Revista Colombiana de Cirugía

Words of the year

José Félix Patiño Restrepo

Blood gas use in trauma

Resumen El trauma continúa siendo una de las primeras causas de muertes prevenibles en nuestro país. A pesar de la disminución del trauma militar, la incidencia que abarca todas las formas de trauma continúa siendo alta y congestiona los servicios de urgencias, por eso es fundamental el adecuado enfoque inicial para disminuir la mortalidad. Tradicionalmente, se han utilizado marcadores, como los signos vitales, para la identificación del choque hemorrágico, pero estudios observacionales de gran escala han demostrado cómo estos muchas veces no logran identificar a los pacientes con choque hemorrágico, haciendo necesario usar marcadores más objetivos, como los gases arteriales, con la medición del lactato y el déficit de base, que según literatura tienen mejor predicción de mortalidad, identificación temprana del choque y activación temprana de protocolos transfusionales.

Abstract Trauma continues to be one of the lead causes of preventable deaths in our country. Even with the decrease of military trauma, the incidence of trauma remains high, dominating the emergency room. The initial approach is fundamental to decrease mortality. Traditionally, vital signs have been used as a marker of hemorrhage shock, but observational studies of high volumes of patients showed how those often can’t identify patients with hemorrhage shock, which makes necessary more objective markers such as the blood gas with the measure of lactate and base deficit, which has proven useful in the prediction of mortality, early identification of shock and a faster activation of transfusion protocols.

The path is made by walking: Undergraduate medical education in the Department of Surgery, Universidad de La Sabana

Resumen La educación médica en cirugía en Colombia esta experimentando una acelerada transformación, no obstante, la documentación de esta transformación educativa en el país es limitada. En este estudio se presenta una revisión cronológica de la enseñanza en el Departamento de Cirugía de la institución. La revisión se focaliza en las estrategias e hitos alcanzados en el pregrado, luego de transformar el modelo de enseñanza tradicional de principios de siglo XXI. La revisión está basada en la síntesis de una serie de estudios originales, los cuales ofrecen evidencia sobre las intervenciones realizadas en el departamento, y sobre sus resultados. Finalmente, se presenta una reflexión en torno a los retos futuros.

Abstract Surgical education in Colombia is undergoing an accelerated transformation, however, the documentation of this educational transformation in the country is limited. This study presents a chronological review of teaching in the Department of Surgery of the institution. The review focuses on the strategies and milestones achieved in undergraduate level, after transforming the traditional teaching model of the early 21st century. The review is based on the synthesis of a series of original studies, which offer evidence on the interventions conducted in the department, and on their results. Finally, a reflection on future challenges is presented.

Head and neck surgery during the COVID-19 pandemic in Colombia: Experience from a center of excellence

Resumen Introducción. La pandemia por SARS-CoV-2 modificó la prestación de servicios de salud para priorizar el manejo de los casos emergentes. La Asociación Colombiana de Cirugía fue una de las primeras en liderar dichas iniciativas. Este estudio describe el comportamiento de los servicios de salud de un centro especializado en patología de cabeza y cuello en Medellín, Colombia. Métodos. Este es un análisis retrospectivo de una cohorte prospectiva, en el que se usó la base de datos administrativa. Las variables analizadas fueron el número y tipo de consultas y procedimientos, realizados en el periodo de enero-julio de 2109 y su comparación con el mismo periodo de 2020. Se realizó un análisis descriptivo usando porcentajes, promedio y desviación estándar. Resultados. Se analizaron 3521 consultas y 866 procedimientos quirúrgicos. Se observó una caída del número de consultas, que alcanzó su punto más bajo en el mes de abril, con un 33,9 % de disminución El porcentaje de consultas de telemedicina aumentó desde marzo de 2020, hasta alcanzar un 98 % en el mes de abril. Se observó una caída del número de procedimientos, con un aumento compensatorio en junio del 62,5 %. A la fecha, ningún paciente ni integrante del equipo de atención en salud ha presentado infección por COVID-19. Discusión. La pandemia de COVID-19 tuvo un efecto importante en el número de consultas y de procedimientos quirúrgicos de cabeza y cuello. La estrategia de telemedicina ayudó a compensar la disminución del acceso a la atención especializada.

Abstract Introduction. The SARS-CoV-2 pandemic modified the provision of health services to prioritize the management of emerging cases. The Colombian Association of Surgery was one of the first to lead these initiatives. This study describes the behavior of the health services of a center specialized in head and neck pathology in Medellín, Colombia. Methods. This is a retrospective analysis of a prospective cohort, in which the administrative database was used. The variables analyzed were the number and type of consultations and procedures, carried out in the period from January to July 2019 and their comparison with the same period in 2020. A descriptive analysis was carried out using percentages, average and standard deviation. Results. On the database, 3,521 consultations and 866 surgical procedures were analyzed. A drop in the number of consultations was observed, reaching its lowest point in the month of April, with a 33.9% decrease. The percentage of telemedicine consultations increased since March 2020, reaching 98% in the month of April. A drop in the number of procedures was observed, with a compensatory increase in June of 62.5%. To date, no patient or member of the health care team has developed a COVID-19 infection. Discussion. The COVID-19 pandemic had a significant effect on the number of consultations and head and neck surgical procedures. The telemedicine strategy helped to compensate the decrease in access to specialized care.

