Colombian Journal of Anestesiology

Sedación, analgesia, anestesia fuera de salas de cirugía

Manejo de la vía aérea en trasplante de tráquea

A pesar de los grandes avances en cirugía de resección traqueal y en dispositivos como las endoprótesis, existe pacientes en quienes dichas técnicas no son viables debido al compromiso tan extenso de su estenosis; por lo tanto, su problema no se ha podido resolver alterando la calidad de vida y muchas veces poniendo en riesgo la vida de los pacientes, secundario a una obstrucción de la vía aérea. A continuación, se describe la experiencia del grupo de la Universidad de Antioquia y el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, en el manejo de la vía aérea durante el transplante de tráquea realizado a 5 pacientes en la institución, ya que dicho procedimiento se convierte en un reto para el anestesiólogo por compartir el campo quirúrgico con el cirujano. Gracias al entrenamiento previo en cadáveres y en modelos experimentales animales y al trabajo multidisciplinario llevado a cabo, es que se llega a mostrar buenos resultados.

In spite of great advances in tracheal resection and endoprosthesis, there are many patients in which stenosis is so vast that they are not eligible for those procedures. They have bad quality of life and risk of airway obstruction and denth. The experience of the airway management group of Universidad de Antioquia/Hospital Universitario San Vicente de Paúl of tracheal transplantation (5 patients) is described. The management of this patients is a challange for the anesthesiologist, as the surgical field is shared with the surgeon. Due to previous training in cadavers and in animal models and multidisciplinary work, it is possible to show good outcomes.

Características de las demandas por lesiones a nervios periféricos durante procedimientos invasivos. Vinculación de los anestesiólogos

Se realizó un estudio descriptivo del tipo serie de casos, sobre lesiones de nervios periféricos como complicación de intervenciones médicas invasivas, en 29 demandas por este resultado adverso a profesionales de la salud, asociados al Fondo Especial para Auxilio Solidario de Demandas (FEPASDE) de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE), revisados por la División Científica entre los años 1999 a 2005. Entre las variables analizadas, se recopiló información sobre el tipo de procedimiento, nervios con mayor frecuencia de afectación, daños generados, factores predisponentes, secuelas presentadas y evidencia de errores médicos, agregando otras de interés para FEPASDE en relación con el riesgo de las diferentes especialidades y aspectos probatorios de los procesos. En los resultados se destaca la mayor frecuencia de demandas contra los anestesiólogos y la frecuente indeterminación de la causa exacta del daño, aunada con una baja evidencia de fallas de atención o errores médicos generadores del problema. Adicionalmente, la no-existencia de adecuada información al paciente se destacó como debilidad probatoria en la defensa de los profesionales. Los resultados permiten orientar hacia lo que la jurisprudencia colombiana ha mencionado para estos casos, ya que por la dificultad de establecer la verdadera causa del daño y la no evidencia de falla de atención, no se puede establecer responsabilidad al profesional de la salud.

A descriptive, type series of cases study was done, on injuries of peripheral nerves caused as a result of invasive medical interventions, in 29 cases studied by the scientific division, from demands to health professionals, affiliated to «FEPASDE (Especial solidarity fund for the assistance of lawsuits)» between years 1999 to 2005. Information was compiled on the type of procedure, more frequently nerve damaged , related factors, sequels or evidence of medical errors and others aspects of interest for FEPASDE in relation to the risk of the different specialties in the probatory aspects from lawful the processes. The results showed a greater frequency of demands against the anesthesiologist and the frequent indetermination of the exact cause of the damage, combined with a low evidence of faults of attention or medical errors. Additionally, the non-existence of adequate information to the patient stood out as probatory weakness in the defense of the professionals. The results allows to orient towards which colombian jurisprudence has mentioned for these cases. In many cases, responsibility of the health professional is difficult to establish because there is no evidence of faults in the standard of care and of the true cause of damage.

