INTRODUCCIÓN
La necrosis avascular de la cabeza y cuello femoral (NACF), también es conocida como enfermedad de Legg-Calvé-Perthes o necrosis aséptica de la cabeza femoral. Esta es una enfermedad relacionada con el desarrollo y está descrita en los seres humanos, en animales de compañía y en diversas especies utilizadas como modelos animales 1,2.
En los perros, la NACF tiene una presentación generalmente unilateral con una frecuencia de hasta el 80% de los casos 1. Las causas no son aún muy conocidas, sin embargo, la fisiopatología está descrita con un déficit en el suministro de sangre que causa isquemia y necrosis de la cabeza femoral. El déficit de suministro de sangre en esta zona puede deberse a diversos factores, en el caso de lesiones traumáticas en el cuello del fémur, el suministro de sangre y drenaje de la cabeza se verá comprometido por la ruptura de vasos en el sitio de la fractura 3. De manera experimental la NACF se ha reproducido usando corticoides 4 y producto de lesiones por agentes físicos como: temperatura, pH, soluciones alcohólicas y la ligadura de las arterias circunflejas laterales y mediales 5. En el desarrollo de la NACF las fuerzas repetitivas que se ejercen sobre el hueso necrótico, a nivel de la epífisis de la cabeza femoral, causarán hendiduras y fisuras en el cartílago articular. Esto produce el colapso de las trabéculas subcondrales, seguido del aplanamiento progresivo de la cabeza femoral. Posteriormente, se da la reparación a través del tejido fibrovascular comenzando en la periferia de la cabeza femoral. Finalmente, la incongruencia articular conduce a la osteoartritis de la articulación coxofemoral 6
Los signos clínicos que comúnmente se muestran son: claudicación unilateral o bilateral de los miembros posteriores, que progresa con la incapacidad para soportar el peso sobre la extremidad afectada o ambas extremidades. La palpación de la cadera puede generar dolor y dificultad de realizar los movimientos de abducción, flexión y extensión 3. Además, la extremidad afectada puede acortarse, el trocánter mayor se vuelve prominente y hay atrofia de los músculos glúteos y cuádriceps. 6
El diagnóstico se puede complementar tomando radiografías de la cadera en incidencias ventrodorsal y mediolateral. El primer indicador radiográfico es el ensanchamiento de la cadera. La cabeza femoral afectada tiene una apariencia de vesícula delimitada a medida que el interior del hueso comienza a estar necrótico. La epífisis se muestra aplanada por la erosión subcondral y si hay destrucción trabecular suficiente, la cortical empieza a romperse y colapsarse 7. En este momento la cabeza femoral puede aparecer fragmentada. Finalmente, en el proceso de cicatrización, la cabeza femoral no llega a su forma original; causando que el acetábulo intente acomodarse y se vuelva artrítico 1.
El tratamiento generalmente está dirigido al control del dolor y a evitar la pérdida de función de la extremidad afectada. De manera conservadora, se plantea el reposo completo y tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. También está reportado el reemplazo completo de la cabeza y cuello femoral 8. Sin embargo, la artroplastia por excisión de la cabeza y cuello femoral, es la técnica más utilizada como rescate del miembro afectado y destinada a aliviar el dolor. No obstante, se ha reportado pseudoartrosis y otras complicaciones lo cual puede conducir a resultados impredecibles 9.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Anamnesis. Se presentó a las instalaciones de la Universidad Científica del Sur, un paciente de especie caprina de sexo macho de 7 meses de edad y 18 kg de peso, con historial de aparente lesión por trauma en la cadera. El animal presentaba claudicación con apoyo del miembro posterior derecho. El animal era natural de Lima Metropolitana y convivía en un potrero con otros caprinos de igual edad y tamaño.
Hallazgos al examen clínico. En el examen clínico se evaluó al paciente en estación, al caminar y al trote. El paciente presentó claudicación de grado 2 del miembro posterior derecho (en una escala de 0 a 5: cojera moderada y claramente visible en el trote). A la inspección de la pelvis se observó hipotrofia muscular de la cadera, así como del miembro posterior derecho. Además presentó una notoria prominencia de la región lateral sobre el trocánter mayor del fémur (Figura 1).
La evaluación física se realizó con sedación, identificándose dificultad para realizar la extensión y flexión de la articulación de la cadera derecha y detectándose sonidos crepitantes en la articulación coxofemoral. Se realizó la maniobra de Ortolani resultando positiva. Con esta información se planteó el diagnostico presuntivo de luxación traumática o necrosis avascular de cabeza y cuello femoral con consecuente enfermedad degenerativa articular.
Ayudas diagnósticas. Con el objetivo de complementar el diagnóstico clínico, se realizaron radiografías de pelvis en dos incidencias (medio lateral y ventro dorsal). Se observó en la articulación coxofemoral derecha, aumento del espacio articular, forma irregular de la cabeza y cuello femoral y osteofitosis peri articulares (Figura 2).
Enfoque de tratamiento. Sobre la base de los hallazgos del examen clínico y el estudio por imágenes se decidió realizar una artroplastía por excisión de la cabeza y cuello femoral derecho. Para la medicación pre-anestésica se aplicó medetomidina (1 mg/kg), ketamina (2 mg/kg) y butorfanol (0.1 mg/kg) por vía muscular. Se canuló la vena cefálica y se realizó la inducción con Propofol (2mg/kg) y Fentanilo (0.001mg/kg). Una vez obtenida la inconciencia, se intubó al paciente y se mantuvo el plano anestésico con isofluorano en oxígeno al 100% utilizando un circuito de no reinhalación. Se realizó ventilación asistida durante la cirugía.
