Natalia Restrepo¹, Dora Luz Hernández², Luis Jairo Cardona³ Ana María Arango⁴, Diana González⁵, Andrés Puerta⁶ María Cristina Arias⁷, Carlos Palacio⁸, Jenny García⁹, Beatriz María Molina¹⁰

Grupo de Investigación en Terapia Familiar y Grupo de Investigación en Psiquiatría (GIPSI). Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Antioquia

* El estudio fue financiado por el CODI-Universidad de Antioquia (CIM-2279). Este trabajo se presentó en el XLI Congreso Colombiano de Psiquiatría, Cali 12 de octubre de 2003.
¹ Médica, especialista en Terapia Familiar.
² Enfermera, estudiante de la Especialización en Terapia Familiar. Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
³ Trabajador social, estudiante de la Especialización en Terapia Familiar. Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
⁴ Trabajadora social, estudiante de la Especialización en Terapia Familiar. Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
⁵ Psicóloga, estudiante de la Especialización en Terapia Familiar. Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
⁶ Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
⁷ Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
⁸ Médico psiquiatra, MSc en Epidemiología Clínica, jefe de la Escuela de Investigaciones Médicas Aplicadas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
⁹ Médica psiquiatra, MSc en Epidemiología Clínica, profesora del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
¹⁰ Trabajadora social, MSW, especialista en Terapia Familiar y profesora del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Resumen

Objetivo: validar la escala de envolvimiento emocional y crítica familiar (FEICS) en la población clínica psiquiátrica colombiana. Métodos: se tradujo la escala y luego se hizo el mismo proceso en sentido inverso. Se evaluaron: validez de apariencia por un grupo de expertos, validez de contenido y conceptos mediante análisis factorial de componentes principales, validez concurrente mediante comparación con “monólogo de cinco minutos” y subescala de cohesión de la Escala de Evaluación de Adaptabilidad y Cohesión Familiar (FACES-III), consistencia interna y reproducibilidad test-retest. Resultados: en el análisis factorial se encontraron cuatro dominios: censura, envolvimiento, intrusión y apoyo, que explicaron el 57,4 de la varianza. La consistencia interna de la subescala de crítica fue buena con una alfa de Crombach de 0,76 y la subescala de envolvimiento fue baja con un alfa de Crombach de 0,54. La reproducibilidad test-retest de la subescala de criticismo fue excelente (CCI = 0,92) y de la subescala de envolvimiento, buena (CCI = 0,62). Hubo una correlación significativa entre la subescala de envolvimiento y la de cohesión de la FACES-III (r = 0,26, p = 0,001) y entre la subescala de crítica y el número de comentarios críticos del “monólogo de cinco minutos” (r = 0,31, p = 0,0001). Conclusiones: la FEICS fue de fácil aplicación y mostró cuatro dominios, a diferencia de los dos de la escala original. La subescala de crítica tiene gran consistencia interna, reproducibilidad test-retest y validez de concepto, lo cual la hace útil para la práctica clínica y de investigación. A pesar de que la subescala de envolvimiento se correlacionó con la FACESIII y su reproducibilidad test-retest fue buena, su escasa consistencia interna hace pensar en la necesidad de estudiar con mayor profundidad factores culturales asociados con el envolvimiento para posiblemente modificar los ítems de esta subescala.

Palabras clave: emociones expresadas, crítica, envolvimiento, FEICS, validación.

Abstract

Objective: To validate the Family Emotional Involvement and Criticism Scale (FEICS) in colombian psychiatric patients. Methods: Translation and back translation were carried out. Face validity was evaluated by a group of experts. Content and construct validity were assessed through factor analysis of principal components. Concurrent validity was evaluated by comparison with “The Five Minute Speech Sample” and the cohesion subscale of “Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale (FACES-III)”. Internal consistency and test-retest reliability were also assessed. Results: Four domains were found in the factor analysis. These were censure, involvement, intrusion and support, which account for 57.4% of the variance. Internal consistency of the criticism subscale was good (Crombach’s Alpha = 0.76). In contrast, internal consistency of the involvement subscale was poor (Crombach’s Alpha = 0.54). The test-retest reliability was excellent for the criticism subscale (ICC = 0.92) and was good for the involvement subscale (ICC: 0.62). Significant correlation between the involvement subscale and the cohesion subscale of FACES-III was found (r = 0.26, p = 0.001). Also significant was the correlation between the criticism subscale and the number of critical comments in “The Five Minute Speech Sample” (r=0.31, p=0.0001). Conclusions: FEICS was easy to use and showed four domains in contrast to the original scale which only identified two domains. Good internal consistency, test-retest reliability and construct validity were found in the criticism subscale, making it useful in clinical practice and research. Good correlation with FACES-III and high test-retest reliability were found for the involvement subscale. However, it had poor internal consistency. This underscores the need of taking into account cultural factors associated with involvement possibly having to modify the items in this subscale.

