INTRODUCCIÓN

La operación cesárea, cuando tiene indicaciones claras, es una de las principales intervenciones quirúrgicas realizadas alrededor del mundo para disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. En 1985, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció una tasa ideal de cesárea entre 10 a 15 por cada 100 nacidos ¹. Sin embargo, se ha descrito que su frecuencia ha aumentado más allá de lo recomendado en el mundo occidental, entre el 22 y el 32 %, y especialmente el Latinoamérica y el Caribe con tasas del 40 % ². En Colombia, la proporción de mujeres sometidas a cesárea aumentó entre 1998 y 2014 progresivamente del 25 al 46 % ³. El incremento en la frecuencia de cesárea más allá de ciertos valores se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones maternas y perinatales, por ejemplo, muerte materna, admisión a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), riesgo de histerectomía, necesidad de transfusión, complicaciones derivadas de anestesia e infecciosas, pero con una reducción de desgarros perineales severos y fístulas recto-vaginales ^4,5.

Desde el punto de vista neonatal, múltiples estudios reportan la asociación entre los trastornos respiratorios de los recién nacidos por vía abdominal comparados con la vía vaginal como factor asociado a la necesidad de hospitalización ^4,6; asimismo, la literatura reporta que el nacimiento por cesárea se asocia con mayor ingreso del recién nacido a unidad de cuidados intensivos durante 7 días para cesárea de urgencia (odds ratio [OR] = 2,1; IC 95 %: 1,8-2,6) y para cesárea electiva (OR = 1,9; IC 95 %: 1,6-2,3), con aumento de la tasa de mortalidad neonatal después del egreso, tanto en el procedimiento de urgencia (OR = 1,7; IC 95 %: 1,3-2,2) como para la electiva (OR = 1,9; IC 95 %: 1,5-2,6) ⁵.

Se ha propuesto utilizar el modelo de Robson que clasifica a las gestantes mayores de 24 semanas en 10 grupos mutuamente excluyentes según la paridad materna, la edad gestacional, el inicio del trabajo de parto, la presentación fetal, el número de fetos y la presencia de cicatrices uterinas ⁷, para identificar grupos de gestantes que podrían ser objeto de intervenciones que permitan optimizar el número de partos por cesárea en las instituciones y evaluar su efecto sobre la salud materna y neonatal ^7,8.

La OMS propone, además, la utilización a nivel hospitalario del modelo de Robson para evaluar, controlar y comparar las tasas de cesárea entre instituciones o en la misma institución a través del tiempo y evaluar la efectividad de las intervenciones implementadas dentro de las mismas para optimizar el uso de la cesárea como vía del nacimiento ¹. Estudios que han aplicado esta clasificación en instituciones de mediana y alta complejidad en Colombia han informado que las mujeres con cicatrices uterinas y aquellas con inducción del trabajo de parto a término aportan el mayor número de cesáreas junto con las gestaciones pretérmino ^9,10. Sin embargo, la información sobre las indicaciones por las que las mujeres son llevadas a cesárea en cada uno de los grupos de Robson y sobre el riesgo de hospitalización neonatal asociado a la vía del nacimiento en cada uno de ellos es más escasa. El objetivo primario de este estudio fue hacer una aproximación al riesgo de hospitalización neonatal asociado al nacimiento por vía abdominal. Como objetivos secundarios se planteó describir la frecuencia y las indicaciones de las cesáreas según la clasificación de Robson, y hacer una exploración del riesgo de hospitalización por estos grupos en una institución privada de alta complejidad de la ciudad de Bogotá.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Entre marzo y julio de 2018, en la Clínica Juan N. Corpas de Bogotá fueron atendidas 1497 mujeres por parto. De estas, 1483 (99 %) mujeres fueron incluidas en el estudio y 14 fueron excluidas por no disponer de la historia clínica. De las pacientes incluidas 539 tuvieron parto por cesárea, para una proporción global de cesáreas de 36,3 %. Diez mujeres presentaron parto gemelar, para en total de 1493 recién nacidos (figura 1).

Figura 1 Flujograma de pacientes con atención de parto en la Clínica Juan N Corpas, marzo-julio, 2018 

La edad promedio de las participantes fue de 27 años (desviación estándar [DE] ± 5,9), el 95 % procedían de la ciudad, el 46 % tenían educación superior, y 98 % pertenecían al aseguramiento contributivo de los trabajadores en el sistema general de seguridad social en Colombia. El 50,1 % de las mujeres eran nulíparas y el 9,3 % tuvo parto prematuro. Las características sociodemográficas y clínicas de todas las mujeres se muestran en la tabla 1.

Respecto a la distribución de las pacientes en los grupos de Robson, el grupo con presencia de cicatriz uterina previa (grupo 5) fue el que más contribución hizo a la proporción global de cesárea (38,8 %), con una proporción específica de 97,2 %, seguida por el grupo de mujeres nulíparas sin trabajo de parto (grupo 2) (21,1 %), con una proporción específica de 58,8 %. Respecto al conjunto de mujeres con embarazo prematuro, si bien aportó el 9,4 % del total de nacimientos abdominales, tuvo una proporción específica de 48,1 %. Las proporciones específicas se detallan en la tabla 2.

