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INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres en el mundo, con el 45 % de todos los tumores malignos, y es la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres de países en vía de desarrollo 1,2. En Estados Unidos y otros países de ingresos altos la supervivencia a 5 años está entre 84 y 89 % 3. En Colombia es la principal causa de enfermedad y muerte entre las neoplasias, con 12,9 % de las defunciones 4, con una razón entre mortalidad e incidencia reportada entre 28,2-29,2, superior a la de Estados Unidos (19,3-21,1), lo que sugiere un peor pronóstico en nuestro país 5.
Entre los factores que se han asociado al pronóstico del cáncer de seno está la demora para hacer el diagnóstico. La relación entre el tiempo transcurrido desde el momento del diagnóstico y el inicio del tratamiento, con la “curación” de la enfermedad, se ha explorado desde las primeras décadas del siglo pasado 6. En 1930, Pack y Gallo definieron arbitrariamente un tiempo “ideal” de 90 días para que la paciente consultara al detectarse un síntoma, el que denominaron tiempo de la paciente, y se especificaron 30 días como el tiempo máximo para que el médico hiciera el diagnóstico o remitiera a la paciente a un centro especializado, que ha sido llamado tiempo del proveedor. Además, se determinó el tiempo total como el comprendido entre la detección de los síntomas por la paciente y el inicio del tratamiento, cuyo límite superior es de 90 días 7.
Se ha descrito que la demora de la paciente para consultar o la de los servicios de salud para hacer el diagnóstico o iniciar el tratamiento tienen un efecto negativo en la supervivencia global y libre de enfermedad, en el tamaño tumoral, en el compromiso linfático y en la presencia de metástasis. En una revisión sistemática, Richards et al. encontraron que los retrasos mayores a tres meses aumentan la probabilidad de morir (OR = 1,24; IC 95 %: 1,17-1,30) cuando se comparan con un tiempo menor, y que las pacientes con mayor duración de los síntomas se diagnostican en estadios más avanzados de la enfermedad; ocho estudios de la revisión mostraron una relación significativa entre el retraso y el tamaño del tumor 8,9. Además, las mujeres que esperan más de tres meses para la primera consulta médica tienen tasas de supervivencia más bajas que las que buscan ayuda médica inmediata; se ha descrito que este retraso es una de las razones para el aumento de la mortalidad por cáncer en los países en desarrollo 10,11.
En las pacientes con estadios más avanzados al momento del diagnóstico la frecuencia de recaídas fue mayor (estadio I: 11,7 % hasta estadio IV: 57,1 %) 12. Adicionalmente, el tamaño del tumor y el número de ganglios positivos al momento del diagnóstico impactan la supervivencia, pacientes con ganglios negativos, con un tumor de 2-5 cm tienen una supervivencia a 10 años menor en comparación con aquellas con un tumor menor de 1 cm (66 vs. 79 %), respectivamente. Las pacientes con ganglios positivos tienen una mortalidad entre 4 y 8 veces mayor que aquellas sin afectación ganglionar 13.
Un factor asociado a la demora en el diagnóstico es el nivel de ingresos de los países; en los países de ingresos bajos el tiempo de la paciente es 1,4 a 12,9 veces mayor que en los de ingresos altos, y el tiempo para el diagnóstico es 3,8 a 27,9 veces mayor; asimismo, mientras la mediana de tiempo total en países de ingresos medios o bajos es 90 a 240 días, en los de altos ingresos es de 30 a 48 días. En estos últimos, más del 70 % de las pacientes se diagnostican en estadios I y II, mientras que en países de ingresos bajos y medios estos representan solo el 20 al 50 % 14. En Colombia, se diagnosticaron en estadios tempranos (I-II) el 22,3 % y en estadio avanzado el 59,3 % de las pacientes 15. La pobreza constituiría el denominador común subyacente y la barrera más importante que contribuye a la presentación de retrasos en la paciente, representada principalmente por ingresos económicos más bajos, nivel educativo menor, residencia rural y falta de acceso al sistema de salud 16.
En Colombia son pocos los estudios que han abordado el problema de las demoras de la paciente o del proveedor para el diagnóstico, o cómo dichas demoras afectan el estadio al momento de la atención especializada 10, lo cual ayudaría a comprender las barreras para la detección precoz y establecer medidas que impacten efectivamente el pronóstico de la enfermedad.
