Persona y Bioética

HOW ETHICAL IT IS TO TEACH BlOETHICS FROM CLINICAL CASES?

METHODOLOGY FOR ANALYZING CLINICAL CASES IN BIOETHICS COMMITTEES: APPROACHES AND PROPOSED SUPPORT

El presente trabajo examina y evalúa los modelos y las metodologías más importantes para la resolución de casos clínicos: 1) el principialismo, 2) el deontologismo, 3) el consecuencialismo, 4) la casuística, 5) la ética de la virtud y 6) la ética centrada en la persona (o ética "personalista"). Se sopesan las fortalezas y debilidades de cada una y se propone, además, un instrumento que facilite este tipo de análisis. Como grupo, se opta por una metodología que articula tres modelos: el enfoque de la virtud, el enfoque centrado en la persona y estos dos en armonía con una ética centrada en los principios. Las razones para esta opción integral están basadas, fundamentalmente, en el reconocimiento de la supremacía de la dignidad de la persona humana y de que las situaciones clínicas complejas requieren de una mirada integral tanto de la persona como de la práctica clínica. Esta última requiere de virtudes, principios éticos y del reconocimiento del ser humano como un ser dotado de dignidad intrínseca y, a su vez, como fundamento de la ética y de la práctica clínica.

This paper examines and evaluates the models and the most important methods for solving clinical cases; namely, 1) principlism, 2) deontologism, 3) consequentialism, 4) casuistry, 5) virtue ethics and 6) ethics centered on the person (or "personalist" ethics). The strengths and weaknesses of each are weighed and an instrument is proposed to facilitate this type of analysis. As a group, the preference is for a methodology that articulates three models: the virtue approach, the person-centered approach, and these two in harmony with an ethics centered on principles. The reasons for this comprehensive option are based primarily on recognition of the primacy of the dignity of the human person and on acknowledgement that complex clinical situations require a comprehensive view of both the person and clinical practice. The latter requires virtues, ethical principles and recognition of the human person as being endowed with inherent dignity and, in turn, as the foundation of ethics and clinical practice.

Este trabalho examina e avalia os modelos e as metodologias mais importantes para a resolução de casos clínicos: 1) o principialismo; 2) a deontologia; 3) o consequencialismo; 4) a casuística; 5) a ética da virtude e 6) a ética centralizada na pessoa (ou ética "personalista"). Consideram-se as fortalezas e as debilidades de cada uma e propõe-se, além disso, um instrumento que facilite esse tipo de análise. Como grupo, opta-se por uma metodologia que articula três modelos: o enfoque da virtude, o enfoque centralizado na pessoa e esses dois em harmonia com uma ética focada nos princípios. As razões para essa opção integral estão baseadas, fundamentalmente, no reconhecimento da supremacia da dignidade da pessoa humana e de que as situações clínicas complexas requerem de um olhar integral tanto da pessoa quanto da prática clínica. Esta última exige virtudes, princípios éticos e reconhecimento do ser humano como um ser dotado de dignidade intrínseca e, por sua vez, como fundamento da ética e da prática clínica.

CLINICAL ETHICS: STATUS QUAESTIONIS

Clinical ethics refers to an emerging field in clinical medicine that focuses on the process of ethical decision-making in a clinical setting. It has developed as a result of a growing awareness that modern medicine - characterized by technological progress, cultural diversity and social challenges - is posing a range of new "ethical dilemmas" that medical science alone cannot solve. For this reason, clinical ethics is often linked to "ethics consultation," which consists of services provided by an individual ethicist, ethics team or committee to address the ethical issues involved in a specific clinical case. Although clinical ethics developed in the beginning mainly as a methodological analysis to arrive at a justification for clinical ethical decisions, it quickly has become clear that the difficulty in clinical decision-making is only one aspect of wider ethical problems pertaining to the doctor-patient relationship as a whole and, most likely, to the core value of the medical profession. The principles method is usually presented as the most popular methodological approach to an analysis of clinical cases. However, strong criticism of this model has been voiced, and other alternative approaches are referred to, such as the casuistry model. Recently, significant contributions have been made by narrative medicine and virtue ethics. According to these methodologies, sound anthropology and a good relationship with the sick person are key elements required of any person engaged in medical practice who aims to be genuinely appropriate from an ethical perspective.

