Colombia Médica

Hemólisis inducida por el ejercicio: relación entre el nivel de actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y el grado de hemólisis

Introducción: La oxidación, al igual que la hemólisis asociadas con el ejercicio tanto moderado como extenuante han sido condiciones objeto de múltiples estudios, pero sólo en algunos recientes se evaluó cómo las variaciones en la capacidad de los mecanismos antioxidantes enzimáticos eritrocitarios específicos y genéticamente determinados, condicionan distintos grados de susceptibilidad a la hemólisis inducida por el ejercicio, pero esos trabajos se han hecho sobre todo en individuos no sedentarios y con deficiencia franca de la enzima G6PD. Objetivo: El propósito de este trabajo fue determinar si existe o no relación entre el nivel de actividad de la enzima eritrocitaria G6PD y el grado de hemólisis inducida por el ejercicio en hombres adultos sedentarios en apariencia sanos, luego de un tiempo experimental de ejercicio moderado pre-extenuante y equivalente en modalidad y magnitud. Metodología: Se evaluaron 25 voluntarios hombres, sedentarios, en apariencia sanos; se les aplicó una sesión de ejercicio, sobre un cicloergómetro, de una hora de duración, a 70% del VO2pico previamente hallado. Sobre la base de la concentración de hemoglobina plasmática se calculó el porcentaje de hemólisis y la haptoglobina consumida, tomando en cuenta la variación en el plasma de la haptoglobina y la hemólisis intravascular inmediatamente después y hasta tres horas luego del ejercicio. Resultados: Se pudo determinar que los individuos presentaron, con base en la determinación de Hb plasmática libre, % de hemólisis y consumo de haptoglobina, hemólisis intravascular durante y hasta por lo menos tres horas post-ejercicio. Conclusiones: La magnitud de la hemólisis presentada, por un lado, tuvo una relación inversa significativa con la actividad de la G6PD, y por otro, que tal magnitud tuvo un comportamiento significativamente distinto por debajo del percentil 40 de la actividad hallada para G6PD y por encima de la misma, o sea, la respuesta hemolítica oxidativa en individuos sedentarios sanos con niveles más bajos de actividad de G6PD frente a una sesión de ejercicio a 70% del VO2pico presenta una gran variabilidad.

Introduction: Oxidation and hemolysis associated with physical exercise, moderate and severe, have been studied by several investigations, but only in the most recent have been evaluated how the variations of the genetic determined mechanisms for antioxidative enzymatic erytrocytic capacity, contribute to establish different levels of susceptibility to the hemolysis induced trough exercise, however, those studies have mainly been made on non sedentary subjects with deficiency of enzyme G6PD. Purpose: The objective of this study was to establish if there is either yes or not a relationship between the activity level of erythrocytic activity of the enzyme G6PD and the hemolysis grade, induced by exercise in adult healthy sedentary men and after an experimental bout of moderate exercise pre-exhaustive and equivalent in modality and intensity. Methods: Twenty five men, sedentary and seemingly healthy, were evaluated after an exercise session of 1 hour over a cycloergometer, with 70% of VO2peak previously founded. On the basis of plasmatic Hb, the proportion of hemolysis and haptoglobin consumed, taking in account the variation of plasma haptoglobin and intravascular hemolysis after and at least three hours post-exercise, were calculated. Results: The experimental subjects presented laboratory evidence (free plasma hemoglobin, percentage of hemolysis and haptoglobin) of intravascular hemolysis immediately after and at least past three hours of exercise bouts. Conclusion: The grade of hemolysis had an inversely significative correlation with the G6PD activity and, this intensity had a significative different behaviour below the percentil 40 media founded for G6PD and above of it. Thus, the oxidative hemolytic response in sedentary and healthy individuals who had lower levels G6PD activity with one bout of exercise with 70% of VO2peak was highly variable.