Respecto a las indicaciones para la realización de la cesárea, tanto en las mujeres nulíparas como multíparas con trabajo de parto espontáneo a término en presentación cefálica, la detención en la dilatación y la sospecha de estado fetal insatisfactorio fueron las dos primeras indicaciones. En las mujeres en las que el trabajo de parto inició artificialmente, las principales indicaciones fueron la sospecha de estado fetal insatisfactorio, las relacionadas con la duración del trabajo de parto o la desproporción cefalo-pélvica. Las principales indicaciones de cesárea registradas en gestaciones pretérmino fueron los trastornos hipertensivos, la cicatriz uterina previa y la sospecha de estado fetal insatisfactorio (19,6 %) (tabla 3).

La mediana del peso neonatal para todos los recién nacidos fue de 3010 g (Rango intercuartílico [RIC]: 2740-3280 g) y de talla 49 cm (RIC: 47-51 cm). Se encontró que el grupo de nacidos prematuros aportó el mayor número de casos con apagar bajo a los 5 minutos y muertes perinatales. Las características y los desenlaces neonatales de los recién nacidos por cada grupo de Robson se muestran en la tabla 4.

El mayor porcentaje de neonatos hospitalizados ocurrió en los embarazos menores de 37 semanas que alcanzaron el 62,8 %. En el caso de las gestantes a término en presentación cefálica, se encontró que los recién nacidos de los grupos 2 y 4 (sin trabajo de parto espontáneo al ingreso) fueron hospitalizados en cuidados básicos o intensivos en proporción de 16,9 y 13,9 %, respectivamente, según se muestra en la tabla 5. Fallecieron siete recién nacidos para una mortalidad perinatal de 5 por mil nacidos vivos.

El análisis bivariado mostró que el OR crudo de hospitalización en el total de los recién nacidos por cesárea fue de 2,9 (IC 99 %: 1,9-4,5), comparado con los nacidos por vía vaginal. La regresión logística múltiple confirmó el mayor riesgo de hospitalización de los recién nacidos por cesárea (ORa = 2,2; IC 99 %: 1,3-3,7) ajustado por el peso al nacer, la edad materna y el puntaje de Apgar; aunque se encontró mayor riesgo de hospitalización para los hijos de nulíparas a término en presentación cefálica con inicio de trabajo de parto espontáneo nacidos por cesárea en el análisis bivariado (OR crudo = 3,2; IC 99 %: 1,0-11,0), comparado con los nacidos por vía vaginal, esta asociación no persistió en el modelo de regresión logística al ajustarlo por “peso fetal”. (ORa = 3,1; IC 99 % 0,7-12,9). Como se observa en la tabla 5, en los demás grupos de Robson el nacimiento por cesárea no incrementó significativamente el riesgo de hospitalización del recién nacido comparado con el nacimiento vaginal o no se pudo evaluar por la baja frecuencia de desenlaces.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en el presente estudio muestran una proporción de nacimientos por cesárea en la Clínica Juan N. Corpas de 36,3 %, superior a la recomendada por la OMS ¹, pero consistente con la reportada en instituciones públicas de similar complejidad en Colombia ^9,10, e inferior a la proporción reportada para Colombia y para Bogotá entre 2016 y 2017, de 45,8 y 43,4 %, respectivamente ¹². Las indicaciones de cesárea específicas por grupo de Robson más frecuentes fueron la sospecha de estado fetal insatisfactorio, las alteraciones de la duración del trabajo de parto y la desproporción cefalo-pélvica, que coinciden con las indicaciones reportadas de manera más frecuente en diferentes estudios ^8,10,13,16. Se encontró asociación entre parto por cesárea y mayor hospitalización neonatal en el grupo general (ORa = 2,2 IC 99 %: 1,3-3,7).

Tal como se reporta para otras instituciones en el país, las mujeres con cicatriz uterina aportaron más de un tercio de las cesárea realizadas en las institución y son operadas con una frecuencia cercana al 100 % ^9,10. En contraste, publicaciones de diferentes países reportan proporciones de cesárea para este grupo entre 60 y 70 % cuando se incorpora al manejo de estas mujeres la prueba de trabajo de parto después de una cesárea segmentaria transversa, dado el bajo riesgo de ruptura uterina (0,7 %) ^8,15. Esta intervención podría implementarse en la institución a fin de disminuir la tasa de cesárea. Por otra parte, existe consenso relativo a la indicación para la realización de cesárea en las mujeres con fetos en presentación podálica, embarazo múltiple o en situación transversa ^17,18 que tuvieron proporciones específicas de cesárea cercanas al 100 %. Sin embargo, estos grupos solo representan un 3,8 % de las cesáreas realizadas en la institución.