La ética clínica se refiere a un campo emergente en la medicina clínica que se centra en el proceso de toma de decisiones éticas en un entorno clínico. Se ha desarrollado como resultado de una creciente conciencia de que la medicina moderna -caracterizada por el progreso tecnológico, la diversidad cultural y los problemas sociales- está planteando una serie de nuevos "dilemas éticos" que la ciencia médica por sí sola no puede resolver. Por esta razón, la ética clínica suele estar relacionada con la "consulta ética", que consiste en los servicios prestados por un especialista en ética, un equipo ético o un comité de ética para abordar las cuestiones éticas implicadas en un caso clínico específico. Si bien la ética clínica se desarrolló al principio esencialmente como un análisis metodológico para llegar a una justificación de las decisiones éticas clínicas, rápidamente se hizo evidente que la dificultad en la toma de decisiones clínicas es solo un aspecto de los problemas éticos más amplios relacionados con la relación médico-paciente en su totalidad y, muy probablemente, con el valor fundamental de la profesión médica. El método de principios generalmente se presenta como el enfoque metodológico más extendido para el análisis de casos clínicos. Sin embargo, una fuerte crítica de este modelo se ha manifestado, y se hace referencia a otros enfoques alternativos, como el modelo de la casuística. Recientemente, se han producido importantes contribuciones de la medicina narrativa y la ética de la virtud. De acuerdo con estas metodologías, una sana antropología y una buena relación con el enfermo son elementos clave requeridos de cualquier persona que trabaje en la práctica médica que pretende ser auténticamente apropiada desde una perspectiva ética.

A ética clínica se refere a um campo emergente na medicina clínica que se concentra no processo de tomada de decisões éticas num contexto clínico. Tem se desenvolvido como resultado de uma crescente consciência de que a medicina moderna -caracterizada pelo progresso tecnológico, pela diversidade cultural e pelos problemas sociais- está propondo uma série de novos "dilemas éticos" que a ciência médica por si só não pode resolver. Por essa razão, a ética clínica costuma estar relacionada com a "consulta ética", que consiste nos serviços prestados por um especialista em ética, por uma equipe ética ou por um comitê de ética para abordar as questões éticas implicadas num caso clínico específico. Embora a ética clínica tenha se desenvolvido a princípio essencialmente como uma análise metodológica para chegar a uma justificativa das decisões éticas clínicas, rapidamente se tornou evidente que a dificuldade na tomada de decisões clínicas é só um aspecto dos problemas éticos mais amplos relacionados com a relação médico-paciente em sua totalidade e, bem provável, com o valor fundamental da profissão médica. O método de princípios geralmente se apresenta como o enfoque metodológico mais difundido para a análise de casos clínicos. Contudo, uma forte crítica desse modelo vem se manifestando e fazendo referência a outros enfoques alternativos, como o modelo da casuística. Recentemente, têm sido produzidas relevantes contribuições da medicina narrativa e da ética da virtude. De acordo com essas metodologias, uma antropologia saudável e uma boa relação com o paciente são elementos-chave exigidos de qualquer pessoa que trabalhe na prática médica que pretenda agir de forma apropriada segundo uma perspectiva ética.

EXPERIENCES IN CLINICAL ETHICS: A PROJECT FOR MEETINGS ON CLINICAL ETHICS IN PALLIATIVE MEDICINE

"Meetings on Clinical Ethics in Palliative Medicine," as outlined in this article, is a project on ethical and clinical training in the area of palliative care. The project is part of a clinical program and broader research pertaining to recovery of the anthropological and ethical roots in the clinical practice of palliative care. It is aimed at professionals and researchers in palliative care and consists of informal meetings where the human and professional values involved in actual clinical cases are analyzed. Anthropology, general ethics, medical epistemology and philosophy of medicine are considered essential in this program of ethical and clinical training, as are the valuable insights provided by the humanities. The specific objective is not only to provide a list of ethical principles, but also to promote an ethical disposition on the part of the person who acts.

"Encuentros sobre ética clínica en la medicina paliativa" es un proyecto de formación ética y clínica en el ámbito de los cuidados paliativos. Hace parte de un programa clínico y de investigación más amplio que pertenece a la línea de recuperación de las raíces antropológicas y éticas en la práctica clínica de los cuidados paliativos. Está dirigido a profesionales e investigadores en cuidados paliativos, y contempla el desarrollo de reuniones informales, donde se analizan los valores humanos y profesionales involucrados en casos clínicos reales. En este programa de formación ética y clínica, se consideran esenciales la antropología, la ética general, la epistemología médica y la filosofía de la medicina, además es valiosa la información proporcionada por las humanidades. El objetivo específico no es solo proporcionar una lista de principios éticos, sino también promover una disposición ética de parte de la persona que actúa.

