Revista Colombiana de Cirugía

The first forty years

Ultrasound diagnostic criteria of malignancy in a thyroid nodule: correlation with fine needle aspiration and pathology

Introducción. La ecografía de tiroides ha mejorado la certeza diagnóstica para neoplasia maligna del nódulo tiroideo. Es importante definir qué nódulos requieren biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) para disminuir el costo de un procedimiento innecesario y evitar que pase inadvertido el diagnóstico de neoplasia maligna. Objetivo. Validar los criterios ecográficos de neoplasia maligna que indican la punción por aspiración con aguja fina de tiroides. Materiales y métodos. Se diseñó un estudio prospectivo a tres años para evaluar la concordancia entre los hallazgos ecográficos y la punción por aspiración con aguja fina de tiroides comparada con el estudio final de histopatología. Se evaluó la sensibilidad, la especificidad, el valor diagnóstico positivo y negativo, la concordancia medida por el coeficiente kappa y el coeficiente de correlación. Resultados. Se estudiaron 1.467 pacientes, 10,2 % hombres y 89,8 % mujeres, con edades entre los 10 y los 95 años; el tamaño promedio del nódulo fue de 16 mm. Un total de 623 requirieron tiroidectomía; al resto se les hizo seguimiento por ecografía. Se presentaron 269 carcinomas papilares, 14 foliculares, 4 indiferenciados, 159 bocios, 74 adenomas y 101 tiroiditis. Se obtuvo sensibilidad de 86,4 %, especificidad de 89,4 %, valor diagnóstico de un resultado positivo de 87,5 % y uno negativo de 84,1 %. Los hallazgos ecográficos relacionados con cáncer fueron: hipoecogenicidad, microcalcificaciones, papilas y flujo intranodular. Individualmente, la concordancia fue baja, pero con la combinación de hipoecogenicidad, microcalcificaciones y papilas fue media y, con la adición de aumento del flujo intranodular, resultó alta. Conclusiones. La combinación de hipoecogenicidad, microcalcificaciones, papilas y alto flujo intranodular tiene alta concordancia con neoplasia maligna; sin embargo, cada criterio por separado no la tiene, y no pueden usarse individualmente para predecir o descartar neoplasia maligna.

Introduction. Thyroid ultrasound has improved the diagnostic accuracy in the diagnosis of malignant neoplasia in thyroid nodules. It is important to define which nodules require fine needle aspiration so as to diminish the costs of unnecessary procedures and at the same time avoid unnoticed malignancy. Objective. To validate the echographic criteria of malignant neoplasia that validate fine needle aspiration of the thyroid nodule. Material and methods. Three-year prospective study to assess correlation between the ultrasound findings and fine needle aspiration with pathology findings, including sensibility, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and concordance measured by Kappa coefficient, and correlation coefficient. Results. The study included 1,467 patients, 10,2% males and 89,8% females, with ages ranging from 10 years to 95 years; average size of the nodule was 16 mm; 623 patients required thyroidectomy, while the remainder were followed by ultrasound. There were 269 papillary carcinomas, 14 follicular carcinomas, 4 anaplastic carcinomas, 159 goiters, 74 adenomas, and 101 thyroiditis. Sensibility was 86,4%, specificity was 89,4%, positive predictive value 87,5%, and negative predictive value 84,1%. Ultrasound findings related with cancer were hypoechogenicity, microcalcifications, papillae, and intranodal flow; when adding intranodal flow, concordance was high. Conclusions. The combination of hypoechogenicity, microcalcifications, papillae and high intranodal flow exhibit high concordance with malignancy; however, echographic criteria considered individually does not, and those individual criteria cannot be used to predict or rule out malignant neoplasia.

Time and risk of rupture in acute appendicitis

Introducción. La apendicitis es la condición quirúrgica más común a la que se enfrenta el cirujano. La relación entre el tiempo de evolución y la complicación (perforación o peritonitis) se ha asumido como lineal, sin que exista evidencia contundente de esta afirmación. El propósito fue evaluar la relación entre el tiempo de los síntomas y la complicación de la apendicitis. Materiales y métodos. Se diseñó un estudio de cohortes sobre una base de datos prospectiva previamente ensamblada y publicada por los autores, en el que se evaluaron pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis. El método de referencia fue el reporte histopatológico. Se midió el tiempo de evolución de los síntomas en horas, en función del diagnóstico de apendicitis. Resultados. Se incluyeron 206 pacientes (59,7% hombres). El tiempo de evolución del grupo de apendicitis no complicada fue de 28,1±22,9 frente a 26,5±33,4 horas en apendicitis complicada (p=0,7), mientras que el tiempo de evolución del grupo de apendicitis no perforada fue de 22,5±17,5 frente a 33,4±24,8 horas en el de perforada (p<0,001). No se demostró una relación lineal entre el tiempo de síntomas y la perforación. Discusión. Generalmente se ha afirmado que existe una relación lineal entre el tiempo de evolución de los síntomas y la progresión de la apendicitis, y asimismo, de la perforación. Nuestros resultados demuestran que independientemente del tiempo de evolución de los síntomas, la frecuencia de apendicitis no complicada es estable y que existen otros factores no relacionados con el tiempo que pueden determinar la presentación de la enfermedad.

