Revista Colombiana de Cirugía

Higher education, knowledge, and surgical training

Management of pericardial effusion in cancer patients

Introducción. El derrame pericárdico es la complicación cardiaca más frecuente en el paciente con cáncer. El cáncer de pulmón y el cáncer de mama son las neoplasias sólidas más frecuentemente asociadas con derrame pericárdico. El manejo oncológico multimodal ha permitido un aumento de la supervivencia global y ha expuesto complicaciones oncológicas que exigen manejo individualizado para estos pacientes. Objetivo. Se describe la experiencia en el manejo del derrame pericárdico, desde su fisiopatología, la adecuada clasificación en derrame pericárdico asociado a neoplasia maligna, derrame pericárdico maligno o carcinomatosis pericárdica, hasta su abordaje diagnóstico y terapéutico. Resultados. La incidencia del derrame pericárdico en nuestra institución es de 12 %. En casi 100 procedimientos en 11 años de ventana pericárdica, pericardiectomía e instalación de catéter subcutáneo (tunnelized) pericárdico o pleuropericárdico temporal, la mortalidad posoperatoria fue de 1,2 %, y la recurrencia del derrame pericárdico fue de 2,1 % comparada con una de 33 % en los pacientes sometidos a pericardicentesis. Conclusión. El derrame pericárdico maligno es una urgencia oncológica. Requiere manejo costo-efectivo en términos de ser resolutivo, expedito y duradero, sin agregar morbilidad en un paciente ya con deterioro de su estado general. La ventana pericárdica por toracoscopia (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS) en pacientes seleccionados y la minitoracotomía antero-lateral son la vía ideal de abordaje del paciente con derrame pericárdico maligno.

Introduction: Pericardial effusion is the most frequent cardiac complication in the cancer patient. Lung cancer and breast cancer are the most common solid neoplasms associated with pericardial effusion. Multimodal oncology management has allowed an increase in overall survival and has exposed oncological complications, which require individualized management for these patients. Objective: We present our experience in the management of pericardial effusion, from its physiopathology, adequate classification in: pericardial effusion associated with malignancy, pericardial effusion and pericardial carcinomatosis. Diagnostic and therapeutic approach. Results: the incidence of pericardial effusion in our institution is 12%. In almost 100 pericardial window procedures, pericardiectomy and installation of a pericardial or pleuropericardial tunnelled catheter, in 11 years postoperative mortality was 1.2% and pericardial effusion recurrence was 2.1% compared to 33% recurrence in patients Led to pericardicentesis. Conclusion: Malignant pericardial effusion is an oncologic emergency. It requires cost-effective management in terms of being resolute, expeditious and lasting, with no additional morbidity to a patient, who already appears deteriorated in his general condition. The pericardial window by thoracoscopy, VATS in selected patients and the mini anterolateral thoracotomy are the ideal approach for the patient with malignant pericardial effusion.

Tuberculous peritonitis with intestinal perforation in the pediatric population at a third level of care hospital in Bogotá, Colombia

Introducción. La peritonitis tuberculosa es un tipo de presentación poco frecuente de la tuberculosis en población pediátrica, con enfermedades concomitantes que favorecen una inmunosupresión crónica. En el presente artículo, se presenta un caso de peritonitis tuberculosa manejado en nuestra institución y se hace una revisión crítica de la literatura científica. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio observacional y descriptivo de los pacientes que fueron sometidos a cirugía con hallazgo intraoperatorio de peritonitis generalizada, y con diagnóstico confirmado de peritonitis tuberculosa, desde el 1° de junio del 2004 hasta el 30 de junio del 2015. Resultados. Se revisaron 486 pacientes con peritonitis generalizada, de los cuales solo a un paciente masculino de cuatro años, con síndrome nefrótico y tuberculosis pulmonar, se le hizo diagnóstico de peritonitis tuberculosa, con perforación intestinal y necesidad de cirugía de urgencia. Falleció el día 51 de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. Discusión y conclusiones. La tuberculosis peritoneal es una entidad poco frecuente en la población pediátrica, pero debe considerarse en pacientes con factores de riesgo para inmunosupresión, nexo de contagio para tuberculosis y ascitis, acompañados de dolor abdominal y fiebre. El diagnóstico temprano mejora el pronóstico del paciente y la biopsia peritoneal es la prueba estándar para confirmar esta entidad. Su incidencia en nuestra institución es de 0,2 %.