Trauma teams: global reality and implementation in a developing country. Narrative description

Resumen Introducción. El trauma es una de las entidades con mayor morbimortalidad en el mundo. Los equipos especializados en la atención del paciente traumatizado son llamados «equipos de trauma». Dichos equipos surgieron de la necesidad de brindar tratamiento oportuno multidisciplinario a individuos con heridas que condicionan gran severidad en la guerra; sin embargo, con el paso del tiempo se trasladaron al ámbito civil, generando un impacto positivo en términos de tiempos de atención, mortalidad y morbilidad. El objetivo de este estudio fue describir el proceso de desarrollo de los equipos de trauma a nivel mundial y la experiencia en nuestra institución en el suroccidente colombiano. Métodos. Se realizó una búsqueda en la base de datos PUBMED, que incluyó revisiones sistemáticas, metaanálisis, revisiones de Cochrane, ensayos clínicos y series de casos. Resultados. Se incluyeron 41 estudios para esta revisión narrativa, y se observó que el tiempo de permanencia en Emergencias, el tiempo de traslado a cirugía, la mortalidad y las complicaciones asociadas al trauma fueron menores cuando se implementan equipos de trauma. Discusión. El diseño de un sistema de atención y valoración horizontal de un paciente con traumatismos severos produce un impacto positivo en términos de tiempos de atención, mortalidad y morbilidad. Se hace necesario establecer los parámetros operativos necesarios en las instituciones de salud de alta y mediana complejidad en nuestro país para implementar dichos equipos de trabajo.

Abstract Introduction. Trauma is one of the entities with the highest morbidity and mortality in the world. Teams specialized in trauma patient care are called «trauma teams». These teams arose from the need to provide timely multidisciplinary treatment to individuals with severe injuries in war; however, with time they moved to the civilian arena, generating a positive impact in terms of care times, mortality and morbidity. The objective of this study was to describe the process of development of trauma teams worldwide and the experience in our institution in southwestern Colombia. Methods. A search of the PUBMED database was carried out, which included systematic reviews, meta-analyses, Cochrane reviews, clinical trials, and case series. Results. Forty-one studies were included for this narrative review, and it was observed that the length of stay in the ER, the time of transfer to surgery, mortality and complications associated with trauma were lower when trauma teams are implemented. Discussion. The design of a horizontal care and assessment system for a patient with severe trauma produces a positive impact in terms of care times, mortality and morbidity. It is necessary to establish operational parameters in high and medium complexity health institutions in our country to implement such work teams.

Optimal time for measurement of parathormone as a predictor of hypocalcemia in patients after total thyroidectomy

Resumen Introducción. La hipocalcemia posterior a tiroidectomía total es una complicación frecuente en la cirugía de tiroides. La hormona paratiroidea ha demostrado ser un predictor confiable para detectar los pacientes con alto riesgo de hipocalcemia significativa y la consecuente necesidad de administrar suplemento de calcio. El objetivo de este estudio fue determinar el tiempo óptimo de medición de la paratohormona para dicho fin. Métodos. Estudio prospectivo realizado en dos instituciones de nivel III en Popayán, Colombia, entre abril de 2016 y febrero de 2018, en el cual se midieron niveles de paratohormona prequirúrgico, a las 0, 2, 4 y 12 horas del postoperatorio, y se compararon con los valores obtenidos a los 3 meses de seguimiento en pacientes sometidos a tiroidectomía total. Se consideró como grupos de riesgo y con necesidad de suplemento de calcio un valor de paratohormona menor de 10 pg/ml o una disminución mayor del 80 % con respecto al valor prequirúrgico. Resultados. Se incluyeron 34 pacientes intervenidos. Tomando como umbral un valor menor de 10 pg/ml, la medición de paratohormona a las 4 horas fue sensible y específica (60 y 93,1 % respectivamente). Para una disminución mayor del 80 % con respecto al valor prequirúrgico, la sensibilidad fue del 60 % y la especificidad del 96,5 %, presentando un valor predictivo positivo de 75 % y negativo del 93,3 %, con una p < 0,001. Discusión. Una disminución mayor del 80 % del valor de paratohormona prequirúrgico medida a las 4 horas después de la tiroidectomía total permite identificar aquellos pacientes con alto riesgo de hipocalcemia significativa, que requieren administración temprana de suplementos de calcio, comparado con la determinación de la disminución a las 0, 2 y 12 horas postoperatorias.

