Colombian Journal of Anestesiology

Does Colombia need more anaesthetists?

Is visual estimation useful in determining the extent of perioperative haemorrhage? A study of correlation among anaesthetists of intermediate and high complexity hospitals in Cartagena, Colombia

Introducción: Garantizar prácticas quirúrgicas seguras es un problema de gran interés en salud pública. La hemorragia es uno de los predictores más significativos de desenlaces intraoperatorios. El método más usado para determinarlo es la estimación visual, pese a que es impreciso y puede sobre- o subestimar las pérdidas sanguíneas. Objetivos: Determinar la concordancia entre la estimación visual y el volumen de sangre real impregnada en material absorbente quirúrgico, por un grupo de anestesiólogos de la ciudad de Cartagena. Establecer los factores determinantes de la concordancia entre los volúmenes estimados y reales en el periodo perioperatorio. Métodos: Estudio observacional analítico diseñado para determinar la concordancia entre la estimación visual de la hemorragia, utilizando fotografías de compresas y gasas impregnadas con diferentes volúmenes de sangre, y la magnitud real de la hemorragia perioperatoria. La muestra de estudio fue extraída de los miembros de la Sociedad de Anestesiología de Bolívar, incluyendo a sujetos de diferente grado de formación y experiencia (41 anestesiólogos, 15 residentes). Se solicitó a cada participante que estimara el volumen de sangre contenido (ml) en gasas y compresas quirúrgicas impregnadas con sangre, basándose en imágenes fotográficas de alta resolución. Para la estimación de la concordancia se utilizó el coeficiente de correlación intraclase y para identificar los factores asociados a la precisión de la estimación se realizó un análisis por regresión logística. La estimación visual se consideró adecuada cuando difería menos de ± 10 ml con respecto al volumen real conocido. Resultados: La estimación visual fue el método de elección utilizado por el 100% de los participantes para determinar la magnitud de la hemorragia perioperatoria. Sin embargo, su concordancia con los volúmenes reales de sangre es subóptima y las estimaciones visuales de los sujetos para un mismo volumen de sangre muy heterogéneas. (CCI: 0,582; IC: 95%: 0,28-0,74), se observó una tendencia a la sobrestimación de la hemorragia entre los participantes al utilizar la estimación visual (65,2%). El análisis de regresión logística identificó como determinantes independientes de la concordancia el nivel de formación (OR 1,76; IC 95%: 1,04-2,969; p = 0,033) y volúmenes superiores a 75 ml de sangre fresca total en el material de absorción (OR 1,55; IC 95%: 1,04-2,32; p = 0,029). Conclusiones: La estimación visual es un método subóptimo para la determinación de la hemorragia perioperatoria. La medición objetiva del sangrado debe ser el método de elección en este escenario clínico.

Introduction: Ensuring Safe Surgery is a problem of great interest in public health. Bleeding isone of the most significant predictors of intraoperative outcomes. Visual estimation is the most frequently practiced method, although it is imprecise and may over or underestimate blood loss. Objectives: To determine the correlation between visual estimation and the actual volume of blood soaked in surgical absorbent material, by a group of anaesthetists in the city of Cartagena. Also, to establish the determinants of the correlation between estimated and actual volumes in the perioperative period. Methods: Observational study designed to estimate the correlation between visual estimation of blood loss, using photographs of gauze pads and sponges impregnated with different volumes of blood, and the actual extent of perioperative bleeding. The study sample was drawn from members of the Bolivar Anaesthesia Society, including subjects with different levels of training and experience (41 anaesthetists, 15 residents). Each participant was requested to estimate the volume of blood content (ml) in gauze pads and surgical sponges impregnated with blood, based on high-resolution photographic images. To estimate the agreement coefficient the intraclass correlation was used, and to identify factors associated with the accuracy of the estimate, a logistic regression analysis was performed. The visual estimate was considered adequate when it differed less than 10% compared to the actual known volume. Results: The visual estimate was the method of choice used by 100% of the participants to determine the extent of perioperative bleeding. However, its correlation with the actual volume of blood is suboptimal and visual estimates of the same volume of blood by different subjects were very heterogeneous (ICC: 0.582, 95% CI 0.28-0.74). A tendency to overestimate bleeding among participants using visual estimation (65.2%) was observed. The logistic regression analysis identified the level of training (OR 1.76, 95% CI 1.04-2.969, P = 0.033) and volumes greater than 75 ml of whole fresh blood in the absorbent material (OR 1.55,95% CI 1.04-2.32, P = 0.029) as independent determinants of agreement. Conclusions: Visual estimation is suboptimal as a method for determining perioperative bleeding. The objective measurement must be the method of choice in this clinical setting.

