Revista colombiana de Gastroenterología

¿La recertificación en medicina es necesaria?

Experiencias clinicoquirúrgicas con 51 bolsas ileales

Antecedentes. La proctocolectomía total con reconstrucción con bolsa ileal (BI) se ha convertido en la cirugía para pacientes con colitis ulcerativa (CU) y las diferentes formas de síndromes polipósicos (SP). Propósito. Informar los resultados de ocho años de experiencia con la proctocolectomía total por enfermedad inflamatoria intestinal y SP y la reconstrucción con bolsa ileal. Métodos. Se evaluaron en forma prospectiva 51 pacientes sometidos a BI desde 1994 al 2002. El diagnóstico histopatológico preoperatorio fue CU (n=39), síndromes de poliposis múltiple (n=10), dos enfermos con Crohn y una resección masiva de colon por cáncer. Se obtuvo información referente a los aspectos demográficos, tipo y duración de la enfermedad, cirugías previas e indicación de la cirugía. Se registraron las complicaciones tempranas (30 días después de la cirugía) y las tardías. El seguimiento incluye la funcionalidad de la bolsa al año, el examen físico, y las biopsias de la bolsa y la zona de transición cuando ésta estaba indicada. Resultados. Los 51 pacientes (24 mujeres) tuvieron un seguimiento promedio de 44,5 meses (rango de 12 a 108 meses), el diagnóstico histopatológico se cambió en dos pacientes de CU a EC. La tasa de mortalidad global fue de 2% (un paciente), relacionada con sepsis perianal 45 meses después de realizarle la BI. La morbilidad global es de 65% (73 complicaciones en 33 pacientes; tempranas 39% y tardías en 49%), la estancia promedio fue de 8,9 días (rango de 6 a 25 días). Las complicaciones más frecuentes fueron las obstructivas en 36% (20% tempranas), sépticas en 22% (18% tempranas) y las reintervenciones en 26% (15% tempranas). La complicación tardía, más frecuente fue la "pouchitis" en 29,4%. La bolsa ileal se retiró en un paciente (2%) y en todos los demás es funcional. El índice de satisfacción fue de bueno-excelente en 82%, regular en 16% y malo en 2%. Conclusiones. La proctocolectomía total con reconstrucción con bolsa ileal es un procedimiento seguro, con baja mortalidad pero con una alta morbilidad. Aunque la morbilidad total es apreciable, los resultados funcionales son buenos y la satisfacción del paciente es aceptable.

Background: Restorative proctocolectomy and ileal pouch (IP) has become an established surgery for patients with chronic ulcerative colitis and poliposis syndromes. Purpose: The authors report the results of 8-year experience of restorative proctocolectomy and IP. Methods: Chart review was performed for 51 patients undergoing IP from 1994 through 2002. Preoperative histopathologic diagnoses were ulcerative colitis (n=39), poliposis syndromes (n=10), 2 Crohn disease and 1 patient with colorectal cancer and extended resection. Information was obtained regarding patient demographics, type and duration of diseases, previous operations, and indications for surgery. Early (within 30 days after surgery) and late complications were noted. Follow-up included an annual function, physical examination, and biopsies of the pouch and anal transitional zone when were indicated. Results: Of the 51 patients (24 women) with mean follow-up time of 44,5 months (range 12-108 months), histopathologic diagnoses of ulcerative colitis were changed for Crohns disease in 2 patients. The overall mortality rate was 2% (1 patient), one death was related to perineal sepsis 45 months after ileal pouch. The overall morbidity rate was 65% (73 complications in 33 patients; early 39%; late 49%) the mean hospitalary stancy was 8,9 days (range 6-25 days). Small bowel obstruction, septic complication and reoperation rates were 36%, 22% and 26%, respectively. The most frecuent late complication was "pouchitis" (31,8%). The ileal pouch was removed in 1 patient, and it is functional in 50 (98%). There was a satisfactory index with 82% with excelent-good results, and 16% and 2% with regular and bad results. Conclusions: Restorative proctocolectomy with an IP is a safe procedure, with low mortality and major morbidity rates. Although total morbidity rate is appreciable, functional results generally are good and patient satisfaction is acceptable.

