Revista de Salud Pública

THE STATE OF EPIDEMIOLOGICAL KNOWLEDGE IN THE 21ST CENTURY

Disease transmission dynamics according to complexity theory

RESUMEN Objetivo Se ilustra el proceso de transmisión de una enfermedad, entendido como un sistema complejo a la luz de la teoría de la complejidad. Métodos Se simula el comportamiento de un modelo matemático SEIR que refleja el proceso de transmisión de una enfermedad a partir de la conexión de los estados de susceptibilidad, infección, enfermedad y recuperación y no linealidad en la interacción de susceptibles e infectados. Se asume una tasa de infección con oscilaciones en el tiempo, descrito por un mapeo logístico. Resultados La transmisión transcurre en el tiempo con la reducción de los susceptibles en la medida que estos se infectan y enferman y el aumento de la recuperación tras el diagnóstico y tratamiento. Con pequeños aumentos en el valor de la tasa de infección, se observan oscilaciones en el número de susceptibles y expuestos y aleatoriedad en la relación entre los susceptibles e infectados, hasta confluir a un patrón regular. Conclusión El modelo refleja la conexión entre los estados, la no linealidad y el comportamiento caótico tras pequeños aumentos del valor de la tasa de infección. Una perspectiva histórica y transdisciplinaria ayudaría a comprender la complejidad de la transmisión y a concertar opciones de control.

ABSTRACT Objective Illustrating disease transmission as a complex system according to complexity theory. Methods A SIR mathematical model (S=number susceptible, I=number infectious, and R=number recovered or immune) reflecting disease transmission from the connection between states of susceptibility, infection, disease, recovery and nonlinearity in the interaction between susceptible and infected was simulated. Infection rate temporal fluctuations were described by logistic mapping. Results Transmission occurs with the reduction of susceptible states as people become infected and sick, followed by an increase in individuals' recovery following diagnosis and treatment. Small increases in infection rate value led to fluctuations in the number of susceptible and exposed people and randomness in the relationship between being susceptible and infected, until converging towards a regular pattern. Conclusion The model reflected the connection between states of susceptibility, nonlinearity and chaotic behavior following small increases in infection rate. A historical and trans-disciplinary perspective could help in understanding transmission complexity and coordinating control options.

The contribution of epidemiology to disease control: malaria

RESUMEN A pesar de la disminución en el número de casos y la mortalidad atribuible a la malaria, esta sigue siendo un problema mundiale importante de salud pública. Este reporte, presenta algunos ejemplos de la contribución de la epidemiología al control de la malaria y también motiva a una reflexión en el sentido contrario, de la contribución de la malaria al desarrollo de la epidemiología. El intento por buscar métodos, dentro de la misma epidemiología, para (auto) medir su contribución al control de la malaria conduce a análisis más profundos sobre qué es la epidemiología, si todas sus contribuciones han sido positivas y que tanto pueden ser atribuibles sólo a ella.

ABSTRACT Despite the number of cases and attributable mortality having become reduced, malaria continues to be an important public health problem. This report presents some examples of epidemiology’s contribution to malaria control; it also motivates reflexion to the contrary, i.e. malaria’s contribution to the development of epidemiology. Attempting to identify methods for measuring epidemiology’s contribution to malaria control led to an in-depth analysis of what exactly does epidemiology consist of, whether all its contributions could be considered positive and to what extent they might have been due just to epidemiology.

