Acta Medica Colombiana

Education in health sciences and medical education

Cancer patients admission to intensive care. A paradigm shift

Factors associated with nutritional status in hospitalized elderly patients

Resumen Introducción: la desnutrición es una condición frecuente en las personas mayores de 65 años. El mal estado nutricional se ha relacionado con mayores estancias hospitalarias, complicaciones, aumento en comorbilidades y mortalidad. Este estudio busca describir la relación entre el estado nutricional de adultos mayores hospitalizados y factores como red de apoyo, funcionalidad y presencia de demencia. Material y métodos: se llevó a cabo un estudio descriptivo de corte transversal analítico basado en la revisión de historias de los pacientes hospitalizados por el Servicio de Geriatría del Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá D.C. La variable dependiente fue el estado nutricional medido con el instrumento Mini-Nutritional Assessment y se usaron como variables independientes factores sociodemográficos, el estado funcional, el diagnóstico previo de demencia, la red de apoyo, delirium, tiempo de estancia hospitalaria, comorbilidades. Resultados: se incluyeron 887 pacientes con edad promedio de 85.43 años, de los cuales 43.07% eran hombres. En el modelo de regresión logística la presencia de delirium OR 2.27 (IC 1.48-3.48), el diagnóstico previo de demencia OR 2.48 (IC 1.63-3.77) y el mayor tiempo de estancia hospitalaria OR 1.05 (IC 1.0-1.10) tuvieron una asociación de aumento de riesgo con desnutrición. Conclusión: se encontró una asociación significativa entre mal estado nutricional con menor funcionalidad, mayor estancia hospitalaria, tener diagnóstico de demencia, presentar delirium, tener un mayor número de comorbilidad y mayor mortalidad. Se requieren más estudios que aborden este tema. (Acta Med Colomb 2018; 43: 69-73).

Abstract Introduction: malnutrition is a prevalent condition in people older than 65 years. Poor nutritional status has been associated to longer hospital stays, complications, increased comorbidities and mortality. This study aims to describe the relationship between the nutritional status of hospitalized older adults and factors such as support network, functionality and the presence of dementia. Materials and methods: a descriptive cross-sectional analytical study was carried out based on the revision of medical records of patients hospitalized by the Geriatrics Unit at San Ignacio University Hospital in Bogota, Colombia. Nutritional status measured through theMini-Nutritional Assessment was considered to be the dependent variable. Sociodemographic factors, functional status, previous diagnosis of dementia, support network, delirium, length of hospital stay and presence of comorbidities were used as independent variables. Results: 887 patients with an average age of 85.43 were included. 43.07% were men. The logistic regression model revealed that the presence of delirium OR 2.27 (CI 1.48-3.48), the diagnosis of dementia OR 2.48 (CI 1.63-3.77) and the longer hospital stay OR 1.05 (CI 1.0-1.10) had an association of increased risk with malnutrition. Conclusion: a significant association was found between poor nutritional status with decreased functionality, longer hospital stays, having a diagnosis of dementia, presenting delirium, having a greater number of comorbidity and higher mortality. Future studies addressing this issue are required. (Acta Med Colomb 2018; 43: 69-73).

Glycosylated hemoglobin and cardiovascular events in diabetic patients of a university hospital

Resumen Introducción: la prevalencia de comorbilidades cardiovasculares generadas por la diabetes mellitus, se desconoce a nivel global en Colombia y más a nivel local. Objetivo: determinar la prevalencia de los eventos cardiovasculares según los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c), en el Hospital Universitario de Santander. Material y método: estudio observacional analítico retrospectivo tipo corte transversal con pacientes del servicio de medicina interna del Hospital Universitario de Santander en el año 2013. Resultados: la prevalencia de diabetes fue 31.2% (HbA1c>6.5%), de éstos, 52.2% fueron mujeres y la mayoría (70.45%) recibían tratamiento farmacológico. Aunque el infarto agudo de miocardio (10.9%) fue el evento más frecuente, la frecuencia de los diferentes eventos cardiovasculares como motivo de consulta no se relacionaron con algún nivel de HbA1c. Sin embargo, la HbA1c >9% en pacientes >65 años tuvo tendencia de riesgo de ACV, pero sin significancia estadística. Entre los pacientes con HbA1c >9%, 62.02% recibían <4 dosis/día de medicamentos (p=0.000), con una prevalencia alta de muerte intrahospitalaria (88%) siendo el OR de 2.08 (IC95%: 0.85-5.1; p=0.107). Se encontró en el análisis exploratorio, con algunas variables independientes relevantes cierto comportamiento predictivo de niveles de HbA1c no tan altos <9% (AROC 0.67) y otras, para muerte intrahospitalaria (AROC 0.7). Conclusiones: en la población analizada la prevalencia de los eventos cardiovasculares en la población con HbA1c >6.5% fue 31.06%, la categoría HbA1c >9% se relacionó con mayor muerte intrahospitalaria; la HbA1c <9% se relacionó con mayor dosis de tabletas para tratamiento. (Acta Med Colomb 2018; 43: 74-80).