El objetivo principal de esta investigación fue establecer la asociación entre el retraso en el diagnóstico de cáncer de mama, con el estadio clínico avanzado, localmente avanzado y metastásico (estadio IIB hasta IV) y, adicionalmente, explorar qué factores influyen en el retraso del diagnóstico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de estudio y población
Estudio de corte transversal, en el que se incluyeron mujeres mayores de 18 años, con diagnóstico de cáncer de mama infiltrante confirmado por biopsia en el último año, que asistieron entre febrero y octubre de 2017 a evaluación por primera vez con médico oncólogo en una de las siguientes instituciones: Instituto de Cancerología Las Américas (IDC), Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU), Centro Oncológico de Antioquia (COA) y Clínica Vida, centros de referencia para tratamiento oncológico ubicados en Medellín, Colombia. Se excluyeron las pacientes que no lograron recordar la fecha de la identificación del primer síntoma o la fecha de la primera consulta médica, con antecedente personal de otro tipo de cáncer, y las pacientes que no firmaron el consentimiento informado.
Se realizó muestreo por conveniencia en cada institución, hasta completar el tamaño de muestra establecido. Este tamaño se calculó con un riesgo de estadio avanzado, IIB-IV, al momento del diagnóstico en el grupo expuesto al retraso de 56,6 % 17 y un riesgo en el grupo no expuesto de 37 % (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program-SEER 2006-2012, Estados Unidos); con una razón 1:2 (no expuestas/expuestas), un poder estadístico de 80 % y un nivel de confianza de 95 %; se obtuvo una muestra de 227 pacientes, la cual se ajustó hasta 250 mujeres por una posible pérdida de datos de 10 %. Este tamaño de muestra se distribuyó a priori, según la proporción de las pacientes atendidas en cada institución durante el 2015, entre los cuatro centros, así: IDC Las Américas 152 (62,8 %), Clínica Vida 66 (27,3 %), COA 19 (7,9 %) y HPTU 5 (2,1 %).
Procedimiento
Las pacientes candidatas al estudio fueron identificadas en la sala de consulta o el área de tratamiento. Una de las investigadoras principales (DM) y una coinvestigadora (YR) verificaron que la paciente cumpliera con los criterios de selección, explicaron el objetivo del estudio y solicitaron la firma del consentimiento informado; posteriormente, mediante entrevista cara a cara, aplicaron la encuesta The Breast Cancer Delay Questionnaire. Este instrumento, desarrollado en español y validado por Karla Unger 18, permite definir las fechas para la estimación de los tiempos (de la paciente, el proveedor y los intervalos totales), así como los factores que podrían estar relacionados con los retrasos. Está compuesto por cuatro dimensiones: descubrimiento del problema, percepción de las molestias, utilización de servicios de salud y conocimientos, y prácticas de detección oportuna de cáncer, con características psicométricas adecuadas (alfa de Cronbach para cada dimensión entre 0,42 y 0,85). A partir del cuestionario se clasificó la demora en tres categorías: a) retraso de la paciente, tiempo mayor a 90 días entre la detección del primer signo o síntoma y la primera consulta médica; b) retraso del proveedor para el diagnóstico, tiempo mayor a 30 días entre la primera consulta médica y el diagnóstico por biopsia; y c) retraso total en el diagnóstico, tiempo mayor a 90 días desde la detección del primer signo, síntoma o mamografía alterada hasta el diagnóstico histopatológico 6.
Después de obtener la información con el cuestionario, se revisó la historia clínica de cada paciente para identificar el estadio clínico establecido de acuerdo con el sistema TNM (tumor primario [T], ganglios linfáticos regionales [N], metástasis distante [M]) del American Joint Committee on Cancer, definido en la historia clínica por el oncólogo tratante en la institución 19. Para el control de calidad de los datos se realizó un proceso de codificación de las preguntas abiertas, verificación de la información registrada y doble tabulación de los datos.
Variables
Se midieron la edad, el nivel educativo, la zona de residencia, el nivel socioeconómico (según barrio de residencia) y el régimen de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Colombia. Además, los tiempos de atención, tiempo paciente: tiempo entre identificar el problema y la primera consulta médica; tiempo proveedor: tiempo de la primera consulta a la biopsia diagnóstica y tiempo total, tiempo entre identificar el problema y la biopsia diagnóstica.
Como variables de exposición se tuvieron: a) retraso de la paciente; b) retraso del proveedor para el diagnóstico; c) retraso total en el diagnóstico. La variable dependiente fue la presencia de estadio clínico avanzado (estadio IIB hasta IV). Además, para caracterizar a la población del estudio se midieron variables clínicas y sociodemográficas que no estaban en el cuestionario.
Análisis estadístico
Se realizó análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas. Se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes para variables categóricas, media y desviación estándar o mediana y rango intercuartil, según distribución de las variables continuas. La distribución normal se validó con la prueba de bondad de ajuste Shapiro Wilks. Para comparar la distribución de las variables entre el grupo expuesto y el no expuesto al retraso total en el diagnóstico se utilizaron la prueba X2 para proporciones y las pruebas t de Student para medias o la U de Mann-Whitney para medianas.