Reacciones y eventos adversos por medicamentos en ancianos que consultan un servicio de urgencias

Objetivo: Determinar eventos adversos y reacciones adversas medicamentosas en ancianos que consultan a un servicio de urgencias. Diseño: Estudio observacional comparativo de corte transversal. Pacientes y métodos: Se estudiaron 400 pacientes (>60 años) que consultaron al servicio de urgencias del Hospital de Caldas (Manizales, Colombia) (marzo-mayo 2004). Se evaluaron variables demográficas, diagnóstico primario al ingreso, enfermedades asociadas, uso de medicamentos, el estado funcional (índice de Barthel) y el tipo y severidad de los eventos y reacciones adversas a medicamentos. Se realizo análisis bivariado y regresión logística. Resultados: El promedio de edad fue 72.8±8.2 años en su mayoría mujeres (52.3%). La frecuencia de eventos y reacciones adversas a medicamentos fue 6.8%. Los sistemas orgánicos comprometidos más frecuentes fueron gastrointestinal (48.1%), endocrino y metabólico (37%). El 28.3% no tomaban medicamentos. El promedio de uso de medicamentos por paciente fue 2.9±1.7. Los grupos de medicamentos más utilizados fueron antiplaquetarios, hipoglicemiantes, diuréticos, analgésicos-AINEs y cardiovasculares. En el análisis bivariado el estado funcional y el número de medicamentos se asociaron con los eventos y reacciones adversas a medicamentos (OR=3.5 IC 95% 1.58-7.87, OR=3.5, IC 95% 1.6-7.82; respectivamente), sin embargo, en el análisis multivariado el número de enfermedades asociadas fue la única variable asociada (OR=3.2, IC 95% 1.95-5.42). Conclusiones: Los eventos y reacciones adversas a medicamentos son una causa frecuente, importante y no bien estudiada de ancianos que consultan los servicios de urgencia. El número de enfermedades fue el principal determinante de riesgo de ingreso al servicio de urgencias.

Objective: To determine adverse drug events (ADE) and adverse drug reactions (ADR) in elderly patients consulting a third level hospital emergency unit (EU). Design: Cross sectional study. Patients and methods: Four hundred patients aged sixty years or older consulting the EU (Caldas Hospital, Manizales, Colombia) (March-May 2004). Data on demographic characteristics, primary diagnosis, associated conditions and evaluation of medications intake were taken from the clinical records. Functional state was measured according with Barthel’s index. Type and severity of ADE and ADR were categorized. Algorithms were used for ADR operational assessment. Results: The mean of age of patients was 72.8±8.2 years, and 52.3% were females. Frequency of ADE and ADR was 6.8%. Organic systems affected were 48.1% gastrointestinal, 37% endocrine and metabolic. 28.3% of the patients were not on medication. Mean use of medications per patient was 2.9±1.7. Type of medications involved, in order of frequency, was antiplatelet, hypoglicemic, diuretic, NSAIDs and cardiovascular. Intake of medication (Odds Ratio (OR)=3.52, (IC95% =1.58-7.87), and functional status (OR=3.54 (IC95% = 1.6-7.82) were associated factors for emergency unit admission for ADE or ADR. In the logistic regression the presence of an associated illness constituted the only independent associated factor for hospitalization (OR=3.2 IC 95% 1.95-5.42). Conclusions: ADE and ADR are frequent, important and not well studied causes for consultation of elderly patients at the EU. The number of associated illness was the main risk factor for hospitalization by ADE or ADR.

Concordancia de métodos para susceptibilidad antimicrobiana en cepas de Mycobacterium tuberculosis aisladas en Montería, Córdoba: tubo indicador de crecimiento micobacteriano vs. método de las proporciones múltiples

Objetivo: Evaluar la concordancia del método manual MGIT AST SIRE (mycobacteria growth indicator tube for antimicrobial susceptibility testing to isoniazid, rifampin, ethambutol and streptomycin) frente al método de proporciones múltiples (PM) para determinar susceptibilidad antimicrobiana en cepas de Mycobacterium tuberculosis. Métodos: Se analizaron 45 cepas de M. tuberculosis aisladas en la ciudad de Montería, entre 2003 y 2005, para susceptibilidad a (INH), rifampicina (RMP), etambutol (EMB) y estreptomicina (SM). El análisis de concordancia del método MGIT manual vs PM, se realizó con la prueba Kappa. Resultados: De las 45 cepas analizadas, 38 tuvieron idéntico resultado con ambos métodos y 7 tuvieron resultados discordantes. Los porcentajes globales de resistencia a drogas antituberculosas de las cepas analizadas por el MGIT manual y las PM fueron de 33.3% y 31.1%, respectivamente, la MDR fue 5 (11.1%) por PM y de 4 (8.8%) por MGIT manual. La concordancia del MGIT AST SIRE con el PM fue 95.5% para cada una de las drogas analizadas y kappa global de 0.8374. En cada antibiótico se encontraron dos cepas discordantes para INH, RIF (un falso resistente y un falso susceptible). En STR y EMB (dos falsos sensibles). El tiempo promedio de resultado para cualquiera de los antimicrobianos fue 6.5 días (rango 5-8 días) por MGIT, mientras que para PM fue 20 a 25 días. Conclusión: El presente estudio mostró que MGIT manual es concordante con PM, es rápido, sencillo y eficaz, para determinar la susceptibilidad de cepas de M. tuberculosis.