Key words: expressed emotions, criticism, involvement, FEICS, validation.

Introducción

Múltiples investigaciones han demostrado la asociación bidireccional entre las relaciones sociales y la salud de las personas (1),(2),(3), (4),(5),(6). La familia, como unidad relacional de importante trascendencia, desempeña un papel básico en el manejo de las enfermedades, y son las emociones expresadas (EE) un aspecto de dichas interacciones (7),(8),(9),(10),(11). Las EE se definen como las actitudes o predisposiciones individuales que facilitan o interfieren las relaciones interpersonales y constituyen un proceso relacional en el que participan pacientes y familiares (8). Las más estudiadas son crítica y sobreenvolvimiento emocional. La primera es un filtro negativo que distorsiona las percepciones de una persona sobre sí misma y los otros. El sobreenvolvimiento es la ausencia de límites emocionales apropiados entre las personas de una familia y entre éstas y el entorno (12).

Las EE se han clasificado como bajas y altas. Las bajas son relaciones familiares caracterizadas por calidez, tolerancia y comunicación clara y directa; las altas se distinguen por críticas, intrusividad, sobreprotección, hostilidad, sobrevaloración de los problemas y discusiones frecuentes (11),(12),(13), (14),(15),(16).

El concepto de EE fue desarrollado en Inglaterra, en 1972, por Brown, Birkey y Wing, y fue retomado en el campo clínico por Julian Leff, Christine Vaughn, Carol Anderson y Michael Goldstein, a partir de la observación de la influencia del ambiente familiar en el curso de la esquizofrenia (1),(2),(3),(4),(5), (6),(7),(8). Inicialmente, el concepto tuvo como base hallazgos empíricos sin ubicarse en una matriz teórica (17), pero con el tiempo se ha ido alimentando de varias teorías, principalmente la sistémica (7).

Se ha demostrado que las EE se asocian con el curso de enfermedades (1),(2),(3),(16),(18). Los primeros estudios se hicieron con la esquizofrenia y posteriormente con depresión mayor y el trastorno afectivo bipolar (8), y la gran conclusión es que las EE altas se asocian significativamente con las recaídas y con el deterioro clínico y funcional de los pacientes (3). También se ha estudiado el alcoholismo, y se evidenció que el sobreenvolvimiento del cónyuge fue protector en la abstinencia (18). Recientemente, el concepto de EE se ha usado para la salud en general y se ha demostrado que la pobre salud física, el excesivo consumo de grasa, la falta de ejercicio y el hábito de fumar se asocian con un alto nivel de crítica (7).

El concepto de EE requiere el acercamiento a la cultura que lo determina, enmarca y modifica. En los estudios realizados en diferentes países se ha demostrado que la crítica es una variable más universal que se evidencia fácilmente. En cambio el sobreenvolvimiento ha tenido mayores dificultades para conceptualizarlo y operativizarlo (11).

Para la medición de las EE se han diseñado diversos instrumentos, entre los cuales se encuentran la Camberwell Family Interview (CFI) (19), la Five Minutes Speech Sample (FSM) (15) y la interacción familiar, con sus dos medidas de estilo de ajuste y estilo afectivo (6). En estos instrumentos, la clasificación de emociones expresadas la realiza una persona entrenada, quien se basa en la observación de las actitudes del familiar hacia el paciente. Algunos autores consideran que es muy importante incluir la percepción del enfermo (6), para lo cual se han creado escalas de autorreporte como la Level of Expressed Emotion Scale (LEE) (20), diseñada para pacientes esquizofrénicos y que ha mostrado poca correlación con otras medidas de emociones expresadas (21), y la Family Emotional Involvement and Criticism Scale (FEICS) (21),(22),(23), (24), cuyo título se tradujo al español como Escala de Envolvimiento Emocional y Crítica Familiar, y es la base de este trabajo.

La FEICS fue desarrollada y validada por investigadores pertenecientes a la Unidad de Medicina Familiar y Psiquiatría de la Universidad de Rochester (22),(23),(24). Decidieron llamarla escala de envolvimiento emocional y crítica, porque el concepto de EE es mucho más amplio que los comentarios críticos, y, por otra parte, el sobreenvolvimiento emocional implica un juicio de valor negativo sobre un comportamiento que no se puede juzgar como tal. No es una medida pura del funcionamiento familiar, sino de cómo las personas perciben a su familia. Primero se desarrolló una lista de cuarenta ítems: veinte para envolvimiento y veinte para crítica. Los autores se basaron en una revisión de la bibliografía existente, en la escala LEE (20) y en la experiencia clínica. Tres de los autores (terapeutas de familia) revisaron los ítems y seleccionaron 23.

