Colombian Journal of Anestesiology

Examen de Estado de la Calidad de la Educación Superior: SABER PRO. ¿Qué indican sus resultados?

Conflictos de intereses en revistas médicas

La lista de chequeo: un estándar de cuidado

Traqueostomía percutánea por dilatación sin fibrobroncoscopio. Evaluación de 80 casos en cuidados intensivos

Antecedentes: El desarrollo de técnicas para la realización de una traqueostomía percutánea por dilatación (TPD) ha facilitado su implementación en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Objetivo: Describir las complicaciones tempranas intra y postoperatorias en pacientes de cuidados intensivos que requirieron traqueostomía percutánea por dilatación utilizando la técnica Ciaglia Blue Rhino y que se realizaron sin la asistencia de fibrobroncoscopio. Pacientes y métodos: Se revisaron de forma retrospectiva los registros cínicos de 80 pacientes durante un periodo de 3 años. Se registraron las variables demográficas, de severidad, días de ventilación mecánica antes del procedimiento y las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias tempranas. Resultados: Se incluyeron 80 pacientes con una edad media de 61,5 (15-89) años (29 mujeres). La media de puntuación APACHE II fue 17,9. Los pacientes requirieron en promedio 11,6 días de ventilación mecánica antes de la TPD. El 11,6% presentó complicaciones intraoperatorias y el 9,1% complicaciones postoperatorias tempranas. En 2 pacientes se puncionó accidentalmente el tubo endotraqueal y 3 pacientes presentaron sangrado autolimitado del sitio de traqueostomía. Ninguna de las complicaciones representó un riesgo vital para los pacientes. Conclusiones: La TPD mediante la técnica Ciaglia Blue Rhino sin la asistencia de fibrobroncoscopio es un procedimiento con baja incidencia de complicaciones.

Background: The development of percutaneous dilatational tracheostomy techniques (PDT) has facilitated the procedure in Intensive Care Units (ICU).Objective: To describe the early intra and post-operative complications in ICU patients requiring percutaneous dilatational tracheostomy using the Ciaglia Blue Rhino technique, without fiber optic bronchoscopy.Patients and methods: We collected data from eighty ICU patients during three years. The demographic variables were recorded, in addition to severity, number of days in mechanical ventilation prior to the procedure and intraoperative as well as early postoperative complications.Results: Eighty patients included, mean age 61.5 (15-89) years old (29 females). The mean APACHE II score was 17.9. In average, the patients required 11.6 days of mechanical ventilation prior to the PDT. 11.6% had intraoperative complications and 9.1% experienced early postoperative complications. In two patients the endotracheal tube was accidentally punctured and three patients had self-limiting bleeding at the tracheostomy site. None of the complications was life-threatening to the patients.Conclusions: PDT using the Ciaglia Blue Rhino technique, without fiber optic bronchoscope is a procedure with low incidence of complications.

Correlación y concordancia entre los valores de pH, PO2,PCO2 y HCO3− en sangre arterial y venosa de pacientes con ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos: A prospective observational study

