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INTRODUCCIÓN
El tumor de cordones sexuales con túbulos anulares (TCSTA) del ovario es un tumor de cordón sexual de etiología desconocida, histológicamente se caracteriza por nidos de células tumorales bien delimitados compuestos de túbulos en forma de anillo que los rodean en forma de membrana basal 1. Fue descrito por primera vez por Scully en 1970, quien realizó el reporte de 10 casos 2. En general es un tipo de tumor de ovario muy raro, ya que representa menos del 1 % de todos los tumores de los cordones sexuales, aunque es frecuente en pacientes con Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) 3.
El SPJ es una enfermedad hereditaria autosómica dominante rara (incidencia entre 1:8.300 y 1:200.000 nacimientos) que se caracteriza por pólipos hamartomatosos que afectan principalmente al intestino delgado, grueso y al estómago, además de un mayor riesgo de malignidad 4. Esto ocurre debido a mutaciones de la línea germinal en la serina/treonina quinasa 11 o en la quinasa hepática B1 (STK11/LKB1) en el cromosoma 19p13, combinado con un defecto genético adquirido del segundo alelo STK1/LKB1 en células somáticas 5.
El TCSTA se presenta a cualquier edad, y típicamente se presenta como un hallazgo incidental en un paciente con diagnóstico de SPJ 2; los casos no asociados a este síndrome se presentan con síntomas y signos inespecíficos e irregularidades menstruales 6,7. Cuando se asocia a SPJ, el tamaño va desde lesiones microscópicas hasta de 3 cm., que pueden ser bilaterales y multifocales, y microscópicamente puede haber una calcificación extensa dentro de los túbulos, y se observa ocasionalmente una proliferación sólida de células indiferenciadas de los cordones sexuales o un patrón tubular tipo sertoli. Cuando no están asociadas a SPJ son masas unilaterales grandes sólidas o quística; microscópicamente la morfología clásica puede hacer una transición focal a la morfología de la granulosa o de las células de Sertoli 1-3. El TCSTA es más frecuente en mujeres en edad reproductiva, 7. Este tumor también puede producir progesterona con cambios deciduales endometriales o pólipos endometriales 8. El diagnóstico histopatológico es el patrón de oro 3.
No existe un tratamiento estándar para pacientes con TCSTA debido a su baja frecuencia, aunque el tratamiento quirúrgico es el más recomendado, dependiendo del deseo de fertilidad. Tampoco hay mucha claridad sobre el pronóstico del tumor. Los informes iniciales de Scully 2 y Young (3), no presenta información al respecto. Por otra parte, no se identificaron reportes en la literatura nacional de casos de TCSTA; por lo tanto, el presente trabajo tiene por finalidad reportar un caso de esta enfermedad en una mujer en edad reproductiva, así como hacer una revisión de la literatura con el objetivo de describir cómo se ha realizado el diagnóstico, el tratamiento y cuál es el pronóstico de las pacientes diagnosticadas con este tipo de tumor de ovario.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente nulípara de 26 años quien consulta por primera vez en octubre de 2021 al centro nacional de referencia de cáncer (Instituto Nacional de Cancerología, INC) en Bogotá, Colombia, por diagnóstico de carcinomatosis peritoneal secundaria a tumor de ovario remitida de la ciudad de Barranquilla. Como antecedente se le había realizado una cistectomía de ovario por laparoscopia en una institución privada, en mayo del 2019, en Barranquilla; con reporte de patología de tumor de células de la granulosa, no recibió tratamiento adyuvante. En enero de 2021 comenzó a presentar dolor en cicatriz de puerto de laparoscopia izquierdo, por lo que consulta nuevamente a la institución donde se realizó el procedimiento. Allí se realiza Resonancia Magnética (RM) de abdomen con contraste en la que se documenta masa de pared abdominal que se extiende hacia fosa iliaca y flanco izquierdo. En septiembre del 2021 se toma biopsia trucut percutánea guiada por ecografía: el reporte de biopsia fue tumor de cordones sexuales. Es llevada nuevamente a laparoscopia diagnóstica en octubre de 2021 en otra institución en la ciudad de Barranquilla, donde se documentan signos de carcinomatosis peritoneal y se toman biopsias con reporte de tumor de células de la granulosa juvenil.
