Teorías que subyacen al concepto de atención humanizada o a su ausencia

Humanizar la asistencia en salud durante el parto se entiende como aplicar el conocimiento técnico-científico y, simultáneamente, propiciar el respeto y la comunicación entre el personal de salud, la gestante y su familia. Es decir, que a partir del conocimiento del proceso fisiológico, se procure intervenir solo en caso necesario, partiendo de la comprensión y el respeto de las creencias, costumbres, sentimientos, pensamientos y percepciones, propios e individuales, de cada mujer durante el trabajo de parto y el parto ¹. No se trata de dejar de tomar decisiones o de dejar de realizar procedimientos necesarios, sino de que la materna sea informada de manera clara y oportuna sobre los procedimientos que se van a realizar, las razones para hacerlos, sus riesgos y beneficios ³.

Desde el punto de vista de salud pública, el parto es un proceso fisiológico ⁴ de alta vulnerabilidad para la madre y el recién nacido ⁵, razón por la cual se han implementado políticas tendientes a la prevención y el tratamiento oportuno de las situaciones de riesgo, que han llevado a la reducción de la morbimortalidad perinatal y materna ⁶. En ese mismo sentido, el trato que recibe la mujer durante el trabajo de parto y el parto es de tal importancia, que interfiere en la satisfacción y en los aspectos psicosociales de la maternidad ⁷, y puede constituir un recuerdo de vida para la madre.

Es así como la atención durante el trabajo de parto y el parto lleva implícita la observancia de los principios éticos fundamentales para la atención a las personas: respeto por su autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia ⁸, en armonía con el cumplimiento de los derechos humanos a la dignidad, la vida, la seguridad; la salud y la igualdad en la atención, y a no ser sometidas a tratos inhumanos ⁹.

En contraposición a la AHP, el maltrato o la violencia obstétrica se ha definido como "la apropiación del cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres por parte del personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizado, en abuso de la medicalización y la patologización de los procesos naturales, que lleva a la pérdida de la autonomía y de la capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y su sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres" ¹⁰.

Con miras a garantizar la AHP, se han logrado acuerdos desde los organismos internacionales rectores de la salud. Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lideró la Declaración de Fortaleza en 1985, revisada en 1992, que indica que: "la mujer tiene derecho a atención prenatal adecuada y a participar en la planificación, ejecución y evaluación de la atención" ^11,12. En 1996, la OMS publicó la Guía de Atención del Parto Normal, en la que establece que durante el trabajo de parto y parto las mujeres tienen derecho a tomar decisiones acerca de su cuidado, a estar acompañadas, a tener libertad de movimiento y posición, a tomar líquidos y alimentos, a que no se les practique de rutina: episiotomía, rasurado, enema ni monitoreo fetal electrónico; así como a recibir analgesia y a limitar el número de cesáreas ¹³. En 2011, se publicaron los derechos universales de la mujer en edad fértil, donde se sustenta que la inequidad y la violencia de género impactan la maternidad, y se recomienda considerar aspectos biopsicosociales de la materna ¹⁴.

A pesar de los anteriores acuerdos, los derechos de las mujeres se ven vulnerados por las conductas de quienes las atienden, tanto por la revisión repetitiva de sus órganos genitales sin su consentimiento, como por la exhibición a la que se ven obligadas en las salas de partos ¹⁵. Es frecuente la falta de sensibilidad ante el dolor ¹⁶, o el hecho de silenciar, insultar o hacer burlas de la materna ¹⁷. Así como la realización de exámenes e intervenciones que tienen efecto limitado o nulo sobre los desenlaces fetales y maternos ¹⁸.

¿Es la AHP igual para todas las gestantes?

¿Cuáles son los grupos más afectados?