Antecedentes: El procedimiento de tomar las muestras de gases arteriales puede ser técnicamente difícil y tiene limitaciones y complicaciones. La colocación de un catéter venoso central es un procedimiento obligado en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La toma de muestras de sangre venosa central es mucho más fácil y rápida, y menos complicada. Contexto: Correlación y concordancia entre los valores de pH, PO2, PCO2 y HCC3 en sangre arterial y venosa central de pacientes con ventilación mecánica. Objetivo: El objetivo era evaluar la correlación y la concordancia entre los valores de pH, PO2, PCO2 y HCC3 en sangre arterial y venosa central e inferir si los valores de los gases venosos centrales podían reemplazar la lectura de los gases arteriales. Lugar y diseño: UCI y estudio prospectivo de tipo observacional. Materiales y métodos: Se tomaron en total 100 muestras (50 gases arteriales y 50 gases venosos centrales) de 50 pacientes adultos con distintos procesos patológicos ingresados en la UCI de un hospital universitario. Se ingresaron en el estudio los pacientes normotensos y normotérmicos que requirieron ventilación mecánica y tenían arteria radial palpable. No se repitió ningún paciente en el estudio. En cada paciente se tomó primero la muestra de sangre arterial de la arteria radial y 2 min después se tomó la muestra de sangre venosa central. Se evaluaron la correlación y la concordancia entre los valores de pH, PO2, PCO2 y HCO3 - en sangre arterial y venosa central. Análisis estadístico utilizado: Correlación de Pearson y análisis de Bland Altman. Resultados: Se encontró una correlación significativa entre los valores venosos y arteriales de pH, PO2, PCO2 y HCO3 (r pH = 0,88, p< 0,001; rP02 = 0,358, p<0,05; rPC0(2) = 0,470, p< 0,001 y rHC03 = 0,714, p< 0,001). Se derivaron ecuaciones de regresión para predecir los valores en sangre arterial a partir de los valores en sangre venosa: pH arterial = 0,879 xpH venoso central +114,4 (constante), R² = 0,128, PC0(2) arterial = 0,429 x P0(2) venoso central + 24.627 (constante), R² = 0,2205 y HC0(3) arterial = 1.045 x HC0(3) venoso central+ 3.402 (constante), R² = 0,5101. La diferencia media de la lectura arterial menos la venosa para pH, P0(2), PC0(2), y bicarbonato fue de 0,053 ± 0,014, 56,04 ± 15,74, 2,20 ± 4,4 y 4,30 ± 1,64, respectivamente. Las gráficas de Bland-Altmanpara la concordancia de los valores de pH, P0(2), PC0(2) y bicarbonato mostraron límites de concordancia del 95% de -0,04 a 0,146, -52,51 a 164,59, -26,61 a 31,01 y -7,0 a 15,6, respectivamente. Conclusiones: Hubo una buena correlación entre los valores arteriales y venosos centrales de pH, P0(2), PC0(2) y HCO3 -. Sin embargo, solamente el valor venoso central del pH puede reemplazar el valor arterial del pH.

Background: The procedure for arterial blood sampling can be technically difficult with various limitations and complications. Central venous catheterization is a mandatory procedure in ICU. The sampling of central venous blood is much easier, quicker and less complicated. Context: Correlation and agreement between arterial and central venous blood pH, PO2, PCO2 and HCO3 − values of mechanically ventilated patients. Aims: Aim was to evaluate the correlation and agreement between arterial and central venous blood pH, PO2, PCO2 and HCO3 − values and infer whether central venous blood gas values could replace arterial blood gas values. Settings and design: Intensive Care Unit and prospective observational study. Materials and methods: A total of 100 samples (50 arterial blood gas and 50 central venous blood gas) were collected from 50 adult patients with varied disease process admitted in a medical college ICU. Patients requiring mechanical ventilation having palpable radial artery, normotensive and normothermic were enrolled for the study. No patient was repeated for the study. Arterial blood was collected from radial artery and within 2 minutes central venous blood was withdrawn from the same patient. Correlation and agreement were evaluated between arterial and central venous pH, PO2, PCO2 and HCO3 −. Statistical analysis used: Pearson's correlation and Bland-Altman analysis. Results: The pH, PO2, PCO2 and HCO3 − of CVBG correlated significantly with arterial values (r pH = 0.88, P < 0.001; rPO2 = 0.358, P < 0.05; rPCO2 = 0.470, P < 0.001 and rHCO3 = 0.714, P < 0.001). Regression equations were derived to predict arterial blood values from venous blood values as follows: arterial pH= 0.879×central venous pH+ 0.9422 (constant), arterial PO2 = 0.421×central venous PO2 + 114.4 (constant), R² = 0.128, arterial PCO2 = 0.429×central venous PO2 + 24.627 (constant), R² = 0.2205 and arterial HCO3 = 1.045×central venous HCO3 + 3.402 (constant), R² = 0.5101. The mean arterial minus venous difference for pH, PO2, PCO2, and bicarbonatewas 0.053±0.014, 56.04±15.74, 2.20±4.4 and 4.30±1.64 respectively. Bland-Altman plots for agreement of pH, PO2, PCO2, and bicarbonate showed 95% limits of agreement of −0.04 to 0.146, −52.51 to 164.59, −26.61 to 31.01 and −7.0 to 15.6, respectively. Conclusions: The arterial pH, PO2, PCO2 and HCO3 – values correlatedwell with central venous values. However, only the arterial pH value can replace the central venous pH value.

