Revista Colombiana de Cirugía

Consecration*to surgery

Emergency thoracotomy: Critical evaluation of the technique

Objetivo: Análisis de la literatura y del estado actual de la toracotomía de emergencia. Obtención de los datos: Revisión de la literatura, desde las primeras experiencias en su utilización hasta los estudios más recientes en el área. Resultados: Desde su introducción en la década de los años sesenta, su uso se ha extendido de forma considerable y forma parte de los protocolos de reanimación cardiopulmonar en todos los centros de politraumatizados norteamericanos. En 42 series analizadas sobre toracotomía de emergencia se hallaron 7.035 procedimientos, de los cuales sobrevivieron 551 (7,8%). Según el mecanismo de lesión, se realizaron 4.482 toracotomías por lesiones penetrantes, sobreviviendo 500 pacientes (11,1%), y 2.193 toracotomías por lesiones contusas, de los cuales sobrevivieron 35 (1,6%). En las 14 series que comunicaban el pronóstico neurológico se registraron 4.520 pacientes con 226 sobrevivientes (5%), de los cuales 34 (15%) presentaban secuelas neurológicas. Además, de 1.165 pacientes se encontraron 363 (31,1%) supervivientes de lesiones cardiacas penetrantes. Por último, de cuatro series sobre población pediátrica se hallaron 142 pacientes, de los cuales 57 fueron por lesiones penetrantes, con una tasa de supervivencia del 12,2%. Conclusión: Es una técnica muy útil para el cirujano, que debe ser empleada de forma prudente y juiciosa, y con indicaciones muy estrictas, ya que su uso de forma indiscriminada conlleva una elevada tasa de mortalidad y morbilidad. A pesar de estos riesgos, es una maniobra útil y con frecuencia significa la última esperanza para muchos pacientes que llegan a los servicios de urgencias en condiciones extremas y debe ser practicada por cirujanos debidamente entrenados en esta técnica.

Objective: Analysis of the literature of the current status of the Emergency Room thoracotomy. Data collection: Literature review, from the first experiences in its utilization to the most recants studies in the area. Results: The Emergency Room thoracotomy is part of the armamentarium of the modern Trauma Surgeon. Since the introduction in the '60, its utilization is widespread and now is part of the protocols of the resuscitation protocols in all American Trauma Centers. Forty two series were analyzed and 7,035 procedures were found, in which 551 (7.8%) survived. According to the mechanism of injury, 4,482 thoracotomies were performed for penetrating injuries, of which 500 (11,1%) patients survived, and 2,193 thoracotomies were performed for blunt trauma, 35 of which (1,6%) survived. Fourteen series reported neurological prognosis: of 4,520 patients who underwent Emergency Room thoracotomy, 226 (5%) survived, and 34 (15%) experienced neurological sequelae and complications. Of the 1,165 patients that underwent Emergency Room thoracotomy for cardiac injuries, 363 (31,1%) survived. Only four series described Emergency Room thoracotomy in the pediatric population; 142 patients underwent this procedure, 57 of those were due to penetrating injuries, with a survival rate of 12,2%. Conclusion: Emergency Room thoractomy is a valuable tool for the Trauma Surgeon, which must be employed judiciously, and with strict indications. Its misuse may increase the morbility and mortality rates. The Emergency Room thoracotomy is still the last hope for many patients that arrive "in extremis". This procedure must be performed by appropriately trained surgeons in the use of this technique.

Transternal transpericardial approach in the treatment of late bronchopleural fistula and the management of chronic tuberculous empyema

El 33,33% de la población mundial padece de tuberculosis y aproximadamente dos millones de personas mueren al año por esta enfermedad. En Colombia, su prevalencia es 23,4 por cada 100.000 habitantes. Algunas complicaciones requieren manejo quirúrgico. Sin embargo, la anatomía de los pacientes tuberculosos es compleja debido a fibrosis en el hilio pulmonar. Materiales y métodos: Una revisión de literatura encontró 140 pacientes con abordaje transmediastinal transpericárdico para el cierre de una fístula broncopleural tardía post-neumonectomía, descritos en diez series en los últimos 25 años; diez pacientes presentaron tuberculosis. La mortalidad perioperatoria (14%) y recurrencia a cinco años (10%), y la mayoría de los casos se presentaron en los primeros seis meses. Discusión: La fístula broncopleural es una complicación fatal posterior a una neumonectomía en pacientes tuberculosos; la de presentación tardía compromete gravemente la calidad de vida y se asocia con proceso inflamatorio severo en el hilio pulmonar. Su manejo requiere una vía alternativa 'virgen' para lograr una disección precisa y segura del hilio pulmonar. La mortalidad perioperatoria (14%) y recurrencia (10%) son comparables a los resultados obtenidos con transposición intratorácica de colgajos músculo-cutáneo y de epiplón en la fístula broncopleural temprana. Conclusión: El abordaje transmediastinal transpericárdico se puede hacer de una manera segura y usar en el manejo de la fístula broncopleural tardía posterior a neumonectomía por tuberculosis.