Introduction: Tuberculous peritonitis is a rare type of presentation of tuberculosis in pediatric patients with comorbidities associated with chronic immunosuppression. In this article, we present a case of tuberculous peritonitis managed at our institution and a critical review of the literature. Materials and methods: Descriptive observational study of patients who underwent surgery with the intraoperative finding of generalized peritonitis in the period June 1, 2004 to June 30, 2015. Only one patient was confirmed with tuberculous peritonitis. Results: 486 patients with generalized peritonitis were studied. The diagnosis of tuberculous peritonitis was confirmed only in a 4 year old male patient with nephrotic syndrome and pulmonary tuberculosis. The patient had intestinal perforation and required an emergency surgical intervention. He died on day 51 of hospitalization in the ICU. Discussion and conclusions: Peritoneal tuberculosis is a rare entity in the pediatric population, but it should be considered in patients with risk factors for immunosuppression, nexus of tuberculosis infection and ascites, accompanied by abdominal pain and fever. Early diagnosis improves the patient´s prognosis, and peritoneal biopsy is the gold standard to confirm this entity, whose incidence is 0.2% at our institution.

Acute abdomen in pregnancy

Objetivo. Caracterizar las pacientes embarazadas que consultaron por abdomen agudo y fueron sometidas a exploración quirúrgica, durante un periodo de cinco años en dos instituciones de tercer nivel de atención en la ciudad de Popayán, Colombia. Metodología. Se llevó a cabo un estudio descriptivo 'ambispectivo' de serie de casos, en el cual se determinaron las características sociodemográficas y clínico-quirúrgicas de las pacientes embarazadas que fueron hospitalizadas con abdomen agudo quirúrgico. Resultados. Se incluyeron 43 pacientes, con un promedio de 27 años de edad. Los síntomas clínicos más frecuentes fueron dolor abdominal (100 %) en la fosa iliaca derecha (44 %) o el cuadrante superior derecho (25 %), con vómito (46 %) y náuseas (23 %); en promedio, hubo 48 horas de evolución. La apendicitis aguda fue la enfermedad más frecuente (20/43; 46,5 %), con igual distribución en el primer y el segundo trimestres: 7 casos, respectivamente, y entre estas pacientes, se presentaron ocho complicaciones, la más frecuente fue parto prematuro (10%); seguida de colecistitis aguda (17/43; 39,5 %), la cual fue la etiología más frecuente en el tercer trimestre (8/17; 47 %); como complicaciones posoperatorias, se presentaron dos casos de parto prematuro. En el primer trimestre predominó la vía de abordaje laparoscópica, mientras que en el segundo y en el tercero predominó la abierta. Conclusiones. El abdomen agudo quirúrgico en mujeres embarazadas es ocasionado más frecuentemente por apendicitis o colecistitis aguda. En la presente serie, no hubo mortalidad materna y en el 10 % hubo pérdida de la gestación.

Objective: To characterize pregnant patients who presented with acute abdomen and ended in surgical exploration at two third level of care institutions in Popayán, Colombia, during a five year period. Methodology: Ambispective descriptive study of a case series, determining the sociodemographic and clinical characteristics of the pregnant patients who were admitted with the diagnosis of acute abdomen. Results: 43 patients were included with 27 years average age. The most common clinical symptom was abdominal pain (100%) located in the right iliac fossa (44%), right upper quadrant (25%), vomit (46%), nausea (23%), with an average evolution of 48 hours. Acute appendicitis was the most frequent pathology 20/43 (46.5%), with the same distribution in the first and second trimester, 7 cases respectively, with 8 complications, the most frequent being preterm delivery (10%); the second most common pathology was acute cholecystitis 17/43 (39.5%) being most frequent in the third trimester 8/17 (47%); there were two postoperative complications, premature delivery in both cases. In the first trimester, the laparoscopic approach was predominant, while in the second and third the open approach was predominant. Conclusions: Acute abdomen in pregnancy is most often due to appendicitis and acute cholecystitis. There was no maternal mortality in our series and in 10% there was gestational loss.

Use of check lists in scheduled surgery, Bogotá, 2016

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en el 2008 que las listas de chequeo reducían de 1,5 a 0,8 % la mortalidad en las cirugías, además de ser una herramienta de prevención de eventos adversos perioperatorios. A pesar de esto, en nuestro país no se reportan resultados de la utilización de las listas de chequeo en las cirugías programadas. Objetivo. Caracterizar la utilización de las listas de chequeo en cirugías programadas con calidad de la atención del paciente quirúrgico en tres instituciones hospitalarias de Bogotá durante el 2016. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio cuantitativo, observacional, descriptivo y de corte transversal. Se hizo un análisis univariado con tablas de frecuencia para las variables dicotómicas, y un análisis bivariado con la prueba de ji al cuadrado y el test exacto de Fisher. Resultados. Se encontró una utilización del 75,5 % de la lista de chequeo en el quirófano. En el análisis bivariado se determinó una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001), mediante la aplicación del test de ji al cuadrado para las especialidades de Cirugía General y Ortopedia. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el personal auxiliar de enfermería y el residente del equipo quirúrgico (p<0,001) en la utilización de las listas de chequeo. Conclusiones. En tres instituciones hospitalarias de Bogotá, el uso de listas de chequeo tiene una frecuencia del 75,5 %, similar a la informada en la literatura científica mundial; estas listas son diligenciadas, principalmente por auxiliares de enfermería (61 %).