Abstract Introduction. Hypocalcemia after total thyroidectomy is a common complication in thyroid surgery. Parathyroid hormone has been shown to be a reliable predictor for detecting patients with at high risk of significant hypocalcemia and the consequent need for calcium supplementation. The objective of this study was to determine the optimal time for measuring parathormone for this purpose. Methods. Prospective study carried out in two level 3 institutions in Popayán, Colombia, between April 2016 and February 2018, in which levels of preoperative parathormone were measured at 0, 2, 4 and 12 hours postoperatively, and compared with the values obtained at 3 months of follow-up in patients undergoing total thyroidectomy. A parathormone value less than 10 pg/ml or a decrease greater than 80% with respect to the pre-surgical value was considered as risk groups and in need of calcium supplementation. Results. Thirty-four operated patients were included. Taking as a threshold a value of less than 10 pg/ml, the measurement of parathormone at 4 hours was sensitive and specific (60% and 93.1%, respectively). For a decrease greater than 80% with respect to the presurgical value, the sensitivity was 60% and the specificity was 96.5%, presenting a positive predictive value of 75% and a negative predictive value of 93.3% (p <0.001). Discussion. A decrease of more than 80% in the preoperative parathyroid hormone value measured at 4 hours after total thyroidectomy allows the identification of those patients at high risk of significant hypocalcaemia, who require early administration of calcium supplements, compared with the determination of the decrease at 0, 2 and 12 hours postoperatively.

Open thoracostomy: Sometimes the best option

Resumen El tratamiento quirúrgico del empiema ha evolucionado, desde la medicina hipocrática, a través de los años, teniendo como premisa el drenaje. Con los avances médicos, el abordaje mínimamente invasivo se ha convertido en el estándar, dejando de lado otras técnicas quirúrgicas. La toracostomía abierta, en pacientes seleccionados, puede llegar a ser la última y mejor opción para el control del foco infeccioso: es una opción quirúrgica para el tratamiento de los empiemas en pacientes mórbidos y en fase de organización, cuando otros tratamientos han fallado, con una aceptable morbilidad y mortalidad. Esta técnica debe estar en el arsenal terapéutico del cirujano. Presentamos una serie de 4 casos de pacientes con empiema en fase de organización, en los cuales el riesgo quirúrgico era muy alto, por lo que se optó por realizar una toracostomía abierta, con éxito.

Abstract The surgical treatment of empyema has evolved from Hippocratic medicine over the years, with drainage as its premise. With medical advances, the minimally invasive approach has become the standard, leaving aside other surgical techniques. Open thoracostomy, in selected patients, may become the last and best option for the control of the infectious focus: it is a surgical option for the treatment of empyemas in morbid patients and in the organization phase when other treatments have failed, with an acceptable morbidity and mortality. This technique should be in the surgeon’s therapeutic arsenal. We present a series of four cases of patients with empyema in the organization phase, in which the surgical risk was very high, so it was decided to perform an open thoracostomy, which turn out successful.

Reconstruction of the chest wall with fixation in patients with tumor lesions. Case series

Resumen Introducción. El manejo quirúrgico de las lesiones de la pared costal con resección y reconstrucción con material protésico ha venido en aumento, debido al avance en las técnicas quirúrgicas y en la experiencia del cirujano, así como en la innovación y las características de los materiales protésicos, que permiten realizar resecciones amplias de la pared garantizando una mayor estabilidad esquelética, una menor alteración de la mecánica respiratoria y mejores los resultados estéticos. Métodos. Se presenta la experiencia en la clínica CardioVID, Medellín, Colombia, entre los años 2015 y 2019, mediante una revisión retrospectiva de 8 casos sometidos a resección de lesiones benignas de la pared torácica y reconstrucción con material protésico. Resultados. Se encontró una adecuada evolución de los pacientes, con un buen resultado estético y funcional, con adecuado control de la enfermedad, sin reportes de complicaciones ni de recidiva en el seguimiento. Discusión. Una técnica adecuada permite la reconstrucción de estos defectos con complicaciones mínimas y bajas tasas de extracción de prótesis, finalizando con excelentes resultados funcionales y cosméticos. Con nuestra experiencia podemos concluir que la elección adecuada de los pacientes candidatos a manejo quirúrgico, una buena técnica quirúrgica y un personal con experiencia son cruciales para lograr buenos resultados en cuanto a función pulmonar y estética. Además de lograr una sobrevida bajo los parámetros establecidos posterior a lograr una resección R0.

Abstract Introduction. Surgical management of chest wall lesions with resection and reconstruction with prosthetic material has been increasing, due to advances in surgical techniques and surgeon’s experience, as well as innovation and characteristics of prosthetic materials. They allow wide resections of the wall, guaranteeing greater skeletal stability, less alteration of respiratory mechanics, and better aesthetic results. Methods. The experience in the CardioVID clinic, Medellín, Colombia, between the years 2015 and 2019, is presented through a retrospective review of eight cases that underwent resection of benign lesions of the chest wall and reconstruction with prosthetic material. Results. An adequate evolution of the patients was found, with a good aesthetic and functional result, with adequate control of the disease, without reports of complications or recurrence in follow-up. Discussion. An adequate technique allows the reconstruction of these defects with minimal complications and low prosthesis extraction rates, ending with excellent functional and cosmetic results. With our experience, we can conclude that the proper choice of patients who are good candidates for surgical management, a good surgical technique, and an experienced staff are crucial to achieve good results in terms of lung function and aesthetics results, in addition to obtain survival under the established parameters after achieving an R0 resection.