Predictive and clinical performance of a target-controlled infusion device for sevoflurane at a conventional workstation: Pharmacokinetic correlation of the model used

Introducción: La racionalización de recursos y el calentamiento global han despertado el interés en la anestesia inhalatoria con flujos mínimos (0,3-0,5 l/min). Objetivos: Conocer el desempeño predictivo, clínico y la correlación farmacocinética de un dispositivo target-controlled infusion (TCI) para sevofluorano. Metodología: Estudio prospectivo, longitudinal y analítico en 25 pacientes adultos. Flujo de gas fresco empleado 0,5 l/min. Concentración objetivo de sevofluorano 1,2% v/v. Infusión continua y variable en el circuito de la estación de anestesia. Controlador desarrollado con LABVIEW 6.1. Datos hemodinámicos, respiratorios y profundidad anestésica capturados cada 5 s con software de la estación de anestesia. Se determinó en la primera hora: sesgo (Mediana del Error Predictivo, MDPE%), inexactitud (Mediana del valor absoluto del Error Predictivo, MDAPE%), oscilación y divergencia del TCI; análisis del área bajo la curva de las concentraciones objetivo y espirada con pkcollapse STATA-12. Resultados expresados en media (IC 95%) y mediana [IQR]*. Resultados: Concentración objetivo empleada 1,22 [1,14-1,37]%*, alcanzada en 04:07 [03:1506:15]* min:s (en rama espiratoria). Duración anestésica 1:10:50 (0:56:57-1:24:43) h:min:s. Consumo de sevofluorano 6,9 (5,7-8,0) ml. MDPE% -12,8 (-17,6 a -8,1)%; MDAPE% 15,9 (11,919,8) %; oscilación 6,9 (5,0-8,7) % y divergencia 0,89 (-5,96-7,7)%h-1. Interacciones por hora sobre el TCI de 3 (2-4). Correlación del área bajo la curva, Spermann rho = 0,8577; p < 0,00001. La inexactitud ≥ 15% se asoció con edad > 65 años y obesidad. Conclusiones: El TCI sevoflurane© ó buen desempeño, la concentración objetivo se alcanzó rápidamente y se mantuvo estable, siendo necesarias pocas interacciones sobre el dispositivo durante la primera hora. No hubo sobredosificación ni alteraciones clínicas significativas.