Luego se realizó un análisis factorial confirmatorio para las subescalas crítica y envolvimiento y se encontraron siete ítems en el factor de crítica percibida y siete en el de envolvimiento emocional. Cada ítem se evalúa según una escala tipo Likert (desde casi nunca a casi siempre, con puntuaciones de uno a cinco), de modo que el total de cada subescala puede ir de 7 a 35 puntos. Las puntuaciones elevadas representan altos índices de crítica percibida y envolvimiento emocional. La escala tiene buena consistencia interna, que se muestra con un alfa de Crombach de 0,76 para envolvimiento emocional y 0,82 para crítica percibida (23). Las puntuaciones de envolvimiento emocional y de crítica se han asociado con síntomas depresivos, ansiedad y salud percibida, lo cual es considerado un criterio de su validez (24). Por ser corta y de autorreporte es útil en investigación general y en terapéutica, es menos costosa y es más fácil de utilizar que otras medidas tradicionales de EE, lo cual permite que el concepto pueda ser aplicado en nuevas áreas de investigación familiar (24). También se ha empleado en poblaciones de adultos, niños y adolescentes, y se están desarrollando versiones para otras culturas (12),(23),(24).

Dada la importancia, utilidad y validez de esta escala, se inició un estudio para validar este instrumento en Colombia. En la primera fase (25) se llevó a cabo la traducción de la escala del inglés al español y la traducción en sentido inverso (back translation), y se evaluó la validez de apariencia y de contenido por un grupo de expertos en salud mental y EE. La segunda fase, objeto de este estudio, se centró en la evaluación de la confiabilidad y la validez concurrente, de contenido y de constructo del instrumento.

Métodos

Éste es un estudio de validación de un instrumento diagnóstico que se realizó en las siguientes etapas: (1) evaluación de la validez del contenido y del concepto, mediante la determinación de la estructura factorial; (2) evaluación de la confiabilidad por medio del establecimiento de la consistencia interna; (3) evaluación de la confiabilidad a través de la especificación de la reproducibilidad test-retest, y (4) evaluación de la validez concurrente.

Población de estudio

Se tomaron pacientes mayores de 16 años que recibían atención psiquiátrica de tipo ambulatorio en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y en las clínicas psiquiátricas INSAM y SAMEIN de la ciudad de Medellín. Se excluyeron los pacientes en crisis psicótica, analfabetas o con alteraciones cognitivas que pudieran dificultar el diligenciamiento del instrumento. Dadas las particularidades de cada etapa del proceso de validación, se definió el cálculo del tamaño de muestra para cada una de ellas, así:

1. Para la evaluación de validez del contenido y del concepto, mediante la determinación de la estructura factorial: se tomaron diez pacientes por cada ítem de la escala, que es lo recomendado para análisis factorial (26), y se obtuvo un tamaño de muestra de 140 pacientes.

2. Para la evaluación de la consistencia interna: se tomaron los 161 pacientes que sirvieron de base para la evaluación de validez concurrente.

3. Para la evaluación de la reproducibilidad test-retest: se calculó con el software el tamaño de muestra (27), mediante el apartado para tamaño muestral para coeficiente de correlación intraclase, de acuerdo con los siguientes datos: total de mediciones = 2, coeficiente de correlación intraclase _0 (mínimo nivel aceptable de confiabilidad) = 0,6; coeficiente de correlación intraclase esperado _1 = 0,8; error tipo I de 0,05, y error tipo II = 0,2, para un total de cuarenta sujetos.

4. Para la evaluación de la validez concurrente: se calculó el tamaño de muestra con el software el tamaño de muestra (27), utilizando el apartado para el tamaño muestral para estimación del coeficiente de correlación de Pearson. Se tomó un error tipo I de 0,05; un error tipo II de 0,1 —que es lo recomendado para estudios de validación(28)—; un coeficiente de correlación esperado de 0,6, y un valor de prueba en la hipótesis nula de 0,3, para un total de 146 sujetos. Se adicionó un 10% por posibles eventualidades, para un total de 161 sujetos.

Procedimientos para la recolección de información

Para la evaluación de la consistencia interna, de la validez concurrente, del contenido y del concepto, se tomaron pacientes de la Consulta Externa de Psiquiatría de las instituciones participantes. Fueron citados junto con un familiar ‘clave’, definido con estos criterios: una persona significativa para el paciente, que conviva con él y con el que tenga mayor contacto. Después de la invitación, explicación y aceptación a participar a quienes cumplieron con los requisitos de inclusión, ambas partes firmaron el consentimiento informado. Enseguida se entregaron al paciente y a su familiar las escalas FEICS y FACES-III para que las diligenciaran. Al familiar se le administró la Muestra del Monólogo de Cinco Minutos, la cual se grabó en un casete; luego se transcribió y, posteriormente, seis residentes de Terapia de Familia y una terapeuta de familia que desconocían los resultados de la aplicación de las escalas FEICS y FACES- III la analizaron.