One third of the world population is affected by tuberculosis, and approximately 2 million people die of it. The Colombian prevalence is 23.4 per 100,000 people. Some tuberculosis complications require surgical management. However, these patients' anatomy is complex due to the presence of hiliar pulmonary fibrotic tissue. Material and methods: Literature review of 140 patients in 10 series published during the past 25 years that underwent transmediastinal transpericardial approach for closure of late bronchopleural fistula, including two patients from the Santa Clara Hospital. Results: 10 patients presented tuberculosis. The operative mortality was 14% and the recurrence rate was 10% at five years, with the majority of cases appearing within the first six months of follow-up. Discussion: Postneumonectomy broncopleural fistula is a deadly complication. Late presentation of broncopleural fistula severely compromise the life quality of the patient, and it is associated with a severe fibrosis of the pulmonary hilium. Thus, its management requires a virgin field to achieve a precise and secure dissection of the pulmonary hilium. Morbidity and mortality rates and long term results of transmediastinal transpericardial approach for the closure of late bronchopleural fistula are comparable with intrathoracic muscle transposition and the use of omentum for the management of early bronchopleural fistula. Conclusion: Transpericardial transmediastinal approach is feasible and safe, and can be used for the management for the management of late bronchopleural fistula after pneumonectomy for tuberculosis.

Minimal tariffs in surgery

Introducción: En el presente trabajo se cuestionan cuáles deben ser las tarifas mínimas (honorarios quirúrgicos) para los procedimientos en cirugía general. Materiales y métodos: Se utilizaron las tarifas actuales, calculando la inversión personal del autor en su formación y calculando los costos de operación de un acto quirúrgico como una herniorrafia inguinal. Se revisan conceptos de la ética quirúrgica y el evento adverso y se trata de establecer nuevos interrogantes para calcular las tarifas mínimas teniendo en cuenta ese evento adverso. Se utilizaron datos para calcular la oferta de cirujanos y la relación con la fijación de tarifas mínimas. Resultados: Se encontró una tarifa mínima (honorarios quirúrgicos mínimos) para la UVR y se vio cómo el empleado quirúrgico trabaja por debajo de esa tarifa mínima. Se encontró cómo la sobreoferta de cirujanos afecta esta tarifa. "La esperanza es una gran falsificadora de la verdad" (1).

Introduction: This paper intends to answer the interrogant regarding what should be the minimum tariffs or fee schedules (surgeons fee) to be applied in general surgical operative procedures. Materials and methods: The current fee schedules were taken as departing point, versus the personal investment by the author in terms of the time of training. Inguinal herniorraphy was taken as the operation-example for the study. The paper also reviews the concepts of surgical ethics and adverse events, and intends to pose new interrogants in order to calculate the minimal tariffs considering the occurrence of the adverse effect. Figures corresponding to the number of surgeons were utilized for calculating the minimal tariff. Results: A minimal tariff (surgeons fee) was determined, and the study demonstrated that the surgeon employed by the current Colombian health system works for a fee below that tariff. It was also found that the overproduction of surgeons affects that tariff.

Meta-analysis of the effectiveness of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy

Este documento recoge, por medio de un meta-análisis, los resultados de efectividad de la colecistectomía laparoscópica frente a la colecistectomía abierta, con el objeto de generar mayor evidencia a este respecto. Cuarenta y un estudios publicados entre 1990 y 2003 se consideraron en el análisis, cuyas variables medidas fueron frecuencia de mortalidad, frecuencia de complicaciones, días de estancia hospitalaria posoperatoria, días de incapacidad del paciente, tiempo quirúrgico y días de restablecimiento de la alimentación. El análisis se condujo mediante el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian and Laird como una medida ponderada de riesgo relativo (RR) en el caso de variables dicotómicas y de diferencia de medias (MD) en el caso de variables continuas. Estudios de diseño prospectivo no aleatorizado, estudios de pacientes con colecistitis crónica, estudios de pacientes con colecistitis crónica y aguda, estudios de pacientes mayores de 65 años y estudios ejecutados después de 1995, revelaron menor riesgo de complicación con la laparoscopia. Estudios realizados después de 1995 y otros hechos en Europa evidenciaron menor riesgo de muerte con la laparoscopia. Estudios ejecutados después de 1995 reportaron una estancia hospitalaria menor en 4,99 días en procedimientos bajo técnica laparoscópica. En ninguno de los subgrupos analizados se encontró evidencia a favor de la técnica abierta.