Para identificar las variables relacionadas con el desenlace estadio avanzado, se corrieron modelos de regresión logística bivariado con cada una de las variables independientes seleccionadas, estimando la magnitud de la asociación con su respectivo intervalo de confianza. Se hizo estimación de la asociación entre presencia o ausencia de retraso total y estadio avanzado, mediante la odds ratio (OR) crudo y ajustado. Este último se evaluó por medio de un modelo de regresión logística multivariado construido con las variables que resultaron significativas en el análisis bivariado, aquellas que cumplieron el criterio de Hosmer Lemeshow (p < 0,25) y las variables de relevancia clínica como edad, síntoma inicial, raza, subtipo molecular, grado histológico y tipo de aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia.
Para explorar la asociación de las variables sociodemográficas y clínicas con el retraso total en el diagnóstico se estimó el OR crudo y ajustado para lo que se construyó otro modelo de regresión logística con el retraso total en el diagnóstico como variable de desenlace, teniendo en cuenta los mismos criterios del modelo anterior para la selección de las variables. A fin de identificar posibles variables de interacción se incluyeron en el modelo de regresión logística los términos de interacción (régimen de afiliación, biología del tumor, entre otros) y se evaluó si estos términos eran significativos en el modelo. Para las estimaciones de los parámetros se fijó un nivel de confianza del 95 %. Se utilizó el software SPSS versión 24.
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por los comités de ética de las instituciones participantes (acta Comité de Ética Independiente Instituto de Cancerología No. 11, 10 de noviembre de 2016). Se empleó el consentimiento informado escrito, avalado por el Instituto de Cancerología Las Américas, antes de la aplicación de cada encuesta. Se garantizó la confidencialidad de la información.
RESULTADOS
Se encuestaron 250 pacientes y se incluyeron en el análisis 242 (96,8 %); fueron excluidas 8 participantes que no tenían información de la fecha de la primera consulta médica.
Características de las participantes (tabla 1)
La mayoría de las pacientes (85,5 %) eran mayores de 40 años, residentes en zona urbana (94 %); en relación con el nivel educativo se identificó que el 28 % terminó la primaria y el 42 % la secundaria, y solo el 23 % tienen alguna profesión o cursaron un tecnológico. Al comparar las pacientes con y sin retraso se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en nivel educativo (p:0,002), municipio, zona de residencia (p:0,006), estrato socioeconómico (p:0,007) y el régimen de aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social (p:0,000). El 77,7 % de las pacientes consultó al médico en un tiempo menor a tres meses y solo 26,5 % tuvieron un diagnóstico oportuno (menor a un mes). Al evaluar los tiempos, se encontró que tanto los días totales para hacer el diagnóstico como los tiempos de la paciente y del proveedor fueron progresivamente más altos a medida que el estadio clínico era de mayor gravedad (tabla 2).
Tabla 1 Variables sociodemográficas y clínicas de las pacientes con cáncer de seno encuestadas en cuatro instituciones de referencia oncológica en Medellín, Colombia, 2017
| Variable | Pacientes con retraso total | Pacientes sin retraso total | valor p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | |||
| 131 | 54,1 | 111 | 45,9 | |||
| Edad (media; de) | 56,6 | 12,5 | 54,2 | 13,4 | 0,15* | |
| ≤ 40 años | 13 | 9,9 | 22 | 19,8 | 0,029† | |
| > 40 años | 118 | 90,1 | 89 | 80,2 | ||
| Nivel educativo | ||||||