Colombian experience regarding skin cancer: healthcare-related barriers to access to healthcare and bureaucratic itineraries

RESUMEN Objetivo Describir y comprender de forma integral las experiencias que han vivido personas con cáncer de piel no melanoma en su lucha por recuperar la salud, descifrando el itinerario que recorren en busca de atención, describiendo las relaciones con el sistema de salud, estableciendo la tasa de tutelas y el porcentaje de servicios negados, y documentando los determinantes relacionados con el diagnóstico oportuno. Métodos Se realizó un estudio con metodología mixta desde la perspectiva combinada de la epidemiología y la antropología médica critica. El trabajo incluyó una cohorte retrospectiva con 369 personas, tres grupos focales con 48 participantes y entrevistas en profundidad a 20 casos. Resultados Se documentaron barreras propias del sistema de salud, barreras intermedias (laborales y geográficas) y barreras estructurales (economía, ingresos, poder adquisitivo, cohesión social y educación). Los diagnósticos oportunos fueron del 32,5 %. Los determinantes relacionados fueron: escolaridad igual o superior a la formación técnica (OR:4,4), vivienda propia (OR:4,8), vivir en medio urbano (OR:3,5) y afiliación al régimen contributivo (OR:1,9). El 28 % reportaron la negación de algún tipo de servicio (biopsia, cirugía), y la tasa de uso de recursos legales fue de cinco por cada 100 casos nuevos año. Se documentó el itinerario desde la aparición de la enfermedad, hasta la atención definitiva. Discusión Las personas en condiciones desfavorables presentan los casos más complejos y paradójicamente enfrentan la mayor cantidad de barreras de acceso. Estas barreras trascienden el sistema de salud, y no dependen exclusivamente de una reforma al sector.

ABSTRACT Objectives Describing and understanding the experiences of people suffering non-melanoma skin cancer in their struggles to recuperate, deciphering their itinerary regarding their health-seeking behavior, describing the relationship between patients and the Colombian healthcare system by referring to the number of pertinent writs and the percentage of denied services, and documenting the determinants which are related to timely diagnosis. Methods This was a mixed-methods study, combining epidemiology and critical medical anthropology; the study involved a retrospective cohort of 369 people, 3 focus groups including 48 participants and in-depth interviews regarding 20 cases. Results The data revealed specific healthcare system-related barriers to access to healthcare, intermediate barriers (work-related and geographical) and structural barriers (economic-, income-, purchasing power-, social cohesion- and education-related). Timely diagnosis was made in 32.5% of the reported cases. Related determinants consisted of educational level equal to or above technical training (OR 4.4), home ownership (OR 4.8), living in an urban area (OR3.5) and contributory regime affiliation (OR 1.9); 28% of the people involved in the study reported that they had been denied access to a service (biopsy, surgery) and the rate of resorting to legal means (i.e. writs) was 5 out of every 100 new cases per year. The itinerary from the time of the appearance of a particular disease to definitive resolution was established. Discussion People living in unfavorable social conditions were involved in the severest cases and, paradoxically, faced the largest set of barriers to access to healthcare in Colombia. Such barriers extend beyond the healthcare system and will not become resolved solely through healthcare reform.

The role of research-based evidence in health system policy decision-making

RESUMEN Existen diferentes modelos para explicar cómo la evidencia de la investigación se utiliza en los procesos de formulación de políticas sobre los sistemas de salud. En este artículo argumentamos que los modelos que se desarrollaron desde el contexto clínico, como el de políticas basadas en la evidencia, pueden ser útiles en algunas decisiones políticas. Sin embargo, debido a su "silencio" sobre el contexto político, estos modelos son incompatibles con las decisiones relacionadas con la modificación de los arreglos de los sistemas de salud. Otros modelos, generados desde las ciencias políticas, son más útiles para entender que la investigación es uno solo de los factores que afecta la toma de decisiones y que diferentes tipos de evidencia científica pueden ser utilizados de manera instrumental, conceptual o estratégica en diferentes etapas del proceso de formulación de políticas.

ABSTRACT Different models may be used for explaining how research-based evidence is used in healthcare system policy-making. It is argued that models arising from a clinical setting (i.e. evidence-based policy-making model) could be useful regarding some types of healthcare system decision-making. However, such models are "silent" concerning the influence of political contextual factors on healthcare policy-making and are thus inconsistent with decision-making regarding the modification of healthcare system arrangements. Other political science-based models would seem to be more useful for understanding that research is just one factor affecting decision-making and that different types of research-based evidence can be used instrumentally, conceptual or strategically during different policy-making stages.