En diciembre de 2021 es valorada en junta de Ginecología Oncológica del INC con imágenes de RM institucionales realizadas una semana antes de la junta las cuales reportan masa que compromete la pared abdominopélvica izquierda a nivel extra e intra pélvica que contacta el borde antimesentérico del colon descendente y signos de carcinomatosis peritoneal (Figuras 1 y 2); la revisión institucional de patología reportó un Tumor de los Cordones Sexuales con Túbulos Anulares (TCSTA) por caracterización histológica e inmunohistoquímica la cual fue positiva para queratina AE1-AE3, inhibina, calretinina, CD56, CD99 (focal) y WT1; la inmunohistoquímica fue negativa para cromogranina y sinaptofisina. El índice KI 67 fue del 10 %. En esta junta se define llevarla a cirugía citorreductora, que es llevada a cabo el 11 de enero de 2022, y se realiza citorreducción vía abierta que incluye histerectomía, salpingooforectomía bilateral, peritonectomía de cúpula diafragmática derecha, peritonectomía parietal derecha flanco y fosa iliaca derecha, peritonectomía pélvica anterior y posterior, resección anterior baja de recto con anastomosis colorrectal, omentectomía supracólica, resección local amplia de pared abdominal de flanco y fosa iliaca izquierda con resección de cicatriz sobrelínea media, resección del ligamento redondo, fulguración y resección de implantes peritoneales en meso del íleon distal, resección del ligamento de treitz. Se calcula Índice de Carcinomatosis Peritoneal (ICP) en 18; este índice tiene un valor mínimo de 0 y máximo de 39, se utiliza para evaluar la cantidad y la distribución de la enfermedad tumoral en el peritoneo 9.
Masa de aspecto neoplásico que compromete la pared abdominopélvica izquierda a nivel extra e intra pélvico, infiltrando fibras musculares del oblicuo mayor, menor y transverso izquierdo, así como la grasa pélvica de la gotera parietocólica, contactando el borde antimesentérico del colon descendente (sin claros signos de infiltración), contacto con el anexo izquierdo y vasos gonadales izquierdos. Fuente: Departamento de radiología e imágenes diagnósticas. Instituto Nacional de Cancerología, INC.
Figura 1 Hallazgos en resonancia magnética, imágenes.
Signos de carcinomatosis peritoneal por múltiples lesiones nodulares en la grasa mesentérica de la fosa ilíaca izquierda, flanco izquierdo, epiplón mayor, anexo izquierdo y en el fondo de saco posterior. Fuente: Departamento de radiología e imágenes diagnósticas. Instituto Nacional de Cancerología, INC.
Figura 2 Hallazgos en resonancia magnética, imágenes.
Durante la evolución del posoperatorio, la paciente presenta, el 21 de enero de 2022, dehiscencia de anastomosis colorectal con peritonitis fecal, es llevada a lavado peritoneal, colostomía tipo Hartmann y colocación de sistema de presión negativa ABTHERA. Es conducida a nuevo lavado peritoneal el 24 de enero de 2022; el 25 de enero de 2022 se recibe resultado de patología final que confirma diagnóstico histopatológico (Figura 3). Por último, el 26 de enero de 2022 es llevada a cierre de pared abdominal. Durante su progreso, y después de cierre de pared abdominal, cursa con evolución estacionaria dada por picos febriles y disnea, en imagen de TC de abdomen y pelvis, se documenta colección pélvica con dehiscencia parcial de muñón rectal y fístula enterovesical y fístula atmosférica. En tomografía computarizada (TC) de tórax se documenta, además, tromboembolismo pulmonar. El cultivo de colección abdominal es positivo para Enterococcus faecium. La paciente recibe tratamiento con antibiótico de amplio espectro y clínica de heridas, además de anticoagulación plena. Valorada intrahospitalariamente por oncología en junta multidisciplinaria el 01 de febrero de 2022, donde se decide inicio de tratamiento adyuvante con esquema Carboplatino/Paclitaxel por 6 ciclos.
