Colombian Journal of Anestesiology

The Scientific Society within the Framework of Social Emergency

Multi-injection vs. single injection technique with localization of the medial nerve for infraclavicular block for upper limb surgery

Introducción. El propósito de este experimento clínico aleatorizado controlado y ciego para el observador es comparar la efectividad del bloqueo del Plexo braquial por la via infraclavicular guiado por neuroestimulador luego de usar dos técnicas diferentes: la técnica de inyección múltiple con localización de tres cordones diferentes y la técnica de inyección única con localización del cordón medial. Métodos. Doscientos sesenta (260) pacientes programados para cirugía de miembro superior con Anestesia regional fueron asignados de manera aleatoria en dos grupos: inyección múltiple IM (129) o inyección única IU (128). El desenlace primario que se evaluó fue la efectividad del bloqueo, entendida como la ausencia de de sedación fuera de unos límites establecidos o la necesidad de administrar anestesia general. Otros desenlaces evaluados fueron la satisfacción de los pacientes y la presencia de efectos secundarios. Resultados. Los grupos fueron comparables en sus características de base. El tiempo de colocación del bloqueo fue de 9,6 minutos (±5,9) en IU vs. 10,4 minutos (±3,8) en IM, el cual no fue clínicamente diferente. El desenlace primario mostro 7 fallas de 129 pacientes (5,43 %) en IM, mientras que en IU fueron 27 fallas de 128 pacientes analizados (21,09 %). Esta diferencia entre las dos técnicas da como resultado un RR: 3,89 con un IC (1,76 - 8,6) con una p< 0,0002. Conclusiones. Sobre una muestra significativa de pacientes y en un escenario controlado, se demostró que el bloqueo de Plexo braquial realizado con la técnica convencional de inyección múltiple con uso de estimulador de nervio periférico es superior en efectividad a la técnica de inyección única guiada por estimulador de nervio periférico con localizacion del cordon medial.

Introduction. The purpose of this, randomized, controlled, observer-blind clinical trial, was to compare the efficacy of the neurostimulator-guided infraclavicular block of the brachial plexus, using two different techniques: multiple injection with localization of three different cords and the single injection technique with localization of the medial cord. Methods. Two hundred and sixty (260) patients scheduled for upper limb surgery under Regional anesthesia were randomly distributed into two groups: multiple injection (MI) (129) or single injection (SI) (128). The primary outcome assessed was the efficacy of the block, meaning the absence of sedation beyond some established margins or the need to administer general anesthesia. Other outcomes measured were patient satisfaction and the presence of side effects. Results. Both groups had comparable baseline characteristics. The time for administering the block was 9,6 minutes (±5,9) for SI vs. 10,4 minutes (±3,8) for MI, which was not clinically different. The primary outcome showed 7 failures in 129 MI patients (5,43 %) and 27 (21,09 %) of the SI 128 patients studied. This difference between the two techniques results in a RR of 3,89 with a CI (1,76 - 8,6) and p< 0,0002. Conclusions. In a significant sample of patients and within a controlled environment, the effectiveness of the brachial plexus block using the conventional multiple injections technique with peripheral nerve stimulator was superior to stimulator-guided peripheral nerve single injection technique with localization of the medial cord.

Agreement between the objective and subjective evaluation for predicting and finding a difficult airway