Abstract Introduction: the prevalence of cardiovascular comorbidities generated by Diabetes Mellitus is unknown globally in Colombia and is further unknown locally. Objective: to determine the prevalence of cardiovascular events according to the levels of glycosylated hemoglobin (HbA1c), at the University Hospital of Santander. Material and Method: a cross-sectional, retrospective analytical observational study with patients from the internal medicine service of the University Hospital of Santander in 2013. Results: the prevalence of diabetes was 3l.2% (HbA1c>6.5%); of these 52.2% were women and the majority (70.45%) received pharmacological treatment. Although acute myocardial infarction (10.9%) was the most frequent event, the frequency of the different cardiovascular events as a reason for consultation was not related to any level of HbA1c. However, HbA1c> 9% in patients> 65 years had a risk of stroke, but without statistical significance. Among patients with HbA1c> 9%, 62.02% received <4 doses / day of medication (p = 0.000), with a high prevalence of in-hospital death (88%) with an OR of 2.08 (95% CI: 0.85-5.1; p = 0.107). It was found in the exploratory analysis with some relevant independent variables certain predictive behavior of HbA1c levels not so high <9% (AROC 0.67) and others, for in-hospital death (AROC 0.7). Conclusions: in the population analyzed, the prevalence of cardiovascular events in the population with HbA1c >6.5% was 3l.06%; the category HbA1c> 9% was associated with greater in-hospital death; HbA1c <9% was associated with a higher dose of tablets for treatment. (Acta Med Colomb 2018; 43: 74-80).

Prognostic performance assessment of two seven-day mortality prediction scores in oncologic critically ill adult patients admitted to an intensive care unit

Resumen Introducción: los sistemas de puntuación para predicción se han desarrollado para medir la severidad de la enfermedad y el pronóstico de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Son útiles para la toma de decisiones clínicas, la estandarización de la investigación y la comparación de la calidad de la atención. Material y métodos: estudio observacional analítico de cohorte en el que revisaron las historias clínicas de 283 pacientes oncológicos admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Centro de Investigaciones Oncológicas CIOSAD, durante enero de 2014 a enero de 2016, a quienes se les estimó la probabilidad de mortalidad con los puntajes pronósticos APACHE IV y MPM II, se realizó regresión logística binaria con las variables de los modelos en sus estudios originales, se determinó calibración, discriminación y se calcularon criterios de información Akaike AIC y Bayesiano BIC. Resultados: en la evaluación de desempeño de los puntajes pronósticos APACHE IV mostró mayor capacidad de predicción (AUC = 0.95) versus MPM II (AUC = 0.78), los dos modelos mostraron adecuada calibración con estadístico de Hosmer y Lemeshow para APACHE IV (p = 0.39) y para MPM II (p = 0.99). El delta BIC es 2.9 mostrando evidencia positiva en contra de APACHE IV. El estadístico AIC es menor para APACHE IV indicando que es el puntaje con mejor ajuste a los datos. Conclusiones: APACHE IV tiene un buen desempeño en la predicción de mortalidad de pacientes oncológicos críticamente enfermos. Es una herramienta útil para el clínico en su labor diaria. al permitirle distinguir los pacientes con alta probabilidad de mortalidad. (Acta Med Colomb 2018; 43: 81-89).