In the year 2008 the World Health Organization (WHO) revealed how checklists reduce mortality from 1.5 to 0.8%, and that it is also a tool for the prevention of perioperative adverse events. In spite, there are no reports of the utilization of the checklists in scheduled surgery in our country. Objective: To characterize the utilization of checklists in programmed surgery within the quality of care routines in surgical patients at three hospitals in Bogotá, Colombia, during the year 2016. Materials and methods: This is a quantitative, observational, descriptive cross-sectional study. We performed a univariate analysis with frequency tables for dichotomous variables, and a bi-varied analysis with the χ² and Fisher's exact tests. Results: Utilization of 75.5% of the check list in the operating room was found. Bi-varied analysis determined a statistically significant difference (p<0.001), by applying the χ2 test for the general surgery and orthopedic specialties. There was a statistically significant difference between the auxiliary nursing staff and the resident in the surgical team (p<0.001) in the utilization of checklists. Conclusions: The checklist is carried out in Bogotá with a prevalence of 75.5%, similar to that of the world literature, and it is performed mainly by the surgical nursing staff in 61% of cases.

Preoperative anxiety: a problem affecting all of us

Introducción. La ansiedad es el estado mental que conduce al ser humano a experimentar reacciones de incomodidad, angustia, miedo, preocupación o excitación. Los procesos quirúrgicos desencadenan una serie de reacciones mentales, emocionales y físicas que pueden aumentar el grado de ansiedad, llegando al punto de influir en el proceso de recuperación de los pacientes que son sometidos a cirugías. Los objetivos de nuestro estudio fueron determinar el estado de ansiedad de los pacientes llevados a colecistectomía en un servicio de cirugía y determinar la asociación entre el grado de ansiedad y el sexo, la presencia de antecedentes quirúrgicos y el tiempo de hospitalización previo al procedimiento quirúrgico. Materiales y métodos. Se aplicó la escala de ansiedad de Beck en pacientes que iban a ser sometidos a colecistectomía laparoscópica entre abril y julio de 2016. En estos pacientes se utilizaron técnicas de intervención y estabilización emocional. Se compararon los niveles de ansiedad en términos de sexo, presencia o ausencia de antecedentes quirúrgicos, y realización de la intervención antes o después de las primeras 24 horas del ingreso. Resultados. Se incluyeron 21 pacientes intervenidos quirúrgicamente, con un rango de edad entre los 23 y los 93 años, en quienes se practicó colecistectomía laparoscópica. Todos los pacientes intervenidos presentaron algún grado de ansiedad: leve en 7, moderada en 11 y grave en 3. Los hombres presentaron con mayor frecuencia niveles altos de ansiedad (p=0,3458). Los pacientes que presentaron un antecedente quirúrgico previo al procedimiento tuvieron menores grados de ansiedad (p=0,0071). Nueve pacientes cursaron con procesos de adaptación hospitalaria y 12 fueron intervenidos el mismo día de la hospitalización, sin diferencia estadísticamente significativa en el grado de ansiedad. Conclusiones. Los resultados de este estudio muestran que no se encuentra asociación entre el grado de ansiedad y el sexo, o el tiempo de hospitalización previo a la realización del procedimiento quirúrgico, mientras que la presencia de antecedentes quirúrgicos genera un menor grado de ansiedad en quienes van a ser intervenidos. La intervención psicológica prequirúrgica y posquirúrgica podría permitir identificar factores que generan ansiedad, mejorar la adaptación antes y después del procedimiento, y generar espacios óptimos para complementar información y aclarar dudas sobre el procedimiento.