Introduction: Good governance of resources and global warming has attracted interest on minimal flow (0.3-0.5 l/min) inhalation anesthesia. Objectives: To evaluate the predictive and clinical performance of a TCI (Target-controlled infusion) device, and its pharmacokinetic correlation for sevoflurane. Methods: Prospective, longitudinal, and analytical study on 25 adult patients. Fresh gas flow used 0.5 l/min. Target concentration of 1.2% (v/v). Continuous and variable infusion into the circuit of the anesthesia workstation. Controller developed with LABVIEW 6.1. Hemodynamic, respiratory and anesthetic depth data collected every 5 s using the anesthesia workstation software. Bias (MDPE%), inaccuracy (MDAPE%), wobble, and divergence of the TCI device were determined in the first hour. STATA-12 pk collapse was used to analyze the area under the curve of the target and expired concentrations. The results are expressed as Mean (CI 95%) and Median [IQR]*. Results: Target concentration used 1.22 [1.14-1.37] %*, reached in 04:07 [03:15-06:15]* min:s (expiratory branch). Anesthetic duration 1:10:50 (00:56:57-1:24: 43) h:min:s. Sevoflurane consumption 6.9 (5.7-8.0) ml. MDPE% -12.8 (-17.6 to -8.1) %;MDAPE% 15.9 (11.9-19.8) %;wobble 6.9 (5.0-8.7)% and divergence 0.89% (-5.96 to 7.7)%h-1. Interactions per hour on the TCI of 3 (2-4). Correlation of the area under the curve, Spearman's rho = 0.8577, p < 0.00001. =15% inaccuracy was associated with age >65 years and obesity. Conclusions: The TCI sevoflurane© showed good performance, and the target concentration was rapidly reached and remained stable, with few interactions with the device needed during the first hour. There were neither overdosing nor clinically significant alterations.

Based on a survey relative to the practice of simultaneous anaesthesia in Latin-America

Introducción: A pesar del desarrollo que ha tenido la anestesiología a nivel mundial, no en todos los quirófanos se cumple con un riguroso estándar en la aplicación de las normas mínimas de seguridad. Una de las violaciones a la seguridad de los pacientes es la anestesia simultánea, que atenta contra la vida de los pacientes y compromete la ética y el profesionalismo médico. Objetivo: Describir la frecuencia de uso de la anestesia simultánea en un grupo de anestesiólogos y estudiantes de posgrado de anestesiología asistentes a un Congreso Latinoamericano de Anestesiología. Métodos y materiales: Estudio de corte transversal en un universo de 954 inscritos al XXXII Congreso de la CLASA en Asunción, Paraguay (30 de septiembre a 3 de octubre de 2013). La participación fue voluntaria, previo consentimiento informado verbal por parte de los encuestados, y el formulario de respuesta fue anónimo. Este estudio fue aprobado por el Comité de Investigaciones de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE). Resultados: De los 112 anestesiólogos y 29 estudiantes de posgrado en anestesiología encuestados, el 30% reconocieron que en los sitios donde trabajan se da anestesia simultánea de manera habitual; el 26% no aplican la lista de chequeo; el 24% consideran que se justifica esta práctica, y el 84% están a favor de sancionar esta conducta. Conclusión: Todavía hay lugares en donde se practica la anestesia simultánea y no se utiliza la lista de chequeo. Una gran mayoría de los encuestados están de acuerdo en que se debe sancionar esta infracción en procura de la seguridad de los pacientes.

Introduction: Despite the development of anaesthesia worldwide, not all operating rooms follow minimum stringent safety standards. One of the violations of patient safety standards is simultaneous anaesthesia, which threatens the life of the patient and compromises medical ethics and professionalism. Objective: To describes the frequency of the practice of simultaneous anaesthesia among a group of anaesthetists and anaesthesia residents who attended a Latin-American Anaesthesiology Congress. Materials and methods: Cross-sectional study of a universe of 954 participants who registered to the XXXII Congress of CLASA, held in Asunción, Paraguay (September 30th to October3rd, 2013). Participation in the study was voluntary after verbal informed consent on the part of the respondents, and the questionnaire was answered anonymously. This study was approved by the Research Committee of the Colombian Society of Anaesthesiology and Resuscitation (Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación - S.C.A.R.E). Results: Of the 112 anaesthetists and 29 anaesthesia residents surveyed, 30% recognized that simultaneous anaesthesia is given habitually at their place of work; 26% do not apply the checklist; 24% consider that the practice is justified; and 84% are in favour of penalizing this behaviour. Conclusion: There are places where simultaneous anaesthesia is still practiced and where the checklist is not used. A vast majority of the respondents agree that this breach must be penalized in order to improve patient safety.