a) Se observa un patrón de crecimiento de células con formación de túbulos anulares complejos y simples, con núcleos de polaridad invertida, cuerpos hialinos eosinófilos (algunos calcificados) en la luz, con estroma laxo conformando nódulos circunscritos con empalizada periférica. b) En mayor detalle se observa la disposición de formas anulares con polaridad nuclear invertida. Fuente: Unidad Funcional Patología oncológica. Instituto Nacional de Cancerología, INC.
Figura 3 Hallazgos histopatológicos.
Se da egreso el 14 de febrero con hospitalización domiciliaria para continuar tratamiento. Finalizó tratamiento antibiótico con evolución favorable. Durante el seguimiento hasta agosto de 2022, la paciente ha recibido 6 ciclos de quimioterapia sin toxicidad y se encuentra en seguimiento en su ciudad de origen.
MATERIALES Y MÉTODOS
Con base en la pregunta ¿cómo se ha hecho el diagnóstico, el tratamiento y cuál es el pronóstico de las pacientes diagnosticadas con TCSTA?, se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en la base de datos MEDLINE vía PubMed y LILACS, usando los términos MeSH: "Sex cord tumour with annular tubules", "Sex cordstromal tumours", "Pure sex cord tumours". En las bases de datos Medline vía PubMed, LILACS y Scielo se realizó una búsqueda con las palabras: "Tumor de los cordones sexuales con túbulos anulares", "Tumores de los cordones sexuales y estromales" y "Tumor de los cordones sexuales". Se seleccionaron artículos originales en español, inglés y portugués, desde 1990 a agosto de 2022, se seleccionó este periodo porque a partir de los años 90 se presenta el mayor desarrollo de las imágenes diagnósticas y biología molecular. Se incluyeron reportes o series de caso, no se incluyó rango de edad y se seleccionaron los estudios que incluyeran pacientes con diagnóstico con confirmación histológica de TCSTA asociados o no a SPJ. Dentro de las características de los estudios se evaluó el diseño, año de publicación, país, población, rango de edad, características clínicas, diagnóstico, tratamiento y desenlaces del tratamiento. Dos autores (FR y JL) revisaron los títulos y resúmenes de forma independiente; después de identificar los títulos y los resúmenes en la búsqueda inicial se evaluó el texto completo, en los casos en los que no se contó con el texto completo, se solicitó al autor el envío de este. La información de la revisión se organizó mediante un instrumento de recolección de datos (tabla de Excel), que incluyó las siguientes variables: año de publicación, autor, país de realización del estudio, edad, tipo de estudio, número de casos, diagnóstico (incluyendo síntomas, signos y hallazgos en laboratorios e imágenes como ecografía, TC u otras modalidades), tratamiento recibido (tipo de tratamiento quirúrgico y tipo de tratamiento adyuvante) y desenlace del tratamiento y seguimiento (seguimiento, recaídas y el tratamiento de la recaída). Se realizó un resumen narrativo de los hallazgos con los resultados de la búsqueda, los tipos de estudios incluidos y los resultados de las variables incluidas en la búsqueda.
Aspectos éticos. El comité de ética médica del Instituto Nacional de Cancerología (INC) dio autorización para su publicación en sesión del 13 de abril de 2022 con el número de oficio 722660.