"Encontros sobre ética clínica na medicina paliativa", apresentado neste artigo, é um projeto de formação ética e clínica no âmbito dos cuidados paliativos. O projeto faz parte de um programa clínico e de pesquisa mais amplo que pertence à linha de recuperação das raízes antropológicas e éticas na prática clínica dos cuidados paliativos. Está dirigido a profissionais e pesquisadores em cuidados paliativos e leva em consideração o desenvolvimento de reuniões informais, em que se analisam os valores humanos e profissionais envolvidos em casos clínicos reais. Nesse programa de formação ética e clínica, consideram-se essenciais a antropologia, a ética geral, a epistemología médica e a filosofia da medicina, além da valiosa informação proporcionada pelas humanas. O objetivo específico não é só oferecer uma lista de princípios éticos, mas também promover uma disposição ética de parte da pessoa que atua.

AN ETHICAL EVALUATION METHODOLOGY FOR CLINICAL CASES

In the present article, we introduce an ethical evaluation methodology for clinical cases. Although rejecting proceduralism as a system, we develop a procedure that eventually could be formalized as a flow chart to help carry out an ethical evaluation for clinical cases. We clarify the elements that constitute an ethical evaluation: aim (patient's health), integration (action interconnections), and how the action is performed. We leave aside the aspect of intentions, focusing on the object of a medical action, arguing that the internal aim of a clinical action carries a moral value per se. Our evaluation system takes into account only objects and circumstances and their intrinsic morality, since we are dealing with the evaluation of a clinical case, and not with a personal and complete clinical action.

En el presente artículo se introduce una metodología de evaluación ética de los casos clínicos. Aunque se rechaza el procedimentalismo como sistema, se ha desarrollado un procedimiento que podría llegar a ser formalizado como un diagrama de flujo para ayudar a llevar a cabo una evaluación ética de los casos clínicos. Se aclaran los elementos que constituyen una evaluación ética: el objetivo (la salud del paciente), la integración de interconexiones (acción) y cómo se realiza la acción. Se dejan a un lado las intenciones para centrarse en el objeto de una acción médica; se argumenta que el objetivo interno de una acción clínica tiene un valor moral en sí. El sistema de evaluación tiene en cuenta solamente los objetos y las circunstancias y su moral intrínseca, ya que se trata de la evaluación de un caso clínico, y no de una acción clínica personal y completa.

No presente artigo, introduz-se uma metodologia de avaliação ética dos casos clínicos. Embora rejeitemos o procedimentalismo como sistema, desenvolvemos um procedimento que poderia chegar a ser formalizado como um diagrama de fluxo para ajudar a realizar uma avaliação ética dos casos clínicos. Esclarecemos os elementos que constituem uma avaliação ética: o objetivo (a saúde do paciente), a integração de interconexões (ação) e como se realiza a ação. Deixamos de lado o aspecto das intenções e centralizamo-nos no objeto de uma ação médica, argumentando que o objetivo interno de uma ação clínica tem um valor moral em si. Nosso sistema de avaliação considera somente os objetos e as circunstâncias e sua moral intrínseca, visto que se trata da avaliação de um caso clínico, e não de uma ação clínica pessoal e completa.

AN ETHICAL DILEMMA IN THE FIELD OF GYNECOLOGY

The aim of this paper is to assess a case report in the field of gynecology, starting from an ethical paradigm that relates primarily to the so-called "sources of morality" (objective structure, circumstances, aim). In order to do so, we first will present four ethical paradigms for the evaluation of clinical cases (preference utilitarianism, principlism, ontologically-grounded personalism and Aristotelian/Thomist objective ethics). After introducing the main aspects of these paradigms and pointing out that what matters in an ethical evaluation is not so much the final judgement, but rather the argument that leads to it, we will assess the case report in light of the chosen paradigm. Lastly, we will outline a possible solution to the problem, starting from the previous ethical evaluation.

El objetivo de este texto es evaluar el informe de un caso clínico en el campo de la ginecología, a partir de un paradigma ético que se refiere principalmente a las denominadas "fuentes de la moral" (la estructura objetiva, las circunstancias, el objetivo). Primero se presentan cuatro paradigmas éticos para la evaluación de casos clínicos (utilitarismo de preferencia, principialismo, personalismo fundado ontológicamente y ética objetiva aristotélica/tomista). Después de la introducción de los aspectos principales de estos paradigmas y al señalar que lo que importa en una evaluación ética no es tanto el juicio final, sino más bien el argumento que conduce a ella, se evalúa el informe del caso a la luz del paradigma elegido. Por último, se esboza una posible solución al problema, a partir de la evaluación ética anterior.