Validation to Spanish of the Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale (ISAS) for monitored anesthesia care in ophthalmic surgery

La herramienta «The IOWA satisfaction with anesthesia scale (ISAS)» fue desarrollada rigurosamente y ha demostrado ser válida y confiable para evaluar la satisfacción del paciente con el cuidado anestésico monitorizado (CAM) en múltiples escenarios; un instrumento de estas características es importante, dado el auge que el CAM está teniendo en el medio. Objetivo: Validar al español la escala ISAS y establecer los indicadores de validez y confiabilidad en pacientes tratados mediante cirugías de oftalmología bajo CAM. Métodos: Se hizo traducción y retrotraducción de la escala, validación de apariencia y pruebas piloto para ajustes. Se aplicó el instrumento definitivo a 117 sujetosmayores de 18 años, ASA I-III en 2 instituciones de salud en Villavicencio (departamento del Meta, Colombia) para medir la validez de criterio concurrente entre los pacientes y el anestesiólogo del caso; se estableció la consistencia interna de la escala en su primera aplicación a los sujetos y se aplicó por segunda y tercera vez el instrumento para verificar confiabilidad test-retest. Resultados: Se constató validez de criterio concurrente anestesiólogo-paciente, con Pearson 0,85 IC 95% (0,79-0,89), intraclase 0,82 IC 95% (0,77-0,88), se midió la consistencia interna con un alfa de Cronbach de 0,71, confiabilidad test-retest (40-65 min), Pearson e intraclase 0,95 IC 95% (0,93-0,96) (12-36 h) Pearson 0,65 IC 95% (0,52-0,75), intraclase 0,64 IC 95% (0,53-0,76). Conclusiones: La validación de la escala ISAS al español permite usar un instrumento válido y confiable para medir objetivamente la satisfacción del paciente en cirugía de oftalmología bajo CAM.

The Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale (ISAS) was rigorously developed and has been shown to be valid and reliable for evaluating patient satisfaction with monitored anesthesia care (MAC) in several scenarios. Such an instrument is important given the success thatMAC is enjoying in the field. Objective: Validate the ISAS in Spanish and establish indicators of validity and reliability in patients undergoing ophthalmic surgeries with MAC. Methods: A translation and back-translation of the scale, face validity and pilot tests for adjustmentswere completed. The final instrumentwas applied to 117 subjects over18 years of age, ASA I-III, in two healthcare institutions in Villavicencio (Meta Department, Colombia) in order to measure the concurrent criterion validity between the patients and the anesthesiologist of the case. The internal consistency of the scale was established in its first application to the subjects and later applied for the second and third times to verify the test-retest reliability. Results: A Pearson anesthesiologist/patient concurrent criterion validity 0.85 CI 95% (0.79-0.89), intra-class 0.82 CI 95% (0.77-0.88),was confirmed. Internal consistencywas measured with a Cronbach's alpha of 0.71. Test-retest reliability (40-65 min) was measured with Pearson and intra-class 0.95 CI 95% (0.93-0.96) and, (12-36 h) Pearson 0.65 CI 95% (0.52-0.75), intra-class 0.64 CI 95% (0.53-0.76). Conclusions: The validation of the ISAS in Spanish allows for the use of a valid and reliable instrument to objectively measure the satisfaction of the patient in ophthalmic surgery under MAC.