| Sin estudios | 14 | 10,7 | 3 | 2,7 | 0,002† | |
| Primaria | 38 | 29 | 30 | 27 | ||
| Secundaria | 60 | 45,8 | 41 | 36,9 | ||
| Técnica/Tecnología | 10 | 7,6 | 17 | 15,3 | ||
| Universitaria | 9 | 6,9 | 20 | 18 | ||
| Municipio de residencia | ||||||
| Medellín | 60 | 45,8 | 60 | 54,05 | 0,006† | |
| Área Metropolitana | 37 | 28,24 | 40 | 36,04 | ||
| Otros municipios | 34 | 25,95 | 11 | 9,91 | ||
| Zona de residencia | ||||||
| Urbana | 119 | 90,8 | 108 | 97,3 | 0,038† | |
| Rural | 12 | 9,2 | 3 | 2,7 | ||
| Estrato socioeconómico | ||||||
| Estrato 1 | 29 | 22,1 | 6 | 5,4 | 0,007† | |
| Estrato 2 | 44 | 33,6 | 38 | 34,2 | ||
| Estrato 3 | 43 | 32,8 | 50 | 45 | ||
| Estrato 4 | 8 | 6,1 | 11 | 9,9 | ||
| Estrato 5 | 6 | 4,6 | 6 | 5,4 | ||
| Estrato 6 | 1 | 0,8 | 0 | 0 | ||
| Régimen de afiliación | ||||||
| Contributivo | 98 | 74,8 | 108 | 97,3 | 0,000† | |
| Subsidiado | 33 | 25,2 | 3 | 2,7 | ||
| IPS | ||||||
| IDC Las Américas | 73 | 55,7 | 79 | 71,2 | 0,29† | |
| Clínica Vida | 39 | 29,8 | 27 | 24,3 | ||
| Centro Oncológico de Antioquia | 15 | 11,5 | 4 | 3,6 | ||
| Hospital Pablo Tobón Uribe | 4 | 3,1 | 1 | 0,9 | ||
| Grado histológico | ||||||
| Grado 1 | 19 | 14,5 | 19 | 17,1 | 0,319† | |
| Grado 2 | 50 | 38,2 | 40 | 36 | ||
| Grado 3 | 44 | 33,6 | 42 | 37,8 | ||
| Sin información | 18 | 13,7 | 10 | 9 | ||
| Clasificación molecular | ||||||
| HER2 sobreexpresado | 16 | 12,2 | 8 | 7,2 | 0,787† | |
| Luminal A | 30 | 22,9 | 25 | 22,5 | ||
| Luminal B | 41 | 31,3 | 38 | 34,2 | ||
| Luminal B Her2+ | 9 | 6,9 | 11 | 9,9 | ||
| Triple negativo | 24 | 18,3 | 19 | 17,1 | ||
| Sin información | 11 | 8,4 | 10 | 9 | ||
| KI67 % (mediana; RIC) | 30 | 35 | 30 | 35 | 0,64‡ | |
* Prueba t de student.
† X2 de asociación.
‡ U de Mann Whitney.
Tabla 2 Mediana del tiempo para el diagnóstico de cáncer de mama según estadio clínico en pacientes con cáncer de seno encuestadas en cuatro instituciones de referencia oncológica en Medellín, Colombia, 2017
| Estadio clínico | Tiempo total (días) Med (Q1-Q3) | Tiempo paciente (días) Med (Q1-Q3) | Tiempo proveedor (días) Med (Q1-Q3) |
|---|---|---|---|
| Estadio I | 68 (46-149) | 15 (10-52) | 42 (26-90) |
| Estadio IIA | 82,5 (53-208) | 20 (9-56) | 46 (28-95) |
| Estadio IIB | 120 (46-235) | 20 (8-75) | 58 (34-109) |
| Estadio III | 129 (55-249) | 30 (11-92) | 61,5 (32-144) |
| Estadio III* | 135 (55-254)* | 30 (12-95)* | NA |
| Estadio IV | 161 (95-362) | 115 (17-268) | 73 (41-91) |
| Estadio IV* | 189 (106-486)* | 170 (20-445)* | NA |
* El análisis incluye valores extremos (mayores a 1450 días).
En la tabla 3 se presenta el resumen de las otras variables de la encuesta The Breast Cancer Delay Questionnaire, agrupadas en cuatro componentes:
Tabla 3 Variables adicionales del instrumento “The Breast Cancer Delay Questionnaire”, aplicado para la medición de los retrasos en la atención en pacientes con cáncer de seno encuestadas en cuatro instituciones de referencia oncológica en Medellín, Colombia, 2017
| Variable | Total | Pacientes con retraso total | Pacientes sin retraso total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Descubrimiento del problema de salud | n = 242 | % | n = 131 | 54,1 % | n = 111 | 45,9 % |
| Identificación del problema en el seno | ||||||
| Síntoma | 183 | 75,6 | 108 | 82,4 | 75 | 67,6 |
| Mamografía de detección | 57 | 23,6 | 22 | 16,8 | 35 | 31,5 |
| Examen clínico | 2 | 0,8 | 1 | 0,8 | 1 | 0,9 |
| Primer síntoma | ||||||
| Masa | 142 | 77,6 | 79 | 73,1 | 63 | 84,0 |
| Mastalgia | 24 | 13,1 | 16 | 14,8 | 8 | 10,7 |
| Otras molestias | 17 | 9,3 | 13 | 12,0 | 4 | 5,3 |
| Percepción de las molestias | n=183 | % | n=108 | 59,0% | n=75 | 41,0% |
