INTRODUCCIÓN

La atención prenatal consiste en una serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto¹; también se enfoca en prevenir, identificar o corregir las complicaciones maternas y fetales en la gestante, e incluye el apoyo emocional y psicológico a la pareja y la familia². Durante el embarazo se producen una serie de cambios fisiológicos acompañados de cambios psicológicos y emocionales, que pueden volverse anormales si se presentan elementos adversos como el embarazo no planificado, patologías asociadas a la gestación, o conflictos sociales, entre otros, por lo que durante la atención prenatal el ejercicio de la conversación y la disipación de dudas debe jugar un rol central.

En el Perú la atención prenatal, conjuntamente con el parto institucional, son herramientas para la reducción de la morbi-mortalidad materna y perinatal; en 2015, el 97 % de las gestantes recibieron atención prenatal por personal calificado³. En Brasil, Vettore et al.⁴ indicaron una cobertura de 98,7 % con seis o más visitas; la norma técnica del Ministerio de Salud peruano⁵ señala que, de preferencia, el inicio de la atención prenatal debe ser antes de las catorce semanas, con seis o más visitas prenatales. Esta estrategia ha logrado un alto grado de gestantes controladas, pero los indicadores de mortalidad materna no se han reducido significativamente, lo que significaría que, en países como el nuestro, la atención materna no presenta problemas de cobertura, sino de calidad.

En la literatura se informa que la calidad se estructura a través de juicios o evaluación de varias dimensiones específicas; Donabedian la definía como el logro de los mejores resultados con los menores riesgos⁶, y DiPrete et al.⁷ determinaron siete dimensiones para la garantía de la calidad de las atenciones de salud: i) competencia profesional (capacidad y desempeño de las funciones de los grupos de salud), ii) acceso a los servicios (eliminación de barreras que obstaculizan el uso eficaz de los servicios), iii) eficacia (normas de prestación y orientaciones clínicas), iv) satisfacción (relaciones entre proveedores y clientes, entre administradores y proveedores de salud y entre el equipo de salud y comunidad), v) eficiencia (servicios más óptimos al paciente y la comunidad), continuidad (recibir la serie completa de servicios de salud que se necesitan sin interrupciones), vi) seguridad (reducción de riesgos, efectos colaterales y peligrosos) y vii) comodidades (características no relacionadas directamente con la prestación pero que acrecientan la satisfacción).

Con respecto a la calidad de la atención prenatal Oliveira et al.⁸ emplearon la perspectiva de Donabedian (estructura, proceso y resultado) centrándose en el proceso, y asociaron las acciones de calidad con actividades como la aplicación del test de Coombs indirecto, serología para toxoplasmosis, serología para hepatitis B, citología cérvico-vaginal, hemograma, serología para sífilis, glucemia, examen de orina e historia clínica completa, y señales de alerta durante el embarazo. Por otra parte, Camarena y von Glascoe⁹, (su interpretación del modelo propuesto por Donabedian, identificaron dos dimensiones: técnica e interpersonal, la primera se refiere al logro de los mejores resultados que la ciencia actual puede hacer posible; la segunda, denominada “calidez”, hace referencia al respeto al paciente en busca de su satisfacción.

De esta manera, la calidad es un concepto complejo y requiere de adecuadas herramientas para su medición. Lo ideal es que el instrumento refleje tanto los esfuerzos realizados por el sistema de salud para poder asegurarla como también aquellos relacionados con la percepción del paciente sobre la atención recibida, sobre todo porque las dimensiones por estudiar pueden no ser percibidas adecuadamente por el o la paciente, por tanto, el reto es contar con instrumentos sencillos que puedan determinar lo más fielmente posible los dominios que se deben evaluar como representación de la calidad en un contexto normativo propio. En el sistema de salud peruano existen una serie de normas que intentan lograr un adecuado procedimiento que permita obtener un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno, pero este punto queda corto cuando hay que desarrollar otros elementos como la educación y las relaciones interpersonales.

En nuestra región son escasas las herramientas para evaluar la calidad que no solamente midan las actividades realizadas, sino también las percepciones de las usuarias con respecto al accionar de los profesionales, en especial para ser aplicadas en la consulta externa en la que no se cuenta con mucho tiempo. Por tanto, el objetivo del estudio fue construir una escala de percepción de la calidad de la atención prenatal en gestantes peruanas y determinar la validez de constructo, la validez concurrente y la confiabilidad de la misma.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población. Estudio de validación de una escala, de corte transversal, en tres hospitales públicos de la ciudad capital de Lima (Perú). Se incluyeron gestantes mayores de 18 años, que llegaron para atención prenatal entre julio de 2011 a abril de 2014, y que aceptaron participar; se excluyeron aquellas con daño cognitivo, psiquiátricas o con problemas de comprensión y del habla. El estudio fue realizado en dos hospitales del Ministerio de Salud: Instituto Nacional Materno Perinatal y Hospital San Juan de Lurigancho, y uno perteneciente al Seguro Social de Salud: Hospital Marino Molina. Se realizó muestreo por conveniencia, por invitación.