Remifentanilo vs. analgesia epidural para el manejo del dolor agudo relacionado con el trabajo de parto. Revisión sistemática y meta-análisis

Introducción: El remifentanilo presenta un perfil farmacológico atractivo para definirse como analgesia obstétrica, dada la necesidad de una técnica de empleo masivo, con similares beneficios y satisfacción que la analgesia epidural. Objetivo: Evaluar la eficacia, la equivalencia y la seguridad del remifentanilo vs. analgesia epidural en analgesia obstétrica. Métodos: Revisión sistemática y meta-análisis de experimentos clínicos siguiendo la metodología Cochrane. Resultados: No hallamos equivalencia con respecto a analgesia epidural, pero sí eficacia en el grupo de remifentanilo a diferentes horas de evaluación. La incidencia de efectos adversos fue similar en ambos grupos, salvo para las náuseas. Conclusiones: El remifentanilo puede no ser equivalente a la analgesia epidural, pero podría disminuir la intensidad del dolor consonante con los niveles de satisfacción de cada artículo.

Introduction: Remifentanil has an attractive pharmacological profile for use in obstetric analgesia as a technique for mass application, with similar benefits and satisfaction as epidural analgesia. Objective: To assess the efficacy, equivalence and safety of remifentanil vs. epidural analgesia in obstetrics. Methods: Systematic review and meta-analysis of clinical trials using the Cochrane methodology. Results: No equivalence was found in relation to epidural analgesia; however, efficacy was found in the remifentanil group at different time points during the evaluation. The incidence of adverse effects was similar in the two groups, except for nausea. Conclusions: Remifentanil is not equivalent to epidural analgesia but could certainly decrease the intensity of pain.

Extubación del paciente perioperatorio con una vía aérea difícil

Existe un volumen importante de literatura dedicada al tema del manejo de la vía aérea difícil, y se han desarrollado una serie de algoritmos y recomendaciones para el manejo seguro de pacientes en riesgo de una intubación difícil. Sin embargo, solo recientemente se ha despertado una mayor conciencia acerca de la extubación de la vía aérea difícil, pues aun cuando sea un procedimiento programado, suele estar plagado de complicaciones. La importancia de desarrollar estrategias pre-programadas para la extubación de la vía aérea difícil a fin de aumentar la seguridad del paciente y sus desenlaces se hace evidente a partir de los datos del ASA Closed Claims Analysis y del reciente Cuarto Proyecto Nacional de Auditoría del Reino Unido sobre complicaciones mayores en el manejo de la vía aérea. La clave para un manejo exitoso de los pacientes en riesgo de extubación difícil es efectuar una evaluación precisa de riesgo, aplicar estrategias apropiadas y la preparación tanto del médico como de la institución.

A considerable amount of literature has been dedicated to the topic of difficult airway management and a number of algorithms and recommendations have been established to safely manage patients at risk for difficult intubation. Only recently, however, has extubation of the difficult airway gained more awareness since this procedure, although elective, is often fraught with complications. The importance of developing pre-planned strategies for extubation of the difficult airway to improve patient safety and outcomes is apparent from data from both the ASA Closed Claims Analysis and the UK's recent Fourth National Audit Project of major complications of airway management. The key to successful management of patients at risk for difficult extubation is accurate risk assessment, application of appropriate strategies, and preparedness by both the individual practitioner and the institution.

An overview of thrombelastography research

Introducción: La tromboelastografía (TEG) es un método para valorar las características de la formación y destrucción del coágulo. Una variedad de aplicaciones han sido sugeridas en la literatura. Objetivo: Proporcionar un resumen acerca del conocimiento actual de las aplicaciones de la TEG. Métodos: Se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed hasta julio de 2012 con el término «Thrombelastography [MeSH Terms]». Se analizaron artículos de estudios retrospectivos y prospectivos, revisiones y guías conteniendo información acerca de las aplicaciones de la TEG escritos en inglés y español. Resultados: La búsqueda arrojó 3.139 artículos desde 1962. Se clasificaron en 8 categorías: 862 (27,6%) asociados a enfermedades no quirúrgicas, 294 (9,4%) a trasplante hepático, 711 (22,6%) a investigación básica, 174 (5,5%) a obstetricia, 228 (7,3%) a cirugía cardiovascular, 177 (5,6%) a otras cirugías, 234 (7,4%) a técnicas anestésicas y 459 (14,6%) a fármacos. Conclusión: La TEG como herramienta diagnóstica y para guiar terapia transfusional está en aumento. La TEG aún continúa en estudio en diferentes áreas del conocimiento clínico y aún falta definir adecuadamente los alcances de esta técnica diagnóstica. Es evidente que se debe hacer un uso racional de la TEG, conocer a fondo sus fortalezas y debilidades y continuar explorando nuevas aplicaciones.