| Percepción de gravedad del síntoma | ||||||
| Nada grave | 104 | 56,8 | 66 | 61,1 | 38 | 50,7 |
| Poco grave | 27 | 14,8 | 15 | 13,9 | 12 | 16,0 |
| Moderadamente grave | 16 | 8,7 | 12 | 11,1 | 4 | 5,3 |
| Grave | 33 | 18,0 | 14 | 13,0 | 19 | 25,3 |
| Muy grave | 3 | 1,6 | 1 | 0,9 | 2 | 2,7 |
| Pensó que podía ser cáncer | ||||||
| Sí | 56 | 30,6 | 24 | 22,2 | 32 | 42,7 |
| No | 127 | 69,4 | 84 | 77,8 | 43 | 57,3 |
| Síntomas más frecuentes | ||||||
| Masa | 166 | 90,7 | 95 | 88,0 | 71 | 94,7 |
| Mastalgia | 85 | 46,4 | 53 | 49,1 | 32 | 42,7 |
| Cambio en la forma del seno | 69 | 37,7 | 45 | 41,7 | 24 | 32,0 |
| Comezón en el seno | 62 | 33,9 | 33 | 30,6 | 29 | 38,7 |
| Dolor del brazo del mismo lado | 55 | 30,1 | 29 | 26,9 | 26 | 34,7 |
| Percepción del tiempo para primera consulta | ||||||
| Inmediatamente | 76 | 41,5 | 31 | 28,7 | 45 | 60,0 |
| Fue pronto, pero no de inmediato | 35 | 19,2 | 19 | 17,6 | 16 | 21,3 |
| Tardó un poco | 29 | 15,8 | 21 | 19,4 | 8 | 10,7 |
| Tardo mucho | 43 | 23,5 | 37 | 34,3 | 6 | 8,0 |
| Muy poco tiempo | 21 | 11,5 | 9 | 8,3 | 12 | 16,0 |
| Poco tiempo | 52 | 28,4 | 24 | 22,2 | 28 | 37,3 |
| Regular (más o menos) | 29 | 15,8 | 21 | 19,4 | 8 | 10,7 |
| Mucho tiempo | 81 | 44,3 | 54 | 50,0 | 27 | 36,0 |
| Utilización de servicios de salud | n = 242 | % | n = 131 | 54,1 % | n = 111 | 45,9 % |
| Lugar de primera consulta médica | ||||||
| Centro de salud/Médico general (particular) | 4 | 1,7 | 4 | 3,1 | 0 | 0,0 |
| Cita con médico general (EPS/IPS) | 215 | 88,8 | 115 | 87,8 | 100 | 90,1 |
| Médico especialista (particular) | 18 | 7,4 | 10 | 7,6 | 8 | 7,2 |
| Otros servicios | 5 | 2,1 | 2 | 1,5 | 3 | 2,7 |
| Concepto del primer médico | ||||||
| Tumor benigno | 13 | 5,4 | 8 | 6,1 | 5 | 4,5 |
| Tumor sospechoso | 79 | 32,6 | 41 | 31,3 | 38 | 34,2 |
| Tumor maligno (cáncer) | 26 | 10,7 | 13 | 9,9 | 13 | 11,7 |
| Otro concepto | 124 | 51,2 | 69 | 52,7 | 55 | 49,5 |
| Ayudas diagnósticas solicitadas en primera consulta | ||||||
| Ultrasonido mamario | 153 | 63,2 | 83 | 63,4 | 70 | 63,1 |
| Mamografía | 114 | 47,1 | 68 | 51,9 | 46 | 41,4 |
| Biopsia | 137 | 56,6 | 61 | 46,6 | 76 | 68,5 |
| Ninguna | 15 | 6,2 | 12 | 9,2 | 3 | 2,7 |
| Solicitud de medicamentos (antiinflamatorio o antibiótico) | ||||||
| Sí | 18 | 7,4 | 7 | 5,3 | 11 | 9,9 |
| No | 224 | 92,6 | 124 | 94,7 | 100 | 90,1 |
| Conocimientos y prácticas de detección oportuna de cáncer | n = 242 | % | n = 131 | 54,1 % | n = 111 | 45,9 % |
| Revisión de senos por personal de la salud antes de diagnóstico | ||||||
| Sí | 87 | 36,0 | 41 | 31,3 | 46 | 41,4 |
| No | 155 | 64,0 | 90 | 68,7 | 65 | 58,6 |
| Práctica del autoexamen de seno | ||||||
| Sí | 189 | 78,1 | 99 | 75,6 | 90 | 81,1 |
| No | 53 | 21,9 | 32 | 24,4 | 21 | 18,9 |
| Para qué sirve la mamografía | ||||||
| Detección temprana o respuesta similar | 198 | 81,8 | 100 | 76,3 | 98 | 88,3 |
| Otra respuesta | 44 | 18,2 | 31 | 23,7 | 13 | 11,7 |
| Mamografías previas al diagnóstico de cáncer de mama | ||||||
| No | 114 | 47,1 | 68 | 51,9 | 46 | 41,4 |
| Sí, solo una | 98 | 40,5 | 43 | 32,8 | 55 | 49,5 |
| Sí, más de una | 30 | 12,4 | 20 | 15,3 | 10 | 9,0 |
| Persona cercana que haya tenido o tenga cáncer | ||||||
| Sí | 173 | 71,5 | 84 | 64,1 | 89 | 80,2 |
| No | 69 | 28,5 | 47 | 35,9 | 22 | 19,8 |
*X2 de asociación
1. Descubrimiento del problema: 183 (75,6 %) pacientes se dieron cuenta de que tenían problemas en los senos por la presencia de un síntoma, que en 142 casos (77,6 %) correspondió a una masa o endurecimiento. De las pacientes que manifestaron otro síntoma inicial, 7 (3,8 %) presentaron síntomas relacionados con inversión del pezón o secreción.
