Revista Colombiana de Cirugía

Recertification and professionalism

Gastroesophageal reflux. Yesterday, today and tomorrow

Open or laparoscopic appendectomy?

En la era laparoscópica se plantean algunos interrogantes sobre el papel de la evaluación endoscópica de la cavidad abdominal para el diagnóstico de la apendicitis aguda y de su tratamiento quirúrgico laparoscópico. El análisis de las mejores pruebas en la literatura disponible demuestra que con el uso de la laparoscopia es posible incrementan la precisión en el diagnóstico diferencial de pacientes con cuadro de dolor abdominal agudo con sospecha de apendicitis y es posible recomendar el tratamiento laparoscópico para aquellos con sospecha de apendicitis aguda, excepto en los casos con perforación o gangrena, cuando hay mayor riesgo de absceso abdominal posquirúrgico. Dos décadas después de la introducción de esta nueva forma de abordar la apendicectomía surgen algunos interrogantes que generan controversia: ¿Cuál es el papel de la laparoscopia como método diagnóstico de la apendicitis aguda? ¿Se debe extirpar el apéndice que durante la exploración laparoscópica realizada en un paciente con sospecha de inflamación aguda tiene macroscópicamente un aspecto normal? ¿Cuál es el abordaje quirúrgico de elección en los pacientes con sospecha de apendicitis?

In the midst of the laparoscopic era several questions arise in regard to the role of the laparoscopic evaluation of the abdominal cavity oriented toward establishing the diagnosis of acute appendicitis and also regarding the laparoscopic surgical treatment of this entity. Analysis of the literature shows that the use of laparoscopy increments the diagnostic accuracy in patients with acute abdominal pain and the suspicion of appendicitis, and that one could recommend laparoscopic treatment in those patients with suspected acute appendicitis, except in cases of perforation or gangrene, in whom there is greater risk of postoperative abdominal abscess. Two decades after the introduction of this novel method of performing appendectomy, some issues generate controversy: what is the role of laparoscopy as diagnostic method in acute appendicitis? Should the appendix be excised when it appears normal at laparoscopic exploration? What is the preferred approach in patients with suspected appendicitis?

Endoscopic thyroidectomy

Se realizó un estudio prospectivo que pretende demostrar las diferencias existentes entre la cirugía tiroidea (tiroidectomía total o parcial) con técnica endoscópica (mínima invasión) y la técnica convencional abierta por un mismo grupo quirúrgico. El objetivo es recoger una muestra de 200 pacientes con patología tiroidea para manejo quirúrgico, 100 con técnica abierta convencional y 100 con técnica endoscópica. Desde enero hasta mayo de 2003 se efectuaron diez tiroidectomías con técnica endoscópica y ocho con técnica abierta. Los resultados hasta la fecha determinan una ventaja relativa aún no estadísticamente significativa para el método endoscópico con relación al dolor postoperatorio, la pérdida sanguínea y la satisfacción por el resultado estético, con una desventaja relativa respecto al tiempo operatorio.

The aim of this prospective study was to determinate the differences between endoscopic thyroid surgery (total or partial thyroidectomy) and conventional open thyroid surgery performed by the same surgical group. The objective is to collect a cohort of 200 patients with thyroid pathology candidates for surgical treatment, 100 managed by conventional open operation, and 100 by endoscopic technique. Between January and May 2003 we performed 10 thyroidectomies by the endoscopic technique and 8 by the open technique. Results so far reveal a relative advantage, still not statiscally significant, of the endoscopic method, as judged by postoperative pain, operative blood loss, and personal satisfaction with the cosmetic appearance, with a relative disavantage due to the operating time.

Partial anterior fundoplication: systematic review

Aunque la técnica quirúrgica más utilizada para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la fundoplicatura de Nissen por laparoscopia, la tasa de complicaciones y secuelas parece ser más alta que la de diferentes clases de fundoplicaturas parciales. El objetivo de este artículo es revisar el conocimiento existente de la fundoplicatura parcial anterior, y tratar de establecer una comparación con la fundoplicatura de Nissen, considerada como el patrón oro. Una revisión sistemática de la literatura reveló únicamente un estudio controlado aleatorizado, un estudio comparativo prospectivo y un número pequeño de series de casos. El análisis sugirió que las dos técnicas logran un adecuado control del reflujo y la esofagitis y que son seguras y eficaces. Aparentemente existe una posible ventaja para la fundoplicatura anterior en cuanto a complicaciones y secuelas postoperatorias, pues hay menor disfagia, distensión abdominal e inhabilidad para eructar o vomitar. Los artículos revisados permiten concluir que la fundoplicatura anterior por lo menos es igual de segura y eficaz en el control de la enfermedad por reflujo gastroesofágico al Nissen y que puede tener menos secuelas postoperatorias y ser mejor aceptada por los pacientes. Sin embargo, se necesitan más reportes de estudios controlados aleatorizados con seguimiento a largo plazo para poder sugerir un cambio en las recomendaciones actuales.

