INTRODUCCIÓN

Un aneurisma es la dilatación sacular o fusiforme -adquirida o congénita- de la pared de un vaso sanguíneo, que se caracteriza por presentar una pared adelgazada pero intacta^1,2. Por otro lado, la hemorragia subaracnoidea es la salida de sangre del sistema vascular hacia el espacio subaracnoideo, y es la complicación más frecuente de los aneurismas. Se estima que 2 al 5 % de la población general tiene aneurismas intracraneales¹. La incidencia de la hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura de aneurisma varía entre los distintos países; hay informes que indican que para el año 2010 la incidencia estandarizada por edad (IEE) de HSA a nivel mundial era de 82 x 100.000, en países de bajos a medios ingresos (PBMI) era de 99 x 100.000, mientras que para los países de altos ingresos la IEE era de 45 x 100.000, de esta manera el 80 % de todos los casos de HSA se presentaban en PBMI con una mortalidad del 63 %³.

Se estima que aproximadamente 1,8 % de mujeres en edad reproductiva desarrollan aneurismas intracraneales⁴, y que la ruptura de estos ocurre en 1 a 10 mujeres por cada 100.000 embarazos⁵. Por otro lado, la incidencia de HSA se incrementa durante la gestación, y su frecuencia aumenta con la edad de la madre y la paridad¹. Una revisión de la literatura sobre hemorragia intracraneal en el embrazo indica que la HSA representa el 34,8 % de los eventos hemorrágicos intracraneales durante el embarazo, y que de estos, el 26,7 % tienen desenlaces fatales para la madre⁶, mientras que se reporta una mortalidad entre 7 a 25 % para el feto^7,8.

Los cambios hemodinámicos normales asociados al embarazo podrían generar estrés vascular importante, e incrementarían el riesgo en la formación de aneurismas, su progresión y consecuente ruptura⁷. En el embarazo se evidencian aumentos del 50 al 60 % en el gasto cardiaco, volumen plasmático, hipercoagulabilidad y cambios del sistema endócrino^9,10. Además, se generan cambios en la capa íntima y media de las arterias, así como modificaciones del colágeno, proliferación del músculo liso y alteraciones de las proteínas y los mucopolisacáridos¹¹. Estos cambios están asociados a niveles crecientes de estrógenos, progesterona y relaxina, que podrían contribuir al aumento del riesgo de ruptura de un aneurisma⁵. Es posible asumir que por los cambios hemodinámicos y el proceso de parto, la mayor cantidad de HSA se podrían presentar en este periodo, sin embargo, se ha evidenciado que el 90 % de las hemorragias ocurren durante el embarazo, más frecuentemente en el tercer trimestre⁷, 8 % durante el puerperio y 2 % durante el parto⁸.

Existe limitada evidencia sobre la eficacia y seguridad del tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales y de la terapia dual de antiagregantes plaquetarios en gestantes. Una alternativa que se ha considerado viable técnicamente es el tratamiento quirúrgico por clipaje o el tratamiento endovascular con la colocación de microespirales¹², sin embargo, es poca la experiencia regional con esta tecnología. El clopidogrel como antiagregante plaquetario es una droga categoría B en el embarazo y su uso está determinado por la posible relación riesgo / beneficio¹³. Por otro lado, el uso de aspirina como antiagregante plaquetario se recomienda en mujeres en riesgo de preeclampsia e hipertensión¹⁴.

