Colombian Journal of Anestesiology

Uso de opioides: Olvidando el pasado, construyendo el futuro

Ensayo clínico doble ciego, controlado para evaluar la efectividad analgésica de 100 microgramos de morfina intratecal en el control del dolor postoperatorio

Antecedentes:La morfina intratecal constituye una excelente alternativa para el manejo del dolor post-operatorio, en cirugías con anestesia espinal. La efectividad analgésica post-operatoria de 100 µg de morfina, adicionados al anestésico local en anestesia espinal, ha sido estudiada en cirugías de cesárea, resección transuretral de próstata y reemplazos articulares. El propósito de este estudio es valorar la efectividad analgésica de 100 µg de morfina intratecal en adultos jóvenes, sometidos a cirugía abdominal baja o de miembros inferiores. Métodos: Se realizó un ensayo clínico, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado con 140 pacientes. Setenta pacientes recibieron 100 microgramos de clorhidrato de morfina, adicionados al anestésico local (grupo experimental); 70 pacientes no recibieron morfina intratecal (grupo control). La efectividad analgésica y los efectos secundarios fueron estudiados por un período de 36 horas después de cirugía. Resultados: La dosis de morfina fue efectiva para el control del dolor en el postquirúrgico. El efecto analgésico se extendió, en el grupo experimental, a las 35 horas de seguimiento, especialmente en el postoperatorio inmediato (NNT=2). La incidencia de efectos secundarios fue: prurito 60% (NNH=2), náusea y vómito 25% (NNH=11), retención urinaria 24.3% (NNH=5) y depresión respiratoria 0%. No hubo diferencias en las características de la anestesia, ni en el comportamiento hemodinámico entre los dos grupos. Conclusiones: 100 microgramos de morfina son efectivos para aliviar el dolor postoperatorio en las primeras 12 horas. Los efectos secundarios que se presentaron fueron tolerables y no requirieron tratamiento. La muestra del estudio no fue suficiente para evaluar depresión respiratoria.

Background: Intra-thecal morphine is an excellent alternative for the management of post-operative pain in patients receiving spinal anesthesia. The post-operative analgesic effectiveness of 100µg of morphine added to a local anesthetic has only been assessed in patients undergoing cesarean sections, and transurethral resection of the prostate and joint replacements in the elderly. The purpose of this study is to assess the analgesic effectiveness of 100µg of intra-thecal morphine in young adults undergoing lower abdominal or lower limb surgery. Methods: Multi-center, double-blind, randomized clinical trial with 140 patients. Seventy (70) patients received 100µg of morphine added to the local anesthetic (study group). The other seventy were managed with conventional pain relief treatment (control group). Analgesic effectiveness and side-effects were studied over a 35-hour period after the administration of intra-thecal morphine. Results: The dose of morphine was effective for controlling pain immediately following surgery. The analgesic effect lasted during the 35-hour follow-up period in the study group and it was particularly noticeable in the immediate post-operative period (NNT=2). In our study, the incidence of side-effects was as follows: itching, 60% (NNH=2); nausea and vomiting, 25% (NNH=11); urinary retention, 24.3% (NNH=5) and respiratory depression, 0%. There were no differences in the characteristics of the anesthesia or the hemodynamic behavior between the two groups. Conclusions: Morphine at a 100 µg dose provides effective pain relief within the first twelve hours. Sideeffects were tolerable and required no treatment.

Analgesia preventiva con tramadol y diclofenaco en cirugía maxilofacial

Antecedentes: La analgesia preventiva se obtiene mediante la administración de drogas que interactúan con receptores de mediadores químicos, evitando alteraciones en la nocicepción. Objetivos:evaluar la eficacia del diclofenaco y tramadol para aliviar el dolor postoperatorio. Material y Métodos: Se realizó un estudio longitudinal prospectivo en 74 pacientes, sometidos a cirugía maxilofacial en el Hospital «Guillermo Luis Fernández Hernández-Baquero», Holguín, Cuba, desde enero a septiembre 2005, cuyas edades oscilaron entre 18 y 55 años. Presentaron estado físico I, según clasificación de la American Society of Anesthesiologists. Se dividieron al azar en dos grupos: Grupo I diclofenaco: 50 mg (n=37),Grupo II tramadol:1 mg/kg (n=37). Se sometieron a anestesia general orotraqueal con propofol 2 mg/kg-¹, previo uso de vecuronio 0.1 mg/kg-¹. En el mantenimiento se utilizó mezcla oxígeno-óxido nitroso, fentanil en infusión continua según demanda del paciente, así como infusión de vecuronio a 1µg/kg-1/min-1. Evaluamos intensidad del dolor a través de la Escala Visual Análoga , frecuencia cardíaca y tensión arterial media en el perioperatorio. Resultados:se obtuvo buena analgesia con ambos fármacos en el postoperatorio y no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p=0.29). Conclusiones: Se halló evolución favorable del dolor en ambos grupos. Los efectos adversos que se dieron fueron náuseas en 1 paciente (2.7 %) y vómitos en 2 pacientes (5.4 %), todos con el uso de tramadol.