Introduction. Acute appendicitis is the most common surgical condition faced by surgeons. Relationship between time of symptomatology and the development of complications (rupture or peritonitis) has been assumed to be lineal, but there is no evidence supporting this belief. The objective of this study was to assess the relationship between time of symptoms of appendicitis and the development of complications. Materials and methods. A cohort study was designed based on data from a previously published study by the authors that evaluated patients with lower abdominal pain suggesting appendicitis. Gold standard for diagnosis was the histopathology report. Time of symptoms in hours was determined and compared with complication rates of acute appendicitis. Results. 206 patients were included (59,7% male). Time of symptoms in the group of uncomplicated acute appendicitis was 28,1 ±22,9 versus 26,5 ±33,4 hours in ruptured appendicitis (p <0,001). There was no lineal correlation between time and symptomatology and perforation. Discussion. It has been generally stated that there is a lineal relationship time of symptomatology and the rate of rupture in patients with acute appendicitis. Our results show that independent of the time of symptomatology, the frequency of uncomplicated appendicitis is stable and that there exist others factors not related with timing that can determine rupture in acute appendicitis.

Characterization of communication patterns in the operating room during the performance of procedures at a tertiary level of care hospital

Introducción. Existe una especial preocupación por las características de la comunicación en las salas de cirugía, dado el impacto que esta tiene en los resultados tanto en el paciente como en las relaciones entre los diferentes grupos de trabajo que interactúan en tales situaciones. Materiales y métodos. Se hicieron la observación y el registro en tiempo real de fallas de comunicación durante los procedimientos quirúrgicos de diferentes especialidades y complejidades. Se hizo un análisis estadístico de las frecuencias de los errores más comunes y un análisis "etnográfico" caracterizando los tipos de errores en la comunicación. Resultados. Se hicieron la observación y el registro en tiempo real de 179 fallas de comunicación en 35 procedimientos quirúrgicos, cuya complejidad era alta en 17 %, baja en 40 % y mediana en 43 %; en 80 % tuvo lugar en horas de la tarde, en 60 % se usó anestesia general, y raquídea y local en 20 % en cada una. En 92 % se encontraba presente, al menos, un residente; en 54 % la falla se debió al receptor, 84,3 % ocurrieron durante la cirugía y se presentaron más de tres fallas en un mismo procedimiento en 71,5 % de las cirugías. Discusión. Existen múltiples variables y factores que afectan el proceso de comunicación y su desarrollo en salas de cirugía es especialmente "sensible" por el tipo de actividad que allí se lleva a cabo. Si se encuentran los diferentes tipos de patrones y fallas en la comunicación, se pueden generar e implementar acciones para mejorarlas de tal forma que podrían disminuirse los efectos en la morbimortalidad que generan estas fallas en la comunicación.

Introduction. There exists special concern about the patterns of communication in the operating rooms, given their impact on patient outcome and on the relationships among the working groups interacting in this scenery. Materials and methods. This is an observational study with real time registry of the failure of communication in the course of surgical procedures in the different specialties and different degrees of complexity. Statistical analysis of the frequency of the most common errors and ethnographic analysis characterizing the types of miscommunication were completed. Results. Real time observation and registry of 179 communication failures in 35 surgical procedures, 17% high complexity, low complexity 40% and median complexity 43%; 80% occurred at noon time and 60% in the afternoon; general anesthesia was used in 60% of cases, spinal anesthesia in 20%. In 92% of cases at least, a resident was present; in 54% failure was due to the receptor, 84,3% occurred during surgery, and more than three failures in the same procedure occurred in 71,5% of the surgical procedures. Discussion. There are several variables and factors that affect the communication process and the operating rooms are especially prone to errors considering the type of activity that takes place there. Identifying the different patterns of failure in communication permits generating actions to diminish their impact on patient morbidity and mortality that may result from miscommunication.