Debido a la limitada información sobre el manejo de los aneurismas cerebrales accidentados en la primera mitad de la gestación, el objetivo de presentar este reporte de caso es describir el diagnóstico y manejo clínico de un aneurisma cerebral roto y el uso complementario de antiagreagantes plaquetarios durante la primera mitad del embarazo.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 26 años, sin antecedentes patológicos de importancia, sin antecedentes de abortos, con una cesárea previa, cursando las 17 semanas de su segunda gestación; presentó cefalea pulsátil holocraneana de intensidad 10/10, acompañada de lipotimia, fotofobia y náusea sin vómito. Luego de consultar en tres servicios de salud de atención primaria y uno de segundo nivel, la paciente es referida al Hospital Gineco-Obstétrico “Isidro Ayora” de la ciudad de Quito, con el diagnóstico presuntivo de hemorragia subaracnoidea (HSA). El mencionado hospital público cuenta con las especialidades de ginecología, obstetricia y pediatría-neonatología, y brinda atención en cirugía, hospitalización y consulta externa principalmente a población mestiza, de estrato socioeconómico medio bajo.

La paciente ingresó con esta presunción diagnóstica directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con Glasgow 15/15, presión arterial de 98/64 mm/Hg, frecuencia cardiaca de 80 por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, saturación de oxígeno de 90 % al aire ambiente; isocoria con reactividad a la luz conservada, movimientos oculares conservados, sin presencia de focalidad neurológica. Se evidenció un leve dolor de cuello a la flexión, signo de Brudzinski positivo leve, sin ningún otro signo de meningismo. El resto del examen físico fue normal. Al ingreso a la UCI, por ecosonografía se verifica la presencia de un feto vivo, con una edad gestacional de 17 semanas, y con una frecuencia cardiaca de 150 latidos por minuto.

El estudio tomográfico demostró una lesión hemorrágica subaracnoidea tipo Fisher IV, con una colección hemática en el Valle Silviano derecho, territorio de la arteria cerebral media (Hunt y Hess II). Se solicitó una angiotomografía más embolización por diagnóstico de hemorragia subaracnoidea. Se le realizó una panangiografía cerebral con cateterización e inyección selectiva de las arterias carótidas internas y externas, y arteria vertebral izquierda que reveló un aneurisma sacular de cuello ancho de la arteria temporal anterior derecha de 2 x 2 mm con eje mayor hacia arriba y hacia afuera (figura 1).

Figura 1 Panangiotomografía. a) fase arterial precoz: aneurisma en arteria temporal anterior derecha; b) fase de lavado arterial: evidencia de sangrado subaracnoideo (flecha); c) fase venosa; d y e) vista sagital 

Una vez realizado el diagnóstico de HSA por aneurisma (CIE-10: I60), localizado en la arteria temporal anterior derecha, se procedió al tratamiento endovascular con endoprótesis vascular y microespirales asociado a doble tratamiento antiplaquetario con aspirina, 100 mg/día y clopidogrel, 75 mg/día. Se utilizó una endoprótesis vascular tipo Lvis Jr de 3,5 mm x 23 mm (LVIS® Jr. Intraluminal Support 3,5 mm / 23 mm - MicroVention, Inc) previa antiagregación, además de microespirales (3D Detachable Coil 2 mm x 2 cm AxiumTM) entre las arterias cerebral media y temporal anterior derecha para obliterar el aneurisma y mantener permeable la circulación cerebral (figura 2). El procedimiento se realizó con la paciente bajo anestesia general con rocuronio 30 mg + fentanilo 200 μg + propofol 50 mg, y duró 2:30 horas. Durante el procedimiento la paciente no presentó ninguna complicación.

Figura 2 Resolución de aneurisma. Se observa la localización de stents y coils (izq.) y permeabilidad de la arteria temporal anterior derecha (der.) 

A las 24 horas del procedimiento la paciente presentó hipotensión arterial, leucocitosis, acidosis metabólica y poliaquiuria. Se realizaron hemo y urocultivos por una posible septicemia debida al cateterismo, y se administraron antibióticos de amplio espectro (meropenem y vancomicina, 2 g intravenoso (IV) cada 8 horas y 1 g IV cada 12 horas por 10 días). El resultado del hemocultivo reveló estafilococo dorado multisensible, por lo que se descontinuó la vancomicina y se añadió clindamicina al meropenem debido a que se detectó también una infección de vías urinarias. Los problemas de presión arterial y alteraciones metabólicas se trataron con reposición de líquidos por vía intravenosa y utilización de noradrenalina con dosis de hasta 0,28 ug/kg/min por 3 días, la cual se disminuyó progresivamente. La presión arterial media se mantuvo entre 75-80 mm/Hg con dosis bajas de noradrenalina.