Abstract Introduction: scoring systems for prediction have been developed to measure the severity of the disease and the prognosis of patients in the intensive care unit. They are useful for clinical decision-making, standardizing research and comparing the quality of care. Materials and Methods: an observational cohort analytical study in which the medical records of 283 oncological patients admitted to the intensive care unit (ICU) of the CIOSAD Oncology Research Center from January 2014 to January 2016 were reviewed. The probability of mortality with the APACHE IV and MPM II prognostic scores was estimated, binary logistic regression was performed with the variables of the models in their original studies, calibration, discrimination was determined and Akaike AIC and Bayesian BIC information criteria were calculated. Results: in the evaluation of the performance of the prediction scores, APACHE IV showed greater predictive capacity (AUC = 0.95) versus MPM II (AUC = 0.78); the two models showed adequate calibration with Hosmer and Lemeshow statistics for APACHE IV (p = 0.39) and for MPM II (p = 0.99). The BIC delta is 2.9 showing positive evidence against APACHE IV. The AIC statistic is lower for APACHE IV indicating that it is the score with the best fit to the data. Conclusions: APACHE IV has a good performance in the prediction of mortality of critically ill oncologic patients. It is a useful tool for the clinician in his daily work, allowing him to distinguish patients with a high probability of mortality. (Acta Med Colomb 2018; 43: 81-89).

New micronebulizer device with continuous control of the inspired oxygen fraction ("CONTROLizer")

Resumen Una de las técnicas más comunes de tratamiento respiratorio es la nebulización de medicamentos para administrarlos por vía inhalada utilizando oxígeno como propelente, el cual a su vez es considerado un fármaco que puede generar efectos adversos relacionados con la dosificación. El objetivo de esta investigación fue diseñar, desarrollar y analizar un sistema dual de micronebulización con control preciso de la FIO2. Métodos: se diseñó, construyó y evaluó un modelo virtual y un prototipo funcional siguiendo la metodología de bioingeniería de un nuevo dispositivo de micronebulización con control de FIO2. Se evaluó el funcionamiento del dispositivo y su impacto en voluntarios sanos y pacientes hospitalizados mediante escalas psicométricas específicas. Resultados: se conceptualizó, diseñó y construyó un dispositivo que integra un micronebulizador (recipiente), que permite nebulizar suero fisiológico o soluciones de diversos fármacos basado en la presurización de un gas propelente (aire u oxígeno) junto a un mecanismo de ajuste de la fracción inspirada de O2 (mínimo 21%; máximo 99%). Los límites (máximo y mínimo) de flujo recomendado para generar el aerosol son 6-8 l/min. En ningún caso de uso se presentaron complicaciones. Conclusiones: CONTROLizer es un dispositivo integrado dual y no-invasivo para la micronebulización de soluciones respiratorias y control continuo de la fracción inspirada de oxígeno. Por sus cualidades y funcionamiento, el dispositivo fue percibido como adecuado y seguro para aplicarse en individuos sanos y pacientes ingresados tanto en salas de cuidados intensivos como de hospitalización convencional. (Acta Med Colomb 2018; 43: 90-99).

Abstract One of the most common techniques of respiratory treatment is the nebulization of medications to be administered by inhalation using oxygen as a propellant, which in turn is considered a drug that can generate adverse effects related to the dosage. The objective of this research was to design, develop and analyze a dual micronebulization system with precise control of FIO2. Methods: a virtual model and a functional prototype were designed, constructed and evaluated following the bioengineering methodology of a new micronebulizer device with FIO2 control. The functioning of the device and its impact on healthy volunteers and hospitalized patients were evaluated through specific psychometric scales. Results: a device that integrates a micronebulizer (container), which allows to nebulize physiological saline or solutions of diverse drugs based on the pressurization of a propellant gas (air or oxygen) along with a mechanism of adjustment of the fraction of inspired oxygen (minimum 21%, maximum 99%), was conceptualized, designed and constructed. The limits (maximum and minimum) of recommended flow to generate the aerosol are 6-8 l / min. In no case of use complications occurred. Conclusions: CONTROLizer is a dual and non-invasive integrated device for the micronebulization of respiratory solutions and continuous control of the fraction of inspired oxygen. Due to its qualities and functioning, the device was perceived as adequate and safe to be applied in healthy individuals and patients admitted in both intensive care and conventional hospitalization rooms. (Acta Med Colomb 2018; 43: 90-99).