Ascitis cirrótica y sus complicaciones en un hospital de referencia departamental

La ascitis es la complicación más común de la cirrosis hepática. Hasta 50% de los pacientes con cirrosis compensada desarrollarán ascitis en los siguientes 10 años de su evolución, y su presencia se asocia con una pobre supervivencia. Algunos estudios indican que los parámetros que estiman la hemodinámica sistémica y la función renal son mejores predictores de la supervivencia que aquellos que estiman la función hepática. Objetivos. Establecer las características de los pacientes con ascitis cirrótica en nuestro hospital, su etiología, manifestaciones clínicas, estadio funcional hepático, presencia de complicaciones, grado de activación de los sistemas retenedores de volumen y su correlación con el estadio funcional. Materiales y métodos. El presente es un estudio descriptivo de serie de casos, realizado entre junio de 2000 y junio de 2002. Se reclutaron a todos los pacientes con ascitis cirrótica que ingresaron al hospital. Se estudió la etiología de la enfermedad hepática, se hizo el perfil hepático con función hepática, la punción de la ascitis al ingreso con estudio citoquímico y bacteriológico para establecer el gradiente de albúmina, la presencia o no de infección (peritonitis bacteriana espontánea -PBE- o sus variedades, neutroascitis y bacteriascitis), nitrogenados, creatinina, sodio (Na) sérico y urinario, orina de 24 horas para depuración renal, niveles de renina y angiotensina. Se utilizó la clasificación de Child Pugh para establecer el estadio funcional hepático y se correlacionó el mismo con los niveles de renina y angiotensina. Se determinó la presencia de otras complicaciones de la ascitis como el síndrome hepatorrenal, la frecuencia de sangrado digestivo y la presencia de encefalopatía hepática. Resultados. Se reclutaron 58 pacientes, 37 (63,8%) de sexo masculino. El promedio de edad fue de 59,5 años. La mayoría (73,5%) procedía del área rural de Cundinamarca y estaba conformada por agricultores (70,4%). La ascitis fue el motivo de consulta principal (29,4%), seguida por hemorragia digestiva (23,5%), ictericia (11,1%), y dolor abdominal (11,1%). En 87,5% de los pacientes la etiología fue alcohólica y en 12,5% otras causas (autoinmune, virales B y C, y hemocromatosis). Cuarenta y uno por ciento cursó con hemorragia de vías digestivas altas, con sangrado secundario a várices esofágicas en 78,9%. Se presentó encefalopatía hepática al ingreso en 51,7% de los pacientes. El 41,37% se presentó con CHILD B, 29,3% con CHILD C, y sólo 29,3% con CHILD A. La totalidad de los pacientes tenía gradiente de albúmina mayor de 1,1. El promedio del gradiente de albúmina fue de 1,76. Se observó infección del líquido ascítico con neutroascitis en 17,6%. El 72,7% de los pacientes con neutroascitis cursó con proteínas en líquido ascítico menores de 1,0 g/dl. En 66,6% el sodio en orina se encontró por debajo de 50 mg/dl. En 34,5% se presentó elevación de azoados, en 5,1% hubo síndrome hepatorrenal tipo1, en 13,8% síndrome hepatorrenal tipo 2, en 13,79% insuficiencia renal de origen prerrenal y un paciente (1,72%) tuvo nefropatía diabética. Se realizó medición de renina y aldosterona a 33 pacientes. Los niveles de renina se encontraron elevados en 22,2% de los pacientes con Child-Pugh A, en 66,6% de los Child B y en 77,8% de los Child C. La aldosterona estuvo elevada en 46,6% de los pacientes con Child B y 77,8% con Child C. En los pacientes con neutroascitis la renina sérica estaba elevada en 60% de los pacientes. El sodio urinario se mostró disminuido en todos los pacientes con hiperreninismo e hiperaldosteronismo sérico con promedio de 25,5 mg/dl. Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 cursaron con marcada disminución en el sodio urinario, elevación de renina y aldosterona sérica, todos tenían neutroascitis, se encontraban en Child C y todos fallecieron. Conclusiones. El presente estudio confirma el predominio de etiología alcohólica en nuestros pacientes, la mayoría consulta por ascitis, ingresan en estadios avanzados de la enfermedad hepática, frecuentemente con complicaciones asociadas (PBE - encefalopatía). Se demostró la correlación entre la activación de los sistemas retenedores de volumen con el estadio avanzado de la enfermedad, el sodio urinario disminuido, la infección del líquido ascítico y el mal pronóstico.