Objective: To evaluate the agreement of manual MGIT (mycobacteria growth indicator tube for antimicrobial susceptibility testing to isoniazid, rifampin, ethambutol and streptomycin) for susceptibility testing vs proportion method on Lowenstein-Jensen (PM) in Mycobacterium tuberculosis strains. Methods: A total of forty-five isolates of M. tuberculosis were tested for susceptibility to isoniazid (INH), rifampin (RMP), ethambutol (EMB), and streptomycin (SM). The strains were isolated in Montería, during 2003 and 2005. The agreement between the two assays mentioned was estimated by the Kappa test. Results: There were thirty-eight strains with identical results while 7 had discrepant results with both methods. The overall resistance to antituberculosis drugs were 33.3% y 31.1% for manual MGIT and PM, respectively. MDR was 5 (11.1%) by PM and 4 (8.8%) by manual MGIT. The agreement between MGIT AST and PM was 95.5% for all drug tested and overall kappa value 0.8374. Two discrepancies were found in each drug; with INH and RIF (one false resistant and one false susceptible). STR and EMB (two false susceptibles). Turnaround times were 5 to 8 days (median, 6.5 days) for MGIT and 20 to 25 days for MP. Conclusions: These preliminary data show a good level of agreement between manual MGIT AST SIRE and MP. Also MGIT is a rapid, easy and efficient method for the drug susceptibility testing of M. tuberculosis.

Variación estacional de la mortalidad por homicidio en Colombia, 1985 a 2001

Introducción: El homicidio en Colombia tuvo un ascenso exponencial desde el año 1986, y alcanzó proporciones epidémicas en 1991, cuando se asesinó a ocho de cada 10,000 colombianos. Luego esta situación se redujo, pero de todas formas conservó tasas muy altas. Esta causa de muerte, es el indicador de una violencia compleja, que se agrava, además, por sus más de 50 años de duración. Objetivo: Evaluar la evolución de la variación estacional de la mortalidad por homicidio en Colombia, durante el período de 1985 a 2001. Materiales y métodos: Se estudiaron las defunciones por homicidio ocurridas durante el período entre enero de 1985 y diciembre de 2001. Con ayuda del programa SSS1 se efectuó un análisis de series temporales, mediante procedimientos iterativos de construcción de modelos ARIMA. Resultados: La tasa promedio mensual de mortalidad por homicidio fue 5.26 por 100,000 (mínimo, 2.41 en abril de 1985 y máximo, 8.67 en diciembre de 1992). Se observa un incremento en los años 1991 a 1993 de la serie. Tras el estudio de varios modelos se llegó al ARIMA (1,1,1) (0,0,1)12. Conclusiones: Se encontró una marcada variación estacional por año en Colombia para la mortalidad por homicidio y se observó que el mes de diciembre tenía las tasas más altas.

Introduction: The homicide in Colombia had an exponential increase from 1986 on, with epidemic proportions in 1991, when eight of each 10.000 Colombians were assassinated. After this situation, has occurred a reduction, conserving in any case very high rates. This cause of death, is the indicator of a complex violence, aggravated, in addition, by its more than 50 years of duration. Objective: To evaluate the homicide mortality seasonal variation in Colombia, from 1985 to 2001. Materials and methods: Deaths by homicide between January, 1985 and December, 2001 were studied. With the aid of the SSS1 program, an analysis of temporary series was run using iterative procedures for an ARIMA model construction. Results: The mean monthly homicide mortality rate was 5.26 per 100,000 (minimum 2.41 in April of 1985 and maximum 8.67 in December of 1992). An increase was observed from 1991 to 1993. Several models were studied and an ARIMA (1,1,1)(0,0,1)12 model was selected. Conclusions: Marked annual seasonal variation was found in mortality by homicide in Colombia. The highest rates were found in December.