Antes de comenzar a recolectar la información se hizo un entrenamiento, estandarización y evaluación de la confiabilidad interevaluador en la aplicación de la Muestra del Monólogo de Cinco Minutos con 35 familiares de pacientes. La confiabilidad interevaluador fue buena tanto para el número de comentarios críticos, con un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,78 (IC 95%: 0,62-0,9), como para la clasificación en crítica alta o baja, con un kappa (k) de 0,74.

Para la evaluación de la reproducibilidad test-retest se volvieron a citar, quince días después, 44 sujetos del grupo anterior para una nueva aplicación del FEICS.

Instrumentos

Basándose en el objetivo del trabajo, los instrumentos de medición fueron tres: el que se validó, denominado con la sigla FEICS, descrito en la introducción, y los dos que se compararon con cada una de sus subescalas: la subescala de cohesión de la Escala de Evaluación de Adaptabilidad y Cohesión Familiar (FACES-III) (29) y el Monólogo de Cinco Minutos (FMMS) (15), evaluado por observador externo.

Escala de Evaluación de Adaptabilidad y Cohesión Familiar (FACES-III)

La FACES-III es un instrumento basado en el modelo circumplejo diseñado por David Olson y cols. (29), y validado en Colombia por Ángela Hernández y su grupo de investigación (30). Evalúa dos funciones familiares: la adaptabilidad o capacidad de cambio y la cohesión o enlace emocional. Esta última mide el grado en que los miembros de la familia están separados o conectados a ella; tiene diez ítems, tipo Likert, y cuenta con un rango de puntaje entre diez y cincuenta puntos. En nuestro estudio se aplicó la subescala de cohesión a los pacientes.

Monólogo de Cinco Minutos

Magaña y cols., en 1986 (15), diseñaron el Monólogo de Cinco Minutos, que es una medida de las actitudes y sentimientos de un familiar clave hacia el paciente. En el proceso, el pariente responde en cinco minutos qué clase de persona es el paciente y cómo se entienden entre ellos. Las EE son medidas de acuerdo con las siguientes categorías: crítica, sobreenvolvimiento, frase inicial y calidad de la relación. Inicialmente, el punto de corte para considerar crítica alta es la presencia de al menos un comentario crítico. Sin embargo, se ha visto en otros estudios (18) que un punto de corte de cuatro puede ser más útil, porque permite una distribución más diferenciada y tiene una función predictiva mayor en alcoholismo, depresión y esquizofrenia (15).

Procesamiento de los datos y análisis estadístico

Para el procesamiento de la información y su análisis se diseñó una base de datos en el paquete estadístico SPSS 10.1. Los procedimientos descritos a continuación se efectuaron con el mismo software:

1. Estadísticas descriptivas de la población utilizada para el estudio: se emplearon medidas de tendencia central, de dispersión y de frecuencia para caracterizar a los grupos de pacientes participantes.

2. Para la evaluación de validez del contenido y del concepto, mediante la determinación de la estructura factorial, se hizo un análisis factorial exploratorio de los componentes principales para determinar las dimensiones (dominios o factores) de la escala. Para la selección de los dominios se tuvieron en cuenta el criterio gráfico y el de Kaiser (valor propio mayor de uno). Se realizó rotación Varimax.

3. Para la evaluación de la consistencia interna se le calculó el alfa de Crombach a la escala completa, a cada una de las subescalas del FEICS y a cada uno de los dominios resultantes del análisis factorial. Se consideraron valores aceptables aquellos que se encontraron entre 0,7 y 0,9.

4. Para la evaluación de la reproducibilidad test-retest se usó el coeficiente de correlación intraclase para el puntaje total, el de cada una de las subescalas y el de los ítems. Se consideró aceptable un coeficiente de correlación intraclase mayor de 0,6.

5. Para la evaluación de la validez concurrente se calculó, por un lado, el coeficiente de correlación de Spearman entre la puntuación de cada una de las subes- calas de la FEICS con la puntuación de la subescala de cohesión de la FACES-III; y, por otro, el coeficiente de correlación de Spearman entre la puntuación de cada una de las subescalas de la FEICS con el número de comentarios críticos del Monólogo de Cinco Minutos. Además, se compararon las puntuaciones de cada una de las subescalas de la FEICS con los que tuvieron crítica alta y crítica baja, de acuerdo con el Monólogo de Cinco Minutos (para esto se utilizó la U de Mann- Whitney). En el análisis se emplearon el coeficiente de correlación de Spearman y la U de Mann-Whitney, porque los datos no tuvieron una distribución normal, lo cual se determinó con la prueba de Kolmogorov- Smirnov. Para todas las pruebas se empleó un nivel de significación de 0,05.