2. Percepción de las molestias: un total de 104 pacientes (56,8 %) pensaron que no era nada grave la primera vez que notaron el síntoma, y 127 (69 %) nunca pensaron que podría tratarse de cáncer. Entre las mujeres que identificaron el problema por un síntoma, el más frecuente fue una masa en seno, axila, cuello o tronco (90,7 %), esta molestia fue la que más preocupó a 125 (68,3 %) pacientes. El síntoma de secreción por pezón estuvo presente en algún momento del proceso de enfermedad en 13 (7,1 %) pacientes. Al indagar por la percepción del tiempo entre el primer síntoma y la primera cita médica, 76 (41,5 %) pacientes consideraron que consultaron inmediatamente al médico, mientras 72 mujeres (39,3 %) se demoraron; las principales razones por las que las pacientes no consultaron inmediatamente fueron: 71 (66,3 %) pensaron que el problema desaparecería, 35 (32,7 %) refirieron que por descuido y 28 (26,1 %) por miedo. Además, 20 (10,9 %) pacientes refirieron que el motivo para no consultar prontamente fue por problemas en la disponibilidad de las citas médicas. Para la percepción del tiempo entre la primera cita médica y la llegada al centro oncológico, 110 pacientes (60,1 %) sintieron que fue regular o mucho tiempo y la principal causa fue la demora en la asignación de las citas, seguida por no tener información de los servicios donde podían acudir y por un diagnóstico inicial erróneo.
3. Utilización de servicios de salud: la primera consulta médica fue realizada con un médico general en centros de primer nivel de la empresa aseguradora (88 %). De las pacientes que llegaron a la consulta por una mamografía o exploración clínica alteradas, a 22 (37,3 %) les dijeron que tenían un tumor sospechoso, a 11 (18,6 %) que tenían un tumor maligno y a 25 (42,4 %) les dieron una impresión diagnóstica diferente. De las pacientes que llegaron por algún síntoma, a 57 (31,1 %) les dijeron que tenían un tumor sospechoso y en 15 (8,2 %) el médico consideró que era un tumor maligno; en ambas situaciones se ordenaron exámenes paraclínicos. Se consideró un tumor benigno en 12 (6,6 %) pacientes, sin embargo, a 9 de estas les ordenaron una ayuda diagnóstica para descartar lesión maligna. De las 99 (54,1 %) pacientes que recibieron una impresión diagnóstica diferente, 69 (70 %) refirieron que les enviaron exámenes sin ninguna explicación. Al finalizar la primera consulta, 15 pacientes no recibieron orden para ayudas diagnósticas.
4. Conocimientos y prácticas de detección oportuna de cáncer: 198 (81,8 %) pacientes sabían para qué servía realizarse la mamografía, aunque 78 (32,2 %) no supieron a partir de qué edad se recomienda realizarla. El 23,5 % identificó el problema por tamización, el 75,6 % lo hizo por un síntoma; de las pacientes del régimen subsidiado, solo 11 (30,5 %) se habían realizado una o más mamografías, y la identificación del problema por mamografía de tamización solo se presentó en 4 (11,1 %) de las pacientes de este subgrupo.
Análisis para la asociación con estadio avanzado
Los desenlaces en estadio clínico avanzado (IIB-IV) fueron: 80 (63 %) en el grupo de pacientes con retraso total en el diagnóstico, y 46 (41,4 %) en el grupo de quienes no lo tuvieron (OR = 2,22; IC 95 %: 1,32-3,71). En cuanto al análisis multivariado, se encontró que estar expuestas a un retraso en el diagnóstico total aumenta en 2 veces la probabilidad de un estadio avanzado (ORa = 2,15; IC 95 %: 1,21-3,79). Cuando se controla por las variables: edad, identificación del problema y estado HER2 (receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano), respecto a la edad, se encontró que ser mayor de 40 años es un factor protector para presentar un estadio avanzado cuando se comparó con las mujeres menores de 40 años (OR = 0,35; IC 95 %: 0,14-0,83) y que la consulta por síntoma incrementa el riesgo de presentar un estadio clínico avanzado (OR = 2,49; IC 95 %: 1,27-4,09) (tabla 4). Al explorar en el análisis bivariado la variable práctica del autoexamen de seno, en relación con el estadio avanzado, se encontró un ORc de 2,14 (IC 95 %: 1,06-4,29), y aunque no cumplió los criterios de ingreso al modelo multivariable, se reporta por su importancia en las campañas educativas a las pacientes.