Early results in gastric cancer patients undergoing laparoscopic gastrectomy with curative intent

Resumen Introducción. El manejo de pacientes con cáncer gástrico está determinado por el estadio preoperatorio y requiere de una estrategia multidisciplinaria. La cirugía radical, especialmente en pacientes con estadios tempranos, es potencialmente curativa. El abordaje por vía laparoscópica ofrece ventajas sobre la vía abierta, sin embargo, en nuestro medio no hay información en cuanto a resultados oncológicos y posoperatorios tempranos. Métodos. Estudio retrospectivo, descriptivo, de tipo transversal, en pacientes con cáncer gástrico llevados a gastrectomía laparoscópica con intención curativa, entre el 2014 y el 2019, en tres instituciones de la ciudad de Medellín. Se analizaron los datos demográficos, los resultados posoperatorios y oncológicos a corto plazo. Resultados. Se incluyeron 75 pacientes sometidos a gastrectomía laparoscópica. La mediana de edad fue de 64 años y el estadio más frecuente fue el III. La gastrectomía fue subtotal en 50 pacientes (66,7 %) y total en 25 pacientes (33,3 %). Se hizo disección linfática D2 en 73 pacientes (97,3 %) con una mediana en el recuento ganglionar de 27. La tasa de resección R0 fue de 97,3 %. La mediana de estancia hospitalaria fue de seis días. La tasa de complicaciones mayores fue del 20 % y la mortalidad a 90 días fue del 4 %. Discusión. La calidad oncológica de la gastrectomía laparoscópica fue adecuada y cumple con las recomendaciones de las guías internacionales. Si bien la morbilidad sigue siendo alta, tiene una tasa de sobrevida del 96 % a 90 días.

Abstract Introduction. The management of patients with gastric cancer is determined by the preoperative stage and requires a multidisciplinary strategy. Radical surgery, especially in patients with early stages, is potentially curative. The laparoscopic approach offers advantages over the open approach, however, in our setting there is no information regarding oncological and early postoperative results. Methods. Retrospective, descriptive, cross-sectional study in patients with gastric cancer who underwent laparoscopic gastrectomy with curative intent, between 2014 and 2019, in three institutions in the city of Medellín. Demographic data, postoperative and short-term oncological results were analyzed. Results. Seventy-five patients undergoing laparoscopic gastrectomy were included. The median age was 64 years and the most frequent stage was III. Gastrectomy was subtotal in 50 patients (66.7%) and total in 25 patients (33.3%). D2 lymphatic dissection was performed in 73 patients (97.3%) with a median lymph node count of 27. The R0 resection rate was 97.3%. The median hospital stay was six days. The major complication rate was 20% and the 90-day mortality was 4%. Discussion. The oncological quality of the laparoscopic gastrectomy was adequate and complies with the recommendations of international guidelines. Although morbidity remains high, it has a 96% survival rate at 90 days.

Perioperative mortality and surgical volume of cholecystectomies in the contributory regime in Colombia

Resumen Introducción. La patología biliar es una causa frecuente de intervención quirúrgica, pero en Colombia no se cuenta con datos oficiales de mortalidad ni volumen quirúrgico asociados a este procedimiento. El objetivo de este estudio fue determinar el volumen de colecistectomías y describir la tasa general de mortalidad perioperatoria en seis regiones geográficas del país, en el periodo de 2012 a 2016. Métodos. Estudio de cohortes retrospectivo que incluyó pacientes mayores de 18 años, afiliados al régimen contributivo de salud, llevados a colecistectomía. Se utilizó la base de datos de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), la base de estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) y la del Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO). Resultados. Durante el periodo de estudio, se realizaron 192.080 colecistectomías, lo que corresponde a 206 colecistectomías por 100.000 habitantes. Se encontró mayor volumen quirúrgico en personas entre los 65 y 80 años, en el sexo femenino y en la ciudad de Bogotá. La mortalidad perioperatoria encontrada correspondió al 0,6 %, siendo mayor en los pacientes de sexo masculino, de edad avanzada, en aquellos en quienes se practicó laparotomía y en los pacientes operados en la ciudad de Bogotá. Discusión. De acuerdo con los hallazgos, esta investigación puede servir de base para estudios posteriores, que muestren claramente las cifras oficiales de volumen quirúrgico y de mortalidad por colecistectomía en Colombia.