Comparación de la incidencia de complicaciones entre residentes y especialistas en la cateterización venosa central en un hospital universitario

La cateterización venosa central es esencial para el manejo clínico de muchos pacientes (1). Este procedimiento que se realiza a diario en las Unidades de Cuidado Crítico, salas de Cirugía y Emergencias, conlleva riesgos inherentes que pueden generar complicaciones serias. Durante su entrenamiento, los residentes deben desarrollar las habilidades y destrezas necesarias para efectuar este procedimiento, siguiendo estrictamente los protocolos establecidos con el objeto de minimizar los posibles riesgos y sus complicaciones. Objetivo: Evaluar la calidad del proceso educacional en la cateterización venosa central, en términos de seguridad para el paciente en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Métodos: Estudio de cohorte analítica. Se incluyeron todos los pacientes sometidos a una cateterización venosa central, en el período de octubre de 1991 a octubre de 2004 en un Hospital Universitario de Bogotá. Se comparó la incidencia de complicaciones mecánicas mayores: neumotórax, quilotórax y hemotórax, tanto en el grupo de especialistas como en el de residentes; además, se realizó un análisis estratificado de acuerdo a la ruta de inserción. Adicionalmente, se analizò la incidencia de bacteriemia relacionada con el catéter con la misma estratificación. Resultados: Durante el período de estudio se insertaron 6532 catéteres, de los cuales 2860 (43.78%) fueron colocados por especialistas y 3672 (56.22%) por residentes. Se registraron 60 complicaciones mecánicas mayores, de las cuales 38 se presentaron en el grupo de residentes y 22 en el grupo de especialistas. Riesgo relativo: 0,73; IC95 (0,40; 1,35). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se hizo el análisis estratificado por las diferentes vías de inserción. En cuanto a la bacteriemia relacionada con catéter, se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. En el grupo de especialistas se presentaron 14 bacteriemias y en el grupo de residentes se determinaron 96. Riesgo relativo 0,19; intervalo de confianza del 95% (0,11; 0,33). Conclusiones: Durante el proceso de la cateterización venosa central, el entrenamiento supervisado de los residentes, junto con el cumplimiento estricto de las normas establecidas para tal fin, no constituye un factor de riesgo adicional para el desarrollo de complicaciones mecánicas mayores: hemotórax, quilotórax y hemotórax. Sin embargo, se deben optimizar las técnicas de asepsia y antisepsia por el personal en entrenamiento.

Central venous catheterization is essential for the management of many patients. This procedure is made daily in the critical care units, operating rooms, and emergency rooms. It has inherent risks, which can lead to serious complications. During training, residents must develop abilities and skills to perform the procedure, following the protocols in order to avoid possible risks and complications. Objective: To evaluate the quality of theeducational process of central venous catheterization, in terms of safety for the patient in the Universitary Hospital Fundación Santa Fe de Bogotá. Methods: Analytic cohort study. All the patients subjected to central venous catheterization during the period October 1991 through October 2004 in Fundación Santa Fe de Bogotá were included. The incidence of major mechanical complications (pneumothorax, quilothorax and haemothorax) were compared, both in the specialists and residents groups. Additionally, a stratified analysis was made, according to the route of insertion as well as the incidence of catheter related bacteremia. Results: During the study period, 6532 catheters were inserted, of which 2860 (43.78%) were placed by specialists and 3672 (56.22%) by residents. Sixty major mechanical complications were registered, of which 38 belonged to residents and 22 to specialists. Relative risk: 0.73; CI 95 (0.40; 1.35). When the stratified analysis for the different routes of insertion was made, no statistical differences were found. Statistical differences were found in bacteremia related to the catheter among both groups. In the specialists group 14 bacteremias were reported while in the residents group, 96 bacteremias. Relative risk 0.19; CI 95% 0.11-0.33. Conclusions: During the process of central venous catheterization, the supervised training of residents, together with the strict accomplishment of the norms settled, is not an additional risk factor for the development of major mechanical complications: haemothorax, quilothorax and neumothorax. Nevertheless, aseptic techniques must be followed by the trainees.

Endarterectomía carotidea. ¿Es la anestesia regional nuestra única alternativa?