Evidence-based public health decision-making tools which can also be used for prioritising disease

RESUMEN En los últimos años se ha promovido el uso de evidencia proveniente de la investigación debido al creciente desarrollo del movimiento de medicina basada en la evidencia y se ha descrito que la transferencia del concepto "Basado en la Evidencia" desde la práctica clínica hacia la práctica de la salud pública no ha sido tan directa como se esperaba. Gran parte de la evidencia disponible para apoyar las recomendaciones en materia de salud pública proviene deestudios quese califican como evidencia de bajao muy baja calidad en la jerarquía medicina basada en la evidencia clásica y en el enfoque de GRADE. El objetivo del presente artículo es presentar dos métodos de calificación de evidencia, sus limitaciones y aplicaciones como herramientas para la toma de decisiones en salud pública.

ABSTRACT he use ofresearch-basedevidence has been promoted during recentyears, due to the increasingdevelopment ofevidence-basedmedicine,andit has been reported that transferringthe concept of "evidence-based" fromclinical to public health practice hasnot beenas straightforwardas expected.Much research-based evidence for supporting publichealth recommendationshas come fromstudies whose evidence has been qualified as beinglow or very lowquality in the medicalhierarchy based onclassicevidence and the grading of recommendations, assessment, development and evaluation (GRADE)approach. Thispaper was aimed at presentingtwo methods ofratingevidence, as well as their limitations and applicationsas public health decision-making tools.

The background, development and perspectives of modern epidemiology

RESUMEN La epidemiología es una disciplina en construcción, y muchos de los fundamentos de la teoría y métodos actualmente en uso lograron mayor desarrollo en la segunda mitad del siglo XX en la que es conocida hoy como la "Epidemiología Moderna". Este artículo es un resumen de los antecedentes y principales ideas que han guiado los desarrollos de la epidemiología a partir de esos años, de algunos de los debates y "fisuras" que han caracterizado esos desarrollos y, finalmente, de una posición "sesgada" de las perspectivas que considero pueden ayudar a pensar el desarrollo disciplinar de la epidemiología.

ABSTRACT Epidemiology is an ongoing discipline (i.e. still being constructed) and many of the foundations of the theory and methods now in use were mostly developed during the second half of the twentieth century, arising from what is known today as "modern epidemiology". This paper summary the history and main ideas which guided epidemiology at that time, the debates and divisions that characterized such advance and presents a "biased" point of view concerning the perspectives which could help thinking about the disciplinary development of epidemiology.

A Latin-American perspective regarding the past, present and future of epidemiology

RESUMEN Este artículo intenta contestar tres preguntas. Sobre el pasado: ¿Por qué no existió una epidemiología precolombina? Sobre el presente: ¿Cuáles son los orígenes de la epidemiología moderna, incluyendo sus raíces sudamericanas? Y sobre el futuro, escogí un título surrealista para enfatizar el hecho que estoy consciente de que es siempre delicado hacer predicciones: ¿Por qué fenómenos complejos son los "objetos oscuros del deseo" epidemiológico?

ABSTRACT This article addresses three questions. Concerning the past, why was there no pre-Columbian epidemiology? What are the origins of modern epidemiology (including its South American roots)? A surrealistic title has been chosen regarding the future to emphasise the fact that making predictions is not easy. Why are complex phenomena the dark object of epidemiological desire?

