Revista colombiana de Gastroenterología

The small intestine: no longer "the black box" of the digestive tract

Single balloon enteroscopy: A new tool for gastrointestinal evaluation

Introducción y objetivos. Las herramientas más útiles, diseñadas hasta el momento, para la evaluación del intestino delgado eran la cápsula endoscópica y el enteroscopio de doble balón; sin embargo, la búsqueda de una técnica segura, menos compleja y más rápida han permitido el desarrollo del enteroscopio de un balón. En el presente trabajo se presenta la experiencia con esta técnica en el Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca (Soacha-Colombia) y una revisión breve de los aspectos más importantes para la realización del procedimiento. Pacientes y métodos. Se realizó un estudio prospectivo entre el 15 de febrero de 2008 y el 15 de enero de 2009 en 29 pacientes que consultaron al Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca (Soacha-Colombia) y a quienes se les realizaron 41 enteroscopias con la técnica de un balón. En ellos se estudió la indicación, el tiempo del procedimiento, los hallazgos y las complicaciones. Resultados. El tiempo promedio diagnóstico fue de 28,5 minutos, con un tiempo total de procedimiento de 71 minutos. La exploración completa fue realizada en dos pacientes con abordaje mixto (16%). Los hallazgos incluyeron cuerpo extraño, angiodisplasias, enfermedad de Crohn, síndrome de Peutz-Jeghers, vasculitis, hiperplasia nodular linfoide, várices intestinales y neoplasias; el rendimiento diagnóstico para la hemorragia oculta fue del 81%. No se registraron complicaciones. Conclusiones. Aunque faltan trabajos con esta técnica, es factible concluir que la enteroscopia de un balón es una técnica segura, rápida y confiable para la evaluación del intestino delgado.

Introduction and aims: Until recently the most useful tools designed for evaluating the small intestine were the endoscopic capsule and double balloon enteroscopy. However, the search for a safer, faster, less complicated technique has led to the development of the single balloon enteroscopy system. This paper presents our experience with this technique in the Hospital Cardiovascular del Niño in Cundinamarca (Soacha-Colombia) along with a brief review of the most important aspects of performing this procedure. Patients and Methods: Between January 15, 2009 and February 15, 2009 a prospective study was conducted on 29 patients at the Hospital Cardiovascular 'El niño'. A total of 41 single balloon enteroscopies were performed on these patients. Indications, times of procedures, findings and complications were studied in all of these patients. Results: Average diagnostic time was 28.5 minutes with 71 minutes of total procedure time. Total explorations using mixed approaches were performed on two patients (16%). Findings included foreign bodies, angiodysplasias, Crohn's disease, Peutz-Jeghers Syndrome, vasculitis, nodular lymphoid hyperplasia, intestinal varicose veins and neoplasias. Diagnostic yield for occult bleeding was 81%. No complications were registered. Conclusions: Although this technique has been used for only a few weeks, we can already conclude that Single Balloon Enteroscopy is a safe, fast and reliable technique for small intestine evaluation.

Metal stent versus plastic stent for malgnant distal biliary stricture

Antecedentes. En nuestro medio no se conocen estudios que comparen los stents metálicos (SM) y los stents plásticos (SP) en el manejo de la obstrucción biliar maligna distal. Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo con 80 pacientes tratados en el Hospital Pablo Tobón Uribe y la Clínica el Rosario entre enero de 2002 y junio de 2008. Cuarenta pacientes se manejaron con SP y otros 40 con SM. Resultados. Se evaluaron 48 (60%) hombres y 32 mujeres (promedio 66±6 años) con obstrucción maligna biliar distal inoperable. El éxito clínico fue igual para ambos procedimientos (92%) La estancia hospitalaria fue significativamente menor para los pacientes con SM que para aquellos con SP (IC 95% 1,6-7,2, p<0,01). La obstrucción del stent biliar recurrió en 19 pacientes de los 40 SP (47,51%) y 13 de 40 (32,5%) con SM (p=0,2) La media de la permeabilidad fue más prolongada en los pacientes con SM que en los plásticos (IC 95% 41,1-90,8, p<0,01) Las complicaciones tempranas se sucedieron en el 5% de los SM y 12,5% de los SP (p=0,4); las complicaciones tardías fueron del 42,5% en los SP y del 30% en los SM (p=0,3) La sobrevida fue de 159,4±9,4 días en los pacientes con SP y de 189,5±7,6 días para los pacientes con SM (p=0,07). Conclusiones. Los stents metálicos y plásticos son efectivos para el tratamiento de la obstrucción maligna distal inoperable, pero los stents metálicos cursan con una mayor permeabilidad, menor estancia hospitalaria y menor número de reintervenciones por complicaciones, pero la sobrevida para ambos es igual.

