Introducción

La conducta autolesiva es un fenómeno cuya prevalencia en adolescentes ha ido en aumento en diferentes lugares del mundo^1-4,6. Algunos estudios acerca de las características demográficas y clínicas de los pacientes con autolesiones han reportado que esta conducta se inicia a una media de edad de 13 años y es más frecuente en mujeres^2,4. Los métodos más comunes de autolesión son los cortes, las quemaduras y la interferencia en la curación de heridas en las extremidades⁴ y en más de la mitad de los casos los pacientes presentan como desencadenantes de las autolesiones los síntomas de depresión o ansiedad^1-4. Las razones para solicitar atención psiquiátrica para estos pacientes incluyen la conducta autolesiva per se, depresión, ansiedad y alteraciones de conducta³. Los estudios que han evaluado a población clínica con autolesiones han evidenciado que los trastornos más frecuentes en sujetos con autolesiones son los trastornos ansiosos (64%) y el trastorno depresivo mayor (60%)³. Estos estudios han mostrado que un alto porcentaje de estos pacientes refieren ideación suicida o intentos suicidas^1-4.

Durante la elaboración del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM-5), se propuso la creación de la categoría diagnóstica de lesiones autoinfligidas con fines no suicidas (NSSI) ⁽⁵, dada su elevada frecuencia y su asociación con la conducta suicida^6-9.Si bien este diagnóstico contó con validez de criterio, dado que clínicos expertos e investigadores consideraron que los criterios incluidos en el DSM-5 reflejan el cuadro clínico observado en sus pacientes¹⁰, los estudios de campo mostraron muy baja confiabilidad temporal (K < 0,20)¹¹, por lo cual el diagnóstico se incluyó en la categoría de condiciones que requieren más estudio.

La discusión relativa a si las NSSI deben ser una categoría diagnóstica no es reciente, se han reportado casos de autolesiones desde la Antigüedad y se ha tratado las autolesiones como parte de las enfermedades mentales a partir del siglo XIX, cuando se integraron a diagnósticos como psicosis, masoquismo y trastorno límite de la personalidad, llegando hasta la propuesta de considerar una categoría diagnóstica para el DSM-IV. Si bien los conceptos de autolesiones han estado sujetos a lo que en cada época se ha considerado una conducta socialmente aceptable¹², actualmente hay una prevalencia creciente de esta conducta, una clara asociación con psicopatología y con el incremento del riesgo suicida⁶. Por ello, la conducta más racional, como expone Zetterqvist¹³, es hacer investigación para determinar si los criterios de este diagnóstico se cumplen en diferentes poblaciones clínicas.

En los últimos años se han realizado diversos estudios para determinar la validez del diagnóstico al examinar por medio de escalas y/o entrevistas estructuradas la frecuencia con que una población clínica o abierta con autolesiones cumple cada uno de los criterios propuestos. En casi todos ellos se confirma su utilidad^14,15, aunque se ha cuestionado la del criterio B, ya que todos los sujetos se autolesionan para cambiar sus emociones o resolver un conflicto interpersonal¹⁶. En estos estudios se observó que el criterio E, que se refiere a las alteraciones del funcionamiento a causa de las autolesiones, se cumplía con menor frecuencia^17,18, aunque este es un criterio escasamente examinado¹⁹.

El estudio de NSSI ha planteado dos problemas: el primero se relaciona con la conducta suicida, ya que algunos sujetos se autolesionan sabiendo que no se están infligiendo un daño corporal grave, pero al mismo tiempo tienen ideación suicida^18,20. El segundo problema es que en la mayoría de los casos los sujetos reciben otros diagnósticos, principalmente depresión y ansiedad, lo que podría indicar que las NSSI son más un especificador de gravedad que una categoría diagnóstica.