Impacto de las facultades de medicina y de los estudiantes sobre los resultados en la prueba nacional de calidad de la educación superior (SABER PRO)

Introducción: Los resultados de las pruebas SABER PRO de medicina tienen un alto impacto en la comunidad académica a nivel de estudiante y de universidad, y son empleados como indicadores de fortalezas y debilidades de los procesos de formación. La amplia variabilidad de los resultados entre universidades y entre estudiantes dentro de las universidades hace necesario estudiar qué posibles variables están asociadas con el desempeño en estas pruebas. Objetivo: Analizarla relación entre las variables a nivel de las universidades y las variables a nivel de estudiante de medicina con el desempeño en las pruebas SABER PRO de estudiantes de medicina. Materiales y métodos: Se empleó la información de 4498 estudiantes de medicina evaluados en las pruebas SABER PRO 2009 y de las 40 facultades de medicina a las que pertenecían; mediante el uso de modelos jerárquicos de dos niveles se evaluó la asociación de las características de estudiantes y universidades con el puntaje obtenido en la prueba. Resultados: El puntaje promedio por universidades de la prueba SABER PRO 2009 para estudiantes de medicina fue 100,4, con un rango entre 84,3 y 110,8 puntos. La variabilidad de los puntajes en la prueba fue explicada en un 29% por las diferencias entre universidades. Conclusiones: Las universidades oficiales y las facultades de medicina que cuentan con hospitales universitarios propios tienen en promedio mejores desempeños. Sin embargo, la oferta de programas de especialización médica se asocia con menores puntajes.

Introduction: The results of the SABER PRO medical test have considerable impact on theaca-demic community. They are used as indicators of strengths and weaknesses of the education processes for both the student and the university. The wide variability of the results among different universities and students within the same university requires an analysis of the potential variables associated with the performance in these tests. Objective: To analyze the relationship of the inter-university variables and the inter-medical students variables against the performance on the SABER PRO tests. Materials and Methods: The information used was from 4498 medical students evaluated through the SABER PRO 2009 tests and of 40 schools of medicine the students belonged to. The association between the characteristics of the students and universities and the test scores obtained were evaluated using two-level hierarchical models. Results: The average score in the SABER PRO test per university for medical students was 100.4, with a range between 84.3 and 110.8 points. The variability of the test scores was accounted for in 29% of the cases by the inter-university differences. Conclusions: The public universities and the schools of medicine that have their own teaching hospital have better performance in average. However, the offer of medical specialization programs is associated with lower scores.

La farmacología de la anestesia total intravenosa en pediatría

Los parámetros farmacocinéticos estimados en los modelos de adultos sobreestiman las concentraciones plasmáticas en niños. Se han publicado diversos conjuntos de parámetros que describen modelos de tres compartimentos para propofol y algunos están disponibles para bombas de infusión de uso pediátrico. La farmacocinética en niños está influenciada por el tamaño y la edad. Otras variables siguen siendo pobremente entendidas. No existen análisis integrados farmacocinéticos-farmacodinámicos. Sin embargo, existe la metodología que permite establecer un nexo entre los parámetros farmacocinéticos con datos farmacodinámicos y poder así calcular la constante de velocidad que vincula las concentraciones plasmáticas con las del sitio de efecto. En este estudio se hizo una revisión de la literatura en relación con el tema de anestesia intravenosa en pediatría para evaluar estos parámetros (modelos) y para destacar la farmacología detrás de ellos, sus limitaciones y problemas.