Posteriormente se realizó una resonancia nuclear magnética de seguimiento para valorar la evolución y posible presencia de complicaciones; se evidenció una restricción de flujo cerebral con imágenes sugestivas de un infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebral media. La paciente permaneció en el hospital por 6 días y previo a su egreso se realizó una ecosonografía en la que se evidencia un feto vivo sin complicaciones; no se evidenciaron complicaciones neurológicas al examen físico. Al egreso del hospital se prescribieron 75 mg de clopidogrel al día por vía oral y ácido acetilsalicílico 100 mg por vía oral cada día. Después de la cirugía la paciente asistió regularmente a control prenatal y su embarazo transcurrió sin complicaciones.

El tratamiento antiplaquetario se mantuvo hasta una semana antes de una cesárea programada para la semana 37 de gestación. Los exámenes de laboratorio prequirúrgicos fueron normales y se procedió a realizar una cesárea iterativa con anestesia epidural y monitorización cardiaca. Esta conducta se justificó porque el primer embarazo de la paciente terminó por cesárea debido a macrosomía fetal, de acuerdo al protocolo del hospital; adicionalmente, se consideró que en un parto por cesárea el riesgo de sangrado es menor, ya que se evita el incremento de la presión intracraneal debido al trabajo de parto, en especial en el periodo expulsivo; además, se tuvo en cuenta que durante la cesárea se mantiene una vigilancia y control más estricto de la hemodinamia de la paciente. La cirugía transcurrió sin complicaciones para la madre o para el recién nacido, y se obtuvo un niño sano, con peso de 4.060 g, talla de 52,5 cm, perímetro cefálico de 34 cm y APGAR de 9. El periodo posquirúrgico transcurrió sin complicaciones, y la paciente y su recién nacido fueron dados de alta tres días después de la cesárea sin necesidad de tratamiento farmacológico adicional. Luego de la cesárea se realizó la esterilización quirúrgica definitiva como método de planificación familiar por decisión de la paciente y para prevenir riesgos futuros.

Aspectos éticos. Se garantizó la confidencialidad de la información. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo para la publicación de datos de pacientes. Se respetó el derecho a la privacidad de la paciente y se obtuvo su consentimiento informado para la presentación y publicación del caso.

DISCUSIÓN

Es importante considerar el diagnóstico de ruptura de aneurisma intracraneal durante la primera mitad del embarazo o en mujeres jóvenes con cuadros neurológicos sugestivos como en el presente caso, en el cual se procedió a instaurar un tratamiento individualizado que consistió en embolización prequirúrgica y tratamiento endovascular con endoprótesis vascular y microespirales, seguido de doble terapia de antiagregación plaquetaria. El tratamiento de aneurisma fue exitoso y la paciente tuvo un recién nacido sano, sin complicaciones, luego de una cesárea.