The ascitis is the more common complication of the Liver cirrhosis. Until 50% of the patients with compensated cirrhosis developed ascitis in the following 10 years of their evolution and their presence associates with a poor survive. There are some studies indicating that the parameters that estimate the systemic hemodynamic and the renal function is better predictors of the survive that those that estimate the hepatic function. Objectives. To Establish the characteristics of the patients with cirrhotic ascitis in our hospital, their etiology, clinical manifestations, hepatic functional stadium, witnesses of its complications, the grade of activation of the volume systems retainers and its correlation with the functional stadium. Materials and methods. The present is a descriptive study of series of cases, realized among June of 2.000 to June 2.002. All the patients were gathered with cirrhotic ascitis that entered to the hospital. To all the patients they are studied the etiology of the hepatic illness, hepatic profile with hepatic function, punction of the ascitic fluid to the entrance with chemical and bacteriologic study to establish the albumin gradient, the presence or not of infection (PBE or its varieties - neutroascitis, bacteriascitis), nitrogen blood urea, creatinine, blood and urinal Sodium (Na) levels, urinate of 24 Hr. for renal depuration, blood renin and angiotensin levels. We uses the classification of Child Pough to establish the hepatic functional stadium and correlates the same with the renin and angiotensin levels. We determinate the presence of other complications of the ascitis, like the hepatorenal syndrome, the frequency of upper gastrointestinal hemorrhage and the presence of hepatic encefalopathy. Results. 58 patients were gathered, 37 (63,79%) of masculine sex. The age average was of 59,5 years. Most (73,52%) they were coming from rural area of Cundinamarca and farmers (70,37%). The ascitis was the reason of main consultation (29,4%) continued by digestive hemorrhage (23,5%), jaundice (11,1%), and abdominal pain (11,1%). In 87,5% of the patients the etiology was alcoholic and in 12,5% other causes (autoinmune, viral B and C and hemocromatosis). 41,17% studied with upper gastrointestinal hemorrhage, with secondary bleeding to esophageal varices in 78,9%. Hepatic encefalopathy was presented to the entrance in 51,7% of the patients. 41.37% was presented with CHILD B, 29.3% with CHILD C, and alone 29.3% with CHILD A. 100% of the patients had albumin gradient bigger than 1,1. The average of the albumin gradient was of 1.76. Infection of the ascitic fluid was observed with neutroascitis in 17,6%. 72,7% of the patients with neutroascitis studied had ascitic fluid proteins smaller than 1,0 gr/dl. In 66,6% the urine Sodium was below 50 mg/dl. 34,48% of the patients presented nitrogens elevation, 5,1% with hepatorrenal type 1 syndrome, 13,79% with hepatorrenal type 2 syndrome, 13,79% with renal insufficence of prerenal origin and a patient (1,72%) with diabetic nefropathy. We mensurate Renin and Aldosterone levels to 33 patients. The renin levels were elevated in 22,2% of the patients with Child-Pugh A, 66,6% Child B and 77,77% Child-Pugh C and the Aldosterone risen in 46,6% of the patients with Child B and 77,77% with Child C. In the patients with neutroascitis the blood renin was elevated in 60% of the patients. The urinal sodium was shown diminished in 100% of the patients with blood Hiperreninism and hiperaldosteronism with average of 25,46 mg/dl. The patients with hepatorrenal type 1 syndrome studied had marked decrease in the urinal sodium levels, elevation of blood Renin and Aldosterone levels, all with neutroascitis, in Child C and all died. Conclusions. The present study confirms the prevalence of alcoholic etiology in our patients, most consults for the ascitis, they enter in advanced stadiums of the hepatic illness, frequently with associate complications (PBE-encefalopathy) and the correlation was demonstrated among the activation of the volume retainers systems with the advanced stadium of the illness, the diminished urinal sodium, the infection of the ascític fluid and its poor prognosis.