Background: It is not known in our studies that compare metallic stents (SM) and plastic stents (SP) in the management of distal malignant biliary obstruction. Patients and Methods: Retrospective trial of 80 patients treated in Hospital Pablo Tobón Uribe and Clínica el Rosario between January 2002 and June 2008. Forty patients received a PS and 40 patients were treated with MS. Results. In this study, 48 men (60%) and 32 women (median 66±6 years) with inoperable malignant distal common bile duct strictures were evaluated. Clinical success was equal for two groups (92%). Hospital stay was significantly smaller for patients with MS than the patients with PS (CI 95% 1.6-7.2, p<0.01) Recurrent biliary obstruction was noted in 19 of 40 (47.5%) patients of PS and 27 of 108 (25%) patients of MS. The median first stent patency was longer in the metal group than in the plastic stent group (CI 95% 41.1-90.8, p<0.01). Early complications occurred in 5% of MS and 12.5% of patients with PS (p=0.4), later complications were seen in 42.5% of PS and 30% of MS (p=0.3) Median survival time after stent insertion was 159.4±9.4 days for PS and 189.5±7.6 days for MS (p=0.07). Conclusions. Plastic and metal stents are effective in the treatment of inoperable distal malignant obstruction, but compared with plastic stent, metal stents had better permeability, lower hospital stay, lower procedures for complications and equal survival.

Hepatitis C Virus genotype 1 frequency has not varied in Venezuela

Se han reportado cambios en la distribución y frecuencia de los genotipos del virus de hepatitis C (VHC) en algunos países, incluyendo a Venezuela. Analizamos la frecuencia del VHC en nuestro país evaluando un posible cambio en la frecuencia de los genotipos a nivel nacional. Ochocientas nueve muestras de suero de pacientes infectados por VHC provenientes de Caracas y de 11 estados venezolanos, fueron investigadas mediante PCR-RLFP. En 527 identificamos el genotipo 1 (65,1%), 34,4% de los pacientes mostraron genotipo 2 mientras genotipos 3, 4 y 5 fueron altamente infrecuentes. De 316 pacientes infectados con genotipo 1, el 56% mostró dinteles de ARN VHC <600.000 UI/mL y 44% viremia mayor que este dintel. Demostramos que la frecuencia de los genotipos del VHC permanece inalterada en Venezuela, con predominio del genotipo 1b y cerca de la mitad con carga viral elevada.

Changes in hepatitis C virus (HCV) genotypes distribution and frequency have been reported in some countries including Venezuela. We analyze the frequency of the HCV genotypes in our country evaluating a possible distribution change at national level. Eight hundred and nine sera of patients infected by HCV coming from Caracas and of 11 Venezuelan states were investigated by means of PCR-RFLP. In 527 sera we identified the genotype 1 (65.1%), 34.4% showed genotype 2 while genotypes 3, 4 nd 5 were highly uncommon. Of 316 patients infected with genotype 1, 56% showed levels of HCV RNA < 600.000 IU/mL and 44% levels superior to this cut-off. We demonstrate that the distribution and frequency of HCV genotypes remains unaffected in Venezuela, with prevalence of the genotype 1b and near the half with high viral load.