Systematic reviews for the evaluation of interventions that include non-randomized studies. Methodological considerations

Resumen Las revisiones sistemáticas para evaluar intervenciones que incluyan la evidencia aportada por los estudios no aleatorizados (ENA), pueden ser muy útiles para soportar decisiones clínicas en temas que no estén bien cubiertos por experimentos clínicos aleatorizados (ECA), como la evaluación de los efectos de un tratamiento a largo plazo, sus efectos adversos o la evaluación de intervenciones en salud pública u organizacionales. El desarrollo de estas RSL requiere una serie de ajustes metodológicos para la búsqueda y selección de los estudios primarios, la evaluación de la calidad de los mismos y la combinación de la evidencia. Especial cuidado debe tenerse para identificar y manejar adecuadamente el mayor riesgo de sesgos, en especial los derivados de un inadecuado control de los factores de confusión. El presente artículo presenta las particularidades a tener en cuenta a la hora de realizar RSL para evaluar intervenciones que incluyan ENA, las herramientas que se han desarrollado para facilitar su desarrollo, y las consideraciones importantes para reportar y discutir los hallazgos. El desarrollo de este tipo de RSL requiere un alto nivel de experiencia por parte del grupo desarrollador y una mayor cantidad de recursos económicos y de tiempo. Sin embargo, cuando han sido bien diseñadas, conducidas y analizadas, pueden ser de gran utilidad en la toma de decisiones clínicas, y pueden ser integradas en el desarrollo de las recomendaciones presentadas en las guías de práctica clínica. (Acta Med Colomb 2018; 43: 100-106).

Abstract Systematic reviews to evaluate interventions including the evidence provided by non-randomized studies (NRS), can be very useful to support clinical decisions in subjects that are not well covered by randomized clinical trials (RCTs), such as the evaluation of the effects of long-term treatment, its adverse effects or the evaluation of public health or organizational interventions. The development of these RSLs requires a series of methodological adjustments for the search and selection of the primary studies, the evaluation of their quality and the combination of the evidence. Special care must be taken to identify and appropriately manage the increased risk of bias, especially those derived from inadequate control of confounding factors. This article presents the particularities to take into account when performing RSL to evaluate interventions that include NRS, the tools that have been developed to facilitate their development, and the important considerations to report and discuss the findings. The development of this type of RSL requires a high level of experience by the developer group and a greater amount of economic resources and time. However, when they have been well designed, conducted and analyzed, they can be very useful in clinical decision-making, and can be integrated into the development of the recommendations presented in the clinical practice guidelines. (Acta Med Colomb 2018; 43: 100-106).

Pachymeningitis and crescentic glomerulonephritis in p-ANCA vasculitis

Resumen Las vasculitis asociadas a anticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo configuran patologías multisistémicas caracterizadas por afectar pequeños vasos. Se ha descrito compromiso de sistema nervioso central en 2-8% de los casos, rara vez al inicio del cuadro clínico. Este corresponde al caso de un hombre de 67 años de edad con vasculitis p-ANCA, quien debutó con proptosis, paquimeningitis y disfagia severa. Posteriormente deterioro renal, necesidad de hemodiálisis, ciclofosfamida y recambio plasmático terapéutico con lo cual alcanza criterios de remisión parcial y egresa de diálisis. Las vasculitis ANCA se relacionan con una amplia gama de signos y síntomas inespecíficos. La edad de aparición, creatinina inicial y requerimiento de diálisis, son factores pronósticos. El inicio oportuno del tratamiento es fundamental, requiriendo por tanto un alto índice de sospecha. (Acta Med Colomb 2018; 43: 107-110).