La proporción específica de cesárea en las mujeres sin trabajo de parto o con cesárea programada para las mujeres nulíparas y multíparas fue más alta (58 y 41, 7 % respectivamente) que la reportada en otras instituciones del país ^9,10, y muy superior a la reportada en otros países donde esta proporción no supera el 30 % ^8,13,15. Las principales indicaciones de cesárea en estos dos grupos de mujeres (sospecha de estado fetal insatisfactorio y las alteraciones de la duración del trabajo de parto) hacen necesario revisar las estrategias de vigilancia del bienestar fetal, de maduración cervical, de conducción del trabajo de parto y el diagnóstico de falla de la inducción. Un estudio realizado en 2018 en una institución de alta complejidad de Colombia ¹⁹ reportó que en ninguna de las mujeres a quienes se realizó el diagnóstico de inducción fallida se cumplieron los criterios de valoración e inducción de la maduración cervical ^20,21, ni la conducción del trabajo de parto en cuanto a dosis, tiempo de infusión de oxitócicos ni de ruptura de membranas recomendadas por la OMS ²², lo que condujo a una elevación de la proporción de cesáreas por esta causa. La frecuencia de partos pretérmino e indicaciones de cesárea encontradas para este grupo particular (trastornos hipertensivos del embarazo, el antecedente de cicatriz uterina previa y la sospecha de estado fetal no satisfactorio) son similares en instituciones de alta complejidad de las ciudades de Bogotá, Medellín y Cartagena que reportaron proporciones de cesárea del 43, 35 y 52 %, respectivamente ^9,10,16, pero son superiores a lo reportado en estudios internacionales donde no exceden el 30 % ^23,24.

En el presente estudio, la mortalidad perinatal fue similar a la reportada para otras instituciones ^25,27 y se encontró un mayor riesgo de hospitalización en aquellos nacidos por cesárea comparados con el nacimiento vaginal, controlando por el peso al nacer, hallazgo que coincide con los estudios referenciados. Aunque el análisis multivariado no mostró diferencias en el riesgo de hospitalización neonatal según la vía del nacimiento en el grupo de mujeres con inducción de trabajo de parto o con cesárea electiva con feto a término, la literatura reporta que la ausencia de trabajo de parto incrementa el riesgo de dificultad respiratoria y de hospitalización de los recién nacidos a término por vía abdominal, comparados con los nacidos por parto vaginal en ausencia de trabajo de parto, mientras que la ruptura de las membranas intraparto parece disminuir este riesgo ^4-6, el cual también parece disminuir mediante la administración de corticoides a embarazadas que vayan a ser sometidas a cesárea o inducción electiva antes de las 39 semanas de gestación ^28,29.

Una de las fortalezas del presente estudio fue la inclusión de una muestra de 1498 pacientes durante el periodo de cuatro meses, teniendo más de 400 pacientes adicionales, lo que disminuye el riesgo de sesgo de selección atribuible a la exclusión de las mujeres en las que no fue posible encontrar los registros clínicos, y permite una estimación cercana a las indicaciones de cesárea y al riesgo global de hospitalización neonatal en la institución. Asimismo, la doble digitación permitió disminuir el riesgo de mala calidad de la información y el consenso entre los investigadores permitió una mayor confiabilidad en la clasificación de las indicaciones de cesárea, dada la variabilidad y multiplicidad de los diagnósticos consignados en las historias clínicas para la determinación de la cesárea. Como debilidades del estudio se encuentra que la frecuencia de neonatos hospitalizados en cada uno de los grupos de Robson fue baja, lo que llevó a estimaciones de baja precisión e imposibilitó evaluar la asociación entre la hospitalización con la vía del parto en algunos grupos. Por otra parte, las indicaciones para el parto quirúrgico, junto a los criterios empleados para el diagnóstico de estado fetal insatisfactorio, el puntaje de Apgar a los 5 minutos, la prolongación del trabajo de parto y desproporción cefalo-pélvica no pudieron ser corroborados. Se requiere evaluar la adherencia a los protocolos de inducción y conducción del trabajo de parto, los criterios para el diagnóstico del bienestar fetal, la falla de la inducción y la prolongación del trabajo de parto, así como evaluar con diseños prospectivos las causas del Apgar < a 7 a los 5 minutos, su asociación con la indicación del parto operatorio y el efecto de estas variables sobre la decisión de hospitalizar al recién nacido según el peso fetal, la edad materna y los diagnósticos neo- natales que justifican la hospitalización del neonato para establecer la seguridad neonatal de la cesárea, principalmente en las mujeres con embarazo a término y en presentación cefálica.

CONCLUSIONES

Se identifican grupos de Robson susceptibles de intervención para optimizar la tasa de cesáreas indicadas por sospecha de estado fetal insatisfactorio y prolongación del trabajo de parto. Se encontró una asociación entre el parto por cesárea y la posterior hospitalización del recién nacido. Se requieren estudios controlados aleatorizados que determinen el beneficio de las estrategias por implementar y evalúen la asociación entre la vía del nacimiento y la hospitalización neonatal.