Hepatitis B infections in oncology patients: A survey of clinical practice

El riesgo de reactivación de la infección por el virus de la hepatitis B en los pacientes que reciben tratamientos de quimioterapia se reconoce cada día más. El presente estudio se hizo con el objetivo de evaluar el grado de conocimiento de este riesgo por parte de los médicos que tratan los pacientes oncológicos en Colombia y examinar las prácticas de tamizaje y profilaxis por parte de los especialistas. Métodos: Un cuestionario con 7 preguntas fue distribuido entre los asistentes al Congreso nacional de cáncer que se realizo en Cali, en octubre del año 2008. Resultados: Un total de 134 médicos (60 oncólogos, 31 hemato-oncólogos, 17 hematólogos, 6 pediatras oncólogos y 20 cirujanos oncólogos) respondieron el cuestionario. Un poco más de la mitad de estos especialistas (58%), tiene más de 10 años de experiencia en su práctica clínica. El 23% de los oncólogos nunca solicita pruebas para hepatitis B antes de iniciar una quimioterapia, el 50% algunas veces lo hace, y solo el 27% siempre las solicita. Cuando se eligen las pruebas serológicas para estos pacientes, solo el 23% de los oncólogos pide las pruebas recomendadas. Cuando se trata de elegir un agente para profilaxis de la reactivación del virus de la hepatitis B, la mayoría de los especialistas selecciona el interferón pegilado. Conclusiones. Se deben realizar más foros académicos entre infectólogos, hepatólogos y los especialistas que tratan pacientes oncológicos para generar pautas y recomendaciones propias que puedan aplicarse a todos los pacientes.

The risk of chronic hepatitis B reactivation during chemotherapy treatment is being increasingly recognized. In this study our aims were to evaluate the degree of awareness of the potential risk of reactivation of hepatitis B and to examine the screening, and prevention practices among the hematologists / oncologists in Colombia. Methods. A written questionnaire survey was applied to the physicians convened in Cali for the national congress of cancer in October 2008. Results. A number of 134 specialists in the treatment of the oncology patients were surveyed. Just over half (58%) of them have more than 10 years of clinical practice. Regarding screening, 23% of the oncologists never screened patients for hepatitis B infection prior to initiating chemotherapy, 50% "sometimes" and only 27% of them screened all the patients before chemotherapy. Only 23% of the oncologists selected the specifics serological tests for hepatitis B in persons needing chemotherapy. Regarding selection of a prophylactic agent, most of these specialists prescribed interferon pegilated. Conclusions. More awareness of hepatitis B reactivation during chemotherapy in the oncology community is recommended.

Etiology of duodenal ulcers in a Colombian population

Introducción. En la última década en USA, se ha documentado disminución de las UDs secundarias a H. pylori y recíprocamente aumento de las asociadas a AINES, y las idiopáticas (H. pylori y AINES negativos). Teniendo en cuenta el desconocimiento de estas etiologías en nuestro medio, se decidió realizar el presente trabajo. Materiales y métodos. Se incluyeron pacientes adultos, reclutados prospectivamente en las unidades de Gastroenterología del Hospital El Tunal y de la Clínica Fundadores, de Bogotá, Colombia, a quienes se les diagnosticó úlcera duodenal mediante endoscopia digestiva alta. Resultados. Se reclutaron 104 pacientes con UD, edad promedio 56 +/- 13 años, 61% hombres. La infección por H. pylori se identificó en 76 pacientes (73%), en 31 pacientes (29,8%) se documentó utilización de AINES e infección simultánea por H. pylori. En 12 pacientes (11.5%) había consumo de AINES sin infección por H. pylori. En 15 pacientes (14,3%) no se encontró H. pylori ni habían consumido AINES/ASA, representando las úlceras idiopáticas. Conclusiones. Las UDs H. pylori (-) y AINES/ASA (-) representaron el 15%, justificando iniciar estudios para determinar las causas responsables. Las secundarias a AINES solo fueron del 12%. H. pylori fue la primera causa de UD (74%). Con base en este último resultado, se podría considerar erradicar H. pylori si no se pudieran realizar pruebas diagnósticas para el mismo.

