Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
La esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar (TAB) son enfermedades crónicas que afectan principalmente a personas en edad reproductiva, con prevalencias en el mundo del 1 y el 4% respectivamente1. Se caracterizan por ser alteraciones afectivas y cognitivas que conducen a un marcado deterioro del razonamiento y el juicio2-5 y afectan en gran medida a su vida sexual y reproductiva; este riesgo se ve aumentado por el uso concomitante de sustancias psicoactivas, que alcanza prevalencias entre el 25 y el 65% en esta población6-9.
Las mujeres con estos trastornos tienen alto riesgo de embarazos no deseados y abortos, en parte debido a su dificultad para planear y medir las consecuencias de sus actos, lo cual incluye la falta de utilización o el uso inadecuado de métodos anticonceptivos3,5,10. Hay reportes en la literatura de que apenas el 58,8% de las mujeres con TAB emplean algún método anticonceptivo11; por otro lado, hay evidencia de que los pacientes con esquizofrenia presentan un alto porcentaje de embarazos no deseados, a pesar de que la tasa global de gestación de esta población es baja12. Además, en ambos trastornos hay mayor riesgo de resultados obstétricos negativos, como partos prematuros, hijos con bajo peso al nacer y reaparición de síntomas psicóticos y afectivos durante el embarazo6,7,13-16.
Entre otros factores asociados, está su condición de vulnerabilidad, que las expone a ser forzadas a tener relaciones sexuales indeseadas y, en el caso de las mujeres con TAB, la hipersexualidad es una característica clínica de la fase maniaca10-12,17. Los padres mentalmente enfermos pueden no estar en capacidad para responder por las necesidades de sus hijos, y delegan su cuidado a otros o corren el riesgo de ser separados de ellos10,18.
A esto se suma que muchas de estas pacientes reciben medicamentos antiepilépticos como parte de su tratamiento y algunos de ellos pueden disminuir la concentración plasmática de los anticonceptivos orales y restarles eficacia15,19-21; además existen estabilizadores del ánimo que pueden aumentar el riesgo de teratogénico de esta población11,16. De manera paradójica, los anticonceptivos orales pueden disminuir las concentraciones de algunos psicofármacos y aumentar el riesgo de descompensación psiquiátrica15,19,21,22.
Por otro lado, hay evidencia de que pocas mujeres con enfermedad mental (EM) suelen pedir asesoramiento sobre anticoncepción, y el 32,2% de una muestra de esta población reportó que nunca había recibido información al respecto5. Esto indica que la evaluación y la educación sobre el tema en la consulta de Psiquiatría es escasa, por factores como: falta de conocimiento del psiquiatra sobre el uso de anticonceptivos, la percepción de que esta evaluación no corresponde a la consulta de salud mental, la evitación del tema, la falsa creencia de que los sujetos con esquizofrenia son asexuales o incluso que los antipsicóticos protegen contra el embarazo debido a la hiperprolactinemia secundaria4,18,23,24, por la presión para el uso de métodos anticonceptivos definitivos considerando que esta población presenta escasa capacidad de autodeterminación17,18 y por la escasa información acerca de este tema en la literatura11,15,25.
El objetivo de este estudio es describir las características de una muestra de pacientes con TAB y esquizofrenia en Medellín, Colombia, sobre salud sexual y reproductiva, el uso de anticoncepción y el asesoramiento al respecto en las consultas de Psiquiatría.
Métodos
Se realizó un estudio observacional de corte transversal. Los pacientes reclutados formaban parte del ensayo clínico «Los efectos de un programa de intervención multimodal en pacientes con trastorno afectivo bipolar y esquizofrenia», y fueron captados de la consulta del grupo de trastornos del ánimo y psicosis del Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF) de la ciudad de Medellín. Las evaluaciones se llevaron a cabo entre marzo y septiembre de 2016.
Aspectos éticos
Esta investigación contó con la aprobación del comité de ética del Instituto de Investigaciones Médicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y del HUSVF.