Antecedents:The pre-emptive analgesia is obtained by means of the administration of drugs that have interaction with chemical receptors, avoiding alterations in the nociceptción process. Objective: To evaluate the effectiveness of the diclofenac and tramadol to alleviate the postoperative pain. Material and Methods: We carried out a prospective longitudinal study in 74 patients subjected to maxilofacial surgery in the Hospital «Guillermo Luis Fernández Hernández-Baquero», Holguín, Cuba, from January to September 2005 whose ages oscillated between 18 and 55 years. They presented physical state I, according to classification of the American Society of Anesthesiologists. They were allocated randomly in two groups: Group I diclofenac: 50 mg (n=37), Group II tramadol: 1 mg/kg (n=37). They underwent orotracheal general anesthesia with propofol 2 mg/kg-1, previous use of vecuronio 0.1 mg/kg-1. Maintenance was with nitrous oxide-oxygen and fentanil in continuous infusion, according to the patient's demand, as well as vecuronio infusion at 1µg/kg-1/min-1. We evaluated intensity of the pain through the Visual Analoge Scale, heart rate and blood pressure measure in the perioperative period.Results: good analgesia was obtained with both medications in the postoperative period, there was not difference statistically significant among them (p=0.29). Conclusions: There was a favorable evolution of the pain in both groups. Adverse effects were nauseas in 1 patient (2.7%) and vomit in 2 patients (5.4%), all with tramadol.

Eficacia del primado autólogo retrógado sobre la disminución en el número de transfusiones sanguíneas, en pacientes llevados a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea

Las transfusiones sanguíneas son una práctica común en cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. Éstas son debidas a la hemodilución obligatoria cuando se pone en contacto la sangre con la purga del circuito. Varios métodos han sido propuestos como técnicas de ahorro sanguíneo (hemodilución normovolémica, eritropoyetina, antifibrinolíticos y autoprimado retrógrado autólogo), todos con grados variables de resultados. Proponemos el primado retrógrado autólogo (RAP), como una técnica segura, fácil y económica de ahorro sanguíneo. Se estudiaron ciento sesenta pacientes llevados a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, divididos en dos grupos. A ochenta se les realizó primado retrógrado autólogo y a ochenta la técnica convencional de primado del circuito con cristaloides. Se observó una disminución del 39.31% en las transfusiones de glóbulos rojos, a favor del grupo RAP. En total de los 160 sujetos, 37 no recibieron transfusiones durante la hospitalización, de los cuales el 64.9% correspondió al grupo de RAP y 35.1% al grupo control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa, p = 0.039. Se infiere que el grupo sometido a RAP tiene 45.91% menos transfusiones, frente al grupo control. Concluímos que el primado retrógrado autólogo disminuye de manera significativa los requerimientos de transfusión, en pacientes llevados a cirugía cardiaca electiva con circulación extracorpórea. Esto se fundamenta en una menor proporción de pacientes transfundidos, y un menor número total de unidades transfundidas en el grupo RAP.

The frequency of blood transfusion remains high during cardiac surgery. The mandatory hemodilution resulting from crystalloid priming of the cardiopulmonary bypass circuit represents the major risk factor. There are methods to lower blood requirements (acute normovolemic hemodilution, eritropyetin and retrograde autologous priming RAP). We propose that retrograde autologous priming of the bypass circuit would result in decreased hemodilution and red cell transfusion; it is safe and cheaper technique. Eighty patients undergoing elective cardiac surgery were allocated to retrograde autologous priming and 80 patients were managed with the conventional technique. The RAP group had a 39.31% less of blood transfusion. 37 of 160 patients did not receive any homologous red cell transfusion during the whole. hospitalization. 64.9% of the RAP group and 35.1% of the control group. (p= 0.039). These data suggest that Retrograde Autologous Priming decreases significantly the requirements of transfusion during cardiac operations.