Introduction. In the last decade in the United States it had documented lowering of duodenal ulcers secondary to Helicobacter pylori y reciprocally increase of that associated to NSAID as also of the idiopathic ulcers H. pylori (-), NSAID/Aspirin (-). We aimed to assess the prevalence rates of H. pylori also as NSAID/Aspirin. Materials and Methods. We include adult patients who underwent esophagogastroduodenoscopies (EGD) in the Hospital el Tunal and Clínica Fundadores. Results. Between January 2007 to november 2008, we recollect 104 patients with duodenal ulcer with a mean (+/-SD) age of 56 (+/-13) years, 61% men. The infection by H. pylori has be identificated in 76 patients (73%), in 12 patients (11.5%) NSAID/Aspirin, both risks factors in 31 patients (29.8%) and any risk factors in 12 patients (11.5%). Conclusions. The duodenal ulcers H. pylori (-), NSAID/Aspirin (-) represent 14.4% so is necessary to begin additional studies for to determine responsible causes. The NSAID/Aspirin secondary was only of 12%. H. pylori was the first cause of duodenal ulcers. With that last result we can consider to eradication of this infection if we cant realize diagnostic proofs for H. pylori infection.

Prevalence of different types of colitis among the elderly

Introducción. La colitis es un proceso inflamatorio del colon con diversas etiologías, con cuadro clínico y endoscópico similar. En el paciente, se debe determinar si es agudo (< 4 semanas) o crónico (> 4 semanas). En adultos con diarrea sanguinolenta < 4 semanas, la etiología más frecuente es infecciosa y en adultos mayores (>65 años), infecciones, colitis isquémica, y rara vez enfermedad inflamatoria intestinal. En nuestro medio carecemos de información sobre colitis en esta población. Objetivos. Determinar prevalencia de colitis en adultos mayores, sus causas y localización. Materiales y métodos. Estudio observacional, con pacientes adultos mayores identificados mediante colitis en la colonoscopia, confirmada histológica y clínicamente desde marzo 2002-diciembre 2006. Resultados. Se revisaron 2244 resultados de colonoscopia, 321 adultos mayores y de estos 49 (15%) tuvieron colitis por endoscopia, histología y cuadro clínico. Causas principales: isquemia 30%, infecciosa 20% (40% C. difficile), colitis ulcerativa 18%, posradioterapia 18% y otras 14% (AINES, neoplasias, etc.). En el 23% la colitis era del lado derecho. Conclusión. La prevalencia de colitis en adultos mayores sometidos a colonoscopia fue del 15% y las principales causas: isquemia, infección (40% C. difficile), colitis ulcerativa y posradioterapia. La colonoscopia completa está indicada en todos los pacientes adultos mayores con colitis aguda.

Introduction: Colitis is an inflammatory process of the colon with diverse etiologies, although clinical conditions and endoscopic examinations look similar. The attending physician should determine if the condition is acute (less than four weeks duration), or chronic (more than four weeks duration). The most frequent cause of acute bloody diarrhea in adults is infection, although in adults over 65 years of age causes include ischemic colitis and, upon rare occasions, inflammatory intestinal disease. Information is lacking on colitis among the population of Colombia. Objectives: determine the prevalence, causes and localities of colitis among older adults. Materials and methods: Observational study of older adult patients who have been diagnosed as having colitis through colonoscopies, and have had these diagnoses confirmed histological and clinically during the period between March, 2002 and December, 2006. Results: The results of 2244 colonoscopies were reviewed. Of 321 older adults, 49 had been diagnosed with colitis and had had these diagnoses confirmed histologically and clinically. The principal causes included: ischemia, 30%; infections, 20% (40% Clostridium difficile); ulcerative colitis, 18%; post radiation therapy, 18%; others including neoplasias and Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) 14%. 23% of these cases were on the right side. Conclusion: The prevalence of colitis in older adults who underwent colonoscopies was 15%. Principal causes were: ischemia, 30%; infections, 20% (40% Clostridium difficile); ulcerative colitis, 18%; and post radiation therapy ischemia. Complete colonoscopies are indicated for all older adults with acute colitis.