Se posicionó al paciente en decúbito lateral izquierdo, se realizó una incisión vertical cráneo lateral al trocánter mayor derecho. Luego de la disección del tejido subcutáneo, se realizó la retracción del músculo bíceps femoral caudalmente y el músculo tensor de la fascia lata cranealmente. Se realizó una incisión en la inserción perióstica del músculo vasto lateral y se reflejó ventralmente. Se identificó y se incidió la cápsula articular, la cual estaba muy engrosada, para luego realizar la sección del ligamento redondo. A la inspección de la cabeza femoral, esta presentó una superficie irregular y áspera al tacto; el cartílago articular estaba engrosado y mostraba ulceraciones y numerosas grietas subcondrales (Figura 3).
Para realizar la ostectomía, un ayudante giró la extremidad hacia fuera hasta que la patela estuvo dirigida hacia arriba; esta maniobra produjo la luxación de la articulación. La exéresis se realizó con un osteótomo y un impactador. La línea de ostectomía correspondió a una línea recta entre la unión del cuello femoral y el tercer trocánter (Figura 4).
Se realizó el cierre de los tejidos blandos con material de sutura absorbible calibre 1-0 y la sutura de piel con material no absorbible 1-0. El manejo del dolor se realizó con ketoprofeno a dosis de 1mg/kg vía intramuscular cada 24 horas y antibióticoterapia con cefalotina a dosis de 30 mg/kg vía intramuscular cada 12 horas. El paciente se trasladó a recuperación en jaula, iniciando su rehabilitación a las 24 horas con caminatas controladas, promoviendo el uso temprano de la extremidad. La recuperación fue considerada buena, logrando la sustentación completa del miembro operado y sin signos de dolor a los 30 días poscirugía.
Diagnóstico histopatológico. La pieza quirúrgica de cabeza y cuello femoral fue fijada en formol al 10% y remitida para su estudio histopatológico con la coloración hematoxilina y eosina en el Laboratorio de histopatología de la Universidad Científica del sur. Se observó una amplia variedad de necrosis del hueso trabecular con cambios inflamatorios limitados. El diagnostico correspondió a necrosis avascular de cabeza y cuello femoral (Figuras 5 y 6).
DISCUSIÓN
Los caprinos y otros rumiantes menores destacan por su anatomía y vasculatura similar a los seres humanos, por lo que han sido utilizados como modelos experimentales para el conocimiento y manejo de la NACF 2,10,11. Además, se ha utilizado como referencia al fémur de estos animales para conocer aspectos sobre la evolución y regeneración de la NACF 12. Sin embargo, no se encontraron reportes en la literatura consultada de casos experimentales y naturales de la NACF en caprinos en el Perú; por lo que consideramos el presente caso como un primer reporte.
La NACF no se encuentra bien descrita en pequeños rumiantes, por lo que se infiere que podría tener un componente hereditario y afectar más a animales jóvenes, como se reconoce en otras especies 1. Una probable explicación de los escasos reportes de la enfermedad puede ser consecuencia de las características propias de la cría de los caprinos (en rebaños o cría extensiva). Es común que los animales afectados con cojeras crónicas y que sean poco productivos, sean descartados o puedan finalmente padecer caquexia y muerte posterior sin causa definida. En ese sentido, también es posible que la NACF esté subdiagnosticada en cabras y sea confundida con enfermedades como la artritis encefalitis caprina y otras condiciones que conlleven a enfermedad degenerativa de las articulaciones 13.
En el presente caso, la herramienta utilizada para aproximar el diagnóstico de NACF fue la radiografía simple, la cual demostró densidad ósea irregular y cambios degenerativos propios de la osteonecrosis de la cabeza y cuello de fémur. Radiológicamente se observaron signos de osteonecrosis, con disminución de la radiodensidad de la cabeza femoral y contornos anormales de la misma 1. Estos hallazgos concuerdan con los hallazgos disponibles en estudios experimentales en cabras y ovejas 12.
Los hallazgos histológicos correspondieron también a los hallazgos esperados en un hueso necrótico afectado por NACF 11,14. Estos cambios fueron reportados como lagunas de osteocitos vacías o con osteocitos necróticos. Este hueso necrótico se vio rodeado de medula ósea fibrótica, la cual se vio desorganizada y con presencia de abundantes fibras colágenas. Se identificó además en la medula una matriz eosinofílicas y con algunas células gigantes multinucleadas adyacentes a las trabéculas óseas.
En el presente reporte, la cirugía se realizó con el objetivo de controlar el dolor en la articulación coxofemoral afectada, al limitar el contacto óseo inestable entre cabeza femoral y el acetábulo. Esta intervención generó la formación de una articulación falsa fibrosa, mejorando así la comodidad y la función del miembro afectado 15,16. Se considera importante resaltar la atención postoperatoria en este caso, en el cual se promovió el uso de la extremidad lo más pronto después de la cirugía. Con este fin se realizaron caminatas diarias usando un arnés acondicionado al paciente, así como la aplicación de analgésicos para garantizar la comodidad y movilidad adecuada. El objetivo de esta medida se sustentó en evitar que el tejido fibroso que se formará durante el período postoperatorio, sea restrictivo y pueda limitar el rango de movimiento de la articulación coxofemoral intervenida 9.
Por otra parte, se podría considerar que la edad y el peso fueron factores adicionales que contribuyeron con la recuperación del paciente, ya que en perros y gatos, por ejemplo, se ha indicado que a mayor edad y mayor peso, se disminuye la capacidad de compensar las desventajas mecánicas en la articulación coxofemoral después de realizada la cirugía 8.
No se encontraron estudios controlados que hubieran evaluado los resultados quirúrgicos de la exéresis completa de la cabeza y cuello femoral en caprinos ni en otros rumiantes menores. Por lo tanto, se considera el presente caso como un primer reporte en Perú de NACF en caprinos.