Diagnóstico y manejo endoscópico de las complicaciones biliares postoperatorias

El manejo exitoso de las complicaciones biliares requiere la intervención de un equipo multidisciplinario, que incorpore a endoscopistas, radiólogos intervencionistas y cirujanos. El abordaje del paciente depende de la naturaleza y extensión de la complicación, la presencia o no de colecciones biliares y el momento del diagnóstico de la lesión. El trauma durante la colecistectomía da cuenta de más de 65% de las estenosis biliares postoperatorias de pacientes derivados para terapéutica endoscópica, y la combinación de colecistectomía y exploración del conducto biliar común adiciona 24%. El daño biliar que ocurre durante otros procedimientos (anastomosis biliodigestiva, gastrectomía, resección hepática parcial y colecistostomía) contribuye con relativamente pocos casos. Los resultados de la terapéutica endoscópica para las lesiones del tracto biliar mayor en pacientes seleccionados, son por lo menos comparables con los de la cirugía. En muchos de estos pacientes, el tratamiento endoscópico puede ser la única intervención terapéutica necesaria.

The successful management of post operative biliary complications requires a multidisciplinary team including endoscopists, interventional radiologists and surgeons. The patient approach depends on the type and length of the lesion, the presence of bile collections and the time of the diagnosis. The post cholecystectomy lesions involve more than 65% of biliary stenosis sent to endoscopic therapy, and the combination of cholecystectomy and common bile duct exploration adds another 24%. The biliary injuries related to other procedures (biliodigestive anastomosis, gastrectomy, partial hepatic resection and cholecystostomy) add a few more cases. The outcome of endoscopic therapy for main biliary tract lesions in selected patients is at least comparable with surgery. For many patients, the endoscopic therapy might be the only procedure required.

Documentos médicos

Modelos de pronóstico en enfermedad hepática Child & Meld

Los modelos pronósticos en la enfermedad hepática son fundamentales, desde que el trasplante hepático dejó de ser un procedimiento experimental y se convirtió en una opción terapéutica. Se revisan los modelos propuestos para estimar un pronóstico en las enfermedades hepáticas. El Child-Turcotte-Pugh es la clasificación mas conocida y utilizada en la evaluación pronóstica de los pacientes cirróticos, pero tiene sus limitaciones como la subjetividad de algunos parámetros clínicos y su capacidad de discriminación. El sistema MELD/PELD es una medida mas objetiva para evaluar la severidad en los pacientes con cirrosis hepática y en la asignación de órganos para trasplante hepático .

The prognostic models are basic in the liver disease, since the liver transplantation has evolved from a experimental procedure to an accepted treatment for end-stage liver disease. We evaluated the role de prognostic models in the liver diseases. The Child-Turcotte-Pugh is still considered cornerstone in the prognostic evaluation of cirrhotic patients Nevertheless, it has some drawbacks such a subjectivity of clinical parameters and limited discriminant ability. The MELD score (model for end-stage-liver -disease) is a reliable measure to determine of mortality risk and to asses a disease severity in patients vith liver cirrhosis so as to determine organ allocation priorities.

Diarrea crónica. Diagnóstico y evaluación clínica

La diarrea crónica es un síndrome de gran complejidad clínica que frecuentemente deben enfrentar médicos generales, internistas y gastroenterólogos. El diagnóstico diferencial es muy amplio y en ocasiones encontrar la causa precisa puede ser difícil, costoso y frustrante. La literatura publicada sobre este tópico, en general, carece de estudios controlados adecuados, y por ello las recomendaciones para evaluación diagnóstica y tratamiento son basadas en series de casos, experiencia de las instituciones u opiniones de expertos y no en una evidencia razonable. Por otro lado, muchas de las pruebas diagnósticas clásicas que han sobrevivido en el tiempo fueron diseñadas sobre fundamentos fisiológicos y no han sido validadas de manera amplia dentro del rigor de la prueba clínica, lo que hace que su aceptación, aplicación y estandarización en la práctica diaria sean muy limitadas. No existe un consenso general sobre diagnóstico y tratamiento de diarrea crónica y muchos de los expertos divergen ampliamente sobre sus recomendaciones. El propósito de este artículo es definir algunas pautas generales de evaluación clínica de los pacientes con diarrea crónica que nos permitan un acercamiento diagnóstico racional fundamentado en los datos clínicos y en el uso apropiado de las diferentes pruebas.