Introducción. Al evaluar la vía aérea influyen múltiples factores que dificultan la anticipación precisa de la complejidad de su abordaje. Al momento del examen físico, la discrepancia entre médicos sobre la definición y aplicación de los factores predictores de la vía aérea difícil cobra gran importancia; la mayoría de las valoraciones son subjetivas, no se usan todos los factores predictores validados, y la posición de su evaluación mucha veces se hace de urgencia en posición decúbito, lo cual genera divergencias en el Diagnóstico de vía aérea difícil. Objetivo. Evaluar la concordancia entre la predicción objetiva y la subjetiva en posición sentada y decúbito, y el hallazgo de vía aérea difícil, al ser realizadas por anestesiólogos y residentes. Materiales y métodos. Se trató de un estudio de evaluación de tecnología diagnóstica. La muestra calculada fue de 116 sujetos y hubo seguimiento del 100 %. Se incluyeron pacientes del Hospital Universitario de Santander con puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de 1 a 3. Se evaluó la concordancia mediante el valor kappa; se determinó el rendimiento de cada factor predictor (sensibilidad, especificidad, valores pronósticos) y, finalmente, se realizó un modelo mediante regresión logística. Resultados. El grado de concordancia de las valoraciones objetiva y subjetiva en el hallazgo de vía aérea difícil en las dos posiciones, fue pobre. La clasificación de Mallampatti fue la que obtuvo mejor índice kappa (0,20). La concordancia intraobservador fue excelente o buena. En general, todos los factores predictores fueron específicos y poco sensibles. En el modelo predictor, sólo la apertura oral y la clasificación de Mallampatti tuvieron odds ratio (OR) significativos, lo cual afirma mayormente el preconcepto de tener una adecuada valoración de la cavidad oral como adecuado factor predictor de la vía aérea difícil.

Introduction. When assessing the airway, there are multiple factors that hinder the accurate prediction of the degree of difficulty for airway management. During the physical examination, disagreement among the physicians with regards to the definition and use of predictive factors of a difficult airway is crucial. Most assessments are subjective, not all the validated predictors are used and usually the assessment is made in an emergency setting with the patient in decubitus position, giving rise to disagreement in the Diagnosis of a difficult airway. Objective. To assess the agreement between objective and subjective predictions and the finding of a difficult airway in a sitting and decubital position, by anesthesiologists and residents. Materials and Methods. This was a trial for evaluating diagnostic technology. The estimated sample included 116 patients with 100 % follow-up. The patients were from the Santander University Hospital with a 1 - 3 ASA score. Agreement was established using kappa values. Every predictor was evaluated for performance (sensitivity, specificity, prognostic values) and finally, a logistic regression model was developed. Results. The level of agreement between the objective and subjective evaluation of the difficult airway in both positions was poor. The Mallampatti classification gave the best kappa index (0,20). Intraobserver agreement was excellent or good. In general, all predictors were specific and low in sensitivity. Just the mouth opening and Mallampati classification in the predictive model exhibited a significant odds ratio (OR), which stresses the believe that an accurate oral cavity evaluation is an appropriate predictor for a difficult airway.

Red Code Survey in five health care institutions in Bogotá

Introducción: La Hemorragia Posparto es la primera causa de muerte materna en el mundo. Las medidas que se han tomado en muchos países para disminuir su morbimortalidad se han basado principalmente en la prevención. Sin embargo, cuando ocurre de manera imprevista, la aplicación de estrategias como el código rojo ha demostrado resultados positivos. Es poco lo que se sabe sobre el nivel de conocimiento de los profesionales de la salud sobre el código rojo. Metodología: En este estudio se realizó una encuesta para determinar el nivel de conocimiento sobre el código rojo de los distintos profesionales de la salud que atienden urgencias quirúrgicas de la paciente obstétrica, en cinco instituciones de salud en Bogotá. Se utilizó como instrumento de evaluación un cuestionario de ocho preguntas. La primera pregunta, abierta, evaluó el conocimiento sobre el código rojo; la segunda, el reconocimiento y activación del código rojo; la tercera, quiénes deben integrar el equipo, y del numeral 4 al 8 se evaluó el conocimiento sobre el manejo específico de la Hemorragia Posparto. Resultados: Los resultados demuestran la falta de conocimiento sobre el código rojo en los aspectos evaluados en los profesionales encuestados.