Durante el periodo de estudio, en los tres establecimientos se calculó una población de 7223 gestantes, se realizaron estimaciones de un tamaño muestral en cada establecimiento, con una prevalencia esperada de percepción de calidad del 30 %, con un 95 % de confianza y 5 % de precisión; se obtuvieron 286 mujeres por centro, para un total de 856 mujeres gestantes en los tres centros.

Procedimiento. Para la construcción del instrumento se procedió a realizar la revisión bibliográfica de las actividades en las atenciones prenatales, tomando información de la guía nacional¹⁰ y literatura especializada^1,11-13, y sobre calidad de la atención^9,14-17. Posteriormente, por medio del análisis factorial, se construyeron las dimensiones agrupando las actividades realizadas en las atenciones prenatales y lo definido en la literatura de calidad; se elaboraron ítems para cada dimensión con un escala tipo Likert, así: Definitivamente no = 1, Probablemente no = 2, Ni sí, ni no = 3, Probablemente sí = 4 y Definitivamente sí = 5; los puntajes se determinaron de acuerdo con los ítems encontrados. El formulario inicial de la escala contenía trece ítems, pero uno de ellos, “Considera Validez de constructo, validez concurrente y confiabilidad de una escala de percepción de la calidad de la atención prenatal en gestantes peruanas que en el establecimiento tiene seguridad de no infectarse”, fue excluido pues arrojó resultados contradictorios porque en términos estadísticos no se consideró estable, por lo que finalmente el cuestionario presentó 12 ítems. Para la calificación de la escala las respuestas Likert se reemplazaron por sus puntajes numéricos, calculándose en cada paciente la sumatoria de los 12 ítems con un rango de entre 12 a 60 puntos: el primero correspondió al rango mínimo de las doce respuestas y el segundo al rango máximo; se determinó que a mayor puntaje mayor percepción de la calidad de la atención prenatal. Se procedió a realizar estudios piloto en gestantes para mejorar la calidad de las preguntas, el entendimiento y las respuestas^18,19. El cuestionario fue aplicado vía entrevista estructurada donde un encuestador entrenado registró la información. La información fue digitada en una base de datos para el análisis posterior. La escala fue empleada como instrumento en tres tesis de posgrado que evaluaban el abandono de la atención prenatal, entre cuyas causas se evaluó la percepción de una mala calidad de la atención^18-20.

Análisis estadístico. Se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel y se analizó con el programa estadístico SPSS v 20. Se aplicaron estadísticas descriptivas mediana, mínimo (Mín.) y máximo (Máx.) en los puntajes del instrumento. Para la determinación de la validez de constructo se aplicó el análisis factorial por componentes principales con rotación varimax; para la determinación de los supuestos del análisis se empleó el chi cuadrado de Bartlett (homogeneidad de las varianzas) y la prueba de Kaiser, Meyer y Olkin (KMO), la cual se consideró adecuada cuando el nivel de significancia fue menor a 0,05 y la correlación fue mayor a 0,75. Para la determinación de la validez concurrente se aplicaron coeficientes de correlación rho de Spearman. Para la determinación de la confiabilidad o la homogeneidad entre las preguntas se aplicó el coeficiente alfa de Cronbach, y el coeficiente de correlación de Spearman-Brown como método de división por mitades para la estimación de la consistencia interna, considerándose ambos resultados adecuados cuando las correlaciones eran mayores a 0,70.

Aspectos éticos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en el Instituto Nacional Materno Perinatal (HETG 19218-10) y Hospital San Juan de Lurigancho (Carta 064-2012-UADI-HSJL). Esta aprobación fue considerada como apta para el Hospital Marino Molina ya que no contaba con Comité de Ética propio. La información fue recolectada de forma confidencial, se aplicó consentimiento informado y en la base de datos se aplicaron códigos.

RESULTADOS

De 853 candidatas a ingresar al estudio, seis no ingresaron porque no cumplieron con los criterios de selección, y cinco gestantes se negaron a participar, por lo que la muestra final fue de 842 gestantes. El 85,0 % de gestantes se encontraba entre los 20 a 35 años; 67,6 % tenía nivel educativo secundario; 74,5 % con unión estable; la mitad era migrante, y el 44,3 % presentó embarazo no planificado. El 66,6 % presentó entre 1 a 7 atenciones prenatales. Los puntajes obtenidos tuvieron una mediana de 41 puntos, con un mínimo de 25 y un máximo de 55 puntos; la mediana de los puntajes de calidad se incrementa conforme al número de atenciones prenatales (tabla 1). El 29,6% consideró la atención prenatal de calidad (puntaje igual o superior a 45 que se consideró como punto de corte de percepción de buena calidad).

Tabla 1 Distribución porcentual y puntajes de la escala de percepción de la calidad de la atención prenatal en gestantes atendidas en tres instituciones en Lima, Perú. 2011- 2014 

Con respecto a la validez de constructo se identificaron cuatro dimensiones: seguridad-comodidad, acceso, eficacia y competencia profesional, que explicaron el 64,3 % de la varianza. La prueba de chi cuadrado de Bartlett fue significativa, validando el supuesto de que existen correlaciones adecuadas entre los ítems (X2 = 2820,3; gl = 78; p < 0,001), la correlación KMO determinó el supuesto de que existe fuerza de relación entre los ítems (KMO = 0,776). La confiabilidad del instrumento fue adecuada, con un coeficiente alfa de Cronbach de 0,76, y un coeficiente de consistencia interna bajo la correlación de Spearman-Brown de 0,71 que se consideraron adecuados (tabla 2).