RESULTADOS
Se identificaron 32 títulos publicados: dos títulos correspondían a doble publicación, quedando 30 títulos. Al revisar el resumen se identificó que 13 estudios no cumplían con los criterios de inclusión porque tenían histología diferente a TCSTA, y 3 estudios estaban en idiomas diferentes al inglés, español y portugués (1 en alemán, 1 en polaco y 1 en eslovaco), por lo que tampoco fueron incluidos (Figura 4). De esta manera, fueron incluidos 14 estudios (Tabla 1), de ellos 13 correspondian a reportes de caso 10,12-23 y 1 a serie de casos 11; incluyeron un total de 26 casos. Los países de origen de los estudios fueron Estados Unidos 20-23, Corea 10, Chile 12, India 13, Canadá 14, Tanzania 15, Suiza 16, Argentina 17, Escocia 18 y México 19. La serie de casos fue publicada en China 11.
Tabla 1 Resumen de las características de los estudios de caso de pacientes con TCSTA asociado o no al SPJ.
| Referencia | Año | Autor | País | Tipo de estudio | Número de casos | Edad de diagnóstico (años) | Diagnóstico (Síntomas, signos, laboratorios y hallazgos en imágenes) | Tratamiento | Desenlace del tratamiento y seguimiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 10 | 1995 | Moon et al. | Corea | Reporte de caso | 1 | 7 años | Pubertad precoz. estradiol eleva-do (143 pg/ml). -CT masa anexial izquierda de 13 x 8 x 6 cms. | -Salpingoofo- rectomía izquierda. | No datos. |
| 11 | 11,7 | Qian et al. | China | Serie de casos | 13 | -22,6 (5-39). -6 (46,2 %) menores de 18 años. | -7 pacientes: amenorrea. -3 paciente: hemorragia uterina anormal. -3 pacientes: pubertad precoz a los 5, 6 y 8 años. -Dolor abdominal y masa anexial en imágenes en todas las pacientes. | -8 pacientes: tratamiento primario. 2 tenían diagnóstico preoperatorio. 6 tratadas con salpingooforectomía. 1 con cistectomía de ovario por laparoscopia y 1 con citorreducción primaria. -5: remitidas por recaída. 1 caso tenía diagnóstico preoperatorio. Todas salpingooforectomía unilateral del sitio de remisión. | -6: recurrencia (46,2 %) -5: múltiples recurrencias (38,5 %). -tiempo promedio de primera recurrencia 45,5 meses. -mediana de seguimiento:74.5 meses. -SLP 1 año: 97,8 meses. -7: remisión completa. |
| 12 | 2006 | Mayerson et al. | Chile | Reporte de caso | 1 | 20 años | -Hipermenorrea. -Dolor abdominal agudo. -TC abdomen: masa anexial derecha 6 x 5 cms. -Marcadores tumorales negativos. | -Laparotomía exploratoria. Salpingooforectomía derecha, biopsia por congelación con “tumor del estroma gonadal”. Linfadenectomía pélvica y omentectomía infracólica. | Seguimiento clínico e imágenes. |
| 13 | 2014 | Singh et al. | India | Reporte de caso | 1 | 22 años | -Dolor abdominal de 1 año de evolución. -CT abdomen masa de 10 x 10 cms. -Marcadores tumorales negativos. | -Salpingooforectomía izquierda. | Seguimiento clínico e imágenes. Sin signos de recaída a los 6 meses. |
| 14 | 2021 | Seen et al. | Canadá | Reporte de caso | 1 | 60 años | -Dolor abdominal agudo. -Masa anexial en CT. | -Laparotomía de urgencia con masa anexial izquierda de 6 cms. | Asintomática recaída a los 7 años en abdomen y pelvis. Declinó tratamiento quirúrgico e inicio tratamiento endocrino. Murió un año después. |