Introduction: Postpartum Hemorrhage is the first cause of maternal death around the world. The measures adopted in many countries to reduce its morbility have mainly focused on prevention. However, when Postpartum Hemorrhage occurs unexpectedly, following certain strategies such as the red code have proven to be positive. Little is known about how knowledgeable professionals are with the regards to the red code. Methodology: This study included a survey to determine the level of understanding about the red code by various health-care professionals who take care of obstetric surgical emergencies, at five health-care institutions in Bogotá. The instrument used for evaluation was an eight-questions questionnaire. The first open question assessed the knowledge about the red code; the second question had to do with identification and red code activation; the third had to do with who should be in the team, and then questions four to eight appraised the specific knowledge about Postpartum Hemorrhage. Results: The results indicate a poor knowledge about the red code by the professionals participating in the survey.

Phentanyl PK/PD, a valid drug

Con la aparición de nuevos medicamentos opioides en el mercado de los fármacos anestésicos, podríamos pensar que disponemos de moléculas capaces de reemplazar al legendario fentanilo. Sin embargo, el estudio de sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, nos permite utilizarlo de una manera adecuada, aprovechando su potencia, su excelente analgesia y su seguridad, comparable esta última con los demás opioides cuando se administra con la guía de modelos farmacocinéticos. Para esto, es necesario tener en cuenta que varios de los medicamentos utilizados con frecuencia durante el acto anestésico (midazolam, dexametasona, prednisolona, ketamina, etc.), pueden influenciar su metabolismo por la enzima citocromo P4503A4. El conocimiento y la aplicación juiciosa de los modelos farmacocinéticos nos permiten estimar las concentraciones plasmáticas, de modo que nos brinde las mejores condiciones analgésicas, asociadas a un destacado sinergismo con los hipnóticos de uso frecuente, como el propofol y el desfluorano. Su aprovechamiento es máximo cuando se utiliza con una indicación específica, como en cirugía prolongada (mayor de 120 minutos) o que represente un estímulo de percepción del dolor importante para el paciente.

With the advent of the new opioids in the anesthetic drug market, we may think that we have molecules available to replace the legendary fentanyl. However, studying its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, fentanyl can still be appropriately used to take advantage of its excellent analgesia and safety, comparable to that of other opioids when administered in accordance with pharmacokinetic models. We must not forget however that several drugs frequently used during anesthesia (midazolam, dexametasone, prednisolone, ketamin, etc.), may impact the metabolism of fentanyl on account of the cytochrome P450 3A4 enzyme. The knowledge and judicious application of pharmacokinetic models serve to estimate plasma concentrations in order to ensure the best analgesic conditions associated to synergies with the frequent use of hypnotics such as propofol and desfluorane. fentanyl is best used for specific indications such as extended surgical procedures (over 120 minutes) or procedures that stimulate the patient´s pain perception.

The Red Code, an example of a rapid response system

Introducción. Los sistemas de respuesta rápida, o códigos de emergencia, son equipos multidisciplinarios que buscan prevenir el paro cardiopulmonar y la muerte. Objetivo. Destacar la importancia que tiene la implementación de los sistemas de respuesta rápida, como el código rojo, en el manejo de las complicaciones de la paciente obstétrica. Metodología. Artículo de revisión basado en literatura obtenida de bases de datos de PubMed, Science Direct, Ovid. Resultados. El origen de estos códigos se remonta a los primeros grupos de reanimación cardiopulmonar, cuando en la década del 30 del siglo pasado, se comenzaron a implementar medidas que permitieran un manejo inmediato del paro cardiaco por personal capacitado en reanimación. Más tarde, en la década del 80, la disponibilidad del desfibrilador automático externo en las unidades de atención prehospitalaria, permitió avanzar en la administración de la terapia eléctrica antes de llegar al hospital, hasta lograr, en la actualidad, una amplia difusión y capacitación en reanimación con recomendaciones de obligatoriedad para los servicios que atienden urgencias prehospitalarias y hospitalarias. A partir de estas experiencias, se han venido implementando grupos de reanimación especializados en el manejo de la paciente con hemorragia obstétrica y se ha observado una disminución en la mortalidad de estas pacientes. Conclusiones. Con la evidencia de que varias muertes ocurrían por efectos adversos y complicaciones médicas, se renueva el concepto de implementación de estos sistemas de respuesta rápida como estrategia eficaz para disminuir la morbimortalidad. Bajo esta premisa, nació en Colombia el código rojo, el cual pretende reducir la muerte materna por hemorragia obstétrica.