Abstract Introduction. Biliary pathology is a frequent cause of surgical intervention, but in Colombia there are no official data on mortality or surgical volume associated with this procedure. The objective of this study is to determine the volume of cholecystectomies and to describe the general perioperative mortality rate in six geographic regions during the period from 2012 to 2016. Methods. Retrospective cohort study that included patients older than 18 years and affiliated to the contributory health regimen who underwent cholecystectomy. The sufficiency database of the Capitation Payment Unit (UPC), the vital statistics database of the National Administrative Department of Statistics (DANE) and that of the Integrated Social Protection Information System (SISPRO) were used. Results. During the study period, 192,080 cholecystectomies were performed, corresponding to 206 cholecystectomies per 100,000 inhabitants. Higher surgical volume was found in people between 65 and 80 years old, in females and geographically in the city of Bogotá. The perioperative mortality found corresponded to 0.58%, being higher in elderly male patients, in those who underwent laparotomy and in patients operated on in the city of Bogotá. Discussions. According to the findings, these results can serve as the basis for subsequent studies that clearly show the official figures for surgical volume and mortality from cholecystectomy in Colombia.

Perioperative mortality of patients undergoing appendectomies in the contributory regime in Colombia

Resumen Introducción. La mortalidad perioperatoria se considera una de las herramientas clave para medir la fuerza del sistema de salud de un país en el área quirúrgica. Actualmente, no se cuenta con las cifras totales de las apendicectomías realizadas en nuestro pais, a pesar de ser un procedimiento quirúrgico extremadamente común. Métodos. Estudio de cohorte retrospectivo con datos de pacientes de todas las edades, reportados como afiliados al sistema de salud contributivo de Colombia y a quienes se les realizó una apendicectomía entre el 1° de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2016. La información se obtuvo de bases de datos nacionales y se procesó a partir del cálculo de variables, como la tasa de mortalidad perioperatoria y el volumen quirúrgico, estimando una tasa de mortalidad a treinta días, por sexo, grupo etario y región geográfica. Resultados. Entre las 231.570 apendicectomías que se identificaron, se halló una mayor tasa de mortalidad perioperatoria en el grupo etario de hombres mayores de 80 años con 17,3 %. La región oriental presentó la menor tasa de mortalidad con 0,01 %. El mayor volumen quirúrgico se presentó en el año 2012 y el menor en el año 2016. Discusión. La tasa de mortalidad de apendicectomía en diferentes grupos etarios es similar a la de otros países de ingresos medios y bajos, en tanto que la mayor heterogeneidad de la tasa de mortalidad entre las diferentes regiones, se percibe en los grupos de menores de un año y de mayores de 65 años. Este estudio se constituye como una aproximación inicial a la tasa de mortalidad en apendicectomías realizadas en Colombia.

Abstract Introduction. Perioperative mortality is considered one of the key tools to measure the strength of a country’s health system, in the surgical area. Currently, there are no total figures for appendectomies performed in our country, despite being an extremely common surgical procedure. Methods. Retrospective cohort study with data from patients of all ages, reported as affiliated to the contributory health system in Colombia and who underwent an appendectomy between 01/01/2011 and 12/31/2016. The information, which was obtained from national databases, was processed by calculating variables such as perioperative mortality rate and surgical volume, estimating a 30-day mortality rate, by sex, age group and geographic region. Results. Among the 231,570 appendectomies that were identified, a higher perioperative mortality rate was found in the age group of men older than 80 years with 17.31%. The eastern region had the lowest mortality rate with 0.01%. The highest surgical volume occurred in 2012 and the lowest in 2016. Discussion. The mortality rate from appendectomies in different age groups is similar to that of other low- and middle-income countries, while the greater heterogeneity of the mortality rate between the different regions is seen in the groups of children under one year of age and older over 65 years old. This study constitutes an initial approximation to the mortality rate in appendectomies performed in Colombia.

Extrahepatic portal vein thrombosis, surgical management with meso-Rex shunt. Series of 3 cases

Resumen La vena porta es un conducto que drena el flujo esplácnico al hígado y se puede ocluir por diferentes patologías, variando su presentación clínica de acuerdo con la causa de la obstrucción. Es muy importante diferenciar la trombosis portal asociada o no a la cirrosis, ya que su tratamiento y pronóstico es diferente. La trombosis venosa portal extrahepática es una condición netamente de origen vascular, y es la principal causa de trombosis portal en niños y adultos. Presentamos tres casos tratados con derivación meso-Rex, con seguimiento a 6 meses.

Abstract The portal vein is a conduit that drains splanchnic flow to the liver, it can be occluded by different pathologies and its clinical presentation varies according to the cause of the obstruction. It is very important to differentiate portal thrombosis associated or not with cirrhosis, since its treatment and prognosis is different. Extrahepatic portal vein thrombosis (PEVT) is a condition of purely vascular origin, being the main cause of portal thrombosis in children and adults. We present three cases with meso-Rex shunt, with a 6-month follow-up.