Chronic diarrhoea is a syndrome of great clinical complexity which is frequently encountered by general physicians, internists and gastroenterologists. Differential diagnosis is very broad and sometimes finding the precise cause can be difficult, expensive and frustrating. Literature published about this topic lack, in general, adequate controlled studies and for this reason recommendations for diagnostic evaluation and treatment are based upon series of cases, experience of the institutions or experts opinions and not on a reasonable evidence. On the other hand, many of the classical diagnostic tests that have survived until now were designed over physiologic foundations and have not been validated extensively with the precision of a clinical test. This limits its acceptance, application and standardization in the daily practice . There is not a general agreement about diagnosis and treatment of chronic diarrhoea and many of the experts divert about their recommendations. The purpose of this paper is to define some general guidelines about the clinical evaluation of patients with chronic diarrhoea that lead us to a rational approach based upon clinical trials and the appropriate use of the many different tests.

Cómo encontrar la evidencia a través de bases de datos electrónicas de la literatura médica

El presente trabajo consiste en una guía básica y concreta, basada en las referencias y la opinión del autor, que tiene como objetivo orientar al lector en la búsqueda de artículos científicos mediante el planteamiento de una estrategia previa y el uso de las bases electrónicas de la literatura.

Comentario a: Colangiopancreatografía por resonancia magnética: un metanálisis del desempeño de la prueba en sospecha de enfermedad biliar: Comentario a: Magnetic Resonance Cholangiopancreatography: A Meta-Analysis of Test Performance in Suspected Biliary Disease

Background: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) is one of many newer noninvasive tests that can image the biliary tree. Purpose: To precisely estimate the overall sensitivity and specificity of MRCP in suspected biliary obstruction and to evaluate clinically important subgroups. Data soueces: MEDLINE search (January 1987 to March 2003) for studies in English or French, bibliographies, and subject matter experts. Study selection: Studies were included if they allowed construction of 2x2 contingency tables of MRCP compared with a reasonable gold standard for at least 1 of the following: the presence, level, or cause of biliary obstruction. Data extraction: Two independent observers graded study quality, which included consecutive enrollment, blinding, use of a single (versus composite) gold standard, and nonselective use of the gold standard. Logistic regression was used to examine the influence of publication year, quality score, proportion of patients having a "direct" gold standard, and clinical context on diagnostic performance. Data synthesis: Of 498 studies identified, 67 were included (4711 patients). Mixed-effect models were used to estimate the sensitivity and specificity, and quantitative receiver-operating characteristic analysis was performed. Magnetic resonance cholangiopancreatography had a high overall pooled sensitivity (95% [+/-1.96 SD: spread of SD, 75% to 99%]) and specificity (97% [spread of SD, 86% to 99%]). The procedure was less sensitive for stones (92%; odds ratio, 0.51 [CI, 0.35 to 0.75]) and malignant conditions (88%; odds ratio, 0.28 [CI, 0.18 to 0.44]) than for the presence of obstruction. In addition, diagnostic performance was higher in studies that were larger, did not use consecutive enrollment, and did not use gold standard assessment for some patients. Conclusions Magnetic resonance cholangiopancreatography is a noninvasive imaging test with excellent overall sensitivity and specificity for demonstrating the level and presence of biliary obstruction; however, it seems less sensitive for detecting stones or differentiating malignant from benign obstruction.