Resultados

Participaron 157 pacientes de los servicios de Consulta Externa de Psiquiatría del Hospital Universitario San Vicente de Paúl y las clínicas INSAM y SAMEIN. Las características sociodemográficas se pueden observar en la Tabla 1.

El proceso se inició con un estudio piloto, en el cual se aplicó el instrumento base del trabajo a quince pacientes de la Consulta Externa de Psiquiatría que aceptaron participar. Se evaluó la aplicabilidad e interpretabilidad de la escala, que mostró ser de fácil utilización y comprensión para los pacientes.

Evaluación de validez del contenido y del concepto mediante la determinación de la estructura factorial

Con el análisis factorial de los componentes principales de la FEICS se encontraron cuatro factores que explicaron el 57,4% de la varianza (véase Tabla 2): crítica (valor propio de 2,4, explica el 17,2% de la varianza), envolvimiento (valor propio de 2,2, explica el 15,5% de la varianza), intrusión (valor propio de 1,97, explica el 14,1% de la varianza) y apoyo (valor propio de 1,48, explica el 10,5% de la varianza).

Evaluación de la confiabilidad mediante la determinación de la consistencia interna

Se encontró un alfa de Crombach de 0,61 al evaluar la consistencia interna de la escala FEICS completa. El alfa de Crombach de la subescala de envolvimiento fue de 0,54, que es bajo, y de la subescala de crítica de 0,76, lo cual indicó una buena consistencia interna.

Al evaluar la homogeneidad o consistencia interna de cada uno de los dominios hallados en el análisis factorial, se encontró que los dominios 1 (crítica) y 3 (intrusión) tienen un alfa de Crombach de 0,7, que dio cuenta de una homogeneidad adecuada; pero el dominio 2 (envolvimiento) y el 4 (apoyo) tuvieron una consistencia interna baja (alfa de Crombach de 0,58 y 0,61, respectivamente).

Mediante determinación de reproducibilidad test-retest

La subescala de crítica tuvo una reproducibilidad test-retest muy buena, con un coeficiente de correlación intraclase de 0,92 (IC 95%: 0,85-0,96,) y la subescala de envolvimiento tuvo una reproducibilidad test-retest aceptable, con un coeficiente de correlación intraclase de 0,62 (IC 95%: 0,29-0,80), así como se ve en la Tabla 3.

Evaluación de la validez concurrente

Se encontró una correlación significativa entre la subescala de envolvimiento de la FEICS y la subescala de cohesión de la FACES-III, y una correlación negativa entre esta última y la subescala de crítica de la FEICS. Es decir, a mayor puntuación en la subescala de envolvimiento de la FEICS, mayor puntuación en la subescala de cohesión de la FACESIII; y a menor puntuación en la subescala de crítica de la FEICS, mayor puntuación en la subescala de cohesión de la FACES-III (véase Tabla 4).

La subescala de cohesión de la FACES-III se correlacionó significativamente con los dominios 2 (envol-vimiento) y 4 (apoyo), hallados en el análisis factorial, y se correlacionó negativamente con los dominios 1 (crítica) y 3 (Intrusión), como se ve en la Tabla 5.

Se halló una correlación significativa entre la subescala de crítica de la FEICS y el número de comentarios críticos del Monólogo de Cinco Minutos; sin embargo, no hubo una correlación entre estos últimos y la subescala de envolvimiento de la FEICS. El número de comentarios críticos se correlacionó significativamente con el dominio 1 (crítica) y negativamente con el dominio 2 (envolvimiento). No se encontró una correlación del número de comentarios críticos con los dominios 3 (intrusión) y 4 (apoyo).

Al establecer la presencia de emociones expresadas altas o bajas en crítica a partir del Monólogo de Cinco Minutos, se encontró que 31 (20%) pacientes tuvieron un alto nivel de crítica y que 126 (80%) lo tuvieron bajo. La puntuación en esta subescala de la FEICS y en el dominio 1 (crítica) fue significativamente mayor en quienes tenían una crítica alta (p = 0,0001 y p = 0,003, respectivamente). Los que se ubicaron en la categoría de una crítica elevada tenían una menor puntuación en el dominio 2 (envolvimiento). No hubo diferencias significativas entre las puntuaciones en la escala de envolvimiento, ni en los dominios 3 (intrusión) y 4 (apoyo), entre los que presentaron crítica alta y baja.