Evaluación no invasiva del "status volémico". Confrontación entre indicadores radiográficos y volumétricos

La finalidad de nuestro estudio ha sido la de evaluar la existencia de posibles correlaciones entre los principales indicadores volumétricos de carga previa y de función cardiaca, obtenida mediante el sistema PiCCO® (Pulsion Medical Systems, Munich, Alemania), con todos los datos derivados del análisis sistemático de la radiografía de tórax en proyección antero posterior, así como el pedúnculo vascular (VPW) y el índice cardiotorácico (RCT). Materiales y Métodos: Hemos incluido 15 pacientes y analizado conjuntamente 79 radiografías de pacientes electivos. Todos fueron sometidos a monitorización hemodinámica mediante PiCCO y al estudio de los parámetros radiográficos obtenidos (VPW, RCT). El análisis: cálculo de la media y desviación estándar; un análisis de la correlación para las siguientes parejas de parámetros: volumen de sangre intratorácica (ITBVI)-RCT, ITBVI-VPW, agua extravascular (EVLWI )-RCT, EVLWI-VPW . Resultados. Las parejas de los valores estudiados han evidenciado una correlación linear con R igual a 0.54 entre EVLWI-RCT. Discusión. Aunque es un estudio preliminar, los hallazgos más significativos se ven en las variaciones de RCT, que presentan una correspondencia con el edema intersticial antes de que aparezca un incremento crítico de la rata de líquido alveolar. En nuestra experiencia no hemos evidenciado una fuerte correlación entre VPW y los normales indicadores volumétricos de precarga. De acuerdo con los datos en literatura y también en la experiencia pediátrica, estos instrumentos presentan límites que aún no consienten sustituir completamente a la correcta cuantificación de la rata de agua extravascular, en respuesta al incremento volémico.

Our study aimed to evaluate possible relations between the main volumetric indicators for preload and cardiac function, by means of the PiCCO® system and all the data collected from the systematic analysis of anterior-posterior chest X-rays as well as the vascular peduncle and cardio thorax ratio. Patients and Methods: we considered 15 patients in the study and analysed a total of 79 X-rays in elective patients, according to selection criteria. All the patients underwent haemodynamic monitoring, VPW and RCT. Analysis: mean and standard deviation calculations; relationship analysis for the following dual parameters: ITBVI-RCT, ITBVI-VPW, EVLWI-RCT, EVLWI-VPW . Results:The dual values studied demonstrated a moderate relationship between ITBVI-RCT, with R being equal to 0.54 and between EVLWI-RCT. Discussion: Although at a preliminary stage, the most significant data can be seen in the RCT variations, which can be related to interstitial oedema even before the appearance of a critical increase in the alveolar ratio. As far as regards our volumetric data for a more careful analysis of information gathered, we did not observe a relationship between these X-ray tools and the normal volumetric indicators for preload. According to literature and paediatric experience, these instruments present limits that have not yet made it possible to completely replace the correct quantification of extra-vascular water ratio as a response to volumetric increase.

Técnicas intravenosas para operación cesárea

La presente serie de casos prospectiva evaluó seis maternas de la Unidad Materno Infantil de la Clínica Universitaria Bolivariana, con diagnóstico de preeclampsia severa complicada con síndrome HELLP, en quienes se utilizó una técnica intravenosa basada en propofol y remifentanilo, para realización de operación cesárea urgente. Todas las pacientes recibieron por vía intravenosa bolo de remifentanilo de 1mcg/kg, seguido de infusión de 0.1 a 0.5 mcg/kg/min y un bolo de propofol de 2mg/kg, seguido de una infusión de 100 a 200mcg/kg/min. Ninguna de las pacientes desarrolló hipotensión o bradicardia durante la inducción y mantenimiento anestésico. Sólo una de las pacientes desarrolló atonía uterina, pero esta paciente tuvo un tiempo incisión uterina nacimiento mayor de 3 minutos. No se presentó recuerdo intraoperatorio ni mortalidad materna. Se presentaron dos muertes neonatales en fetos con peso inferior a los 1200 gramos, por prematurez extrema y enfermedad de membrana hialina. El APGAR, en promedio, fue de 5 al minuto y de 8 a los cinco minutos. Sólo un neonato requirió ventilación mecánica por enfermedad de membrana hialina y únicamente un paciente requirió uso de naloxona, según criterio del neonatólogo. Esta serie de casos es la primera en nuestro medio que describe la anestesia intravenosa total con propofol y remifentanil en maternas, con diagnóstico de HELLP, programadas para cesárea urgente y se sugiere como alternativa a las técnicas tradicionales de anestesia general en maternas con esta entidad.