Experience with the implementation of the International Trauma Registry System at two tertiary care level hospitals in the Southwestern region of Colombia

Introducción. En el mundo se reconoce la importancia de los sistemas de registro de trauma. En Latinoamérica los sistemas disponibles de este tipo son poco confiables y no tienen continuidad. El del International Trauma System Development Program es el primero en implementarse en Colombia. Objetivo. Describir la experiencia de la implementación entre el 6 de enero y el 31 de julio de 2012 de un sistema de registro de trauma en dos hospitales de nivel III (equivalente al nivel I en complejidad de los hospitales en Estados Unidos) en Cali, Colombia. Método. El sistema de registro de trauma incluye información prehospitalaria y hospitalaria, y el estado al egreso del paciente, en tiempo real. Cada hospital tiene una estrategia para la captura electrónica de datos. Se presenta un análisis descriptivo y exploratorio de un ensayo piloto de siete meses. Resultados. Se registraron 9.080 pacientes en ambos hospitales. En el análisis global, el 67,1 % eran hombres; la edad promedio fue de 30 ± 20 años; el 68% eran mayores de 18 años. El 24,5 % de los pacientes fueron hospitalizados; de estos, 300 (13,5%) requirieron hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. En cuanto a la gravedad del trauma, el 5,6 % de los pacientes tenía un puntaje de gravedad de las lesiones (Injury Severity Score, ISS) igual o mayor de 15. La tasa de mortalidad global fue del 3 %. Conclusión. Se logró la implementación del sistema de registro de trauma e identificar las causas de consulta, morbilidad y muerte por trauma. Esto contribuye al desarrollo de la investigación sobre pacientes con trauma, y a reorientar los servicios de urgencias y los del sistema regional de trauma y emergencias. Palabras clave: centros traumatológicos; índices de gravedad del trauma; puntaje de gravedad del traumatismo; registros electrónicos de salud.

Introduction: The importance of the Trauma Registry System is recognized worldwide. The available TRS in Latin America are unreliable and have no continuity. The International Trauma Registry of the Panamerican Trauma Society – International Trauma System Developing Program (ITSDP) is the first one to be implemented in Colombia. Objective: To describe the experience with the implementation of a TRS at two third level of care hospitals (equivalent to complexity level I in the United States) in Cali, Colombia, in the period January 6 to July 31, 2012. Method: TRS includes prehospital, hospital, and discharge status in real-time. Each hospital has its own electronic data capture strategy. A seven-month period pilot trial descriptive analysis is presented. Results: 9,080 patients were registered, 67,1% were male; mean age was 30,2 ± 20 years, 68,0% older than 18 years; 24.5% were hospitalized, of which 300 (13,5%) required ICU. Regarding severity of trauma, 5,6% of patients had ISS ≥ 15. Overall mortality rate was 3,0%. Conclusion: Implementation of the SRT was feasible and allowed the identification the cause of presentation, morbidity, and mortality rates. This improves research on trauma better direction of the emergency and trauma services.

Late conversion of an aortic endograft to open surgery: should the endograft be removed?

El advenimiento de la tecnología endovascular para el manejo de aneurismas aórticos ha revolucionado la cirugía endovascular, los estudios sobre reparo endovascular de aneurisma (Endovascular Aneurysm Repair, EVAR) y el EUROSTAR (registro europeo de cirugía endovascular en aneurisma de aorta abdominal infrarrenal) ha reportado disminución de la mortalidad y morbilidad a los 30 días, con disminución de las estancias hospitalarias y del uso de productos hemáticos, entre otras ventajas. Las prótesis endovasculares deben tener un estricto seguimiento imaginológico y clínico de por vida, para detectar las complicaciones como migraciones de los dispositivos o presencia de fugas (endoleaks) que puedan generar ruptura tardía del aneurisma. En este artículo se presenta el caso de una endoprótesis aórtica abdominal colocada en el 2004, con un fuga tardía y crecimiento aneurismático, que se intentó manejar inicialmente con técnicas endovasculares sin éxito, y requirió el retiro de la prótesis y colocación de un injerto sintético de dacrón convencional por vía quirúrgica, con obtención de buenos resultados.

The advent of endovascular technology for the management of aortic aneurysms has revolutionized endovascular surgery. The Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) and the European Registry of Endovascular Surgery for infra-renal Aortic Aneurysms (EUROSTAR) trials have shown reduced 30-day morbidity and mortality rates, shorter hospital stays, and lesser use of blood products. Endovascular prostheses must be strictly life-long followed by clinical examination and diagnostic imaging, in order to detect possible migration of the endograft or leaks (endoleaks) that could generate rupture of the aneurysm. We report the case of an abdominal aortic stent placed in 2004 with late endoleak and aneurysmal growth with an initial failed attempt of management by endosurgery technique, that finally required explantation of the endograft and conversion to the surgical placement of a conventional Dacron synthetic graft with good results.