Para determinar más ampliamente las emociones expresadas, el Monólogo de Cinco Minutos incluyó dos categorías adicionales: la calidad de la relación y el tipo de la frase inicial. Con relación a la primera, se encontró que las personas ubicadas en el rango positivo tuvieron puntuaciones más bajas en el dominio 1 (crítica) (p = 0,001). Se halló, además, que los que poseían una buena calidad de relación lograron una puntuación significativamente menor en la subescala de la crítica percibida de la FEICS. No se evidenció una asociación de la calidad de la interacción con las subescalas de envolvimiento de la FEICS, ni con los dominios 2 (envolvimiento), 3 (intrusión) y 4 (apoyo).

Respecto a la segunda categoría adicional del Monólogo, conectada con la frase inicial, se observó que cuando ésta es negativa o neutra, se tuvieron mayores puntuaciones en la subescala de crítica de la FEICS que cuando tuvo un carácter de positiva (p = 0,0001). Los que presentaban una frase inicial positiva o negativa tuvieron mayores puntuaciones en la subescala de envolvimiento de la FEICS, que quienes la definieron como neutra.

Cuando la frase de punto de partida en el Monólogo de Cinco Minutos fue positiva, la puntuación en el dominio 1 (crítica) fue menor que cuando revistió un carácter negativo o neutro (p = 0,01). Con respecto al dominio 2 (envolvimiento), la puntuación fue significativamente mayor cuando la frase fue positiva (p = 0,03). No había asociación entre el enunciado del comienzo y los dominios 3 y 4.

Se encontró que quienes pertenecían al sexo femenino tenían una puntuación más alta en la subescala de envolvimiento de la FEICS (p = 0,02) y en el dominio 3 (intrusión) (p = 0,02). No se halló asociación del sexo con las puntuaciones en la subescala de crítica de la FEICS, ni con los dominios 1, 2 y 4.

Cuando el paciente ocupó en su familia una posición de parentesco diferente de ser padre, madre, hijo o hermano, la puntuación en la subescala de envolvimiento de la FEICS fue significativamente menor. No se encontró asociación entre la ubicación del paciente en su familia y la subescala de crítica de la FEICS, ni con los cuatro dominios hallados en el análisis factorial.

Se encontró una correlación significativa entre la puntuación en la subescala de crítica percibida de la FEICS y los años de escolaridad (r = 0,16, p = 0,04). También hubo una correlación entre los años de escolaridad y la puntuación en el dominio 1 (crítica) (r = 0,18, p = 0,02). No se evidenció una correlación con la subescala de envolvimiento ni con los otros dominios hallados en el análisis factorial.

La edad de las personas se correlacionó negativamente con la puntuación de crítica. Es decir, a menor edad, mayor puntuación en crítica (r = -0,24, p = 0,003). La edad también se correlacionó negativamente con el factor 1 (crítica) (r = -0,23, p = 0,004) y positivamente con el factor 2 (envolvimiento) (r = 0,25, p = 0,002).

Discusión

Esta investigación hace parte de los estudios que perciben las EE como un constructo relacional de la interacción paciente-familia. El trabajo realizó la validación de una escala para medir dichas emociones en sus dos elementos básicos de crítica y envolvimiento, en un país de la cultura latina y de habla hispana como Colombia. Desde el punto de vista práctico, el instrumento fue fácilmente comprensible para la población. Mostró su aplicabilidad en un grupo de personas muy heterogéneo, tanto en sus características sociodemográficas como de diagnóstico clínico.

Al evaluar la validez del contenido y del constructo mediante un análisis factorial, se encontraron cuatro dominios. El primero de ellos se denominó crítica, que está relacionado con reprobar y mostrar descontento frente a las actividades de una persona y sus relaciones sociales. El segundo se llamó envolvimiento, y está relacionado con la capacidad de conectarse intensamente con el sentir y pensar del otro. El tercero, denominado intrusión, se caracteriza por ítems que dan cuenta de invasión del espacio físico y emocional de una persona. Finalmente, el cuarto, llamado apoyo, se asocia con el respaldo a un miembro de la familia en cosas tangibles.

Estos nuevos dominios se constituyeron en una ampliación y diferenciación de los tradicionales de crítica y envolvimiento. Esta respuesta concuerda con el estudio alemán en que se validó la FEICS para dicho país (31), en cuyos resultados se afirma que la percepción de las EE en dicha cultura queda mejor representada en un modelo de cuatro factores que ellos llamaron envolvimiento, aprobación, crítica y disgusto. Esta ampliación de los dominios permite hacer distinciones mayores de las actitudes relacionales, apreciar más las diferencias cualitativas y, ante todo, valorar dichas emociones como un constructo relacional que, además de estos elementos, se asocia con otros, como el estado de ánimo del paciente y la psicopatología de los familiares.