Latin-American public policy regarding social determinants of health

RESUMEN El objetivo del presente trabajo fue identificar las políticas públicas que se han desarrollado en los países latinoamericanos frente a la intervención de los Determinantes Sociales de la Salud. Para esto se realizó una revisión temática de artículos científicos a partir de bases de datos y de documentos oficiales de organismos multilaterales y de los Ministerios de Salud de los 22 países latinoamericanos. Se hace un recuento del concepto e historia de los determinantes sociales de la salud de la Organización Mundial de la Salud y del trabajo desarrollado en el ámbito mundial en regiones como Europa, así como en Latinoamérica. Posteriormente se describen como ejemplos los casos de ocho países (Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, México y Venezuela) y las políticas públicas desarrolladas en el área de estudio. Se concluye que en Latinoamérica hay un panorama desigual de aplicación de políticas de abordaje hacia los determinantes sociales de la salud así como una intervención segmentada principalmente hacia los determinantes intermedios de la salud, sin tener en cuenta la intervención integral desde diferentes puntos de entrada, según el marco conceptual.

ABSTRACT The study was aimed at identifying Latin-American countries’ public policy which has been related to the social determinants of health. A topic review was thus made of papers kept in the 22 Latin-American countries’ databases and official documents issued by their multilateral organisations and ministries of health. The World Health Organization’s concept of the social determinants of health has been summarised and a history given of the pertinent work developed worldwide in regions such as Europe and Latin-America. Public policy regarding the field of study in Argentina, Brazil, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, México and Venezuela has been described. It was concluded that Latin-America provides a panorama of inequality regarding the application of policy concerning the social determinants of health and that there was segmented intervention, mainly regarding intermediate determinants of health, without taking an integrated approach from different entrance points into account, according to the stated conceptual framework.

Ascertaining a Venezuelan oil town’s health conditions

RESUMEN Objetivo Analizar las condiciones de salud, como estudio previo a la construcción de una planta de acondicionamiento de gas, en el Municipio Carirubana, Estado Falcón, Venezuela. Métodos El estudio forma parte de una investigación de campo, en la cual se utilizaron fuentes primarias y secundarias. En la primera, se evaluaron los centros de salud públicos, privados y aquellos dirigidos por el sistema Barrio Adentro, se realizaron entrevistas al personal médico de los centros de salud, en las cuales se constató la situación actual de Salud-Enfermedad y los Factores Determinantes de Salud del Municipio en estudio. En las fuentes secundarias, se evaluó y analizó de la misma manera ambas situaciones a nivel nacional, estatal y municipal. Resultados Se observó la deficiencia que existe a nivel nacional, con respecto a la infraestructura pública en salud; asimismo, el número de camas es de 1,3 por cada mil habitantes, por debajo de la mitad de lo recomendado por la Organización Mundial de Salud (OMS), que es entre tres y cuatro. En cuanto a las tasas de mortalidad por Cáncer a nivel Estatal y Municipal, se observó que los índices se mantienen relativamente equilibrados durante un período de cuatro años (20012004). Conclusiones La mortalidad del Municipio Carirubana es característica de un área con un menor ingreso. Los determinantes fundamentales para que exista ese cuadro de morbimortalidad es la pobreza y la contaminación que generan las plantas de refinación petrolera del sector.

ABSTRACT Objective Analysing health conditions in the town of Carirubana in Falcón State, Venezuela, as a prior study to the construction of a gas conditioning plant there. Methods This study formed part of a field research project which involved consulting primary and secondary sources. The former consisted of evaluating public and private health-centres and those in the Barrio Adentro system; the aforementioned healthcentres’ medical staff were interviewed to determine current health-disease status and the factors determining healthfor the town being studied. Likewise, both situations (health-disease and factors determining health) were evaluated and analysed in the secondary sources at national, state and municipal level. Results Deficits were observed at national level regarding public health infrastructure; there were 1.3 beds per thousand inhabitants, this being less than half that recommended by the World Health Organization (WHO) (i.e. three to fourbeds per thousand inhabitants). State and municipal cancer mortality rates were relatively stable over a four-year period (2001-2004). Conclusions The mortality rate in Carirubana was characteristic of a low-income area. The poverty and pollution directly produced by the oil refining plants were the key determinants for this town’s morbidity and mortality rates.