Criterios de inclusión y exclusión
Fueron los mismos del estudio fuente: se incluyó a pacientes con diagnósticos de TAB y esquizofrenia, según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Texto Revisado (DSM-IV-TR)26, con edades comprendidas entre los 18 y los 60 anos, que tuvieran un nivel de escolaridad mayor que 5 años, eutímicos al momento de la entrevista y que tuvieran un buen estado salud. Además, que contaran con el acompañamiento de un familiar o allegado y firmaran el consentimiento informado previa explicación de este por el profesional. Se excluyó a los pacientes que hubieran recibido terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación (TECAR) en los últimos 6 meses, aquellos con antecedente de traumatismo craneoencefálico grave, que tuvieran diagnóstico de discapacidad intelectual o trastorno esquizoafectivo, del espectro autista o de la personalidad y quienes tuvieran datos incompletos en la historia clínica.
Procedimientos
Para este estudio se incluyó a los 301 participantes del estudio fuente, a quienes previamente un psiquiatra entrenado les había aplicado la entrevista diagnóstica para estudios genéticos DIGS (Diagnostic Interview for Genetic Studies)27, versión traducida y validada para Colombia, con el fin de confirmar el diagnóstico psiquiátrico y obtener una historia clínica completa.
Posteriormente, un residente de tercer año de Psiquiatría contactó con ellos vía telefónica con el fin de exponerles este nuevo proyecto y la importancia de llevarlo a cabo. Luego de aceptar su participación, se procedió a aplicar una encuesta, diseñada por nuestro grupo de investigación, que consta de algunas preguntas abiertas sobre datos demográficos y antecedentes personales, seguidas de 18 preguntas de selección múltiple o respuesta dicotómica, dirigidas a indagar por las características de la vida sexual, la anticoncepción y la reproducción de esta población.
Análisis estadístico
Los grupos se describieron según la naturaleza de las variables. En las variables cualitativas se utilizaron medidas de frecuencia absoluta y relativa expresadas en porcentajes. Para las variables cuantitativas se utilizaron la media [intervalo intercuartílico]. El software utilizado fue el IBM SPSS versión 23,0.
Resultados
De los 301 pacientes reclutados con diagnóstico de TAB y esquizofrenia, se excluyó a 141, debido a que se negaron a participar en la investigación o no fue posible contactar con ellos. En total, se entrevistó a 160 pacientes por vía telefónica.
En el análisis de las variables sociodemográficas, los porcentajes de varones y mujeres fueron similares pero, tras dividir por grupos según el diagnóstico, predominaron los varones entre los participantes con esquizofrenia y las mujeres en el grupo de TAB (el 92,3 y el 69,4% respectivamente). Las medias de edad eran similares en ambos grupos y más del 70% pertenecía a los estratos socioeconómicos 2 y 3. El 94,2% de los pacientes con esquizofrenia estaban solteros, frente a solo el 55,2% de los que tenían TAB; además, de este último grupo, un tercio de los pacientes estaban casados o convivían en unión libre. Casi todos los participantes lograron al menos iniciar o terminar el bachillerato, pero muy pocos lograron hacer estudios de pregrado, posgrado o superiores, algo más evidente en el grupo de pacientes con esquizofrenia. En cuanto a la ocupación, el 63,5% de los participantes con esquizofrenia estaban desempleados y solo el 19,2% tenía un trabajo; mientras que en el grupo de TAB, el 35,2% estaba laborando, el 29,2% se dedicaba a los oficios domésticos y estaba desempleado casi del 20% (tabla 1).
Al indagar sobre la vida sexual de los participantes, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad de inicio de las relaciones sexuales al comparar por diagnóstico y por sexo. Los participantes con esquizofrenia que nunca habían tenido relaciones sexuales eran el 13,4%, casi el doble que entre los diagnosticados de TAB (7,4%). Entre el 55,7 y el 60,1% habían tenido como máximo 5 parejas sexuales durante su vida y un poco más del 10% afirmaron que habían tenido más de 15 parejas. Solo el 10,2 y el 11,5% de los pacientes con TAB y esquizofrenia admitieron haber tenido alguna enfermedad de transmisión sexual durante su vida. El 76,9% de los pacientes con esquizofrenia y el 48,1% de los pacientes con TAB reportaron que no tenían vida sexual activa y, de estos, el 14,8% afirmó tener encuentros sexuales al menos 1 vez por semana. No tenían hijos el 75% de mujeres con esquizofrenia y el 32% de aquellas con TAB; el 43,9% tuvo 1 o 2 hijos, que en el 24,3% de los casos fueron embarazos no planeados. El promedio de edad para el primer embarazo fue de 22 años y en total se presentaron 31 abortos. El número de hijos de los varones fue pequeño, la mayoría no tuvo ninguno y solo el 33,3% de los pacientes con TAB tuvo al menos 1 hijo (tabla 2).