Abstract Vasculitis associated with antibodies against the neutrophil cytoplasm they form multisystemic pathologies characterized by affecting small vessels. Central nervous system involvement has been described in 2 - 8% of cases, rarely at the beginning of the clinical picture. This corresponds to the case of a 67-year-old man with p-ANCA vasculitis, who debuted with proptosis, pachymeningitis and severe dysphagia. Subsequently, renal deterioration, the need for hemodialysis, cyclophosphamide and therapeutic plasma exchange, with which it reaches criteria of partial remission and dialysis discharge. ANCA vasculitis is associated with a wide range of nonspecific signs and symptoms. The age of onset, initial creatinine and dialysis requirement are prognostic factors. The timely initiation of treatment is fundamental, requiring therefore a high index of suspicion. (Acta Med Colomb 2018; 43: 107-110).

Paracoccidioidomycosis. A multisystemic disease

Resumen La paracoccidioidomicosis es una enfermedad crónica, sistémica y progresiva, sólo descrita en América Latina. Su presentación clínica crónica multifocal es la más prevalente, afectando mayormente a hombres adultos y comprometiendo principalmente a pulmones, sin embargo, puede diseminarse a cualquier órgano generando múltiples complicaciones en el paciente. Presentamos el caso de un paciente masculino, inmunocompetente, caficultor, quien debuta con compromiso de la glándula suprarrenal y en quien posteriormente se documenta compromiso pulmonar. El diagnóstico se confirmó mediante biopsia de lesiones en glándula suprarrenal, inmunodifusión en gel de agar y reacción en cadena de la polimerasa, la cual mostró compromiso por Paracoccidioides brasiliensis. (Acta Med Colomb 2018; 43: 111-114).

Abstract Paracoccidioidomycosis is a chronic, systemic and progressive disease which is described only in Latin America. Its chronic and multifocal clinical presentation is the most prevalent, affecting mainly adult men and compromising mainly lungs; however, it can spread to any organ generating multiple complications in the patient. The case of an immunocompetent male patient, coffee grower, who debuted with compromise of the adrenal gland and in who subsequently pulmonary involvement was documented, is presented. The diagnosis was confirmed by biopsy of lesions in the adrenal gland, agar gel immunodiffusion and polymerase chain reaction, which showed compromise by Paracoccidioides brasilensis. (Acta Med Colomb 2018; 43: 111-114).

Panhypopituitarism secondary to metastasis of the central nervous system due to a bronchogenic adenocarcinoma

Resumen Mujer de 45 años de edad con antecedente de extabaquismo pesado, cursó con cuadro crónico de cefalea en región occipital irradiado a región temporal asociado a disminución de la agudeza visual de ojo izquierdo. El cuadro empeoró en los últimos seis meses y se asoció a polidipsia y poliuria. Presentó cuadro sincopal con amnesia retrógrada, para lo cual se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) contrastada de cráneo que mostró múltiples lesiones parenquimatosas cerebrales y del cerebelo compatibles con metástasis. Se hizo estudio hormonal para evaluar la función hipofisiaria evidenciando un panhipopituitarismo secundario. Se detectó foco primario neoplásico mediante TAC contrastada de tórax, evidenciando una lesión espiculada en el lóbulo superior derecho sugestiva de carcinoma broncogénico, posteriormente se tomó biopsia por fibrobroncoscopia el cual confirmó por histopatología e inmunohistoquímica el diagnóstico de un adenocarcinoma broncogénico. (Acta Med Colomb 2018; 43: 115-118).

Abstract A 45-year-old woman with a history of heavy extabaquism presented with chronic headache in the occipital region irradiated to the temporal region associated with decreased visual acuity of the left eye. The picture worsened in the last six months and was associated with polydipsia and polyuria. She presented a syncopal picture with retrograde amnesia, for which a contrast computed tomography (CT) of the skull was performed, which showed multiple parenchymal brain and cerebellar lesions compatible with metastasis. Hormonal study was done to evaluate the hypophyseal function evidencing a secondary panhypopituitarism. A primary neoplastic focus was detected by a contrast chest CT scan, showing a spiculated lesion in the right upper lobe suggestive of bronchogenic carcinoma. A biopsy was subsequently taken by fibrobronchoscopy, which confirmed the diagnosis of a bronchogenic adenocarcinoma by histopathology and immunohistochemistry. (Acta Med Colomb 2018; 43: 115-118).

Malignant fibrous tumor of the pleura

Chronic calcifying pancreatitis in a patient with enolism and heavy smoking