Un diseño de muestreo complejo en el análisis de la calidad de vida de la población adulta. Medellín, 2005

Introducción: La calidad de vida es un concepto que ha evolucionado a través del tiempo, pues pasa del bienestar al nivel de vida, según las condiciones sociales y culturales de la época; su definición es imprecisa y adopta distintos significados según la percepción, contexto y escala de valores, por ello toma elementos de diversas disciplinas para su conceptualización y puede medirse de forma general o a través de sus componentes sociales, económicos, personales, de salud y seguridad social. Objetivo: Describir la percepción sobre diferentes aspectos de la calidad de vida de los hombres y las mujeres de 20 a 64 años, residentes en Medellín en 2005, mediante un diseño de muestreo complejo, con el fin de aportar al estado del arte del constructo. Materiales y métodos: Se diseñó un estudio poblacional descriptivo transversal, con fuente de información primaria constituida por dos muestras: 659 hombres y 683 mujeres, que representaron a 523,705 y 651,704, respectivamente, según factores de expansión poblacional; seleccionados con muestreo complejo probabilístico, estratificado por estrato socioeconómico, por conglomerados de manzanas, y polietápico. Se tomaron cinco personas por manzana y una sola por vivienda, se les aplicó una encuesta diseñada por los investigadores tomando como referencia escalas genéricas y la aplicaron encuestadores contratados por la Universidad de Antioquia. Resultados: La población adulta valoró por encima de 75% la percepción actual sobre los aspectos personales, sociales, estado de salud y condiciones de la vivienda; la situación económica actual alcanzó 39% y la atención en salud 64%, lo mejor calificado por ambos sexos fue la vida personal con 80% y la calidad de vida actual obtuvo 77% con una valoración más alta en los hombres. Conclusiones: La calidad de vida actual de la población adulta de la ciudad de Medellín se explica sobre todo por la satisfacción personal, las condiciones económicas y de seguridad social, sin diferencias significativas en la valoración general, entre hombres y mujeres.

Introduction: Quality of life is a concept that has evolved through time, happening of the well-being to the standard of life, in accordance with the social and cultural conditions of the time; its different definition is vague and adopts several meanings following the perception, context and scale of values, for this reason it takes elements from different disciplines for its conceptualization and can be moderate of general form or through their social, economic, personal components, of health and social security. Objective: To describe the perception on different aspects of life quality among men and women from 20 to 64 y.o., resident in Medellín in 2005, with a design of complex sampling, and the purpose of contributing to the state of the art. Materials and methods: A cross-sectional descriptive population study was designed, with primary source of information constituted by two samples: 659 men and 683 women, who represented 523,705 and 651,704, respectively, according to factors of population expansion; selected with probabilistic complex sampling, stratified by socioeconomic level, cluster sampling. Five people by cluster and only one person by house were considered, to them a survey designed by the investigators was applied, taking as reference generic scales and applied by inquirer personnel hired by Universidad de Antioquia. Results: Adult population valued over 75% personal, social perception, state of health and house conditions; the economic situation reached 39% and the attention in health 64%, the best one described by both sexes was the personal life with 80% and the present quality of life with 77% obtaining a higher valuation among men. Conclusions: Life quality to the adult population of Medellín was explained mainly by personal satisfaction, economic conditions and social security, without significant differences in the general valuation, among men and women.