Background. Anxiety is a mental state that leads people to reactions of discomfort, anguish, fear, preoccupation or excitation. Surgical interventions trigger a series of mental, emotional and physical responses that can increase the levels of anxiety to the point of affecting the recovery of the patients following surgery. The objective of this study was to determine the state of anxiety of patients undergoing cholecystectomy and the association of the level of anxiety with the patient's gender, the history of previous surgical interventions and the time of hospital stay previous to the scheduled procedure. Patients and methods. Beck anxiety inventory scale was applied in 21 patients in whom laparoscopic cholecystectomy was performed in the period August 1st to December 31st, 2015. Interventional and emotional stabilization techniques were applied, and we compared the anxiety levels regarding gender, presence or absence of previous surgical interventions and the performance of the operation before or after 24 hour hospital admission. Results. Twenty one patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were included, with ages ranging from 23 to 93 years. Thirteen were male and eight female. All patients presented some degree of anxiety: mild 7, moderate 11, and severe 3. Higher levels of anxiety were more frequent in males, with no statistically significant difference (10 vs. 4 patients respectively, p = 0.3458). Patients who had history of previous surgery exhibited lower levels of anxiety than the patients without such history (p = 0.0071). Nine patients had hospital stays longer than 24 hours before surgery and in 12 patients were operated on the same day of admission, with no statistically significant difference in the level of anxiety. Conclusions. These results show that there was no association between the level of anxiety and gender, or the time of hospital stay prior to the operation, while the history of previous surgery is associated lower levels of anxiety. Pre and postoperative psychological intervention could identify factors that generate anxiety, improve the emotional adaptation before and after the procedure, and generate ample spaces to complement information and clear doubts regarding the surgical procedure.

Professional burnout in Colombian surgical residents: results of a national study

Objetivo. El síndrome de desgaste profesional es una entidad muy prevalente en cirujanos que tiene un impacto negativo en los resultados clínicos y educativos. El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia del síndrome de desgaste profesional en residentes colombianos de cirugía, y su variación en función de la edad, el sexo, el tipo de programa, el año de residencia y la región geográfica. Métodos. Se utilizó el Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey (MBI-HSS) en 202 residentes. Se calculó el porcentaje global de síndrome de desgaste profesional. Se realizaron análisis univariados para el puntaje global del MBI-HSS y sus subescalas en función de los factores propuestos, y multivariado para evaluar su independencia. Resultados. La prevalencia del síndrome de desgaste profesional fue de 33,15 %. No se encontraron diferencias significativas entre el puntaje global y el de las subescalas del MBI-HSS entre residentes con síndrome de desgaste profesional y sin él, de acuerdo con las variables propuestas. La prevalencia del síndrome de desgaste profesional fue mayor en los programas del centro del país (OR=4,76; IC95% 2,0-11,2). Conclusiones. El síndrome de desgaste profesional en residentes colombianos de cirugía es una entidad prevalente que no se relaciona con la edad, el sexo, el tipo de programa ni el año de residencia. Existen variaciones regionales que indican un mayor riesgo de síndrome de desgaste profesional entre los residentes de los programas del centro del país, las cuales deben explorarse en profundidad.

Objectives: The Burnout Syndrome (BS), a highly prevalent entity among surgeons, holds negative impact on clinical and educational outcomes. Our aim was to measure the prevalence of BS in Colombian surgical residents, and their variation according to age, gender, type of program, level of residence and geographic region. Methods: The MBI-Human Services Survey (MBI-HSS) was administered to 202 surgical residents. The overall percentage of BS was calculated. Univariate analyses were performed for the global score of the MBI-HSS and its subscales according to the proposed variables, and multivariate analyses were conducted in order to assess their independence. Results: The prevalence of BS was 33.15%. No significant difference was found in the global and sub-scores of the MBI-HSS between residents with BS and no BS according the proposed variables. The prevalence of BS was higher in the central region of the country (OR 4.76 IC95% 2.0-11.2). Conclusions: BS in Colombian surgical residents is a prevalent entity, which is not related to age, gender, and type of program or level of residence. There are regional variations indicating a higher risk of BS among active residents in programs in the central region of the country, which requires further studies.

Current management of potential organ and tissue donors in brain death: management guideline and literature review

El trasplante de órganos es, en muchos casos, la única opción terapéutica para pacientes con enfermedades terminales de diversos órganos esenciales, sin embargo, existe un acentuado desequilibrio entre el número de órganos disponibles y el de potenciales receptores a nivel mundial. Los donantes con muerte cerebral son la principal fuente de órganos de trasplante y son esenciales las medidas que promueven su reconocimiento temprano para realizar una gestión clínica apropiada. En este contexto, se sabe que el manejo clínico agresivo del donante potencial y el uso de protocolos orientados a determinados objetivos se asocia con un mayor número de órganos trasplantados por donante y a la reducción de las pérdidas de potenciales donantes por paro cardiaco. Colombia es un país con bajos índices de donación y grandes necesidades de trasplantes, con una lista de espera que cada año aumenta exponencialmente. En esta revisión se exponen las recomendaciones internacionales para el manejo del donante potencial con muerte cerebral, las cuales esperamos se puedan adoptar en los protocolos institucionales para optimizar el manejo de nuestros potenciales donantes en Colombia y, así, aumentar los trasplantes y suplir las necesidades de nuestros pacientes.