Tabla 4 Análisis bivariado y multivariado para asociación con estadio clínico avanzado en pacientes con cáncer de seno encuestadas en cuatro instituciones de referencia oncológica en Medellín, Colombia, 2017
| Pacientes con estadio temprano (n:116) | Pacientes con estadio avanzado (n:126) | OR Crudo | IC 95% | OR Ajustado | IC 95% | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Retraso total al diagnóstico | ||||||
| No | 65 | 46 | 1 | 1 | ||
| Sí | 51 | 80 | 2,22 | (1,32-3,71) | 2,15 | (1,21-3,79) |
| Identificación del problema | ||||||
| Mamografía/ Evaluación médica | 42 | 17 | 1 | 1 | ||
| Síntoma | 74 | 109 | 3,64 | (1,92-6,87) | 2,49 | (1,27-4,09) |
| Edad | ||||||
| ≤ 40 años | 9 | 26 | 1 | 1 | ||
| > 40 años | 107 | 100 | 0,32 | (0,14-0,72) | 0,35 | (0,14-0,83) |
| Estado HER2 | ||||||
| Negativo | 97 | 96 | 1 | 1 | ||
| Positivo | 19 | 30 | 1,79 | (0,90-3,52) | 1,57 | (0,76-3,16) |
| Constante | 0,82 | |||||
Análisis para la asociación con retraso total en el diagnóstico: este estudio encontró que estar afiliada al régimen de seguridad social es un factor de riesgo para presentar retraso total en el diagnóstico (OR = 9,67; IC 95 %: 2,75-33,91), en comparación con las afiliadas al régimen contributivo; otros factores asociados a la demora en el diagnóstico fueron ser mayor de 40 años (OR = 2,74; IC 95 %: 1,15-5,63) y el reconocimiento del problema por un síntoma (IC 95 %: 2,45; 1,25-4,79) (tabla 5).
Tabla 5 Análisis bivariado y multivariado para asociación con retraso total en el diagnóstico en pacientes con cáncer de seno encuestadas en cuatro instituciones de referencia oncológica en Medellín, Colombia, 2017
| OR Crudo | IC 95% | OR Ajustado | IC 95% | |
|---|---|---|---|---|
| Régimen de afiliación | ||||
| Contributivo | ||||
| Subsidiado | 12,12 | (3,60-40,78) | 9,672 | (2,75-33,91) |
| Nivel educativo | ||||
| Alto | ||||
| Bajo | 3,06 | (1,15-6,20) | 1,91 | (0,86-4,24) |
| Medio | 2,85 | (1,44-5,63) | 2,039 | (0,97-4,24) |
| La paciente conoce persona cercana con cáncer | ||||
| Sí | ||||
| No | 2,60 | (1,36-4,96) | 2,36 | (1,23-4,49) |
| Identificación del problema | ||||
| Mamografía/ Evaluación médica | ||||
| Síntoma | 2,25 | (1,23-4,10) | 2,45 | (1,25-4,79) |
| Edad | ||||
| > 40 años | 2,24 | (1,07-4,69) | 2,74 | (1,15-6,53) |
| Constante | 0,094 | |||
DISCUSIÓN
En este estudio se encontró una asociación significativa entre el retraso total en el diagnóstico y un estadio avanzado, hallazgo que es concordante con los resultados de la revisión sistemática de Richards et al., en la que 13 estudios apoyaron la hipótesis de que en las pacientes con mayor duración de los síntomas se presenta una enfermedad más avanzada 8. También en Colombia se encontró que un diagnóstico en etapas avanzadas de la enfermedad se asoció con el retraso en el diagnóstico después de ajustar por edad, nivel escolar, afiliación al sistema de salud y estrato socioeconómico (OR = 2,9; IC 95 %: 1,3-6,22) 10; en México, los retrasos totales más largos se asociaron con etapas de cáncer más avanzados 9. Sin embargo, en algunos estudios realizados en Norteamérica y en Asia no se encontró una asociación significativa entre el estadio del cáncer y el retraso en la atención 20,21.
En nuestros resultados se evidencia que, aunque el 77,7 % de las pacientes consultó al médico en un tiempo menor a tres meses, solo 26,5 % tuvieron un diagnóstico oportuno (menor a un mes). Estos resultados son similares a los encontrados en México, donde el 76,5 % de las mujeres buscó ayuda médica en menos de tres meses 22. En un estudio más reciente en el mismo país, se encontró que el mayor retraso fue para la confirmación diagnóstica, el 73,7 % de las participantes necesitaron más de 3 meses para el diagnóstico 9.