Helicobacter pylori: Current treatment An important challenge for gastroenterology

Desde cuando se descubrió Helicobacter pylori, su erradicación ha constituido uno de los más importantes retos en gastroenterología. En muchas partes se desconocen las prevalencias de resistencia primaria del microorganismo a los diferentes antibióticos que empíricamente utilizan y por no realizar de rutina pruebas para verificar la erradicación, en la práctica diaria, se ignora la efectividad de los esquemas prescritos. Conocer estos dos factores, permite, no solo identificar los que aún persisten infectados, sino también elegir la próxima terapia de rescate de una manera más racional. El no disponer de la información sobre resistencia pretratamiento es un inconveniente que impide evaluar el impacto de la resistencia con el fracaso terapéutico. A nivel mundial, la triple terapia estándar ha perdido la eficacia que tenía en el pasado y la terapia secuencial no es igualmente eficaz en todos los sitios, en especial en regiones en donde existe alta resistencia a claritromicina y metronidazol. Los esquemas con levofloxacina han demostrado eficacia en triples terapias de primera línea o como terapia de rescate, pero es necesario que cada región adopte sus propios esquemas de tratamiento fundamentados en pruebas de susceptibilidad y en estudios farmacogenómicos.

Since when Helicobacter pylori was discovered, the eradication has been one of the most important challenges in gastroenterology. In many places, the prevalence of primary resistance of microorganism to the different antibiotics is not known, and these are used empirically. In daily practice, no routine test is used to verify the eradication, and therefore do not know the effectiveness of the schemes. Knowing these two factors is possible identify those still infected and choose the next rescue therapy in a rational form. The absence of information on pre-treatment resistance is a problem that cannot measure the impact of resistance to therapeutic failure. A global level, the standard triple therapy has lost the effectiveness that it had in the past and sequential therapy is not equally effective everywhere, especially in regions where there is high resistance to clarithromycin and metronidazole. The schemes have proved effective with levofloxacin triple therapies as first line therapy or rescue, but it is necessary that each region takes its own schemes of treatment based on susceptibility tests and pharmacogenomic studies.

The protective role of bilirubin in human beings

La bilirrubina no es simplemente el producto final del metabolismo del hem. En la actualidad, se considera que es una sustancia fundamental como antioxidante y antiinflamatoria del suero. Por su capacidad de neutralizar radicales libres evita la peroxidación de los lípidos y hay evidencia de que posee efectos protectores cardiovasculares, neuronales, hepatobiliares, pulmonares e inmunológicos. Recientemente se ha considerado que la utilización de agentes farmacológicos que aumenten la expresión de la hem oxidasa 1 (HO-1) y por ende de sus metabolitos como el monóxido de carbono (CO), la biliverdina (BV) y de la bilirrubina (BR) puede ser una estrategia terapéutica para diferentes enfermedades inflamatorias.

Bilirubin is more than just the final product of heme catabolism. Today it is considered to be a fundamental substance which acts as an antioxidant and anti-inflammatory agent in the serum. It can neutralize free radicals and prevent peroxidation of lipids. In addition there is evidence that it protects the cardiovascular system, neuronal systems, the hepatobiliary system, the pulmonary system and the immune system. Recently the use of pharmacological agents which augment expression of Heme oxygenase 1 (HO-1) has been considered. Consequently its metabolites such as carbon monoxide (CO), biliverdin (BV) and Bilirubin (BR) could become parts of a therapeutic strategy for treatment of various inflammatory illnesses.

Transverse colon tuberculosis: A case presentation and clinical review

Se presenta el caso de una mujer de 90 años quien consulta por presentar pérdida progresiva de peso y anemia leve. Al examen físico se palpó una masa en el epigastrio, demostrándose en la tomografía del abdomen engrosamiento de las paredes del colon transverso y la colonoscopia reveló la presencia de masa infiltrante a nivel del colon transverso distal, cuyas biopsias fueron compatibles con tuberculosis colónica. Se revisa el tema haciendo énfasis específicamente en la tuberculosis del colon.

