context of a Henoch-Schönlein Purpura.

Quality of Health care: Our responsibility as health care professionals as well as health care system

Diagnosis of genetic pre-implantations. The Nash case and non-medical indications: From the transgression of Kant's mandate to Habermas' warnings

El diagnóstico de preimplantación genética (DPG) ha extendido sus usos e indicaciones más allá de los limites de la detección de anomalías genéticas. Con el caso Nash se ha dado el primer paso hacia la denominada "construcción de embriones" y por primera vez se ha manipulado un embrión para beneficio de un tercero existente. En este trabajo se analizan los aspectos científicos y bioéticos de este caso. Interpretando las implicaciones de la transgresión del imperativo kantiano, que refiere que todo ser racional debe ser un fin en sí mismo y no un medio al servicio de otros. De igual manera, se exponen las advertencias que ha hecho el filósofo Jurgen Habermas de utilizar el DPG como una técnica de eugenesia positiva. Por último, se muestran otras indicaciones no médicas del DPG y sus dilemas bioéticos.

The diagnosis of genetic pre-implantation (GPD) has extended its use and indications beyond the limits of genetic abnormalities detection. With the Nash case, the first step to the so called, embryos' constructions has been taken, and for the first time, an embryo has been manipulated to benefit a third party alive. This work analyses the scientific and bio ethical aspects of this case. Interpretation of the implications of Kant's mandate transgression, that says that every rational being must be an end by itself and not a means to serve others. Likewise, the warnings made by the philosopher Jurgen Habermas are exposed; the use of GPD as a positive eugenics technique. And last, other non medical indications of GPD and the bio-ethical dilemma are shown.

The diagnosis of genetic pre-implantation. Scientific Perspectives and bio-ethical dilemma

El diagnóstico de preimplantación genética (DPG) es la prueba más reciente entre las técnicas de diagnóstico genético. En este trabajo se analiza su desarrollo, sus indicaciones médicas y los dilemas bioéticos que se pueden llegar a presentar con su uso indiscriminado. Se propone, además, unas preguntas que guíen la toma de decisiones para implantar o no un embrión con algún defecto genético. Por último, se analizan algunos argumentos filosóficos a favor y en contra del PDG.

The diagnosis of genetic pre-implantation (PGD) is the most recent test amongst the genetic diagnostic techniques. This works analyses its development, medical indications and bio-ethical dilemma that may occur with indiscriminate use. It has been proposed as well that some questions guiding the physicians in the decision making process to implant or not an embryo with some genetic defect. And last, some philosophical issues are also analyzed in pro or against PGD.