Although the most popular surgical technique employed in the treatment of the gastroesophageal reflux disease is the laparoscopic Nissen fundoplication, the rate of postoperative complications and outcome seems to be higher than those of partial fundoplications in their different varieties. The aim of this paper is to review the existing knowledge about anterior partial fundoplication and to try to establish a comparison of with Nissen fundoplication, which is considered the gold standard. A systematic review of the literature was carried out, finding only one randomized control trial, a comparative study of a prospective series and a small number of reports of case series. The analysis suggests that both techniques reach a good control of gastroesophageal reflux and esophagitis and that both are safe and efficient. Apparently, there is a possible advantage for anterior fundoplication in terms of complications and postoperative outcome, since there are less dysphagia, gas bloat syndrome, and inability to belch or vomit.

Treatment of non palpable breast lesions

Las lesiones mamarias ocultas o no palpables son clínicamente descubiertas como hallazgos incidentales durante una mamografía de tamizaje. Su localización prequirúrgica es indispensable. Este trabajo muestra la experiencia en la Fundación Santa Fe de Bogotá con un nuevo método desarrollado inicialmente en Milán que consiste en la localización de lesiones mamarias no palpables mediante la inyección de una pequeña cantidad de tecnecio 99 lavado con albúmina coloidal, el cual es inoculado dentro de la lesión bajo guía estereotáxica o ecográfica. La correcta ubicación del inóculo se comprueba mediante una gammagrafía. Con el uso de una sonda que capta rayos gamma (neoprobe 2000) se localiza el sitio de la lesión y posteriormente se procede con la remoción quirúrgica de la misma. El uso de esta técnica facilita resecar de una manera rápida y precisa las lesiones mamarias no palpables, reduce el volumen de tejido mamario resecado, permite centrar mejor las lesiones y da libertad al cirujano para realizar incisiones con resultados finales más estéticos.

Occult or nonpalpable breast lesions are discovered as incidental finding in screening mammography. Its preoperative localization is imperative. This paper reports the experience at the University Hospital of Fundación Santafe de Bogotá with a new method originally developed in Milan consisting in the localization of nonpalpable lesions by the injection of a small volume of technecium 99 labelled colloidal albumin into the lesions under stereotactic or echograpenic guidance. The correct localization of the innoculum is confirmed by gammagraphy. The site of the lession is determined using a gamma probe (Neoprobe 2000), and the surgical resection can them be carried out. The use of this technique facilitates the surgical resection of non palpable lesions, wich can be done with precision and accuracy, reducing the volumen of tissue that must be resected,and giving the surgeon the opportunity to perform the operation with better cosmetic results.

Ambulatory laparoscopic cholecystectomy: a cost-efficient model of laparoscopic surgery

La colecistectomía laparoscópica es el patrón oro en el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar y se ha demostrado una mejor relación costo –efectividad– eficiencia frente a la cirugía abierta. En Latinoamérica la colecistectomía se continúa practicando de manera abierta en la mayoría de instituciones y en las que se hace por laparoscopia se realiza en el ambiente hospitalario. El principal argumento para no hacer colecistectomías por laparoscopia es el alto costo y para no realizarlas ambulatorias son los potenciales riesgos y temor a acciones médico-legales. La experiencia del Centro de Cirugía Ambulatoria de Bogotá, en Colombia, ha demostrado que la práctica de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria es una excelente opción, tiene la misma efectividad que se obtiene en un hospital, pero con mayores ventajas médicas, sociales y financieras para el sistema. El presente trabajo muestra las características de este nuevo modelo y las compara con el modelo hospitalario actual.