Primary hyperparathyroidism: concepts for the general surgeon

Resumen Durante las últimas décadas, la incidencia del hiperparatiroidismo primario ha venido en aumento, muy probablemente relacionado con la mayor accesibilidad a los estudios diagnósticos; sin embargo, la forma más común de presentación clínica del hiperparatiroidismo primario es asintomática, en más del 80 % de los pacientes. En la actualidad, es menos frecuente el diagnóstico por las complicaciones renales (urolitiasis) u óseas (osteítis fibrosa quística) asociadas. Un tumor benigno de la glándula paratiroides (adenoma único), es la principal causa de esta enfermedad. Por tanto, su tratamiento usualmente es quirúrgico. A pesar de ello, no es frecuente el manejo de esta patología por el cirujano general. En este artículo se revisan conceptos claves para el diagnóstico y manejo de esta enfermedad para el médico residente y especialista en Cirugía general.

Abstract During the last decades, the incidence of primary hyperparathyroidism has been increasing, most probably related to the greater accessibility to diagnostic studies; however, the most common form of clinical presentation of primary hyperparathyroidism is asymptomatic in more than 80% of patients. Diagnosis is less frequent due to associated renal (urolithiasis) or bone (osteitis fibrosa cystica) complications. A benign tumor of the parathyroid gland (single adenoma) is the main cause of this disease. Therefore, its treatment is usually surgical. Despite this, the management of this pathology by the general surgeon is not frequent. This article reviews key concepts for the diagnosis and management of this disease for the resident physician and specialist in General Surgery.

Microsatellite instability and gastric cáncer

Resumen La inestabilidad microsatelital es causada por una alteración de los sistemas de reparación de apareamiento incorrecto, que puede afectar los microsatélites dentro de todo el genoma humano, produciendo errores en su replicación. Los estudios publicados, principalmente en la literatura inglesa, han encontrado que algunos tumores, como los gástricos, pueden expresar inestabilidad microsatelital. En la siguiente revisión de tema, se presenta una descripción de los sistemas de reparación de apareamientos incorrectos y su relación con la presencia de inestabilidad microsatelital en los tumores gástricos, así como su posible utilidad clínica, como factor asociado en la respuesta al tratamiento con inmunoterapia en los pacientes con dicha patología.

Abstract Microsatellite instability is caused by an alteration of the mismatch repair systems, which can affect microsatellites within the entire human genome, causing errors in their replication. Published studies, mainly in the English literature, have found that some tumors, such as gastric ones, can express microsatellite instability. In this review, a description of the mismatch repair systems and their relationship with the presence of microsatellite instability in gastric tumors is presented, as well as its possible clinical utility, as an associated factor in the response to immunotherapy treatment, in patients with gastric cancer.

Acute compartment syndrome of the lower extremity: An update

Resumen El síndrome compartimental agudo del miembro inferior es una urgencia médica, que puede conllevar una importante morbilidad para el paciente y que puede tener implicaciones medicolegales para el personal médico. Afecta cerca de 3,1 por 100.000 habitantes en el mundo occidental, con predominio de hombres y jóvenes. Debido a una alteración de la perfusión tisular, por la disposición de los músculos de las extremidades en compartimientos compactos, con poca tolerancia a variaciones en la presión, puede causar isquemia, con cambios irreversibles a nivel muscular y nervioso, falla multiorgánica y la muerte, de no tratarse oportunamente. El trauma de la extremidad inferior asociado a fractura es la principal causa del síndrome compartimental agudo. El diagnóstico puede realizarse por evaluación clínica, mediante las clásicas seis “P” de la isquemia, o de manera objetiva, al medir la presión intracompartimental con dispositivos especializados. La fasciotomía descompresiva es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se inciden las fascias de los compartimientos musculares, permitiendo la disminución de las presiones a ese nivel, y se constituye en el único tratamiento eficaz para el síndrome compartimental agudo. Las complicaciones posquirúrgicas no son infrecuentes, siendo la perdida de la extremidad la más grave de todas. Un correcto conocimiento y aplicación de la técnica quirúrgica evitará procedimientos inadecuados, que impliquen mayor riesgo de resultados adversos. Presentamos una revisión de los aspectos fundamentales de esta patología potencialmente catastrófica.

Abstract Acute compartment syndrome of the lower limb is a medical emergency, which can entail significant morbidity for the patient and which may have medico-legal implications for medical personnel. It affects about 3.1 per 100,000 inhabitants in the Western world, with a predominance of men and young people. Ischemia can be caused after an alteration of tissue perfusion, due to the arrangement of the muscles of the extremities in compact compartments, with little tolerance to variations in pressure, with irreversible changes at the muscular and nervous level, and multiorgan failure and death if not treated promptly. Trauma to the lower extremity associated with fracture is the main cause of acute compartment syndrome. Diagnosis can be made by clinical evaluation, using the classic six “P” of ischemia, or objectively by measuring intracompartmental pressure with specialized devices. Decompressive fasciotomy is a surgical procedure by which the fasciae of the muscle compartments are incised, allowing the pressure to be reduced at that level, and it is the only effective treatment for acute compartment syndrome. Postoperative complications are not uncommon, limb loss being the most serious of all. A correct knowledge and application of the surgical technique will avoid inappropriate procedures, which imply a greater risk of adverse results. We present a review of the fundamental aspects of this potentially catastrophic pathology.