La falta de humanización es diferencial según algunas condiciones de las gestantes, en primer lugar, las adolescentes. Algunos estudios dan cuenta de que la violencia verbal, el regaño y la ejecución de procedimientos sin consentimiento informado, es mayor en ellas que en embarazadas adultas ¹⁵. El maltrato se agudiza, en parte, porque el embarazo en adolescentes es considerado de alto riesgo ¹⁹, y porque es visto como un problema de salud pública con consecuencias evitables que interfieren los ámbitos social, económico, cultural y político del desarrollo de la adolescente ²⁰, o, como una forma de perpetuar el círculo de la pobreza ²¹. Por su parte, las adolescentes sienten que son tratadas de manera diferente por su condición y que reciben menos apoyo del personal de salud ²⁰. De hecho, hay estudios que muestran que a ellas se les brindan servicios precarios y menos dedicados que a las gestantes mayores ²².

El segundo grupo donde más falla la AHP es durante la atención de partos de alto riesgo. En este caso aumenta la oportunidad de maltrato, en parte debido a que el personal de salud enfrenta la presión de la responsabilidad, lo cual no solo disminuye la posibilidad de que la madre pueda participar en la toma de decisiones sobre sí misma, sino que afecta la conducta de quien la atiende, ante la posibilidad de demandas legales en caso de un mal desenlace ^23,24. La falta de AHP se ve agravada porque las mujeres con embarazo de alto riesgo experimentan más emociones negativas ²⁵, ansiedad, incertidumbre y fragilidad psicológica ²⁶, y con ello una disminución de su autonomía y su capacidad de exigir sus derechos.

El tercer grupo de gestantes más propensas a recibir maltrato son quienes tienen bajos ingresos, habitan en estrato socioeconómico bajo, o quienes están obligadas a recibir subsidios para atención en salud. Para algunas de ellas, las posibilidades de acompañamiento por parte del familiar durante el trabajo de parto están limitadas; hay instituciones que han configurado servicios diferenciales para gestantes de estrato socioeconómico alto, donde se cumplen la mayoría de los atributos de la AHP, mientras que las gestantes de bajos ingresos tienen limitadas las visitas, los espacios físicos de deambulación, el personal asignado a su cuidado, la atención por especialistas y la analgesia durante el parto, entre otras ²³. También son más propensas a recibir maltrato quienes han hecho uso de medicinas tradicionales, quienes son multíparas o quienes han tenido un parto anterior en casa ²⁷. La mayoría de ellas cuentan con menores ingresos, menor escolaridad o pertenecen al estrato socioeconómico más bajo ²⁰. En ocasiones, las tres condiciones se conjugan y los efectos de la falta de AHP se potencian.

La falta de AHP conlleva el denominado maltrato o violencia obstétrica ²⁸, que produce en las gestantes temor a ser ignoradas, descuidadas, o a ser forzadas a hacer cosas sin su consentimiento ²⁹. Como resultado de esto, algunas deciden regresar a casa y evitan usar los servicios de salud ²⁸, lo cual hace que se pierda la continuidad en la atención, con las consabidas consecuencias para madre e hijo. Como circunstancias agravantes, en algunas instituciones el maltrato se ve como algo normal ³⁰, hay profesionales que lo han aprendido durante su entrenamiento ²⁸, otros tienen sobrecarga de trabajo, limitados recursos, pobre motivación o cultura machista y de violencia de género ^31,32 que dificulta la AHP.

¿En qué otros momentos de la gestación puede haber ausencia de AHP?

Se han encontrado dificultades para llevar a la práctica la AHP en la atención de la gestante desde el preparto, atención que empieza por propiciar el inicio temprano del contacto madre-hijo y permitir el acompañamiento o suministro de información a los familiares ³³. Algunas instituciones promueven capacitación sobre humanización, pero focalizada en el personal auxiliar, sin incluir a profesionales como los médicos o las enfermeras ³⁴, lo cual puede propiciar mal manejo de las relaciones de poder y la adopción de conductas como evaluación innecesaria del trabajo de parto o aumento de cesáreas sin indicación ³⁵. En ocasiones, el personal de salud propone medidas para alcanzar la AHP, pero encuentra dificultades como deficiencias en estructura física, falta de insumos, sobrecarga de trabajo, falta de organización institucional, desinterés y falta de preparación sobre el tema ³³. Algunos autores han propuesto intervenciones estratégicas para incrementar la AHP, tales como la implementación de métodos de mejoramiento de la calidad en los servicios de atención del parto ³⁶ y promoción y empoderamiento de las gestantes con sus derechos ³².