O objetivo deste trabalho é avaliar o relatório de um caso clínico no campo da ginecologia a partir de um paradigma ético que se refere principalmente às denominadas "fontes da moral" (a estrutura objetiva, as circunstâncias, o objetivo). Nesse sentido, primeiramente apresentamos quatro paradigmas éticos para a avaliação de casos clínicos (utilitarismo de preferência, principialismo, personalismo fundado ontologicamente e ética objetiva aristotélica/tomista). Após introduzir os aspectos principais desses paradigmas e indicar que o importante numa avaliação ética não é tanto o julgamento final, mas sim o argumento de que conduz a ela, avaliamos o relatório do caso à luz do paradigma escolhido. Por último, esboçamos uma possível solução ao problema a partir da avaliação ética anterior.

”FOCUS ON PRACTICE”: CLINICAL ETHICS CONSULTATION ON AN ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANT CASE

The contribution describes a case report addressed in 2011 by the clinical ethics consultation service team of the Institute of Bioethics and Medical Humanities at the "Agostino Gemelli" School of Medicine of the Università Cattolica del Sacro Cuore, Rome (Italy). The clinical case regards ethical dilemmas about the patient's prospects for receiving an orthotopic liver transplant, because she was a non-resident and lacked a caregiver to assist her during the follow-up period, as well as a place to stay after liver transplant surgery.

El artículo presenta un caso clínico, dirigido en el año 2011 por el equipo de servicio de consulta ética clínica del Instituto de Bioética y Humanidades Médicas de la Facultad "Agostino Gemelli" de Medicina de la Universidad Católica del Sacro Cuore en Roma (Italia). El caso clínico se refiere a los dilemas éticos sobre las perspectivas del paciente para recibir un trasplante hepático ortotópico porque no era residente del país y carecía de un cuidador para asistirlo durante el periodo de seguimiento, así como de un lugar para quedarse después de la cirugía.

Este artigo apresenta um caso clínico dirigido em 2011 pela equipe de serviço de consulta ética clínica do Instituto de Bioética e Humanidades Médicas da Faculdade de Medicina Agostino Gemelli, da Università Cattolica del Sacro Cuore (Roma, Itália). O caso clínico se refere aos dilemas éticos sobre as perspectivas da paciente para receber um transplante hepático ortotópico porque não era residente do país, carecia de um cuidador para assisti-la durante o período de observação e de um lugar para ficar depois da respectiva cirurgia.

ETHICAL CONSIDERATIONS ON CASE REPORTS AND ANALYSIS OF QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH COSMETIC RHINOPLASTY

The paper discusses an ethical analysis of three common cases involving the most popular requests in rhinoplasty. As the nose plays a fundamental role in the aesthetics and physiognomy of the human face, the request for rhinoplasty may be an expression of both subjective discomfort and objective dysfunction. The paper aims, therefore, to fill the gap between qualitative-subjective impressions related to bodily self-perception and its quantitative-objective assessment. Ethical evaluation should start with consideration of the formal object and circumstances of the act, by posing the following question: Is this a real clinical case? Only after an undoubtedly positive answer to this question, should we consider specific case-related aspects; i.e., the best scientific evidence, available nosography and informed consent, before conducting an ethical evaluation of the case.

En el artículo se describe un análisis ético de tres casos comunes relacionados con las peticiones más habituales de la rinoplastia. Como la nariz juega un papel fundamental en la estética y la fisonomía del rostro humano, la solicitud de la rinoplastia puede ser una expresión subjetiva de incomodidad y objetiva de la disfunción. El documento tiene por objeto, por lo tanto, llenar el vacío entre las impresiones cualitativas-subjetivas relacionadas con la autopercepción corporal y su evaluación cuantitativa-objetiva. La evaluación ética debe comenzar con el examen del objeto y las circunstancias del acto formal, planteando la siguiente pregunta: ¿Es este un caso clínico real? Solo después de una respuesta, sin duda positiva a esta pregunta, debemos considerar los aspectos específicos relacionados con el caso; es decir, la mejor evidencia científica, la nosografía disponible y el consentimiento informado, antes de realizar una evaluación ética del caso