Tabla 2 Análisis descriptivo, de factores y confiabilidad de la escala de percepción de la calidad del control prenatal en gestantes atendidas en tres instituciones en Lima, Perú, 2011-2014 

Alfa: coeficiente Alfa de Cronbach; KMO: coeficiente de Kaiser, Mayer y Olkin; p: nivel de significancia de la prueba de chi cuadrado de Bartlett; *Resultado total de coeficiente correlación de Spearman-Brown. Fuente: el autor

Asimismo, las correlaciones de la escala de calidad de la atención prenatal fueron adecuadas y significativas, lo que indica que existen correspondencias entre los ítems.

Para la validez concurrente se aplicó el coeficiente de correlación rho de Spearman, donde se puede determinar que existen correlaciones positivas entre las dimensiones encontradas, siendo significativas entre ellas (tabla 3).

Tabla 3 Correlaciones entre dimensiones de la escala de percepción de la calidad en la atención prenatal 

*p<0; **p<0,001. Fuente: el autor.

DISCUSIÓN

En este estudio se presenta una escala para medir la calidad de la atención prenatal que tiene en cuenta la percepción de la gestante respecto a la seguridad y comodidad, el acceso de la atención, la eficacia y la competencia profesional. Esta mostró una adecuada validez de constructo y tiene buena confiabilidad. Nuestra escala presentó cuatro dimensiones: seguridad-comodidad, acceso, eficacia y competencia profesional.

A fin de comparar las escalas o los cuestionarios para medir la calidad del control prenatal se debe tener en cuenta la perspectiva desde la cual se mide la calidad. En la actualidad se cuenta con cuestionarios que miden calidad de la atención en general desde la perspectiva del proveedor o la satisfacción prenatal dependiendo el país y el nivel de desarrollo^21-24. Las actividades de atención prenatal incluyen aplicar vacunas, vigilar el peso, evaluar movimientos fetales, medir la altura uterina. También se han evaluado el número de atenciones y su precocidad²⁵, los carnés perinatales²⁶, los cuestionarios^21,22, el cumplimiento de normas²⁷ o las combinaciones²⁸.

Al comparar en detalle algunos de estos instrumentos con el aplicado en el presente estudio, Sword et al.²¹, en Australia, desarrollaron un instrumento que básicamente medía elementos del contenido de la atención y actividades realizadas tales como evaluación de la presión arterial, análisis de sangre y ecografías; además contemplaron tres dimensiones: comunicación, toma de decisiones centradas en la paciente y estilo interpersonal, con una validez de constructo aceptable. En Latinoamérica, Ramos²³ en México empleó cinco dimensiones: calidad de la atención médica, aspectos organizativos, relación equipo de atención primaria-paciente, accesibilidad física, y disponibilidad y satisfacción global.

Desde el punto de vista de la satisfacción de la paciente, Smith²² en el Reino Unido publicó un cuestionario que evaluaba la satisfacción en la atención prenatal. Encontró significancias para su cuestionario en sus dimensiones cuidado profesional, información dada, conocimiento de sus cuidadores, entorno clínico, momento de las citas, sala de espera, acceso a la clínica, facilidad para estacionamiento, utilidad de las clases prenatales, apoyo de compañeras, monitorización del latido fetal y satisfacción general. Heaman et al.²⁴ construyeron un cuestionario que mide la calidad de la atención prenatal con seis dimensiones: intercambio de información, orientación anticipatoria, tiempo suficiente, accesibilidad, disponibilidad, y apoyo y respeto; ellos distinguen entre calidad y satisfacción, y sostienen que la calidad se define como un juicio o evaluación de varias dimensiones específicas para el servicio que se presta, mientras que la satisfacción es una respuesta afectiva o emocional a una experiencia específica de los usuarios. De esta manera, la escala que se presenta hace un aporte a la evaluación de la calidad desde la percepción de la gestante que complementa la evaluación de la satisfacción.

Como limitación habría que tener en cuenta que la evaluación de la percepción de los pacientes tiene sus limitaciones, por ejemplo, Rodríguez y Lugo²⁹ sostienen que la diversidad de eventos y percepciones con la que cuentan los seres humanos haría muy difícil lograr la satisfacción en todos ellos.

Asimismo, se encuentra que la escala ha sido empleada en gestantes de áreas urbanas, por lo que sería recomendable replicarla en otros contextos. Consideramos que la muestra aplicada permite tener evidencias generales para el grupo urbano. Faltaría analizar más dimensiones de la calidad que aún no se han podido medir en la investigación, como las descritas en los otros estudios.

CONCLUSIÓN

Se presenta una escala que evalúa cuatro dimensiones que reflejan la calidad del control prenatal desde la perspectiva de la gestante, con buena validez de constructo y confiabilidad.