Al preguntar sobre los métodos anticonceptivos, casi todos los que reconocieron tener vida sexual activa, afirmaron que siempre usaban algún método anticonceptivo, y la tubectomía fue el más común entre las mujeres. Las principales razones para elegir estos métodos fueron la confiabilidad y la facilidad a la hora de usarlos. Del grupo de TAB, solo el 48,8% de las mujeres solteras reconocieron estar planificando, 12 afirmaron haber utilizado algún método anticonceptivo de emergencia y 15 quedaron embarazadas mientras estaban planificando; la mayoría de estas estaban tomando ácido valproico durante el embarazo. Solo se presentaron 3 casos de hijos con alguna malformación congénita, una asociada a la ingesta de ácido valproico y otra, al haloperidol. Respecto a los varones, ninguno tuvo hijos con malformaciones y solo el 52,0% del grupo de pacientes con esquizofrenia y el 60,6% del grupo de TAB afirmaron que usaban condón en sus relaciones sexuales.
El 57,4% de los pacientes con TAB y el 78,8% de los que tenían esquizofrenia se consideraban bien informados sobre planificación familiar, a pesar de que casi ninguno y solo un tercio de las mujeres habían pedido asesoramiento al respecto de personal capacitado con TAB. La gran mayoría afirmó que nunca había recibido información sobre este tema durante las consultas con el psiquiatra, lo cual preocupa, ya que según esta encuesta un porcentaje no despreciable de los pacientes entrevistados requerían iniciar algún método anticonceptivo (tabla 3).
Discusión
Al igual que en este estudio, en la literatura se ha reportado un bajo porcentaje de unión libre o matrimonial entre los pacientes con esquizofrenia5,28, mientras que en aquellos con TAB, el promedio está por debajo del 41,1% encontrado por Magalhares et al11 en esta misma población y se asemeja a lo encontrado en personas con EM en general10, lo cual indicaría que nuestros pacientes con esquizofrenia presentan un curso similar al reportado en otros países, donde la prematuridad de la enfermedad puede ser determinante en cuanto al estado civil de estos individuos, mientras que el TAB, por aparecer más tarde en el ciclo vital, permite alcanzar una mayor funcionalidad premórbida.
Tras analizar el ámbito laboral, hasta un 65,9% de los pacientes con TAB están desempleados11, cifra similar a lo encontrado en este estudio, mientras que no se encontraron datos específicos sobre los pacientes con esquizofrenia, solo reportes de estudios realizados en personas con esta y otras EM, que mostraron tasas de desempleo del 71,25, el 75,810 y el 94,5%16. Cabe destacar que nuestra muestra de pacientes, pese a hacer parte de una clínica de TAB y psicosis, revela que no en nuestro medio no se articula la prestación de este servicio de salud con una mirada de rehabilitación integral donde se pueda garantizar a los pacientes algún tipo de reintegración laboral, con lo cual se podría mejorar las condiciones de vida de estos sujetos.
En cuanto a la edad de inicio de las relaciones sexuales, el resultado arrojado por este estudio coincide con lo observado por otros autores en pacientes con diversas EM, alrededor de los 18 años25,29 y, contra lo que muchos creen, se ha visto que la mayoría de las mujeres con esquizofrenia son sexualmente activas4, con tasas que van del 5628 al 90%12; esto se puede explicar, probablemente, porque a nivel social es más fácil que una mujer con enfermedades mentales puedan conseguir pareja, ya que en nuestro medio se espera que sea el varón quien tenga un rol dominante al momento de seleccionar e iniciar la vida en pareja, por lo cual estas pacientes podrían tener un rol más pasivo en este proceso.