Blumer’s shelf: diagnostic sign of distant spread of diffuse gastric cancer

Resumen Introducción. Se conoce como escudo de Blumer al engrosamiento neoplásico del fondo de saco de Douglas, palpable al tacto rectal como una protrusión en forma de resalte, presente en pacientes afectados por carcinomas con infiltración difusa. A pesar de haber sido descrito hace más de un siglo, se trata de un proceso diagnosticado infrecuentemente y con escasa mención en la literatura científica. Es preciso tener un alto nivel de sospecha clínica para correlacionar los síntomas pélvicos con la presencia de un tumor, habitualmente gástrico. Casos clínicos. Presentamos dos pacientes con hallazgo de escudo de Blumer, asociado a cáncer gástrico difuso, uno como diagnóstico primario de enfermedad metastásica y otro como recidiva de la enfermedad, meses después de ser operado. Ambos casos presentan un complejo proceso diagnóstico, en el que prima la sospecha clínica, apoyado sobre pruebas de imagen como tomografía computarizada y resonancia nuclear magnética, ya que tanto las biopsias obtenidas por endoscopia, como las biopsias intraoperatorias fueron negativas. Discusión. En el escudo de Blumer, las células tumorales infiltran el fondo de saco de Douglas de forma difusa por debajo de la serosa, sin necesidad de que existan implantes macroscópicamente visibles en el peritoneo visceral. La infiltración tumoral puede afectar extrínsecamente al recto, causando una estenosis del mismo, lo que produce sintomatología pélvica inespecífica, como tenesmo rectal y proctalgia. Por lo tanto, este ominoso proceso debe ser sospechado en pacientes con sintomatología pélvica, que presenten o hayan presentado cáncer gástrico.

Abstract Introduction. The neoplastic thickening of the cul-de-sac of Douglas is known as “Blumer’s shelf”. It is palpable on rectal examination as a protrusion in the form of a projection, and it presents in patients affected by carcinomas with diffuse infiltration. Despite being described more than a century ago, it is a rare process with little mention in the scientific literature. A high level of clinical suspicion is required to correlate pelvic symptoms with the presence of a typically gastric tumor. Clinical cases. We present two patients with a Blumer’s shelf finding associated with diffuse gastric cancer, one as a primary diagnosis of metastatic disease and the other as a recurrence of the disease, months after being operated on. Both cases present a complex diagnostic process, in which clinical suspicion prevails, supported by imaging tests such as computed tomography and magnetic resonance imaging, since both endoscopic biopsies and intraoperative biopsies were negative. Discussion. In Blumer’s shelf, tumor cells infiltrate the cul-de-sac of Douglas in a diffuse and subserous manner, without the need for macroscopically visible implants in the visceral peritoneum. Tumor infiltration can extrinsically affect the rectum, causing its stenosis, which produces nonspecific pelvic symptoms such as rectal tenesmus and proctalgia. Therefore, this ominous process should be suspected in patients with pelvic symptoms, who present or have presented gastric cancer.

Amyand’s hernia type 2: appendectomy and hernioplasty with low density mesh

Resumen La incidencia de las hernias inguinales en Colombia es de aproximadamente 15 por cada 1000 habitantes, y el riesgo de presentar una hernia inguinal durante la vida es del 27 % en hombres y del 3 % en mujeres. Existen presentaciones poco frecuentes como la hernia de Amyand que consiste en la protrusión del apéndice cecal, inflamada o no, dentro del contenido del saco herniario. A nivel global, tiene una incidencia del 0,13 % al 1 % y su tratamiento se realiza basándose en la clasificación de Losanoff y Basson. Sin embargo, una de las controversias aún existentes respecto al manejo quirúrgico, es la indicación del uso o no de mallas al momento de realizar la hernioplastia y el resultado final del mismo, así que este es el punto donde se centra la revisión de nuestro artículo. Se presenta el caso de un paciente de 79 años con una hernia de Amyand tipo 2, a quien se le practicó hernioplastia con malla de baja densidad absorbible, con adecuada evolución posquirúrgica.

Abstract The incidence of inguinal hernias in Colombia is approximately 15 per 1000 inhabitants, and the risk of presenting an inguinal hernia during life is 27% in men and 3% in women. There are rare presentations such as Amyand’s hernia, which consists of the protrusion of the cecal appendix, inflamed or not, within the content of the hernial sac. At a global level, it has an incidence of 0.13% to 1% and its treatment is based on the Losanoff and Basson classification. However, one of the still existing controversies regarding surgical management is the indication of the use or not of meshes at the time of performing the hernioplasty, and the final result of it, this is the point where the review of our article focuses. We present the case of a 79-year-old patient with a type 2 Amyand hernia who underwent hernioplasty with a low-density absorbable mesh, with adequate postoperative evolution.