Tratamiento del herpes simple labial con láser de baja potencia

Introducción: El herpes simple es causado por Herpes virus hominis, que produce una afección eruptiva aguda de uno o más grupos de vesículas sobre una base eritematosa; puede localizarse en cualquier parte del cuerpo preferentemente en la boca y los genitales precedida y acompañada de ardor y prurito. Objetivos: Se evaluó la efectividad del tratamiento con láser de baja potencia en relación al tratamiento convencional según la evolución clínica, desaparición de síntomas y signos en los pacientes con herpes simple labial. Metodología: La muestra comprendió 60 pacientes que asistieron a la consulta de dermatología por dicha entidad, en cuatro policlínicos de la capital cubana en el transcurso del año 2006. Se llevó a cabo un estudio explicativo de tipo experimental y prospectivo, donde se aplicaron dos Tipos de tratamientos, el convencional con aciclovir por vía oral y tópica y el láser de baja potencia, como único tratamiento. Resultados: Hubo predominio del sexo femenino con 78.3%; el grupo de edad más afectado estaba entre 28 y 37 años (45.5%), la media del número de sesiones necesarias para la desaparición de síntomas y signos en el tratamiento convencional fue 7.3 sesiones mientras que en el tratamiento con láser fue 5.2 sesiones y se pudo evidenciar que sí existen diferencias estadísticamente significativas entre las medias de ambos tratamientos; en cuanto a la evolución clínica ambos tratamientos tuvieron mayor porcentaje de pacientes curados. Se recomienda evaluar a largo plazo la presencia de recidivas y que se utilice esta técnica como una opción de tratamiento para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.

Introduction: Herpes simplex is caused by Herpes virus hominis, producing an acute eruptive affection marked by groups of vesicles on the skin, often on the borders of the lips or nares (cold sores) or on the genitals (genital herpes); it often accompanies fever (fever blisters, herpes febrilis). Objective: Effectiveness of the treatment with low power laser therapy was evaluated against the conventional treatment in people assisting to the clinical evolution, disappearance of symptoms and signs in patients with herpes simplex labialis. Methods: The sample was constituted by 60 patients attending the consultation of dermatology for this entity, in four policlinics of the Cuban capital during 2006. It was carried out an explanatory study of experimental and prospective type; two types of treatments were applied, the conventional with acyclovir (either oral or topically) and low power laser therapy (unique treatment). Results: Women prevalence was high 78.3%; the affected age group was 28 and 37 years (45.5%); disappearance of symptoms and signs in the conventional treatment needed 7.3 sessions, while laser therapy needed 5.2 sessions. There were statistically significant differences between both treatments; as for the clinical evolution both treatments had higher percentage of cured patients. It is recommended to evaluate in long periods the presence of relapses and that it is used this treatment technique like an option of treatment’s alternatives to improve the quality of patients’ lives.

Pioderma gangrenoso tratado con rifampicina

El pioderma gangrenoso es una enfermedad de etiología desconocida, con variedad de manifestaciones clínicas especialmente cutáneas, de difícil diagnóstico y un amplio diferencial y en la cual no existe un tratamiento claro de elección. Su respuesta a la terapia es muy variable con fracaso en muchas oportunidades. Se presenta el caso de una mujer de 40 años de edad con 5 años de evolución de pioderma gangrenoso extenso y severo, con mala respuesta terapéutica a múltiples medicaciones y que respondió en forma dramática a la terapia con rifampicina.

Pyoderma gangrenosum is an entity of unknown etiology, with diverse expressions, mainly on skin. Their differential diagnosis are difficult and broad, and do not have a clear therapy of choice. The response to therapy is variable, with failure in many opportunities. A case of a 40 year old woman with extensive and severe pyoderma gangrenosum having 5 years of evolution is discussed. Her therapy response to multiple medications had been poor but she showed a dramatic answer to rifampicine.

Trichosporon mucoides infeccion en paciente inmunocompetente

Mujer de 40 años, con historia de un mes de evolución de necrosis progresiva del lecho ungueal del cuarto dedo de la mano derecha, con dolor intenso y destrucción de la placa ungueal. Sin antecedentes patológicos, ni traumáticos. En la biopsia se observaron estructuras micóticas y en los cultivos para hongos se obtuvo crecimiento de Trichosporon mucoides, confirmado mediante pruebas bioquímicas. Se inició fluconazol y se obtuvo resolución del cuadro. Estos hongos son habitantes normales del suelo y se caracterizan por la presencia de hifas verdaderas, pseudohifas, artroconidias y blastoconidas. T. mucoides puede comportarse como un patógeno oportunista que produce infecciones graves en huéspedes inmunocomprometidos. Se conocen casos aislados de T. mucoides como agente causal de onicomicosis pero ninguno con la severidad del caso que aquí se presenta.