Introducción: La colangiopancreatografia por resonancia magnética (MRCP), es una de algunas nuevas pruebas imagenológicas, no invasivas, que pueden evaluar el árbol biliar. Objetivos: Estimar con precisión la sensibilidad y especificidad global de la MRCP en sospecha de obstrucción biliar y evaluar subgrupos clínicamente importantes. Fuente de datos: Búsqueda Medline (enero 1987 a marzo2003) para estudios en inglés o francés, bibliografías y consultas a sujetos expertos. Selección de estudios: Los estudios fueron incluidos si ellos permitían la construcción de tablas de contingencia de 2 x 2 de la MRCP comparado con un patrón de oro aceptado para al menos uno de los siguientes puntos: presencia, nivel o causa de la obstrucción biliar. Extracción de datos: Dos observadores independientes graduaron la calidad del estudio, la cual incluyó reclutamiento consecutivo, cegamiento, uso de un patrón estándar único versus compuesto y uso no selectivo de patrón estándar. La regresión logística fue utilizada para examinar la influencia del año de publicación, puntaje de calidad, proporción de pacientes teniendo un patrón estándar directo y contexto clínico en la evaluación diagnóstica. Síntesis de datos: De 498 estudios identificados, 67 fueron incluidos, (4711 pacientes). Modelos de efecto mixto fueron utilizados se realizó para evaluar la sensibilidad y especificidad y un análisis de las características cuantitativas receptor-operante. La MRCP tuvo una alta sensibilidad acumulada global (95% más o menos 1.96 DS, rango de DS 75% a 99%) y especificidad (97% rango de DS 86% a 99%). El procedimiento fue menos sensible para cálculos (92%; OR 0.51 (IC 0.35 a 0.75) y condiciones malignas (88%; OR 0.28 (IC 0.18 a 0.44)) que para la presencia de obstrucción. Además, el funcionamiento diagnóstico fue mucho más lato en los estudios más grandes que no utilizaron reclutamiento consecutivo y que no utilizaron evaluación con patrón estándar para algunos pacientes. Conclusiones: MRCP es un método imagenológico no invasivo con una excelente sensibilidad y especificidad global para demostrar la presencia y el nivel de la obstrucción biliar; sin embargo, es menos sensible para la detección de cálculos o para diferenciar obstrucción benigna o maligna.

Comentarios a: Cáncer Colorectal en los jóvenes: Colorectal cancer in the young

Background: Colorectal cancer (CRC) is generally thought of as a disease of older persons; however a significant proportion of patients <40 years present with this disease. Many investigators have published single-institution series on CRC in the young, yet the data vary markedly. We performed a structured review of the current literature aiming to (1) characterize CRC in the young population and (2) determine how CRC in this population should be further addressed regarding detection and treatment. Data sources: A Medline literature search was completed. Articles were chosen to include those studies that examined patients <40 years old. A total of 55 articles were chosen from the search and review of the bibliographies. Conclusions: We found that CRC in the young population appears to be more aggressive, to present with later stage, and to have poorer pathologic findings. However, if detected early, young patients with Dukes stage A or B lesions have better overall 5-year survival rates. These findings emphasize the need for health care providers to have a heightened awareness when caring for this young population, particularly because excellent modalities exist to diagnose and treat colorectal cancer.

Tumores estromales gástricos (gist) malignos: Presentación de dos casos

Los tumores gástricos malignos de origen estromal son un grupo poco frecuente de lesiones. Se presentan dos casos y se realiza una revisión de sus características más importantes.

The malignant gastric tumours are an infrecuent group of lesions.We report two cases and realize a review of it´s more important characteristics.

Masa post apendicectomia (pseudomixoma peritoneal): A propósito de un caso

Se presenta un caso de pseudomixoma peritoneal originado en un adenocarcinoma mucinoso del apéndice cecal manejado en el Instituto Nacional de Cancerología (I.N.C.), Bogotá, Colombia. Se revisa la literatura disponible sobre el tema haciendo énfasis en los aspectos etiopatogénicos y patológicos, y en las diferentes modalidades de tratamiento de esta rara y enigmática entidad cuyo diagnóstico casi siempre es inesperado durante la laparotomía.

A case of Pseudomyxoma Peritonei originated in a mucinous adenocarcinoma of the appendix is presented. The patient was attended at the National Cancer Institute of Bogotá, Colombia. Literature is reviewed, making emphasis on the etiopathogenic and pathology aspects, and treatment modalities of this infrequent and enigmatic entity.

Ictericia obstructiva secundaria a cálculo pancreático impactado en la papila

Los cálculos biliares impactados en la papila son un hallazgo frecuente. Por el contrario, los cálculos pancreáticos que destruyen la papila son muy raros. Hay pocos informes sobre esta complicación de la pancreatitis crónica en la literatura. Aquí informamos otro de estos casos, único en nuestra experiencia.

Bile duct stones obstructing the papilla are a quite common finding. On the other hand a pancreatic stone obstructing the papilla is quite rare. There are few reports of this complication of chronic pancreatitis in the literature. Here we inform of another unique case.