Introduction: Thrombelastography (TEG) is a method to assess clot formation and destruction. Various applications have been suggested in the literature. Objective: To provide an overview of the current knowledge about TEG applications. Methods: Adatabase search in PubMed was performed up to July 2012 using the term "Thrombelastography [MeSH Terms]". We analysed retrospective and prospective studies, reviews and guidelines with information about the applications of TEG written in English and Spanish. Results: The search resulted in 3139 papers since 1962. These were classified in 8 categories: 862 (27.6%) in non-surgical diseases, 294 (9.4%) in liver transplant, 711 (22.6%) in basic research, 174 (5.5%) in obstetrics, 228 (7.3%) in cardiovascular surgery, 177 (5.6%) in other types of surgery, 234 (7.4%) in anaesthetic techniques, and 459 (14.6%) in relation with medications. Conclusion: The application of TEG as a diagnostic tool and as a guide in transfusion therapy is increasing. Its use is still in development in different clinical fields and the advantages and limitations of this technique still have to be defined. It is evident that thrombelastography should be used with caution, and its strengths and weaknesses as well as new applications must continue to be explored.

About simulation and airway safety

La simulación es una valiosa herramienta en los procesos de investigación, educación médica y entrenamiento del personal de la salud. La investigación y la educación basadas en la simulación pueden enfocarse en las habilidades técnicas y no técnicas necesarias para mejorar la seguridad del paciente. Este artículo de reflexión comenta aspectos relacionados al efecto de la simulación en diversos desenlaces, entre ellos los relacionados con la seguridad en el manejo de la vía aérea.

Simulation is a valuable tool in health research, medical education and training of health personnel. Research and simulation-based education can focus on technical and nontechnical skills needed to improve patient safety. This article comments on the effect of simulation on several outcomes, including those related to patient-safety during airway management.

A rare cause of severe metabolic acidosis: Presurgical fasting

Objetivos: Presentación de un caso clínico y revisión no sistemática de la literatura sobre acidosis metabólica severa por ayuno prequirúrgico, su incidencia, etiología y fisiopatología. Materiales y métodos: Con autorización del Comité de ética de nuestra institución, se presenta el caso de un paciente con acidosis metabólica severa inducida por ayuno durante una colecistectomía laparoscópica, su manejo y desenlace. La búsqueda bibliográfica se realizó en PubMed, Scielo y Bireme. Resultados: La acidosis metabólica secundaria a ayuno es subdiagnosticada y está relacionada con la búsqueda de una fuente alterna de energía en ausencia de glucosa y glucógeno. Los ácidos grasos libres constituyen esta alternativa, generando cuerpos cetónicos que, al acumularse, desencadenan una cetoacidosis. Este el primer caso en nuestra institución en un paciente no diabético. No encontramos reportes a nivel nacional. Existen en la literatura médica mundial casos asociados a ayuno secundarios a vómito durante el tercer trimestre de embarazo, trastornos psiquiátricos, dietas estrictas, disfunción de banda gástrica y abuso de alcohol. Conclusiones: El anestesiólogo debe contemplar esta posibilidad en pacientes con acidosis metabólica inducida por ayuno con valores de lactato normal y clínica de deterioro hemodinámico, que estén en los extremos de la vida, no diabéticos ni con antecedentes de abuso de alcohol. El cálculo de anión gap es una herramienta sencilla de aproximación diagnóstica. Su incidencia aumenta durante el embarazo.