Adult parameter estimates for pharmacokinetic models over-predict plasma concentrations in children. Parameter sets that describe 3-compartment pharmacokinetic models for propofol have been published and some are now incorporated into commercially available paediatric infusion pumps. Pharmacokinetics in children is influenced by size and age. Other covariates remain poorly understood. There are no integrated pharmacokinetic-pharmacodynamic analyses available. However, methodology exists that enables us to link pharmacokinetic parameter sets with pharmacodynamic data in order to calculate a rate constant linking serum and effect site concentrations. Literature concerningpaediatric total intravenous anaesthesia was reviewed to appraise these parameter sets ('models') and to outline the pharmacology behind them, their limitations and pitfalls.

Inequidad en el sistema de salud: el panorama de la analgesia obstétrica

La inequidad en salud es un fenómeno social que ha sido motivo de múltiples estudios y debates. La población obstétrica no es ajena a esta problemática. En especial se considera que la analgesia obstétrica no recibe el estándar de cuidado que debiera, derivada en muchas ocasiones por inequidad en el sistema de salud. En este artículo se pretende exponer el tema después de un análisis de la literatura y de la práctica diaria realizado por los autores, así como propuestas para afrontar el fenómeno y disminuir las grandes diferencias sociales que hay en este campo.

Healthcare inequity is a social phenomenon that has been subject of multiple studies and debates. Obstetric patients are not spared from its effects. The general belief is that obstetric analgesia in particular is substandard, usually because of healthcare inequities. This article intends to discuss the issue based on the authors' analysis of the literature and the current clinical practice, in addition to making proposals to cope with inequity and reduce the considerable social gap in this area.

Reporte de caso: anestesia espinal multimodal en paciente pediátrico con vía aérea difícil

Introducción: La anestesia espinal llevamás de 100 años en la práctica anestésica pediátrica. Actualmente viene aumentando su uso por ser eficaz, eficiente y segura. Se expone un caso exitoso en paciente con vía aérea difícil. Objetivo: Reportar un caso de anestesia espinal y sedación con remifentanilo, haciendo la revisión de la literatura incluyendo fármacos alfa 2 agonistas, para procedimientos locorregionales pediátricos. Métodos: Búsqueda bibliográfica relevante en las bases bibliográficas PubMed, MD consult y BIREME. Inicialmente se obtienen 306 artículos, seleccionando 23 considerados relevantes por los autores. Resultados: Se presenta el caso de un niño de un año de edad, con vía aérea difícil predicha por un hemangioma cavernoso en labio inferior, programado para corrección quirúrgica de pie chapín bilateral. Se administra anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica 0,5% carbonatada 5mg y clonidina 30 1g(1,3 ml total), manteniendo sedoanalgesia 3-4/6 de Ramsay con remifentanilo 0,05-0,075 1g/kg/min, con oxígeno 50% por máscara facial y ventilación espontánea sin efectos adversos hemodinámicos o respiratorios. Conclusiones: La anestesia espinal es una alternativa ante una vía aérea difícil predicha. La clonidina (alfa 2 agonista) prolonga la duración del bloqueo sin complicaciones hemodinámicas o respiratorias. El remifentanilo para sedación en los procedimientos locorregionales pediátricos es de fácil titulación, con resultados predecibles.