Nuestros resultados maternos y perinatales son similares a los informados por otros reportes sobre el tratamiento endovascular con endoprótesis vascular y microespirales. Selo-Ojeme et al. resumen cuatro series de casos de mujeres embarazadas con aneurismas accidentados tratadas con endoprótesis vascular y microespirales¹⁵. En estas series, el tratamiento endovascular se realizó exitosamente para la madre y el niño en el primer trimestre en una paciente¹⁶, en el segundo trimestre en dos pacientes^16,17, en el tercer trimestre en tres pacientes^16,18 y durante el posparto en tres pacientes^18,19. En estas series no se reporta ninguna paciente con desenlaces negativos. Por otra parte, Barbarite et al., en una revisión de la literatura de manejo de aneurismas intracraneales en el embarazo, en el que se incluyen 44 gestantes, describen que el 64 % de las mujeres con aneurismas no rotos fueron dejadas en observación; el 92 % de los aneurismas rotos fueron manejados, principalmente, mediante tratamiento endovascular con microespirales (56 %) y con tratamiento quirúrgico (36 %). También informan complicaciones en el 8,8 % de los aneurismas rotos y en el 14 % de los aneurismas no rotos. El tratamiento endovascular tiene menos complicaciones que la terapia quirúrgica en aneurismas accidentados (9,5 % vs. 23,1 %). Guida et al. informan cuatro casos de HSA, tres de los cuales fueron tratados por vía endovascular. De estos fallecieron dos pacientes y una quedó con lesión neurológica residual²⁰. La frecuencia de muerte perinatal fue del 11 %⁷. Por otra parte, Robba et al. informan siete casos de hemorragia subaracanoidea manejados con tratamiento quirúrgico¹².

Un aspecto importante del tratamiento endovenoso de los aneurismas intracraneales es el uso de antiagregantes plaquetarios debido al incremento del riesgo en la formación de coágulos intravasculares²¹. Existe escasa información sobre el tratamiento oral antiagregante plaquetario durante el embarazo y sus consecuencias sobre la madre y su recién nacido²². Dosis altas de aspirina (> 150 mg/día) atraviesan la placenta y han sido asociadas a efectos negativos en el feto tales como malformaciones cardiovasculares, muerte o retardo del crecimiento intrauterino; por otro lado, dosis menores (50-100 mg/día) han sido utilizadas con mayor seguridad, con la recomendación de descontinuar la medicación al menos 5 días antes de la fecha estimada de parto para evitar complicaciones hematológicas en el recién nacido²³. Durante la gestación se ha informado el uso de clopidogrel, en combinación con ácido acetilsalicílico, con resultados favorables²⁴, a pesar de haberse descrito complicaciones como hemorragia materna, y la presencia de foramen oval permeable, comunicación interventricular muscular restrictiva e insuficiencia mitral moderada en el recién nacido²⁵. En el presente caso, la combinación de aspirina y clopidogrel a dosis bajas luego del tratamiento con endoprótesis vascular y microespirales no causó reacciones adversas detectables, ni a la madre ni al recién nacido.

No existe consenso sobre la mejor vía de nacimiento para los niños de pacientes embarazadas con enfermedad cerebral aneurismática. Como regla general, en las pacientes embarazadas que tienen un aneurisma accidentado ya tratado por vía quirúrgica o endovascular, se ha observado que el nacimiento tanto por cesárea como por parto vaginal tiene igual frecuencia de complicaciones. Sin embargo, si el aneurisma no está roto se prefiere la vía por cesárea para evitar maniobras que incrementen la presión intracraneana como el valsalva⁷. En el estudio de Robba et al., de siete casos de HSA, en dos casos el embarazo fue suspendido al momento de la cirugía, y en cinco se dejó progresar las gestación, dos terminaron por vía vaginal y tres por cesárea¹². Este autor, en una revisión de la literatura que incluyó 45 casos de HSA, además de sus siete casos, encontró que el 72 % de las pacientes tuvieron parto por cesárea de emergencia y el 25 % parto vaginal. El 88 % de los recién nacidos estuvieron en buenas condiciones. En el presente caso, la elección fue realizar una intervención temprana de cateterismo intracraneal y terminar el embarazo con una cesárea a las 37,2 semanas de gestación.

CONCLUSIONES

El tratamiento endovascular con la colocación de microespirales, asociado al uso de antiagregantes plaquetarios, es una alternativa por considerar en gestantes en la primera mitad del embarazo. Se requieren más estudios clínicos para establecer conductas terapéuticas más fundamentadas en el manejo de estos casos.