Un estudio realizado en Brasil en 2.475 pacientes con EM encontró que un 24% había tenido alguna enfermedad de transmisión sexual30, mientras que en el presente estudio este porcentaje se redujo a la mitad; sin embargo, no se puede descartar un subregistro o dificultades en la detección de este tipo de enfermedades.
El promedio de edad para el primer embarazo coincide con lo encontrado por Gomes et al16 en mujeres con EM, quienes afirman que el 47,7% eran menores de 19 años16, respecto a los embarazos no planeados en los grupos de TAB y esquizofrenia. Un estudio realizado en Turquía5) reportó valores del 50,5 y el 47,5% respectivamente, lo cual representa más del doble de lo encontrado en el presente estudio, mientras que en cuanto a las tasas de aborto (el 20,6 y el 25%), el resultado fue muy similar. Al hablar de la paridad de las pacientes con TAB, un estudio brasileño reportó que el 22,1% no tuvo hijos y que el 44,9% tuvo 1 o 211, resultados equiparables a los nuestros y de otros con mujeres con EM (el 65,110 y el 56,4%16 respectivamente). La literatura médica, al igual que este reporte, afirma que las mujeres con esquizofrenia tienen menos hijos5. La similitud con los estudios brasileños hace pensar que epidemiológicamente puede haber un comportamiento parecido entre ambos países, por tratarse de la misma región y por el curso natural de estos trastornos mentales, pues la funcionalidad podría ir deteriorándose a medida en que avanza la enfermedad (incluida la salud sexual y reproductiva) y los efectos adversos sexuales de los medicamentos se hacen más notorios, entre otros factores individuales.
La alta proporción de mujeres en edad reproductiva con antecedente de TAB que afirmaban estar planificando no coincide con los resultados de otros estudios: el 58,8%11 en una población similar y el 13,7% de las mujeres con diversas EM16. El método anticonceptivo más utilizado sigue siendo la tubectomía (el 16,311 y el 48,4%15). De las 4 mujeres con esquizofrenia, ninguna estaba planificando. A pesar de los pocos datos acerca de la frecuencia del uso de anticonceptivos en esta población, se han encontrado porcentajes muy bajos11. Probablemente por la naturaleza episódica del TAB, en el cual uno de los síntomas cardinales de las crisis de manía es el aumento de la impulsividad con conductas de alto riesgo y por la teratogenicidad de los estabilizadores del ánimo clásicos, estas pacientes reportaron mayor tasa de uso de anticonceptivos que las pacientes con esquizofrenia de nuestra muestra.
Solo un tercio de los pacientes del grupo de TAB afirmaron que habían recibido información sobre sexualidad y anticoncepción, lo que concuerda con lo reportado en estudios realizados en Estambul5 y Nueva Zelanda5, mientras que en otro realizado con mujeres con esquizofrenia, solo el 26,6% había tenido un examen ginecológico en los últimos 3 años, frente al 56% de las mujeres del grupo de control12. Sin embargo, 2 de las 4 mujeres de este estudio que tenían este diagnóstico afirmaron haber recibido información al respecto, pero no está claro que está información fuera proporcionada directamente por personal de salud o medios alternativos.
Algunas de las limitaciones de este estudio son su diseño de corte transversal, que no permite el seguimiento en el tiempo, la ausencia de un grupo de control y la complejidad de los pacientes reclutados, lo que impide generalizar los resultados obtenidos. Además, la veracidad de la información está afectada por la sensibilidad de este tema, lo impersonal de la entrevista telefónica, los posibles errores de memoria, el estigma social y la vergüenza, entre otros.
Conclusiones
Una vida sexual y reproductiva responsable requiere adecuados estándares cognitivos y conductuales, que están alterados en los pacientes con EM. Por ello los psiquiatras, como parte de la atención integral a sus pacientes, deben tomar la iniciativa y abordar este tema, para garantizar la educación en cuanto a anticoncepción, planeación de la gestación y riesgo de enfermedades de transmisión sexual, entre otras, y así velar por la seguridad y la calidad de vida de sus pacientes.