We describe the clinical case of a 90 year old female patient presenting weight loss and anemia. The physical examination detected an abdominal mass in epigastrio. Abdominal scanner revealed wall thickness at transverse colon. A colonoscopy was performed, finding an infiltrating mass at this level. The biopsies informed colonic tuberculosis. We present a literature review of digestive TBC, emphasising in colonic tuberculosis.

Utility of fibrin glue in therapeutic endoscopy

Los sellantes de fibrina son agentes quirúrgicos hemostáticos y adhesivos, derivados principalmente de productos de plasma humano que han sido utilizados por más de veinte años y se han asociado con buena tolerabilidad a través de una variedad de aplicaciones que buscan reducir la incidencia de complicaciones quirúrgicas, tales como la hemorragia y dehiscencia. A pesar de llevar más de veinte años no se encuentra en la literatura una importante cantidad de trabajos acerca de su utilidad en los procedimientos endoscópicos. En el presente trabajo se presentan cuatro casos clínicos donde la utilización endoscópica de este agente mejoró la evolución y cambió la conducta terapéutica del paciente; de igual forma se presenta una breve revisión de la literatura acerca de estos productos y su empleo endoscópico.

The fibrin glues are surgical hemostatic and adhesive agents, derived principally from products of human plasma. that have been used for more than 20 years and have been associated a variety of applications that seek to reduce the incident of surgical, such complications as the hemorrhage and leak, in spite of going more of 20 years one does not find in the literature an important quantity of works brings over of his utility in the endoscopes procedures. In the present work present four clinical cases where the endoscopic use of this agent improve the evolution and change the therapeutic conduct of the patient, of equal form one presents a brief review of the literature brings over of these products and his endoscopic employment .

Gastric carcinogenesis

El cáncer gástrico (CG) es la segunda causa de muerte por cáncer. Más del 90% de los CG son adenocarcinomas y el principal agente etiológico es H. pylori y aunque este es necesario, no es suficiente ya que solo 1-2% de los infectados desarrolla CG. Su origen es multifactorial, e involucra factores genéticos del individuo, factores medioambientales y la infección por H. pylori. Los mecanismos por los cuales H. pylori participa en la carcinogénesis no son claros pero hay dos vías involucradas: mecanismos indirectos a través de la inflamación persistente inducida por la infección, acompañada de hiperproliferación celular, y daño del DNA por radicales libres, con participación adicional de células progenitoras de la médula ósea que sería el "stem cell" para el CG. La segunda vía involucra acciones directas de proteínas de H. pylori sobre las células gástricas. Entre los factores genéticos del huésped hay evidencia de que polimorfismos genéticos de IL-1B, TNF, IL-8, INF gama e IL-10 entre otros, inducen una fuerte respuesta inflamatoria que se asocia con mayor riesgo de CG.

Gastric cancer is second among cancers as a cause of death. More than 90% of all gastric cancers are adenocarcinomas whose principal cause is Helicobacter pylori. Although H. Pylori is a necessary condition, it is not a sufficient condition since only 1-2% of those infected develop gastric cancer. There are multiple factors besides H. Pylori infection involved in the etiology of this cancer. They include genetic factors related to the individual and environmental factors. Although the ways in which H. Pylori participates in this carcinogenesis are not completely clear, two different mechanisms are involved. H. Pylori infection induces persistent inflammation accompanied by hyperproliferation of cells, and it causes damage to DNA from free radicals in which progenitor cells from the bone marrow participate. These cells could be the "stem cells" of gastric cancer. The second path involves the direct action of proteins from H. Pylori on gastric cells. Among the genetic factors involved there is evidence that IL-1B, TNF, IL-8, and INF gama e IL-10 polymorphisms, among others, induce B inflammatory responses which are associated with higher risks of gastric cancer.