El 47,9 % de las participantes se diagnosticaron en estadio clínico temprano, hallazgo similar a otro estudio realizado en la ciudad de Medellín, donde el 54,6 % de las participantes presentó estadio I-IIa 23, y a otro realizado en México donde el estadio temprano fue del 49,5 % (9). El estadio avanzado fue el desenlace en 52,1 % de las pacientes en esta investigación, valor inferior al encontrado en otros estudios, por ejemplo, en uno realizado en un centro de referencia ubicado en la cuidad de Ibagué (Colombia), donde el 76,2 % de las mujeres tuvo estadio avanzado, y la enfermedad metastásica fue responsable de un 20 % 24, y en India, donde el 61 % de las mujeres tuvo enfermedad metastásica al momento del diagnóstico 25.
Cuando las mujeres identificaron el problema por la presencia de un signo o síntoma, se aumentó en 2,25 veces la posibilidad de un estadio avanzado en comparación con las pacientes que lo identificaron por una mamografía de tamización o un examen médico, hallazgo similar a lo encontrado en un estudio en México donde el factor de riesgo más importante señalado para estadio avanzado fue la identificación del problema a través del descubrimiento de síntomas 9. Respecto al autoexamen, se encontró una asociación significativa con estadio avanzado (OR = 2,14; IC 95 %: 1,06-4,29), diferente a lo encontrado en Perú, donde la historia del autoexamen de seno no se asoció con el estadio en el momento del diagnóstico 26. Otros estudios que exploraron la asociación con estadio avanzado no incluyeron esta variable 10,27,28.
Al explorar la asociación con el retraso total en el diagnóstico se encontró que el factor de riesgo más importante para presentarlo fue estar afiliado al régimen subsidiado del sistema de salud, que aumenta hasta en 9 veces la probabilidad de presentarlo cuando se compara con el régimen contributivo. En otro estudio realizado en Medellín, se encontró que los tiempos de atención de pacientes fueron diferentes según el régimen de afiliación a la seguridad social, con una mediana de 55 días en el régimen contributivo y de 118 días en el régimen subsidiado 23. Lo anterior es concordante con los resultados de otros estudios en el país, donde se encontró que las afiliadas al régimen subsidiado tienen menor probabilidad de acceder oportunamente a la mamografía de detección temprana (OR = 0,10; IC 95 %: 0,04-0,41) 29 y el diagnóstico se hizo más rápido en las mujeres con mayor nivel educativo (universitario y posgrado), en aquellas afiliadas al régimen especial de salud y al régimen contributivo, en el estrato socioeconómico más alto y en sospecha por tamización 30,31.
Una de las limitaciones del estudio fue que no se logró obtener información del estadio patológico que podría mejorar la precisión del diagnóstico. Además, no se pudo recolectar suficiente muestra de la población afiliada al régimen subsidiado, dado que la proporción de estas pacientes que asisten a los centros oncológicos de referencia es menor a las pacientes del régimen contributivo, por problemas en la contratación.
La fuente de información principal para la definición de los tiempos incluidos en el análisis fue la encuesta aplicada a las pacientes; como sucede en los estudios de este tipo, el sesgo de memoria podría ser considerado una limitación, dado que no se pudo verificar en la mayoría de los casos la fecha del primer síntoma ni de la primera consulta, porque esa información no se encontraba registrada en la historia clínica del centro oncológico y dependía exclusivamente del recuerdo de la paciente, lo que pudo afectar la medición de la exposición; sin embargo, fue un sesgo de información no diferencial, que se intentó controlar aplicando los criterios de eligibilidad.
En cuanto a las fortalezas, para controlar el sesgo de selección se incluyeron pacientes que asistían a los diferentes centros especializados de referencia en la ciudad, buscando una muestra equilibrada en las variables de interés (afiliación al sistema de salud, escolaridad, residencia, entre otras) y se aplicó la encuesta antes de conocer la variable desenlace. Para subsanar el posible sesgo de memoria ocasionado por el no recuerdo del inicio de los síntomas se aplicó la encuesta en las pacientes con biopsia diagnóstica realizada en el último año o en aquellas que recordaban con claridad los aspectos relacionados con su diagnóstico. No se identificó sesgo de información diferencial. El instrumento empleado fue validado en México con características psicométricas adecuadas, lo que permitió controlar el sesgo de medición.
CONCLUSIONES
Los hallazgos de este estudio abren oportunidades para realizar intervenciones educativas en las pacientes con el objetivo de resaltar la importancia de adherir a los programas de tamización temprana o la consulta oportuna al identificar un signo o síntoma, para lograr un diagnóstico en estadios tempranos de la enfermedad. El Estado deberá formular políticas en salud que garanticen un acceso equitativo de todas las mujeres a los servicios de salud, y acciones para la atención integral de esta enfermedad, sin importar el régimen de afiliación de las pacientes ni otras circunstancias como nivel educativo o socioeconómico, entre otras. Se requieren estudios prospectivos para determinar los factores relacionados con la demora en recibir el tratamiento una vez diagnosticado el cáncer de seno y evaluar las intervenciones destinadas a disminuir las demoras en la atención de este cáncer.