The present prospective case series evaluated six pregnant patient with diagnostic of severe preeclampsia complicated with HELLP syndrome undergoing urgent caesarean delivery in the Maternal Child Unit of Clinica Universitaria Bolivariana using an intravenous technique with propofol and remifentanil. A 1 mcg/kg bolus of remifentanil was given intravenously, followed by a continuous infusion of 0.1 to 0.5 mcg/kg/min and 2 mg/kg bolus of propofol followed by a continuous infusion of 100 200 mcg/kg/min. None of the patients presented hypotension or bradycardia during anesthetic induction or maintenance. Just one patient developed uterine atony but this patient had a time uterine incision delivery of more than three minutes. No awareness nor maternal mortality were found. Two neonatal deaths in babies with weight less than 1200 grams for extreme prematurity and hyaline membrane disease were reported. One minute APGAR was 5 in average and five minutes APGAR was 8 in average. Just one neonate required mechanical ventilation for hyaline membrane disease and just one neonate required naloxone, according to neonatologist criteria. The present case series is the first in our ground that describes total intravenous anesthesia based on propofol and remifentanil in pregnant patients with diagnostic of HELLP and it is suggested as an alternative to traditional techniques of general anesthesia in pregnant patients with this kind of disease.

Manejo anestésico del paciente obeso

La prevalencia de la población obesa ha aumentado en los últimos tiempos, pasando de un 12% a un 19% del total(1); por esta razón, el anestesiólogo se ve más frecuentemente enfrentado en la práctica diaria al paciente obeso, no sólo para procedimientos de reducción de peso, sino para cualquier intervención quirúrgica. Por esto, es importante entender claramente los cambios fisiológicos y las repercusiones de la obesidad durante cualquier acto anestésico. El paciente obeso se define como aquel con IMC (índice de masa corporal) mayor de 30. Obesidad mórbida IMC > 40 (2). La rata de mortalidad del paciente con obesidad mórbida es 12 veces mayor en edades entre 25-34 años y 6 veces entre 35-44 años (1). Este riesgo aumenta con la presencia de hipertensión arterial, diabetes, enfermedad respiratoria, artritis, reflujo gastroesofágico, síndrome de hipoventilación alveolar, hipertensión pulmonar, falla ventricular izquierda y algunos tipos de cáncer (1-3).

Obesity has increased in the last times, from 12% to 19% (1). That is why, the anesthesiologist is faced more frequently with obese patients, not only for weight reduction procedures, but also for any other interventions. For this reason is very important to be able to clearly understand the physiological changes, and the effects of obesity in the anesthetic management. The obese patient is defined as such with a BMI (Body Mass Index), higher than 30 Morbil obesity BMI > 40 (2). The mortaly rate of the patient with morbid obesity is 12 times higher in people with ages between 25 and 34 years old, and six times higher in people with ages between 35 and 44 years of age. This risk increases with the presence of hypertension, diabetes, respiratory failure, arthritis, gastric reflux, alveolar hypoventilation syndrome, pulmonary htpertension, left ventricular failure and some types of cancer.

Manejo perioperatorio de la paciente embarazada con enfermedad cardiaca

El ejercicio de la anestesiología nos obliga al contacto con diversas patologías cardiovasculares durante la gestación, con importantes consideraciones clínicas en el período perioperatorio y que deben ser analizadas correctamente, para intervenir efectivamente en la disminución de la morbi-mortalidad en este grupo de pacientes. El embarazo y el período periparto cursan con cambios cardio-circulatorios substanciales. Muchas mujeres, con enfermedad cardiaca, tienen desenlaces favorables para la madre y el feto, con excepción de las pacientes con síndrome de Eisenmenger, enfermedad pulmonar vascular obstructiva, síndrome de Marfán con patología aórtica concomitante, en las cuales nuestras intervenciones podrían incidir en mejores resultados y en la oportunidad de llevar a feliz término el embarazo. Las muertes maternas durante la gestación por causas cardiacas, son raras, pero nuestro deber es que día a día decrezcan y que la calidad de vida sea mejor.

The practice of anesthesiology forces us to be in contact with a group of diverse cardiovascular pathologies during pregnancy, with important clinical considerations in the perioperative period, that need careful analysis for an effective intervention to decrease morbility and mortality in this group of patients. During pregnancy and the peripartum period subtancial cardiovascular changes can be seen. Many women with cardiac disease have favorable outcomes, except those with Eisenmenger syndrome, obstructive pulmonary vascular disease and Marfan´s Syndrome with concomitant aortic disease, in which our interventions could get better outcomes and the opportunity to reach a successful childbirth. Maternal deaths from cardiac causes are rare, but our duty is to assure that day by day they decrease, improving quality assistance.

Dexmedetomidina para sedación durante intubación difícil con Fibrobroncoscopia

Regurgitación, vómito y despertar prolongado

Auscultación Simetrica en intubación Endobronquial