La endarterectomía carotidea es una intervención profiláctica dirigida a aliviar los síntomas neurológicos de la ateroesclerosis carotidea previniendo un infarto cerebral y el déficit neurológico subsiguiente. El llamarse «profiláctica» implica una gran responsabilidad de todo el equipo quirúrgico, ya que es un paciente al que buscamos evitar un evento neurológico en el transcurso de los años. El propósito del estudio es concientizar al anestesiólogo, pues en nuestro medio donde no contamos con monitoreo neurológico intraoperatorio y la única alternativa anestésica es la anestesia regional, para diagnosticar y tratar rápidamente períodos de hipoperfusión o embolismo. En los trabajos serios de investigación mundial, no se menciona el hecho de realizar una endarterectomía carotidea bajo anestesia general a ciegas, sin monitoreo intraoperatorio. Con este argumento en La fundación Cardiovascular de Colombia, a partir de marzo del 2004, se están realizando todas las endarterectomías carotideas, como cirugía única, con bloqueo del plexo cervical y el objetivo del artículo es presentar un reporte de los primeros 20 casos, en los cuales se efectuó la endarterectomía con anestesia regional, hasta noviembre del 2005. Logramos evitar eventos neurológicos adversos en el intraoperatorio en 2 pacientes (10%), disminuir las complicaciones neurológicas en el pop, la estancia en UCI y en la clínica en un 50% con respecto a los años anteriores, cuando el procedimiento se realizaba con anestesia general.

Carotid endarterectomy is a prophylactic intervention performed to relieve neurological symptoms from carotid atherosclerosis, and prevent cerebral infarction and subsequent neurological deficits. "Prophylactic" implies major responsability from surgical team as it is performed in a patient on whom we are seeking to avoid a neurologic event years later. The purpose of the study is to create awareness in the anestesiologist that if intraoperative neurologic monittoring is not available, the only alternative is regional anesthesia, which allows fast diagnosis and treatment of periods of hypoperfusion or embolism. In serious investigations woldwide it is not mentioned performing carotid endarterectomy under general anesthesia without intraoperative monitoring. Based on this argument, Since March of 2002, La Fundacion Cardiovascular de Colombia all carotid endarterectomies are being performed with block of the cervical plexus and the objective of this paper is to present a report with the first 20 cases in which endarterectomy was performed under regional anesthesia, until November 2005. We were able to avoid neurologic adverse events during the intraoperative period in 2 patients (10%), reduce po neurologic complications, ICU stay and hospital stay around 50% compared to previous years, when the procedure was performed under general anesthesia.

Fármaco-dependencia en anestesiólogos, un gran problema ocupacional actual

La fármaco-dependencia, en nuestra especialidad, representa una gran problema ocupacional, debido a que involucra la drogadicción en el ámbito laboral del anestesiólogo, con los fármacos que tiene la responsabilidad de administrar a sus pacientes. Estas situaciones pueden derivar en un proceso de desmejoramiento progresivo del profesional en su estado de vida y salud, considerándose en la actualidad como uno de los riesgos de más alto impacto para la salud del anestesiólogo. En ella pueden interactuar diversos factores, como la predisposición genética, factores psico-sociales, biológicos, historia familiar de abuso, historia personal de abuso, estrés laboral crónico (Síndrome Burnout) y él fácil acceso y disponibilidad de la droga en el trabajo, en donde puede desviar aquella destinada a anestesiar a sus pacientes. La fármaco-dependencia puede generar consecuencias personales, familiares y laborales. Las personales, se relacionan con un progresivo deterioro en su estado de vida y salud, síndrome de abstinencia, la posibilidad de recaídas, alteraciones siquiátricas como angustia, depresión, llegando a la muerte por suicidio y por sobredosis. Las familiares se vinculan a altas tasas de divorcios y patrones de desmembramiento familiar. Las laborales tienen que ver con incapacidad de realizar sus tareas habituales, probabilidad de errores médicos, pudiendo llegar a la mala práctica y al abandono de la especialidad. Frente a la sospecha, debe realizarse un proceso de identificación y la correspondiente intervención, para incluir al implicado en programas de tratamiento. Enfrentados a esta realidad, debemos asumir el concepto de responsabilidad compartida desde una triple perspectiva que involucre al anestesiólogo, a las sociedades científico-gremiales y a las instituciones médicas empleadoras para lograr abatir, desviar o disminuir estos riesgos.