| 15 | 2020 | Yahaya et al. | Tanzania | Reporte de caso | 1 | 13 años | -Dolor abdominal agudo y náuseas. -CT masa anexial izquierda de 6,7 x 4,5 x 3,8 cms. Estadio IA. | -Salpingooforectomía izquierda. | -Asintomática a los 6 meses sin signos de recaída. |
| 16 | 2015 | Chatziioann et al. | Suiza | Reporte de caso | 1 | 32 años | -Dolor pélvico crónico. -RM abdomen masa anexial. Marcadores tumorales negativos. | Salpingooforectomía derecha por laparoscopia. Laparoscopia de estadificación posterior a biopsia. | Embarazo a los 6 meses. Cesárea a las 39 semanas. Histerectomía y salpingooforecto- mía bilateral a los 24 meses. 30 meses de seguimiento sin signos de recaída. |
| 17 | 2017 | Sánchez et al. | Argentina | Reporte de caso | 1 | 6 años | -Pubertad precoz. -Asimetría ovárica. | Salpingooforectomía izquierda y linfadenectomía pélvica. | Control cada 3 meses con resolución de pubertad precoz. 1 año de seguimiento. |
| 18 | 1994 | Hales et al. | Escocia | Reporte de caso | 1 | 29 años | -SPJ. -Intususcepción intestinal y masa pélvica | Salpingooforectomía izquierda. Cirugía estadificatoria: histerectomía, salpingooforectomía contralateral. Omentectomía. Adyuvancia con carboplatino + paclitaxel. | 2 años: recaída pélvica, tratamiento con cirugía, radioterapia y Megestrol. Murió 3 meses después de cirugía. |
| 19 | 2020 | López Corella et al. | Mexico | Reporte de caso | 1 | 14 años | -SPJ. -Extirpación de múltiples pólipos colónicos desde los 5 años. -Pubertad precoz. Masa anexial izquierda en ecografía. | Salpingooforectomía unilateral. | Seguimiento clínico y con imágenes durante dos años sin signos de recaída. |
| 20 | 2016 | Ravishankar et al. | Estados Unidos | Reporte de caso | 1 | 11 años | -SPJ. -Dolor pélvico crónico. -CT masa anexial izquierda | Ooforectomia izquierda y biopsia de ovario contralateral por laparoscopia. | No datos. |
| 21 | 1992 | Gustafson et al. | Estados Unidos | Reporte de caso | 1 | 38 | -Hemorragia uterina anormal. - Dolor abdominal intermitente. | Salpingooforectomía unilateral. | -Recaída abdominal y pulmonar 22 años después, tratada con quimioterapia y resección quirúrgica. A los 17 meses nueva recaída abdominal tratada con cirugía. |
| 22 | 1994 | Puls et al. | Estados Unidos | Reporte de caso | 1 | 36 | -Sensación de masa y distensión abdominal. | -Histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral. | -Recaída abdominal a los 6 años, tratada con resección del tumor. -segunda recaída hepática a los 9 meses, tratada con cirugía y quimioterapia. |
| 23 | 2009 | Nosov et al. | Estados Unidos | Reporte de caso | 1 | 5 años | Pubertad precoz Hemorragia uterina anormal. - CT: masa abdomiopélvica de 12 x 11 cms. Aumento de estradiol, inhibina alfa y beta. | -Salpingooforectomía derecha, linfadenectomía pélvica y paraaórtica, omentectomía y biopsias peritoneales. | - Seguimiento clínico e imágenes. Sin signos de recaída a los 18 meses. |
La población incluida presenta una edad media al diagnóstico de 22,5 años (6-60 años), 10 pacientes (38,4 %) eran menores de 18 años 10,11,15,17,19,20,23, y 16 pacientes eran mayores de 18 años 11-14,16,18,20-22. La paciente de mayor edad tenía 60 años al momento del diagnóstico 14.