Este artigo apresenta uma análise ética de três casos comuns relacionados com a maioria das petições habituais de rinoplastia. Como o nariz desempenha um papel fundamental na estética e na fisionomia do rosto humano, essa solicitação pode ser uma expressão subjetiva de desconforto e uma expressão objetiva da disfunção. Portanto, este texto tem como objetivo preencher o vazio entre as impressões qualitativas-subjetivas relacionadas com a autopercepção corporal e sua avaliação quantitativa-objetiva. A avaliação ética deve começar com o exame do objeto e as circunstâncias do ato formal, apresentando a seguinte pergunta: este é um caso clínico real? Somente após uma resposta, sem dúvida positiva a essa pergunta, devemos considerar os aspectos específicos relacionados com o caso, isto é, a melhor evidência científica, a nosografía disponível e o consentimento informado antes de realizar uma avaliação ética do caso

WHY CLINICAL ETHICS? EXPERIENCE, DISCERNMENT AND THE ANAMNESIS OF MEANING AT THE BEDSIDE

The article asks about the function of clinical ethics. It does so by confronting the assumption that ethics is supposed to help in the solution of concrete problems, relying upon a defined set of principles and rules. The scientific character of such an approach to clinical ethics complements the very understanding of modern medicine as being increasingly scientific and technical; that is, as oriented toward the production of effects. The paper claims that, rather than sharing in the "suspension of meaning" pursued by medicine for the sake of scientific objectivity, the main task of clinical ethics consists of a retrieval, or "anamnesis," of the very questions medicine seems to suspend: the significance of illness and disease, of birth, suffering and death, and of the service to the ethos of generosity that sustains the healing professions. Also, the paper offers a cultural "etiology" of "the suspension of meaning" in ethics, and pleads for a moral reflection that begins with a free and open confrontation with clinical experience. Attending to the moral meaning of concrete situations, the paper argues that formal modes of logical argumentation are only derivative functions of the moral language and, thus, cannot exhaust the broad spectrum of ethical discourse in medicine

El artículo pregunta acerca de la función de la ética clínica; lo hace mediante la confrontación del supuesto de que la ética debe ayudar a la solución de problemas concretos, a partir de una serie de principios y normas. El carácter científico de este tipo de enfoque de la ética clínica complementa la comprensión misma de la medicina moderna como un campo cada vez más científico y técnico; como orientado hacia la producción de efectos. En el artículo se afirma que, en lugar de compartir en la "suspensión de sentido", perseguido por la medicina en aras de la objetividad científica, la principal tarea de la ética clínica consiste en un sistema de recuperación, o "anamnesis", de las mismas preguntas que la medicina parece suspender: la importancia de la enfermedad y la patología, de nacimiento, el sufrimiento y la muerte, y del servicio al espíritu de generosidad que sustenta las profesiones de la salud. Además, el articulo ofrece una "etiología" cultural de "la suspensión de sentido" en la ética, y aboga por una reflexión moral que comienza con una confrontación libre y abierta con la experiencia clínica. Atendiendo el sentido moral de situaciones concretas, el artículo sostiene que los modos formales de argumentación lógica solo son funciones derivadas del lenguaje moral, y, por lo tanto, no pueden agotar el amplio espectro de discurso ético en la medicina

Este artigo questiona acerca da função da ética clínica. Para isso, realiza uma confrontação do suposto de que a ética deve ajudar na solução de problemas concretos, baseada numa série definida de princípios e normas. O caráter científico desse tipo de enfoque da ética clínica complementa a compreensão em si da medicina moderna como um campo cada vez mais científico e técnico, isto é, orientado à produção de efeitos. Neste artigo, afirma-se que, em lugar de compartilhar na "suspensão de sentido" perseguido pela medicina em prol da objetividade científica, a principal tarefa da ética clínica consiste num sistema de recuperação ou anameses das mesmas perguntas que a medicina parece suspender: a importância da doença e da patologia, do nascimento, do sofrimento e da morte, e do serviço ao espírito de generosidade que sustenta as profissões da saúde. Além disso, o artigo oferece uma etiologia cultural da "suspensão de sentido" na ética e argumenta sobre uma reflexão moral que começa com uma confrontação livre e aberta com a experiência clínica. Atendendo ao sentido moral de situações concretas, o artigo sustenta que os modos formais de argumentação lógica somente são funções derivadas da linguagem moral e, portanto, não podem esgotar o amplo espectro de discurso ético na medicina