Con respecto a la evaluación de confiabilidad, la FEICS completa mostró una baja consistencia interna, lo cual puede explicarse por la naturaleza multidimensional de la escala; por lo tanto, debe evaluarse la consistencia de cada una de sus subescalas y dominios. La subescala de crítica tenía una consistencia interna adecuada, lo cual se constituye en un apoyo al concepto. Coherentemente con dicho resultado, de los dominios que se configuraron en el trabajo basándose en el análisis factorial, los dos conectados posiblemente con la crítica intrusión y crítica, exhibieron también una buena homogeneidad. Si se comparan estos datos con los de consistencia interna de otras validaciones (24),(31), se observan resultados similares, que muestran la homogeneidad de esta subescala, en parte refleja la facilidad para comprender, asimilar y hacer operativo el constructo de crítica percibida.

A diferencia de la validación realizada por los autores de la FEICS (24), la subescala de envolvimiento mostró una baja consistencia interna, al igual que los dominios obtenidos en el análisis factorial que podrían relacionarse con ella (2: envolvimiento y 4: apoyo). Esta baja consistencia interna limita los resultados que se encuentran en otras etapas del proceso de validación, porque una baja confiabilidad pone en duda la validez y da cuenta de la heterogeneidad de la subescala y, de forma indirecta, de las dificultades para su operacionalización en este medio.

Otros estudios han mencionado las mismas dificultades y, para algunos, el concepto de envolvimiento es tan amplio que parece cubrir varios y profundos aspectos conectados con el apego, por lo cual concretarlo en unos pocos criterios haría de su evaluación una tarea incompleta (12). Otros autores afirman que la dificultad radica en los aspectos culturales que moldean y definen el concepto (11). Por ejemplo, en Antioquia, las relaciones familiares se caracterizan por un alto sentido de unidad que permea todos los subsistemas hasta la familia extensa y que se estrecha más en la relación entre madre e hijos (32),(33). Así que en este contexto el envolvimiento podría ser signo de orgullo familiar y se le puede considerar necesario en ciertos momentos de la vida o en circunstancias estresantes como una enfermedad. Además, el concepto de envolvimiento es controvertido, porque se le ha dado una connotación negativa que, aunque es una medida de cohesión extrema, también tiene elementos de cercanía saludable y positiva (9),(13).

En cuanto a la evaluación de confiabilidad en su forma testretest, se encontró una gran reproducibilidad para la subescala de crítica y una aceptable para la subescala de envolvimiento. Esto apoya lo mencionado en el párrafo anterior, y muestra la capacidad de la escala para reproducir los hallazgos con la misma población en el corto plazo.

Con relación a la validez concurrente, la subescala de crítica, al igual que el dominio de crítica encontrado en el análisis factorial, se correlacionó con el número de comentarios críticos del Monólogo de Cinco Minutos, y se asoció con otros aspectos, como la calidad de la relación y la crítica alta. Esto da cuenta de la capacidad que tiene la escala para evaluar ‘crítica’ de forma similar a otro instrumento que ya ha demostrado ser válido, pero que es más costoso y de mayor dificultad de aplicación. Por lo tanto, puede decirse que la FEICS, en su subescala de crítica, tiene validez concurrente. Llama la atención que el dominio de intrusión, que se consideró inicialmente una forma de crítica, no se correlacionó con el número de comentarios críticos, ni se asoció con crítica alta del Monólogo de Cinco Minutos. Esto podría explicarse porque los comentarios críticos son más consecuentes con la crítica en aspectos del hacer de la persona que a la persona misma (a su ser), lo cual sería la expresión máxima de la intrusión.

Al comparar la subescala envolvimiento con la subescala de cohesión de la FACES-III, que también fue utilizada por los autores de la escala para su validación (22),(23), se observó una correlación significativa con ella. Igualmente, se encontró relación entre la FACES-III y los dominios 2 de envolvimiento y 4 de apoyo. Esto da una idea de la validez del constructo envolvimiento, si se considerara la cohesión como una medida de éste. Sin embargo, la validez tiene limitaciones por los resultados en la evaluación de confiabilidad.

No se encontró asociación entre las puntuaciones de las escalas y el diagnóstico de los pacientes, ni tampoco con la posición familiar. Esto puede explicarse por el escaso número de pacientes de cada diagnóstico. Es necesario hacer un estudio con una muestra más amplia de cada trastorno o realizar investigaciones específicas para cada uno.