Diagnóstico. Los síntomas principales en orden de frecuencia fueron: amenorrea en 8 pacientes (30,7 %) 11, pubertad precoz en 7 pacientes (26,9 %) 10,11,17,19,23, dolor abdominal en 5 pacientes (19,2 %) 12-15,21, hemorragia uterina anormal en 5 pacientes (19,2 %) 11,21,23, dolor pélvico crónico en dos pacientes (7,6 %) 16,20, e hipermenorrea 12 y sensación de masa y distensión abdominal 22, en un solo caso, respectivamente (3,3 %). 3 pacientes tenían asociado el diagnóstico de SPJ, (11,5 %) 18-20.
En cuanto a las imágenes diagnósticas, la más usada fue la tomografía computarizada de abdomen y pelvis (TC) en 19 pacientes (73 %), que evidenció el hallazgo de masa anexial en todos los casos 10-12,14,15,20,23, seguida de la ecografía pélvica reportada en 2 casos (7,6 %), 17,19, y por último, la RM reportada en solo un caso que evidenció una masa anexial 16. En los hallazgos ecográficos se reportó asimetría ovárica en 1 caso 17, y masa anexial en el segundo caso 19. Se reportó intususcepción intestinal en un solo caso 18.
Qian et al. 11 informaron el uso de inmunohistoquímica en 7 casos, los cuales fueron positivos para inhibina, calretinina, CD99 y citoqueratina AE1/AE3 y negativos para cromogranina, sinaptofisina, EMA, p53, WT-1. El índice proliferación Ki 67 tuvo un rango del 2-30 %.
Tratamiento. En cuanto al tratamiento quirúrgico se realizó salpingooforectomía unilateral en doce pacientes (46,1 %) 10-14,16,17,19-21,23 y cirugía de estadificación en 9 pacientes (34,6 %) 11,18,23. La linfadenectomía pélvica se realizó en 3 pacientes (11,5 %) 12,17,23, el abordaje más frecuente fue por vía abierta (24 pacientes) (92,3 %) 10-15,17-23. En una paciente se realizó, además, linfadenectomía paraaórtica y omentectomía 23, y en otra paciente se realizó histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral 22, lo que equivale al 3,8 % en cada caso, respectivamente. En un reporte de caso se realizó manejo preservador de la fertilidad con gestación a término, 24 meses después de cirugía, con desenlace materno fetal favorable 16. En 7 pacientes (30,4 %) se dio tratamiento adyuvante con quimioterapia después del manejo quirúrgico 11, los regímenes de quimioterapia fueron: PVB (cisplatino, vinblastina y bleomicina) en dos casos, 5-fluoruracilo en 1 caso, nitrosurea en 1 caso y PEB (cisplatino, etopósido y bleomicina) en 3 casos. En cuanto al seguimiento, se reportaron 10 recaídas, en 9 casos el tratamiento fue resección del tumor y adyuvancia con quimioterapia 11,18,21,22, y una paciente no recibió tratamiento por decisión propia 14. Se reportó tratamiento adyuvante con radioterapia después del tratamiento inicial en dos casos 11,18. En los casos reportados de la búsqueda no se reportaba uso de otras terapias como inmunoterapia, terapia dirigida o inhibidores de la angiogénesis.
En cuanto al seguimiento, en un rango de 0-7 meses murieron 3 pacientes (12,5 %) por la enfermedad 11,14,18; sin embargo, el período de seguimiento no es el mismo en todos los estudios y no en todos se informó si se presentó o no recaída de la enfermedad o muerte, por lo tanto, los desenlaces oncológicos de supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SO) no se pueden estimar con base a los casos reportados.
CONCLUSIONES
La información sobre la utilidad diagnóstica de las imágenes diagnósticas, marcadores tumorales y estudios de histoquímica es escasa, así como también los datos sobre el pronóstico de la entidad. El tratamiento quirúrgico es el de elección, teniendo en cuenta el deseo de fertilidad de la paciente y el estadio tumoral. Se requieren más estudios que documenten de manera más detallada el manejo de esta condición.