A study concerning how much weight schoolchildren carry in their bags, involving four schools in the metropolitan area of Buenos Aires, Argentina

RESUMEN Objetivo Determinar el peso transportado del equipaje escolar (en valores absolutos y relativos) y la distancia caminada en los trayectos hogar-escuela, en escolares de cuatro escuelas de la región metropolitana de Buenos Aires. Métodos Se estudiaron 751 alumnos (394 varones y 357 mujeres, de 9 a 18 años) de niveles primario (4to. a 6to. grados), y secundario (1ro. a 3er. años) de tres escuelas de gestión privada y una pública. Se midieron los pesos corporal y del equipaje escolar, y se indagó sobre la distancia desde la escuela al hogar, y sobre las cuadras caminadas en este trayecto. Se realizó un análisis descriptivo y contrastes según género, nivel educativo, tipo de escuela y grados y años cursados. Se verificaron posibles asociaciones entre variables. Se dividió al grupo en dos: quienes transportaban menos del 10 % de su peso corporal, y los que acarreaban el 10 % (considerado como valor crítico) y más, calculándose las frecuencias según tipo de equipaje utilizado. Resultados El 68 % de los evaluados transporta un peso por encima del 10 % del peso corporal (P42=10,13 %), siendo del 66 % para varones (P44 = 10,12 %) y 60 % para mujeres (P40=10,2 %). En escuelas privadas se acarrearon mayores pesos que en públicas (p<0,05); y en ambos niveles educativos los alumnos de cursos inferiores transportaron pesos superiores que los de grados superiores (p<0,05). Conclusiones La mayoría de los alumnos transporta pesos relativos por encima de las recomendaciones, siendo las mujeres las más perjudicadas. Los más pequeños cargan pesos absolutos y relativos mayores.

ABSTRACT Objective Determining the weight children carry in their bags to school (absolute and relative values) and the distance walked during home-school routes, involving students from four schools in the metropolitan area of Buenos Aires. Method The study involved 751 primary (4th to 6th grades) and secondary (1st to 3rd years) level students who were attending three private schools and one public one. Body and bag weights were measured and the children were asked about the distance (in blocks) they walked from school to home. The study involved a descriptive analysis and contrasted the students by gender, educational level, type of school and grade or year. Possible associations between variables were ascertained. The group was divided into those carrying bags weighing less than 10% of their body weight and those who carrying 10% (considered a critical value) and more; frequencies were calculated by the type of bag being used. Results 68% of the sample were carrying 10% or more of their body weight (P42=10.13%): 66% in male (P44=10.12%) and 60% in female children (P40=10.2%). Private school students carried more weight than public school children (p<0.05) and younger students carried a greater weight than older students (p<0.05) in both educational levels. Conclusions Most children were carrying relative weights well above that recommended and female students were most affected. Younger students carried higher absolute and relative weights.

An occupational evaluation of disabled people from a humanabilities' viewpoint

RESUMEN Objetivo Describir el proceso de construcción de la herramienta denominada Valoración Ocupacional de las personas con discapacidad en Colombia. Método Estudiomultimétodos, constituido por cinco fases, acompañadas por una estrategia transversal acompañada de diversos actores. La primera fase se basó en revisión documental, la segunda en juicio de expertos, La tercera permitió la evaluación de la herramienta por pares. La cuarta fase consistió en una prueba piloto, y la quinta fase se dedicó a la socialización de las herramientas con los actores participantes, para conocer sus sugerencias para el ajuste final. Resultados Se construyó una herramienta para valorar ocupacionalmente a personas con discapacidad en Colombia, basada en el enfoque de las capacidades humanas y el funcionamiento y de competencias laborales generales para favorecer la inclusión laboral. Conclusiones Se cuenta con una herramienta que promueva la inclusión laborar de las personas con discapacidad, respondiendo a lo contemplado en la Ley 1346 de 2009, Ley 1618 de 2013 y lo planteado en la Convención Internacional de los Derechos de las Personas con discapacidad. No reemplaza a las herramientas existentes, pero si promueve una percepción más favorable de las personas con discapacidad, facilitando su inclusión laboral.