Introduction: Spinal anesthesia has been part of the pediatric anesthesia practice for more than 100 years. Its use has been increasing in recent years because of its effective-ness.efficiency and safety. We report a successful case in a patient with a difficult airway. Objective: To report a case of spinal anesthesia and sedation with remifentanil, together with a review of the literature including alpha 2 agonists for locoregional procedures in pediatrics. Methods: Search of relevant references in PubMed, MD consult and BIREME. The search resulted in 306 articles, and 23 considered relevant by the authors were finally selected. Results: We present a case of a 1-year-old boy with an expected difficult airway because of the presence of a cavernous hemangioma of the lower lip, scheduled for surgical correction of bilateral club foot. Spinal anesthesia consisted of 0,5% hyperbaric carbonated bupiva-caine plus 30 g of clonidine (1.3 ml total), maintaining sedation-analgesia at 3^1/6 on the Ramsay scale with remifentanil 0,05-0,075 g/kg/min, 50% oxygen with facial mask, and spontaneous ventilation, with no hemodynamic or respiratory adverse effects. Conclusions: Spinal anesthesia is an option in cases of predicted difficult airway. Clonidine (alpha 2 agonist) prolongs blockade with no hemodynamic or respiratory complications. Remifentanil used for sedation in pediatric locoregional procedures is easy to titrate with-predictable results.

Manejo analgésico de la parturienta con fibrosis quística

La fibrosis quística (FQ) es un trastorno con herencia autosómica recesiva que aparece en aproximadamente 1:2.000 nacidos vivos en la población caucásica, responsable de una mortalidad precoz de los pacientes afectados, frecuentemente antes de alcanzar la edad reproductiva. La primera descripción de FQ en la literatura data de 1930, asociada a un pronóstico sombrío. La mejora en el manejo de estos pacientes ha llevado a una mejor calidad de vida asociada a una elevación en la esperanza de vida, permitiendo llegar con más frecuencia a la edad reproductiva. Se han descrito varios casos a partir del primer reporte de un caso de una parturienta portadora de FQ, en 1960. La morbilidad que origina la FQ a nivel pulmonar hace que el manejo del dolor durante el trabajo de parto y el parto sea prioritario, con el objetivo de reducir la sobrecarga que el dolor produce sobre el sistema cardiorrespiratorio. La administración de analgesia a través del catéter epidural reduce y elimina el dolor, permitiendo un parto más cómodo para la paciente y dejando disponible una vía para administrar anestesia regional, en caso de ser necesaria, evitando así la intubación orotraqueal y el efecto deletéreo que tendría sobre un sistema respiratorio debilitado.

Cystic fibrosis (CF) is an inherited autosomal recessive disorder appearing in approximately 1:2000 live births in the Caucasian population, responsible for early mortality in affected patients, often before they reach reproductive age. It was first described in the 1930s, and it was associated with a dismal prognosis. Improvements in the treatment of these patients have resulted in improved quality of life and longer life expectancy beyond sexual maturity. Since the first report of pregnancy in a patient with cystic fibrosis in 1960, the rates of conception have increased dramatically. Lung morbidity requires priority pain management during labor in order to reduce the burden imposed by pain on the cardiorespiratory system. Analgesia delivered over the epidural catheter reduces and eliminates pain, enhancing comfort and making a line available for regional anesthesia if required. This eliminates the need for orotracheal intubation and the deleterious effect on the weakened respiratory system.

Reporte de caso: quemadura de la vía aérea

La quemadura de la vía aérea, consecuencia de encender un tubo endotraqueal con electrocauterio, presenta escasa incidencia, pero puede provocar lesiones graves o incluso la muerte. Se presenta un caso de un incendio causado por rotura del tubo endotraqueal secundario a contacto con electrocauterio durante una resección de tumor facial. En este caso las causas primarias de fuego fueron el oxígeno a FiO2 no mínima empleado para la ventilación, y la electrocauterización de alta potencia utilizada para la resección y el control de la hemorragia. En este reporte se nombran los métodos de prevención de un incendio de las vías respiratorias y el tratamiento de urgencia cuando se produce. A pesar de su baja incidencia, anestesiólogos y cirujanos deben tener un tratamiento de urgencia de incendios de vía aérea en mente y estar al tanto de los métodos de prevención.