A meta-analysis was carried out to compare the efficacy of laparoscopic cholecystectomy versus the traditional surgical procedure. Fortyone studies published between 1990 and 2003 were included in the analysis to assess mortality, complications, length of hospital stay after the surgery, time length of the procedure, time to reinitiate food intake, and number of days out of work. The analysis was carried out by using the DerSimonian's and Laird's Random Effect Model for calculating the weighted relative risk (RR) for dichotomous and mean differences (MD) for continuous variables. Non-randomized prospective cohort studies, studies including only patients with chronic cholecystitis, studies including both chronic and acute cholecystitis, studies of patients older than 65 years of age and studies carried out after 1995 showed lower risk of complications for laparoscopic cholecystectomy. The studies carried out after 1995 and those in Europe reported lower risk of death. Studies after 1995 reported 4.99 shorter days of length of stay for the laparoscopic procedure. In none of the sub-groups we found evidence that favors the open cholecystectomy.

Bile duct lesions during laparoscopic cholecystectomy. Technical, anatomic and educational factors

Hipótesis: El aprendizaje de la técnica de colecistectomía laparoscópica durante los programas de entrenamiento de cirugía general disminuye la incidencia de lesiones de la vía biliar, si se compara con la incidencia de estas lesiones en cirujanos que aprendieron dicha técnica luego de graduados. Materiales y métodos: Trabajo descriptivo, con una muestra de 64 cirujanos, miembros de la Asociación Colombiana de Cirugía, con título formal en Cirugía General, avalado por el ICFES con práctica corriente y permanente de la cirugía en el país. Criterios de exclusión: lesiones biliares menores: Se realizó una encuesta, diseñada por el Departamento de Epidemiología de la Universidad CES, acompañada de un instructivo para su diligenciamiento de carácter confidencial. Se separó al total de encuestados en dos: grupo A, cirujanos sin entrenamiento en laparoscopia durante la residencia; grupo B, cirujanos con entrenamiento durante la residencia. Se evaluaron otras variables como: edad, sexo, tiempo de práctica y lugar, número de colecistectomías realizadas al año y durante el tiempo de práctica, práctica o no de colangiografía intraoperatoria, número y tipo de lesiones mayores de la vía biliar, momento del diagnóstico, manejo inicial, definitivo, necesidad de remisión. Se analizó la información y se compararon los resultados de la encuesta entre los dos grupos. Resultados: La muestra total fue de 64 cirujanos, 34 en el grupo A y 30 en el B; 61 hombres y tres mujeres, con edades entre 29 y 64 años. El promedio de tiempo de práctica fue de catorce años para el grupo A y de cinco para el B. El 47% del grupo A ha realizado entre 151 y 200 colecistectomías laparoscópicas, 33,3% el grupo B. El 40% del grupo B ha practicado entre 1 y 25 colecistectomías laparoscópicas durante su residencia; 8% entre 26 y 50. Ningún cirujano realiza colangiografía intraoperatoria de rutina; 13 (38,2%) del grupo A reportó lesiones mayores de vía biliar, y 6 (20%) del grupo B. El 60% de las lesiones se diagnosticó en el intraoperatorio, 35% en el postquirúrgico temprano, 5% en el posquirúrgico tardío. El 90% de las lesiones se manejó en el sitio de ocurrencia de la lesión. Conclusión: A pesar de la práctica habitual de la colecistectomía laparoscópica, sigue siendo mayor el número de cirujanos que no fueron entrenados durante la residencia en la realización de la misma.