ABSTRACT Objective Describing how a tool was designed for assessing disabled people in Colombia (called "Occupational evaluation of handicapped people in Colombia"). Method This was a multi-method studywhich consisted of five phases and a stakeholder participation-based strategy. The first stage of the multi-method research involved a literature review followed by expert judgment and then peer assessment of the tool; the fourth stage involved a pilot study and and a basic training course in occupational assessment involved the tool's socialisation with actors working in the field of occupational assessment, taking their suggestions into account for final adjustment of the tool. Results A tool was developed for the occupational assessment of disabled people in Colombia which was based on identifying their capabilities in terms of performance and general work skills to promote their inclusion in the workforce. Conclusions Considering the Colombian state's responsibility for ensuring disabled people's right to work and their inclusion in the workforce (Law 1346/2009, Law 1618/2013 and Convention on the Rights of People with Disabilities (CRPD)), this tool will not replace existing ones but will promote a more favourable perception of disabled people, thereby facilitating their inclusion in the workforce.

The characterization of biosolids produced by the San Fernando wastewater treatment plant in Itagui, Antioquia, Colombia

RESUMEN Objetivo Realizar la caracterización físico-química, microbiológica y parasitológica en biosólidos generados en la planta de tratamiento de agua residual San Fernando, Itagüí (Antioquia, Colombia). Métodos Se analizaron 12 muestras de biosólido tomadas cada mes, de enero a diciembre de 2010 a las cuales se les realizó un análisis físico-químico y microbiológico de acuerdo a lo establecido en la Norma Técnica Colombiana 5167. Para la determinación y viabilidad de huevos de helmintos se siguió el protocolo descrito en la Norma Oficial Mexicana 004 con modificaciones. Resultados En las doce muestras analizadas, se encontró una concentración de huevos de Ascarislumbricoides en un rango entre 4 a 22 huevos viables/2g ST. Salmonella estuvo presente en todas las muestras y las Enterobacterias estuvieron en una concentración mínima de 3000 UFC/g. La concentración de los metales pesados estuvo dentro de los valores recomendados por la norma. Los macro y micronutrientes cumplieron con los parámetros establecidos para los materiales orgánicos usados como abonos. No hubo asociación entre la precipitación y el contenido de patógenos en los biosólidos. Conclusión Los biosólidos generados en la planta San Fernando tienen un gran potencial para ser usados como abono orgánico, no obstante, deben ser sometidos a procesos de sanitización con el propósito de cumplir con los parámetros indicados en la Norma NTC 5167.

ABSTRACT Objective This study was aimed at evaluating pertinent physicochemical and microbiological (bacteria and parasites) parameters regarding the biosolids produced by the San Fernando wastewater treatment plant (WWTP) in Itagui, Antioquia, Colombia. Methods Twelve samples were collected and evaluated every month from January to December during 2010. The chemical, physical and microbiological tests followed the protocol described in Colombian technical guideline 5167. The protocol described in Mexican official Norm 004 (with some modifications) was used for identifying helminth ova and assessing their viability. Results All samples proved positive for Ascarislumbricoides, viable ova count ranging from 4 to 22 eggs/2gTS. Both Salmonella and Enterobacteriawere detected in all samples evaluated, the latter having 3,000 colony forming unit (CFU)/g minimum concentration. Biosolid sample values met the heavy metal concentration requirement established by national guidelines. There was no statistical association between rainfall and the pathogen's presence in the biosolids. Conclusion Our results suggested that the biosolids being produced by the San Fernando wastewater treatment plant (WWTP) could be used as organic fertilizer; however they should be treated/sanitized to meet the stipulations in Colombian technical guideline 5167.