Por otra parte, se encontró una correlación negativa entre la ‘crítica’ y la edad, lo cual podría explicarse por la forma de relación de autoridad que prevalece cuando los hijos son menores, denominada modelo autocrático, que podría predisponer más a la crítica. A la vez, hubo una correlación positiva entre el nivel educativo y la crítica: a mayor número de años de escolaridad, más fuerte el nivel de crítica. Este resultado también se reportó en un estudio en pacientes deprimidos y sus cónyuges, en el cual los individuos con altos estudios académicos tuvieron un nivel elevado de ambas emociones. Su conclusión fue el nivel educativo por sí mismo no explica las diferencias. Cuando estudiaron sólo a las personas de bajos niveles, las EE también fueron altas (7). En nuestro trabajo la explicación podría hallarse si se comparan y analizan la crítica y el envolvimiento en diferentes niveles académicos.

El hecho de que el instrumento sea de autorreporte refleja un cambio conceptual de las EE, que pasaron de ser visualizadas como un atributo individual de los familiares del enfermo a considerarlas como un proceso transaccional con dos actores, por lo menos. La FEICS permite una aproximación a esta relación, al evaluar dichas emociones en cada miembro de la familia e integrarlas. Como la escala no se centra en la enfermedad, como lo hace el Camberwell, sino en la vida familiar en general, se convierte en cierto modo en un instrumento del funcionamiento familiar, como lo han denominado ya sus autores (24).

Para tener una mejor aproximación a la validez de esta escala de emociones expresadas es necesario evaluar la asociación de los resultados con el pronóstico de los pacientes con trastornos psiquiátricos y con otras condiciones médicas. Además, queda el interrogante de cuáles serán sus propiedades psicométricas en otras culturas de Colombia, pues de acuerdo con algunos autores las características de las familias varían en las distintas regiones del país (32). Otro aspecto que debe investigarse en la población colombiana es el relacionado con el envolvimiento y el sobreenvolvimiento.

Es posible que estos constructos deban redefinirse de acuerdo con el contexto cultural y lingüístico, y medirse con ítems o afirmaciones propios de esta población. Por ejemplo, en la cultura antioqueña donde se llevó a cabo este estudio, el uso de la exageración se configura como un rasgo cultural básico y, de acuerdo con algunos instructivos para la calificación de emociones expresadas, el empleo de superlativos y ponderaciones puede indicar sobreenvolvimiento. Si se siguiera esta instrucción, es posible que se clasifique a toda la población como con envolvimiento elevado (34). Otro ejemplo se relaciona con los contextos interaccionales derivados de la cultura. Antioquia se caracteriza por una relación muy estrecha entre la madre y los hijos que, vista desde otros contextos, podría calificarse de sobreprotección y autosacrificio, criterios básicos del sobreenvolvimiento. Ese vínculo continúa aun después del matrimonio en forma intensa, con una gran valoración de las redes familiares (32).

Conclusiones

La escala de crítica y envolvimiento emocional FEICS mostró ser comprensible y de fácil aplicación. Está compuesta por cuatro dominios: crítica, envolvimiento, intrusión y apoyo.

La subescala de crítica, al igual que los dominios posiblemente relacionados (crítica e intrusión), mostraron una alta consistencia interna, a diferencia de la subescala de envolvimiento, junto con los dominios envolvimiento y apoyo, que tenían una baja consistencia interna. Esto reafirma la idea de la crítica como un constructo más universal. Sin embargo, el envolvimiento continúa con dificultades en su definición y aplicación en las distintas culturas.

La subescala de crítica tiene una alta reproducibilidad test-retest. La subescala de envolvimiento tiene una reproducibilidad test-retest aceptable. La subescala de crítica tiene validez de constructo, la cual se demostró con su asociación a otras mediciones de crítica, como el Monólogo de Cinco Minutos.

La subescala de envolvimiento se correlaciona con las puntuaciones de la escala de cohesión de la FACES-III, lo cual puede apoyar su validez concurrente. Sin embargo, este hallazgo se ve limitado por la baja confiabilidad de esta subescala. Es necesario hacer estudios que evalúen la asociación de la escala con diferentes enfermedades y el impacto en la evolución, el pronóstico y el funcionamiento del paciente.

Es necesario continuar el estudio de las EE en nuestra cultura teniendo en cuenta los resultados de su aplicación en otras regiones colombianas, así como los aspectos lingüísticos y culturales del constructo.

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Correspondencia: Beatriz María Molina-Vélez
Grupo de Investigación en Terapia Familiar y Grupo
de Investigación en Psiquiatría (GIPSI)
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia
Calle 45F No. 77-96 - Medellín, Colombia
Correo electrónico: bemol@epm.net.co