Drug dependency in our specialty represents a big occupational problem, because it involves the drug addiction in the labor scope of the anesthesiologist, with drugs whose responsibility is to administer to his or her patients. These situations can derive in a process of progressive decline from the physician in its standard of life and health, being one of the risk aspects with higher impact for the health of the anesthesiologist. In it can interact diverse factors like the genetic predisposition, psico - social and biological factors, family and personal history of abuse, chronic stress labor (Burnout Syndrome) easy access and availability of the drug in the work area. It can generate personal, familiar and labor consequences. The personal ones are related to a progressive deterioration in his or her life and health status, syndrome of abstinence, relapses, psychiatric disorders as depression, and suicide attempt and even death by suicide and overdose. The familiar ones are related to a high incidence of divorces and family disruption. Labor consequences include incapability to develop the habitual tasks, probability of medical errors, malpractice and abandonment of the specialty. Faced to the suspicion, identification and intervention must be made: including the victim in a treatment program. In front to this reality, we must assume the concept of shared responsibility from a triple perspective: the anesthesiologist, the scientific and union societies, and the institutions which provide the jobs, in order to avoid or make lower these risks.

Desfibrilación externa automática

La desfibrilación de acceso público se reconoce actualmente como una medida de salud pública que impacta favorablemente en la mortalidad de las comunidades. La utilización del DEA (desfibrilador automático externo) por personal entrenado, médico o no, ubicados en sitios estratégicos o disponibles rápidamente luego de presentarse el paro cardiaco, ha permitido salvar muchas vidas. Es clave el papel de Las Sociedades Científicas en los procesos de educación y entrenamiento a la comunidad, en las medidas básicas y avanzadas del área de Reanimación Cardiopulmonar. El anestesiólogo como miembro de los equipos de Reanimación Cardiopulmonar y como parte fundamental en los procesos de instrucción en esta área, debe conocer las indicaciones y el funcionamiento de estos dispositivos.

Public access to defibrillation maneuvers is well known as an effective public health measure of positive impact in the rate of mortalities within the communities. The use of AED (automated external defibrillator) by trained personal whether is physician or not, placed in strategic points or easily available in case of sudden death have proven to save many lives. The roll of scientific societies in educational and training process for the community is a key factor to ensure basic and advance techniques in cardiopulmonary resuscitation. The anaesthesiologist as member of the CPR teams and as fundamental part of the educative process must know the standard procedures of these devices.

Síndrome de Crouzon

El síndrome de Crouzon tiene una incidencia sumamente baja en nuestro medio y son pocos los casos que se reportan mundialmente. Poco se conoce acerca de técnicas anestésicas específicas y menos en pacientes en edad adulta. Se presenta el caso de una mujer de 41 años con la enfermedad, para avance craneofacial y reconstrucción maxilar en varios tiempos hasta su estadio terapéutico final. El abordaje del caso se hizo por neurocirugía, cirugía maxilofacial y el grupo de anestesia del Hospital Simón Bolívar; en la valoración preanestésica se hizo énfasis en los predictores de vía aérea difícil, evaluación oftalmológica y en la pérdida sanguínea; se descartaron otras anomalías estructurales. El manejo transoperatorio inicial, que fue el mayor, se hizo convencionalmente con una técnica mixta; se trasladó a UCI para extubación programada, evolucionando satisfactoriamente. Se hicieron otros procedimientos para completar el avance basados en la misma técnica anestésica. La paciente evoluciona adecuadamente y es dada de alta. Se hace una discusión breve del caso, basados en la literatura disponible, concluyendo con algunas recomendaciones; se muestran los resultados del tratamiento.