Introduction: Rapid response systems or emergency codes, are multidisciplinary teams aiming at preventing cardiopulmonary arrests and death. Objective: To highlight the importance of implementing rapid response systems such as the red code, for the management of complications in obstetric patients. Methodology: Article Review based on the literature from PubMed, Science Direct, Ovid Databases. Results: The origin of these codes dates back to the first cardiopulmonary resuscitation teams, when during the 1930´s, some measures began to be implemented for an immediate management of cardiac arrest by trained resuscitation staff. Later on, during the 80´s, the availability of the external automated defibrillator at pre-hospital care units led to the advancement in the administration of electrical therapy prior to the patient´s arrival at the hospital. Currently these practices and training in resuscitation are broadly disseminated including recommendations of obligatory compliance at pre-hospital and hospital emergency rooms. Based on these experiences, resuscitation groups specialized in managing patients with obstetric hemorrhage have been established and a decrease in mortality of these patients has been recorded. Conclusions: With evidence showing that several deaths were the result of adverse events and medical complications, the idea of implementing rapid response systems as an efficient strategy to reduce morbimortality now resurfaces. This was the foundation for the emergence of the red code in Colombia, in an attempt to reduce maternal mortality from obstetric hemorrhage.

Case report: Unilateral Mydriasis after anesthesia

Se trata de un paciente de sexo masculino de cinco años de edad y 13 kg de peso, con diagnóstico de caries dental y programado para tratamiento odontológico integral. Al retirar la cinta adhesiva de los ojos, se observó Midriasis derecha fija, sin reflejo a la luz, y sin otros cambios en el examen físico. Al cuarto día fue evaluado por neurología, con mejoría del tamaño pupilar. En el quinto día, la pupila volvió a su tamaño natural, sin secuelas, según el seguimiento y la información de un familiar.

A five year old male boy weighing 13 kg who had dental cavities was scheduled for a complete dental treatment. When the protective tape of the eyes was removed, a fixed right Mydriasis without any light response was observed, without any other changes in the physical examination. On the fourth day, he was assessed by neurology presenting an improvement and the pupillary size. On the fifth day the pupil returned to normal size without any sequela according to family information. A pediatric anesthesia case with unilateral Mydriasis lasting one week after surgery is presented. The differential diagnostic processes are discussed.

A case report regarding the deep hypothermia and total circulatory arrest technique for clipping giant cerebral aneurysms

La hipotermia profunda con paro circulatorio total para facilitar el clipaje de aneurismas cerebrales complejos de circulación posterior no es una técnica nueva, pero en el Hospital Santa Sofía de Manizales (Caldas) este caso es el primero que se realiza en la Institución y en el eje cafetero. Se presenta el caso de una paciente con aneurisma gigante de la circulación cerebral posterior, la cual fue intervenida neuroquirurgicamente con bypass cardiopulmonar fémoro-femoral con tórax cerrado, paro circulatorio total, hipotermia profunda y anticoagulación con heparina. El tiempo de paro circulatorio total fue de 15 minutos. La paciente no requirió conversión a esternotomía. Durante el paro circulatorio se logró exanguinar y evacuar el aneurisma, lo que permitió un fácil clipaje. No se presentaron complicaciones intraoperatorias como fibrilación ventricular, dilatación ventricular, ni hemorragias importantes, y la paciente se transladó intubada a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Deep hypothermia and total circulatory arrest technique for facilitating clipping complex posterior circulation cerebral aneurysms is not a new technique; however, this case report deals with the first case treated at the Hospital Santa Sofía in Manizales (Caldas) and in the Colombian coffee-growing area. Our team reports a 53-year-old female patient who underwent surgery to clip a giant basilar artery aneurysm; closed-chest extrathoracic cannulation for femorofemoral cardiopulmonary bypass was used, involving total circulatory arrest, deep hypothermia and heparin anticoagulation. Cardiac arrest lasted 15 minutes. The patient did not require conversion to sternotomy. Blood outflow via femoral vein was sufficient to maintain cardiopulmonary bypass and induce deep hypothermia (18°C, retention of spontaneous circulation, and propofol infusion (3-5 mg · kg-1 · h-1) under general anaesthesia, thereby facilitating easy clipping. No intraoperatorive complications were presented, such as ventricular fibrillation, ventricular dilatation or haemorrhage. Haemodynamics were controlled with neosinefrin. The patient was transferred (intubated) to the ICU.