Objective: To determine whether surgical residency training has influenced the occurrence of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy, and to assess the anatomic and technical details of bile duct injuries by surgeons trained in laparoscopic cholecystectomy after residency versus surgeons trained in laparoscopic cholecystectomy during residency. Summary background data: Shortly after the introduction of laparoscopic cholecystectomy, the rate of injury of the common bile duct increased to 0.5%, and injuries were more commonly reported early in each surgeon's experience. It is not known whether trainingin laparoscopic cholecystectomy during surgery residency influences this pattern. Methods: An anonymous questionnaire was mailed to 250 surgeons across Colombia who completed an approved residency between 1980 and 1990 (group A) and to surgeons who completed resideney between 1992 and 1998 (group B). All surgeons in group A learned laparoscopic cholecystectomy after residency, and all those in group B learned laparoscopic cholecystectomy during residency. Information obtained included practice description, number of laparoscopic cholecystectomies completed since residency, postgraduate training in laparoscopy. In addition, technical details queried included the completion of a cholangiogram, the interval between injury and identification, the method of repair, and the site of definitive treatment. The primary endpoint was the occurrence of a major bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy (bile leaks without a major bile duct injury were not tabulated). Results: 64 of the questionnaires were completed and returned. Mean practice experience was 13.6 years for group A and 5.4 years for group B. At least one injury occurrence was reported by 13 surgeons (38.2%) in group A and 6 surgeons (20%) in group B. Independent of the number of laparoscopic cholecystectomies completed since residency, group A surgeons were more likely to report one or more biliary injuries than their counterparts in group B. Bile duct injuries were more likely to be identified during surgery. Sixty-four percent of all major bile duct injuries required biliary reconstruction, and most injuries were definitively treated at the hospital where the injury occurred. Only 10% of injuries were referred to another center for repair. Conclusions: Accepting that the survey bias underestimates the true incidence of bile duct injuries, residency training decreases the likelihood of injuring of a bile duct, but only by decreasing the frequency of early "learning curve" injuries. If one accepts a liberal definition of the learning curve (200 cases), it appears that at least one third of injuries are not related to inexperience but may reflect fundamental errors in the technique of laparoscopic cholecystectomy as practiced by a broad population of surgeons in the United States. Intraoperative cholangiography is helpful for intraoperative discovery of injuries when they occur. Most injuries are repaired in the hospital where they occur and are not universally referred to tertiary care centers. Considerando que se subestima la real incidencia de lesiones de la vía biliar, el entrenamiento durante la residencia disminuye su aparición, posiblemente en relación con la superación durante el entrenamiento de la curva de aprendizaje. Se demuestra la importancia de la implementación del entrenamiento en laparoscopia básica durante la residencia en cirugía general.

Mortality and morbidity of secondary peritonitis with planned relaparotomy

Introducción: El tratamiento quirúrgico ideal de la peritonitis secundaria severa complicada (PSSC) aun no es claro. El objetivo es mostrar los resultados clínicos donde la técnica quirúrgica escogida fue relaparotomias planeada en el manejo de PSSC. Material y métodos: Entre 1995-2004, todos los pacientes con diagnóstico de PSSC fueron manejados con la técnica de relaparotomías planeadas, luego de controlado el proceso infeccioso se cerró la pared abdominal. El desenlace principal fue mortalidad hospitalaria. A partir del año 2000, se disminuye la frecuencia de las relaparotomías porque se considera el esquema de hacerla planeada, restringiendo las reintervenciones. Se realizó un análisis multivariado. El IRB institucional aprobó la realización de este estudio. Resultados: Se incluyeron 267 pacientes, edad promedio: 52.2 años, el 62.5% hombres, la estancia promedio en UCI:15.8 días, el promedio de relaparotomias planeadas fue de 4 ± 3 con mediana de 3. La tasa de mortalidad global fue 19.9%, antes del año 2000 fue de 28.4% y después del 2000 de 14.5%. El análisis multivariado mostró que relaparatomías no fue predictor independiente de muerte (OR:1.98 IC95%0.78-3.41,p=0.3), como si lo fueron edad>50 años, choque y APACHE II>25. Las complicaciones más frecuentes fueron: fístulas intestinales (15.3%), shock séptico (54%), y SDRA (30%). Conclusión: La mortalidad global actual en pacientes con peritonitis secundaria severa fue menor del 20%. Los predictores independientes de muerte en este grupo fueron edad>50 años, choque y APACHE II>25.

Introduction: The ideal treatment of severe complicated secondary peritonitis (SCSP) remains unclear. The purpose of this paper is the presentation of the clinical results of the surgical policy of planned relaparotomy in the management of SCSP. Material and methods: All patients with SCSP were managed with planned relaparotomy in the period 1995-2004; the abdominal wall was closed once the infectious process had been controlled. The main outcome was hospital mortality. After the year 2000 we registered descent of the rate of relaparotomy because the policy change to planned intervention, which restricted the number of reinterventions. A multivariate analysis was carried out. The hospital committee of bioethics approved the implementation of the study. Results: The study population included 267 patients with average age of 52.2 years; 62.5 were male; mean ICU stay was15.8 days, the rate of planned relaparotomies was 4 ± 3 with a median of 3. The global mortality rate was 19.9%; before the year 2000 the rate was 28.4%, and after the year 2000 the rate came down to 14.5%. The multivariate analysis showed that relaparotomy was not an independent predictor of mortality (OR: 1.98, CI 95% 0.78-3.41, p=0.3). but age >50 years, shock, and APACHE II score >25 were independent predictors. Most common complications were intestinal fistulae (15.3%), septic shock (54%), and ARDS (30%). Conclusion: Global mortality rate in patients with severe secondary peritonitis was less than 20%. The independent predictors of mortality in the study group were age>50 years, shock, and APACHE II score >25.