Crouzon syndrome has a very low incidence in Colombia, and very few cases are reported worldwide. Little is known about the technical aspects of providing anesthesia for adult surgical patients with Crouzon syndrome. A 41-year-old woman with Crouzon syndrome was admitted to Simon Bolivar Hospital for advanced craniofacial and maxillary reconstruction. She was treated by neurosurgical, maxillofacial surgical and anesthesia services. Anesthetic and surgical management as well as treatment outcomes are presented. Preanesthetic considerations, included airway maintenance, ophthalmologic evaluation and blood loss. Perioperative management was a conventional one, with a combined technique. She was extubated in the intensive care unit with a smooth recovery. These techniques have been used with success in other patients with Crouzon syndrome. A brief discussion of this case in the context of available literature is provided.

Descripción de técnica de intubación orotraqueal a ciegas con guía metálica flexible atraumática

Una de las principales causas de complicaciones mayores y mortalidad durante el perioperatorio es la imposibilidad de asegurar una adecuada vía aérea, afortunadamente cada vez menor¹. Esto ha llevado al desarrollo de múltiples dispositivos y técnicas con diferentes principios físicos para lograr un abordaje exitoso y tener siempre una herramienta más para garantizar un manejo óptimo de la vía aérea². En los últimos años, la Asociación Americana de Anestesia (ASA) ha desarrollado y promovido un diagrama de flujo para el abordaje de la misma, el cual se ha actualizado en varias ocasiones, a medida que se conocen mejor las diferentes herramientas de las que disponemos para su manejo³. Este enfoque del manejo de la vía aérea se aplica en situaciones de rutina, así como en situaciones especiales de vía aérea difícil3. Algunas técnicas cuentan con una mejor aceptación y divulgación que otras, basadas en el conocimiento de las mismas. Adicionalmente, para la utilización de nuevas herramientas tecnológicas desarrolladas día a día, debemos tener en cuenta la relación costo-efectividad².

Monitoría hemodinámica no invasiva en Síndrome Hellp

El síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia) es una complicación grave que afecta cerca del 10% de los embarazos con diagnóstico de preeclampsia severa y eclampsia (1). La mayor parte de las pacientes con diagnóstico de síndrome HELLP se presentan después de las 27 semanas de edad gestacional y cuando el compromiso del aparato cardiovascular es severo. Es frecuente la necesidad de monitoría invasiva para realizar una terapéutica guiada y disminuir las complicaciones, aunque el uso del catéter de arteria pulmonar se ha reportado en pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa asociado a síndrome HELLP con compromiso cardiovascular severo u oliguria refractaria; existe un riesgo de complicaciones mayores asociado a las punciones centrales en estas pacientes con trombocitopenia severa(2). El Hemosonic 100 (Arrow Internacional, Reading, PA) utiliza técnicas de ultrasonido Doppler por vía transesofágica para medir el flujo sanguíneo aórtico de manera no invasiva y de una manera latido a latido en tiempo real. Nosotros reportamos el uso del Hemosonic 100 durante la cesárea en una paciente con síndrome HELLP con el fin de optimizar el manejo cardiovascular intraoperatorio.

The HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome is a serious complication that affects around 10% pregnancies with severe preeclampsia-eclampsia [1]. Most of the patients with a diagnosis of HELLP syndrome come to light after 27 weeks gestation. When the cardiovascular system compromise is severe, the invasive monitoring is frequent in order to make a guided therapeutic and reduce the complications. Albeit the use of the pulmonary artery catheter is reported in patients with severe preeclampsia and associated HELLP syndrome with serious cardiovascular compromise and refractory oliguria, there is a risk of mayor complications associated with central punctures in these patients with severe thrombocytopenia [2]. The HEMOSONIC 100 (Arrow International, Reading, PA) uses transesophageal Doppler ultrasound to measure the aortic blood flow in a non-invasive way and beat by beat in real time. We report the use of HEMOSONIC 100 during the cesarean section of a patient with HELLP syndrome in order to optimize the intraoperatory cardiovascular management.

Efectos de la Dexmedetomidina

Exámenes de laboratorio prequirúrgicos