Objectives: To discuss a clinical case and a non-systematic literature review on severe metabolic acidosis due to pre-surgical fasting, its incidence, etiology, and pathophysiology. Materials and methods: Discussion of a case of a patient with fasting-induced severe metabolic acidosis during a laparoscopic cholecystectomy, its management and outcomes. The Ethics Committee of our institution approved the case discussion. The literature search included Pub Med, Scielo and Bireme. Results: Fasting-induced metabolic acidosis is underdiagnosed and is related to the search for an alternate energy source in the absence of glucose and glycogen. Free fatty acids are these alternate source and generate ketone bodies that accumulate and lead to the development of acidosis. This is the first case of a non-diabetic patient at our institution. We found no other reports at the national level. There are some cases in the world literature associated with fasting from vomiting during the third trimester of pregnancy, psychiatric disorders, strict dieting, gastric band dysfunction and alcohol abuse. Conclusions: The anesthesiologist must be aware of this possibility in patients with fasting induced metabolic acidosis with normal lactate values and hemodynamic impairment that are either too young or too old, non-diabetic and with no history of alcohol abuse. The anion gap calculation tool is a simple diagnostic approach. The incidence of the condition increases during pregnancy.

Therapeutic hypothermia after prolonged cardiopulmonary resuscitation due to pulmonary thromboembolism. Case report

Se reporta un caso de un paciente de 41 años quien es llevado a osteosíntesis (OS) de fémur y que presenta paro cardiaco (PC) intraoperatorio con ritmo de actividad eléctrica sin pulso. Se diagnostica tromboembolismo pulmonar masivo como causa del PC y 30 min después se hace trombólisis, obteniéndose circulación espontánea sin nuevos episodios de PC. Posteriormente se instaura hipotermia terapéutica (HT) con medidas locales durante 18 h para protección cerebral. El paciente es extubado 24 h después sin ningún déficit neurológico. Es importante entender que la evidencia actual de la HT en pacientes con ritmos de paro no desfibrilables y sus mecanismos de protección es creciente, y que cada vez más se está implementando esta técnica en los diferentes centros del mundo, sobre todo haciendo énfasis en desenlaces neurológicos. En este artículo se hace una revisión de la literatura actual sobre HT, además de describir cada una de las etapas de la HT y la forma en que se deben abordar.

This is a report of a 41-year-old patient undergoing femur osteosynthesis (OS) who develops intraoperative cardiac arrest (CA) with pulseless electrical activity (PEA). Massive pulmonary thromboembolism (PTE) was diagnosed as the cause for the CA and a thrombolysis performed 30 min later reestablished spontaneous circulation with no new CA events. Therapeutic hypothermia (TH) was then established with local measures for 18 h for brain protection. The patient was extubated 24 h later with no neurological deficit. There is an increasing evidence of TH and its protective mechanisms in patients with non-shockable arrest rhythms leading to a widespread use of the technique in various institutions around the world, with particular emphasis on neurological outcomes. This article discusses are view of the current literature on TH, in addition to describing each of the stages in TH and how to approach these stages.

Impact of the use of neurostimulation for the management of a patient with complex pain syndrome and severe trophic changes. Case report

Introducción: Causas frecuentes de síndrome doloroso regional complejo (SDRC) son el trauma y la cirugía en extremidades. Algunos casos resultan demuy difícil manejo a pesar de la utilización de altas dosis de analgésicos, antiinflamatorios y terapia física lo cual motiva la búsqueda de terapias intervencionistas que frenen su progresión. Descripción del caso y resultados: Presentamos el caso de un paciente a quien se le diagnosticó SDRC tipo i con cambios tróficos severos y marcada limitación funcional, que fue manejado con múltiples terapias farmacológicas y bloqueos nerviosos sin mejoría evidente, a quien posteriormente se decidió realizar una prueba con neuroestimulación, la cual fue favorable. Meses después se obtuvo una mejoría sustancial ya que presentó mejoría del dolor «de un 100%»; disminución del edema y retorno progresivo al aspecto normal de la mano, recuperación parcial de la fuerza y disminución de su limitación funcional, explicable por la adición de esta terapia de manera definitiva. Conclusión: La neuroestimulación ejerce un impacto notable sobre la evolución del SDRC con cambios tróficos en pacientes con pobre respuesta al manejo farmacológico indicado. El inicio temprano de esta intervención facilita la recuperación funcional y psicológica al paciente que, usualmente, se encuentra en una etapa productiva de su vida.