False positives in determining the proper location of the esophageal pressure catheter during occlusion test

Objetivo: Mostrar que el uso del loop presión esofágica (Pes) - presión en vía aérea (Pao) con oclusión de la vía aérea al final de la espiración, llamado test de oclusión y el cual es el gold estándar para determinar el correcto posicionamiento de la sonda de presión esofágica, podría arrojar como resultado un falso positivo cuando esta es insertada de manera accidental en la vía aérea. Metodología: Reporte de caso, en 5 Adultos con trauma craneoencefálico sin compromiso pulmonar ni otro trauma o patología asociada de la Unidad de cuidados intensivos de trauma de un Hospital Universitario, en quienes se coloca un catéter de presión esofágica tipo balón para monitoreo de mecánica ventilatoria durante el proceso de liberación de la ventilación mecánica invasiva. Resultados: Una vez colocada la sonda de presión esofágica, se hacen gráficas de Pes-Tiempo, Pao-Tiempo y el loop Pes-Pao con oclusión espiratoria de la vía aérea. Se utiliza software de adquisición de datos Datalogger y ventilador Galileo Gold (Hamilton Medical, Rhäzüns, Suiza), con el desarrollo de una aplicación avanzada en Excel (Microsoft Office 2003) que permitió ordenar y graficar las variables monitorizadas. Conclusión: El test de oclusión (Loop Pes-Pao con oclusión de la vía aérea al final de la espiración) produce una gráfica con una pendiente de 45º cuando la sonda se encuentra correctamente ubicada en el Esófago, siendo considerada esta la prueba gold estándar. Sin embargo, también puede obtenerse una gráfica de trazo similar si accidentalmente la sonda esofágica se introduce en la vía aérea, y el clínico no se percata de esta situación.

Objective: To show that the esophageal pressure (Pes) - airway pressure (Pao) loop, with airway occlusion at the end of expiration - known as the occlusion test and which is the gold standard to determine the proper placement of the esophageal pressure catheter, could yield false positive results when the catheter is accidentally inserted into the airway. Methodology: Case report of 5 Adults with cranioencephalic trauma and no pulmonary involvement or any other trauma or associated pathology from a trauma intensive care (ICU) unit of a University Hospital. Placement of an esophageal balloon catheter for monitoring mechanical ventilation at weaning off the invasive mechanical ventilation system, is done. Results: Once the esophageal catheter is placed, Pes-Time, Pao-Time and Pes-Pao loop charts are developed with airway expiratory occlusion. The datalogger software and the Galileo Gold ventilator (Hamilton Medical, Rhäzüns, Suiza) were used, together with an advanced application developed in Excel (Microsoft Office 2003) to organize and plot the variables monitored. Conclusion: The occlusion test (Pes-Pao Loop with airway occlusion at the end of the expiration) generates a 45º-slope plot, when the catheter is properly placed inside the Esophagus. This is considered the gold standard test. However, a similar plot can also be obtained if the esophageal catheter is accidentally introduced into the airway and the clinician inadvertedly overlooks the situation.