Laparoscopic cholecystectomy is the gold stantadard in the treatment of biliary gallbladder disease. It has demonstrated better cost-effectiveness as compared with the open procedure. In Latin America cholecystectomy continues to be performed by the open method at the majority of institutions, and when performed by laparoscopy it is done as an in-patient procedure. The principal argument against laparoscopic cholecystectomy is its higher cost an the potential risks and fear of medicolegal actions. The experience at Centro de Cirugía Ambulatoria of Bogotá, Colombia, has demonstrated that the ambulatory laparoscopic cholecystectomy is an excellent option, that is associated with the same effectiveness as the in-patient procedure, but with significant medical, social and financial advantages to the healthcare system. This paper presents the main characateristics of the new model and compares it with the current in-patient model.

Transumbilical appendectomy: A novel surgical approach

La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apéndice cecal; es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico y la afección quirúrgica más frecuentemente intervenida por el cirujano en los servicios de urgencia, con una incidencia anual de 1,33 a 0,99 por 1.000 habitantes en varones y mujeres respectivamente. Desde que Reginal Heber Fitz, en junio de 1886, acuñó el término apendicitis, recomendando la apertura inmediata de la cavidad abdominal y la resección del órgano, los cirujanos han accedido al apéndice a través de incisiones en la pared abdominal. Es así como McBurney, en 1889, describió la incisión que lleva su nombre; otros cirujanos como Battle, Jalaguer, Kanmerer y Lennander, alrededor de 1897, propusieron el abordaje pararrectal derecho; J. W. Elliot, en 1886, defendió el abordaje transversal en el cuadrante inferior derecho lo cual fue modificado por los cirujanos Rockey y Davis en 1905 y, actualmente, esta incisión se conoce con el epónimo de estos autores. También encontramos la incisión paramediana derecha, la mediana infraumbilical y el abordaje laparoscópico. En este trabajo, basados en los conceptos actuales de la cirugía mínimamente invasora, la anatomía y fisiología de la pared abdominal, la experiencia en colecistectomía subxifoidea, la movilidad del ciego y el apéndice cecal, se presenta la experiencia realizada desde febrero de 1999 hasta febrero de 2003, en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, Hospital Universitario de Cartagena y otras instituciones de salud de la ciudad de Cartagena de Indias, donde se realizó apendicectomía en 197 pacientes que consultaron por apendicitis aguda; se utilizó el abordaje umbilical desarrollado por los autores, que consiste en resecar el apéndice cecal a través de la región umbilical, el cual se ha denominado Apendicectomía transumbilical. Este abordaje cumple los principios postulados por Maingot de accesibilidad, extensibilidad y seguridad para una incisión quirúrgica, y se convierte en una alternativa que puede utilizar el cirujano entrenado y hábil para corregir esta patología, dejando una pared abdominal sin secuelas anatómicas, fisiológicas y con un excelente resultado estético.

Acute appendicitisis an inflammatory process of the cecal appendix and is the most common presentation of acute abdomen and the most frequent cause of surgical intervention in the emergency services. Its annual incidence is around 1.33 and 0.99 per 1.000 in habitants for males and females respectively. Since Reginald Fitz introduced the term appendicitis and recommended the surgical extirpation of the appendix in 1886, surgeons have adopted different approaches in regard to the incision in over abdominal wall. Thus, McBurney in 1889 described the incision that took his name; other surgeons, such as Battle, Jalaguer, Kanmerer and Lennander proposed the right pararectal access in 1897; J.W. Elliot promoted a transverse incision over the right lower quadrant, wich was modified by Rockey and Davis en 1905; this incision carries today the eponym of these authors. The right paramedian and the midline intraumbilical incisions, as well as the laparoscopic approach have also been utilized. This work is based on the current concepts minimally of invasive surgery, the anatomy and physiology of the abdominal wall, the experience with subxiphoid open cholecystectomy, and the mobility of the cecum and appendix. We hereby present the experience with appendicctomy by the umbilical access at Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, Hospital Universitario and Clínica Central, in the City of Cartagena de Indias, Colombia, in the period February 1999 to February 2003. This type appendicectomy was performed in 197 patients that presented with acute appendicitis; the umbilical approach developed by the authors, consisting in the resection over umbilicus, wich we have named umbilical appendicectomy. This surgical technique complies with Maingot´s principles of accessibility, extensibility and security for a surgical incision. It is a valid alternative for the skilled surgeon for the correction of acute appendicitis, that leaves the abdominal wall free of anatomic or physiologic sequelae and with an excellent cosmetic result.