Introduction: Limb trauma and surgery are frequent causes of complex regional pain syndrome (CRPS). Some cases are very difficult to manage despite the use of high-dose analgesics, anti-inflammatory agents and physical therapy; hence the need to look for interventional therapies to slow its progression. Case description and results: We present the case of a patient diagnosed with CRPS type I with severe trophic changes and marked functional limitation, managed with multiple pharmacological therapies and nerve blocks without apparent improvement. The patient decided to try neurostimulation with favourable results and substantial improvement months later reported as «100% improvement» of pain; reduced oedema; progressive recovery of the normal appearance of the hand; partial recovery of strength, and improved function attributable to the use of this additional therapy. Conclusion: Neurostimulation has a noticeable impact on the course of the complex regional pain syndrome accompanied by trophic changes in patients with a poor response to there commended pharmacological management. Early initiation of this intervention facilitates functional and psychological recovery of the patients, who are usually in the productive stage of their lives.

Algorithm for difficult airway management in pediatrics

Objetivo: Describir una serie de actividades estructuradas para el manejo de la vía aérea difícil en pediatría y sugerir un algoritmo que se adapte a las condiciones de cada niño. Materiales y métodos: Revisión de las bases de datos de la literatura médica (PubMed, Bireme y MD Consult) con una búsqueda con las palabras clave: algoritmo, vía aérea difícil, niños y pediatría, de artículos publicados en los últimos 10 años y que fueran revisión de tema, revisión sistemática o algoritmos. Los artículos fueron revisados por los autores principales. El diseño del algoritmo no del algoritmo está basado en un consenso informal de anestesiólogos pediátricos y en la revisión de la literatura publicada, adaptado a la disponibilidad de los recursosyala experiencia en nuestro medio. Resultados: Como resultado presentamos una propuesta de un algoritmo sencillo, con pasos secuenciales y en un solo sentido para el manejo de la vía aérea difícil en pediatría. Se hace un énfasis especial en situaciones como la vía aérea sospechosa y se presenta una sugerencia de los equipos y dispositivos necesarios para aplicar el algoritmo, los cuales pueden ser adaptados en cada institución. Conclusión: Esta revisión sintetiza el manejo de la vía aérea difícil en pediatría y es la primera propuesta realizada en Latinoamérica.

Objective: To describe a series of activities structured for managing the difficult airway in pediatrics and to suggest an algorithm adapted to the individual child's conditions. Materials and methods: Case review of medical literature databases (PubMed, BIREME and MD consult); the search was based on the following keywords: algorithm, difficult airway, children and pediatrics in articles published during the last 10 years, including topic reviews, systematic reviews or algorithms. The principal authors who reviewed the articles were reviewed. The algorithm design is based on an informal consensus of pediatric anesthesiologists and on the review of all the published literature, in accordance with the availability of resources and the experience in our environment. Results: The result is a proposal for a simple algorithm including sequential one-way steps for managing the difficult airway in pediatrics. Particular emphasis is placed on situations such as a suspicious airway and a suggestion is made about the equipment and devices required to follow the algorithm. These equipment and devices may be adapted to the particular circumstances of the institution. Conclusion: This review summarizes the management of the difficult airway in pediatrics and is the first proposal ever submitted in Latin America.

Questions and answers

Erratum to "Questions and answers, Volume 42-Issue 3"