Delayed presentation of diaphragmatic hernia with gastric necrosis: literature review

La hernia diafragmática complicada de presentación tardía constituye una urgencia quirúrgica debido a la isquemia y eventual necrosis y gangrena de los órganos herniados. Los órganos o estructuras que se encuentran con mayor riesgo de sufrir complicaciones por la hernia son el colon, el estómago, el bazo, el epiplón mayor y los intestinos. La necrosis y gangrena del estómago se deben a su estrangulamiento dentro de la hernia, lo que constituye una complicación grave y potencialmente mortal. El presente artículo resume brevemente la literatura científica relevante sobre el diagnóstico clínico y radiológico, y el tratamiento de la necrosis gástrica como complicación de la hernia diafragmática de presentación tardía.

Complicated diaphragmatic hernia with delayed presentation constitutes a surgical emergency due to ischemia and eventual necrosis and gangrene of the herniated organs. The organs or structures at greater risk of complications are colon, stomach, spleen, greater omentum, and small bowel. Gastric necrosis and gangrene are secondary to the twisting and strangulation of the stomach inside the hernia sac, constituting a severe and potentially lethal complication. This article reviews and briefly resumes the current relevant literature on the clinical and radiological diagnosis and the treatment of gastric necrosis as complication of diaphragmatic hernia with delayed presentation.

Paradigm change in the management operative and nonoperative management of hepatic trauma, key strategies for emergency in the year

La experiencia en el manejo del trauma hepático adquirida durante la segunda guerra mundial, así como una mejor compresión de los mecanismos y grados de lesión hepática, llevaron a que en los últimos 25 años se presentara un descenso importante en la mortalidad por este tipo de lesiones; no solo se presentó un cambio radical en el abordaje terapéutico que viró de cirugía indispensable a manejo no operatorio, incluso para lesiones complejas y graves, sino que se implementaron nuevas estrategias terapéuticas no quirúrgicas y quirúrgicas, entre las que se destaca el control de daños. La presente revisión considera un consenso actual sobre las estrategias diagnósticas y terapéuticas más apropiadas para el manejo de estas frecuentes lesiones.

The experience with the management of hepatic trauma acquired during World War II, as well as a better understanding of the mechanisms and degrees of severity of liver injury, has resulted in a marked decrease in mortality associated with this type of lesions. There has been not only a radical change in the approach that has varied from indispensable surgery to non-operative management, even for severe and complex injuries, and the implementation of novel nonsurgical strategies, standing out damage control, radiological embolization, and surgical packing. This review considers the current consensus on the most appropriate diagnostic and therapeutic strategies for the management of these frequent lesions.

Perioperative management of bariatric surgery patients

La cirugía bariátrica es hasta el momento la mejor solución para el problema de obesidad y la diabetes, e incluso, influye en la mejoría de las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición. Sin embargo, no está exenta de complicaciones, entre las cuales son frecuentes las metabólicas y nutricionales que, afortunadamente, son predecibles, prevenibles y tratables. Es necesario que el médico, el equipo de salud y el paciente se encuentren conscientes de la importancia de la nutrición, no solamente antes de la cirugía e inmediatamente después de ella, sino el resto de la vida. Es fundamental cumplir diariamente con las necesidades de proteína del paciente, la cual debe seleccionarse en la forma más tolerable y absorbible, con el objeto de prevenir deficiencias nutricionales importantes que muchas veces se atribuyen equivocadamente a déficits de otros nutrientes. Finalmente, el cambio de estilo de vida debe incorporarse al tratamiento, para prevenir de esta manera la nueva ganancia de peso y las implicaciones que esto conlleva.

Up to now, bariatric surgery has been the prime solution for obesity and diabetes, and even positively contributes to nutrition related non-transmissible diseases. However, bariatric surgery is not exempt from complications, most of which are metabolic or nutritionally related. Fortunately, these complications are preventable, predictable and treatable. It becomes necessary for the physician, patient and health team to be to be conscious not only of the importance of the needs not only before surgery and immediately following it, but in the context of the patient´s life span. It is fundamental to fulfill the patient's daily protein requirements by adhering to a protein diet that is both tolerable and absorbable in order to prevent important protein nutritional deficiencies, which sometimes are wrongly attributed to deficiencies of other nutrients. Finally, the patient´s change in life style must be incorporated in the treatment program so as to prevent new weight gain and its related effects.