Although the incidence of airway burns that occur when the endotracheal tube is ignited by the electrocautery is low, it is right to assume that the resulting injuries may be severe and even fatal. A case is presented of fire caused by the rupture of an endotracheal tube secondary to contact with the electrocautery during the resection of a facial tumor. In this case, the primary sources of fire were oxygen at a nonminimal FiO2 used for ventilation, and the high-powered electrocautery used for resection and bleeding control. This report will cover the methods for preventing airway fires and the emergency treatment should they happen. Despite the low incidence, both anesthesiologists as well as surgeons must have in mind an emergency treatment of airway fires and must have knowledge of preventive methods.

Baclofeno intratecal para el tratamiento de la espasticidad. Reporte de caso con revisión temática

Introducción: La espasticidad es desencadenada por una alteración en el sistema nervioso central; puede presentarse de manera local o generalizada. La severidad de los síntomas —entre ellos, limitación funcional, deformidad, dolor, trastorno del sueño, depresión y múltiples incapacidades— depende de las zonas comprometidas. El tratamiento de la enfermedad se basa en la terapia física y es complementado con correctores de postura, algunas intervenciones quirúrgicas y terapia farmacológica. El baclofeno es un medicamento útil en esta patología. La vía de administración inicial siempre es oral, sin embargo por su baja biodisponibilidad o mala tolerancia en algunos pacientes se requiere la vía intratecal. Objetivo: presentar una revisión de la literatura aprovechando el reporte de un caso de una paciente con diagnóstico de tetraparesia espástica que recibió tratamiento con baclofeno intratecal mediante la implantación de una bomba de terapia intratecal (BTI). Métodos y materiales: Se realizó una búsqueda en las bases de datos EBSCO, MEDLINE y OVID, que incluyó artículos de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, revisiones narrativas y series de casos, entre 1995 y 2012, para la realización de una revisión narrativa no sistemática y reporte de un caso. Resultados: Se tuvieron en cuenta un total de 35 artículos para la realización de la actualización en el tema propuesto. Conclusiones: El uso del baclofeno mediante la implantación de BTI es una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de los pacientes con espasticidad severa y refractaria al tratamiento oral convencional.

Introduction: Spasticity is triggered by a central nervous system disorder and may be local or generalized. The severity of symptoms, including functional limitation, deformity, pain, sleep disorders, depression and multiple disabilities, depends on the areas involved. The treatment of the disease is based on physical therapy and complemented with posture correcting devices, a few surgical interventions and drug therapy. Baclofen is a useful drug for this pathology and is usually administered orally; however, due to its low bioavailability or poor tolerance some patients require intrathecal administration. Objective: The purpose of this article is to present a literature review based on a case report of a patient with a diagnosis of spastic tetraparesis, receiving intrathecal baclofen treatment through an implantable intrathecal therapy pump (ITP). Methods and materials: A database search was conducted in EBSCO, MEDLINE and OVID that included systematic review articles, clinical trials, narrative reviews and case series between 1995 and 2012, for a non-systematic narrative review and a case report. Results: 35 articles were considered in total for an update on the topic suggested. Conclusions: Baclofen use through an implanted ITP is an effective and safe option for treating patients with severe spasticity refractory to conventional oral therapy.

Miembro fantasma doloroso muy temprano luego de amputación de la extremidad inferior. Reporte de caso

Se presenta el caso de un paciente con aparición muy temprana (18 h) de miembro fantasma doloroso (MFD) luego de la amputación de la extremidad inferior. Se describen los datos clínicos preexistentes al evento, la fisiopatología, las manifestaciones clínicas y el tratamiento para el MFD. Se realiza una revisión de la literatura sobre el estado actual de la etiología del MFD y las intervenciones analgésicas que puedan controlar su aparición e intensidad. También se describen intervenciones que pudieron modificar dicho desenlace para el presente reporte de caso con una aplicación oportuna.

This is a case of a patient with very early occurrence (18 h) of phantom limb pain (PLP) following amputation of a lower extremity. The clinical data prior to the event, the pathophysiology, the clinical manifestations and the treatment of the phantom limb pain are described. A literature review on the current status of the PLP etiology and any analgesia interventions that may control its occurrence and intensity was performed anda description is given of the timely interventions affecting the outcome.