In many cases organ transplantation is the only therapeutic option for patients with terminal essential organ diseases; however, there is an imbalance between the number of organs available and the number of potential receptors for transplants worldwide. Patients with brain death are the main source of organs for transplantation. Promoting early recognition of measures that prevent damage of organs in brain death organ donors is essential for appropriate clinical management. In this framework, it is known that aggressive clinical management of those potential organ donors using standardized protocols are associated with a greater number of transplanted organs and the reduction of the loss of potential donors by cardiac arrest. Colombia is a country with low donation rates and high transplant needs, with a waiting list that increases exponentially each year. In this review we present the international recommendations of potential organ donors management, which we hope can be adopted in institutional protocols to optimize the management of potential donors in Colombia, thus increasing transplants and meeting the needs of the patients.

Use of stem cells in the treatment of critical ischemia

La isquemia crítica de los miembros inferiores se define como la insuficiencia de flujo arterial a los miembros inferiores para mantener la viabilidad tisular, generalmente causada por enfermedad obstructiva arterial periférica. Las manifestaciones clínicas son dolor en reposo y presencia de úlceras o pérdida tisular espontánea. El manejo con reperfusión quirúrgica (surgical revascularization) y terapia endovascular ha permitido lograr salvamentos importantes de extremidades pero, a pesar de estos avances, aproximadamente, entre el 20 y el 40 % de los pacientes con isquemia crítica no son candidatos a ninguno de estos tratamientos. Se estima que anualmente se practican entre 120 y 500 amputaciones por cada millón de habitantes por enfermedad arterial; 25 % de los pacientes con amputaciones mayores no recibe ningún tipo de rehabilitación. Por lo tanto, se necesita contar con nuevas estrategias para promover el salvamento de extremidades y disminuir las tasas tan altas de amputaciones. En los últimos 20 años, el uso de células madre pluripotenciales ha demostrado ser un tratamiento efectivo y seguro para los pacientes con isquemia crítica con gran riesgo de pérdida de las extremidades.

Critical ischemia of the lower limbs is defined as insufficiency of arterial flow to the lower limbs to maintain tissue viability, usually caused by obstructive peripheral arterial disease. The clinical manifestations are pain at rest and presence of ulcers or spontaneous tissue loss. Management with surgical revascularization and endovascular therapy has shown high limb salvage, but in spite of these advances approximately 20% to 40% of patients with critical limb ischemia are not candidates for any of these therapies. It is estimated that between 120 and 500 amputations are doing per year per million inhabitants per arterial disease; 25% of patients with major amputations do not receive rehabilitation. Therefore, we need new strategies to promote limb salvage and reduce such high amputation rates. The use of stem cells over the last 20 years has proven to be an effective and safe treatment for patients with critical ischemia with a high risk of limb loss.

Gastric plastic bezoar causing acute pancreatitis

Introducción. Un bezoar se define como un elemento no digerible atrapado en algún punto del tubo digestivo, el cual puede ser ingerido de forma intencional o accidental. El primer reporte de un bezoar en la literatura médica lo hizo Baudamant en 1779. Caso clínico. Se presenta un caso de un bezoar de plástico, un cepillo dental, como causa de pancreatitis aguda y su manejo por laparoscopia, con una revisión de la literatura. Discusión y conclusiones. Aunque los bezoares gástricos son poco frecuentes, y más aún el de plástico, es importante tenerlos en cuenta como causa de pancreatitis aguda. Definitivamente, el abordaje laparoscópico es el ideal en pacientes sin obstrucción intestinal o inestabilidad hemodinámica.

Introduction: A bezoar is defined as an indigestible element trapped somewhere in the gastrointestinal tract, which can be ingested intentionally or accidentally. The first report of a Bezoar in the medical literature was by W. Baudamant in 1779. Case report: We present the case of a plastic bezoar, a toothbrush, as the cause of acute pancreatitis and its management by laparoscopy, and a literature review. Discussion and conclusions: Although gastric bezoars are rare conditions, and furthermore so plastic bezoars, it is important to take them into account as a rare cause of acute pancreatitis. Definitely the laparoscopic approach is ideal for patients without intestinal obstruction or hemodynamic instability.

Giovanni Raffaele Ascione 1963-2017