A forty-year-old woman, hairdresser, presented a month history of progressive necrosis of the left fourth finger nailbed, accompanied by intense pain, without pathological antecedents and no trauma. Histologic examination showed extensive surface necrosis with abundant cell detritus and erythrocytes, within the necrotic tissue displacing the collagen. There were hyaline, birrefringent structures compatible with arthroconidia Tissue culture for aerobic as well as anaerobic bacteria and mycobacteria were negative. In tissue culture for fungus grew Trichosporon mucoides. A fluconazole therapy was initiated with 400 mg per week dosage, with clinical improvement. This fungus also normal soil inhabitant, is characterized by the presence of true hyphae, other members of the genus have pseudohyphae, arthroconidia y blastoconidia. T. mucoides can also be an opportunistic pathogen producing potentially fatal systemic infections in immunocompromised hosts. Cases of onychomycoses with this fungus as causative organism have been reported, but their symptomatology has not been as severe as in this case.

El estado del arte en las infecciones producidas por el virus del papiloma humano

La infección anogenital por el virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual mas frecuente en todo el mundo. En los humanos se han identificado alrededor de 100 genotipos de los cuales unos 40 infectan la región ano-genital. Los 15 genotipos de alto riesgo, son causa necesaria del cáncer cervical y han sido implicados como agentes carcinogénicos de la vulva, vagina, pene, ano y región orofaríngea. Los VPH de bajo riesgo producen las verrugas genitales (condilomas) y la papilomatosis respiratoria recurrente en hombres y mujeres. Se calcula que unas 300 millones de mujeres en el mundo portan la infección por VPH. El advenimiento de las vacunas profilácticas contra el VPH representa una estrategia prometedora en la prevención de las enfermedades relacionadas con este virus.

Anogenital human papillomavirus infection is the most frequent sexually transmitted disease. Around one hundred genotypes have been identified in humans, and 40 infect the genitalia and anal regions. Fifteen genotypes, classified as high-risk HPVs, are the necessary cause of cervical cancer and have been involved as carcinogenic agents for cancer of the vulva, vagina, anus, penis, and oropharyngeal cavity. Low-risk HPVs are the causative agents of genital warts, and recurrent respiratory papillomatosis in both men and women. The number of women harboring HPV-DNA worldwide is estimated to be 300 million. The recently introduced prophylactic HPV vaccines represent a hopeful strategy to prevent HPV infection and HPV-related diseases.

La vacuna contra el virus del papiloma humano: una gran arma para la prevención primaria del cáncer de cuello uterino

La vacuna profiláctica contra el virus del papiloma humano (VPH) constituye la herramienta de salud pública más promisoria para la prevención primaria de cáncer de cuello uterino. La vacunación de mujeres antes de haber adquirido la infección viral tiene un gran impacto en la prevención de lesiones pre-neoplásicas y cáncer de cuello uterino. Las vacunas actuales no eliminan completamente el riesgo de cáncer de cérvix, por lo tanto las mujeres vacunadas como las que no alcancen a recibir la vacuna, se les debe seguir ofreciendo los programas de detección temprana. Las estrategias que incluyen la combinación de vacunación con alta cobertura de adolescentes y tamización con métodos más sensibles que la citología, tales como la prueba de VPH, pueden ser más costo-efectivas que las estrategias actualmente utilizadas. La inefectividad de los actuales programas de tamización en países latinoamericanos incluido Colombia, amerita su evaluación inmediata a la luz de la disponibilidad de nuevos métodos que son costo-efectivos en países en desarrollo tales como la prueba de VPH y la inspección visual y tratamiento inmediato para mujeres con dificultades de acceso oportuno al tratamiento.

Prophylactic human papillomavirus (HPV) vaccine is the most promissory public health tool for primary prevention of cervical cancer. Immunization of females before the acquisition of HPV infection has the greatest impact in preventing pre-neoplasic lesions and cervical cancer. Current HPV vaccines do not eliminate cervical cancer risk, therefore, screening should continue covering vaccinated as well as women that do not get the vaccine. The strategies that include combination of high-coverage vaccination of HPV-unexposed adolescents with screening using methods with higher sensitivity than cytology as HPV test may be more cost-effective than the strategies currently used. The cytology-based screening programs of Latin America countries including Colombia are very ineffective. The evidence in favor of the cost-effectiveness of other screening strategies such as HPV tests and visual inspection followed by immediate treatment for women with difficult access to health care services in developing countries warrants the immediate revision of the current strategies.