Spontaneous pneumothorax and bilateral bullous emphysema

Resumen Introducción. El objetivo de este artículo fue reportar el caso de un paciente con antecedente de enfisema bulloso bilateral que le ocasionó un neumotórax persistente de difícil tratamiento. Caso clínico. Se trata de un paciente de 50 años de edad con diagnóstico de neumotórax asociado con un enfisema bulloso bilateral, en quien estaba contraindicado el tratamiento quirúrgico. El cuadro clínico comenzó con dolor en el hemitórax derecho y disnea, que se fue intensificando hasta el punto de no tolerar el decúbito. En la radiografía de tórax se observó colapso del pulmón derecho con múltiples bulas en ambos pulmones, por lo que se practicó una pleurotomía mínima alta derecha. La evolución del paciente no fue favorable por persistir el neumotórax, lo cual llevó al uso de un tratamiento alternativo. Discusión. En los pacientes con neumotórax persistente por enfisema bulloso bilateral sin indicación quirúrgica, el talco es una alternativa menos invasiva para lograr una sínfisis pleural con buenos resultados, método cuya utilidad se demuestra.

Abstract Introduction. The aim of this report was to present the case of a patient with a history of bilateral bullous emphysema that causes a persistent pneumothorax that was difficult to treat. Clinical case. This is a 50-year-old patient diagnosed with pneumothorax associated with bilateral bullous emphysema, in whom surgical treatment being contraindicated. The clinical picture began with pain in the right hemithorax and dyspnea, which intensified to the point of not tolerating decubitus. In the chest X-ray, collapse of the right lung was observed with multiple bullae in both lungs, therefore a right upper minimum pleurotomy was performed. The patient’s evolution was not favorable due to persisting pneumothorax, which led to the use of an alternative treatment. Discussion. In patients with persistent pneumothorax due to bilateral bullous emphysema without surgical indication, talc is a less invasive alternative to achieve a pleural symphysis with good results, a method whose utility is demonstrated.

Critical lower extremity ischemia in a young patient: atypical presentation of the popliteal artery entrapment syndrome

Resumen Introducción. El síndrome de atrapamiento poplíteo es una entidad infrecuente, cuya incidencia oscila entre 0,17 y 3,5 %, representando una de las principales causas de isquemia en miembros inferiores en adultos jóvenes. Suele manifestarse con claudicación intermitente (69 %) o isquemia aguda (26 %), siendo muy rara su presentación con isquemia crítica de miembros inferiores Caso clínico. Paciente de 30 años quien presentó úlcera subungueal en primer dedo de pie derecho con dolor intenso. En la exploración física no se palpaban pulsos distales y se observó palidez cutánea intensa y frialdad. Se realizó arteriografía donde se observó defecto de repleción de bordes regulares y desplazamiento medial de la arteria poplítea. La resonancia magnética mostró una inserción anómala del gastrocnemio medial, con lo que se hizo diagnóstico de síndrome de atrapamiento poplíteo tipo I. Mediante abordaje posterior se realizó reconstrucción vascular con injerto venoso y sección tendinosa del gastrocnemio medial. En el postoperatorio inmediato el paciente recupera pulso pedio y en el seguimiento a un año el paciente no presenta clínica de isquemia de miembros inferiores, encontrándose el baipás permeable. Discusión. A pesar de su baja incidencia, es importante incluir el síndrome de atrapamiento poplíteo en el diagnóstico diferencial de isquemia en miembros inferiores en adultos jóvenes. Su presentación con isquemia crítica es excepcional, encontrando muy pocos casos publicados en la literatura. La reconstrucción arterial precoz mediante injerto o plastia con material autólogo constituye el tratamiento de elección.

Abstract Introduction. The popliteal entrapment syndrome is an infrequent entity, whose incidence ranges between 0.17 and 3.5%, representing one of the main causes of lower limb ischemia in young adults. It usually manifests with intermittent claudication (69%) or acute ischemia (26%), being very rare its presentation with critical ischemia of the lower limbs. Clinical case. A 30-year-old patient with a history of smoking, with no other risk factors, who presented with a subungual ulcer on the first right toe. On physical examination, distal pulses are not palpated, intense skin paleness and coldness are observed. Magnetic resonance imaging showed an anomalous insertion of the medial gastrocnemius with extrinsic compression of the popliteal artery, confirming a diagnosis of popliteal entrapment syndrome type I. Vascular reconstruction with venous graft and tendon section of the medial gastrocnemius was performed through a posterior approach. In the immediate postoperative period, the patient recovers a pediatric pulse and in the one-year follow-up the patient does not present symptoms of lower limb ischemia, finding the bypass patent. Discussion. Discussion. Despite its low incidence, it is important to include popliteal impingement syndrome in the differential diagnosis of lower limb ischemia in young adults. Its presentation with critical ischemia is exceptional, finding very few cases published in the literature. Early arterial reconstruction by graft or plasty with autologous material is the treatment of choice.