Aunado a esto, los estudios sobre las NSSI se han realizado principalmente en países europeos y en Estados Unidos, y la información sobre la frecuencia con que se cumplen los diversos criterios diagnósticos en adolescentes de países latinoamericanos es escasa. En vista de esto, los objetivos del presente estudio fueron determinar la frecuencia de las NSSI entre los adolescentes mexicanos con autolesiones y comparar dentro de un medio hospitalario las características demográficas y clínicas de los pacientes que cumplen los criterios y los que no.

Métodos

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética institucional; su diseño fue retrospectivo, observacional y descriptivo basado en la revisión de expedientes²¹ del Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro, que es un centro de tercer nivel ubicado en la Ciudad de México, en cuyos servicios de hospitalización y consulta externa se atiende a pacientes de hasta 18 años con trastornos mentales y del neurodesarrollo provenientes de todo el país.

La muestra seleccionada consistió en adolescentes de 12-17 años que acudieron a valoración en el periodo comprendido entre 2005 y 2012 y habían presentado autolesiones al menos en 5 ocasiones durante el último año.

Para establecer el diagnóstico de NSSI según el DSM-5, un panel de 3 clínicos con al menos 4 años de experiencia revisó cada expediente y estableció por consenso si el paciente reunía cada uno de los 6 criterios (A-F). En los casos dudosos, 2 expertos con al menos 10 años de experiencia determinaron si el paciente cumplía los criterios diagnósticos de NSSI. Para el diagnóstico se decidió agrupar los criterios B y C, que hablan de las expectativas del individuo al autolesionarse y sus razones para hacerlo, codificando las razones para autolesionarse, ya que era difícil determinar a través de la revisión de expedientes si había un periodo de preocupación previo al acto autolesivo o si el paciente pensaba frecuentemente acerca de autolesionarse. No fue posible determinar si se cumplía el criterio E (interferencia significativa con el funcionamiento) debido a que el expediente no establecía si la disfunción psicosocial de los pacientes estaba asociada exclusivamente con las autolesiones. Otras variables que se registraron para su análisis fueron edad, sexo, escolaridad, diagnósticos comórbidos, antecedente de intento suicida, frecuencia y razones para autolesionarse.

Resultados

Se revisaron 9.673 expedientes y se obtuvo una muestra de 585 adolescentes con autolesiones; la media de edad era 14,4 ± 1,5 años y el 77,6% (n = 454) eran mujeres. Se encontró que el 60% (n = 351) cumplía criterios de NSSI del DSM-5. A los 234 pacientes restantes se los clasificó como sin NSSI pese a haber tenido más de 5 autolesiones en un periodo de 1 año (fig. 1).

Figura 1 Algoritmo de exclusión diagnóstica. 

La tabla 1 muestra las diferencias significativas en las características demográficas y clínicas y las razones para auto-lesionarse entre ambos grupos. Los pacientes del grupo con NSSI reportaron con mayor frecuencia las autolesiones como motivo de consulta (el 31,9 frente al 14,1%; OR = 2,85; IC95%, 1,85-4,39; p < 0,001).

Tabla 1 Diferencias significativas entre los pacientes con y sin el diagnóstico 

Discusión

Los resultados del presente estudio muestran que el 60% de los pacientes adolescentes con autolesiones cumplían los criterios de NSSI del DSM-5. Al comparar estos hallazgos con los reportados en otros estudios de poblaciones clínicas se encuentra una mayor prevalencia del diagnóstico, probablemente debido a que el presente estudio incluyó población hospitalizada y de consulta extrema, en contraste con las muestras constituidas solo por pacientes hospitalizados¹⁵. Sin embargo, otros estudios con muestras obtenidas en clínicas especializadas para pacientes con autolesiones o con trastorno límite de personalidad han reportado mayor prevalencia de este diagnóstico^14,22.

En cuanto al porcentaje de sujetos que no cumplían los criterios propuestos, se observó que en la mayoría de los expedientes de sujetos clasificados como sin NSSI se documentaba ideación o intento suicida, por lo que no cumplían el criterio A. Es importante tomar en cuenta que, al tratarse de una revisión de expedientes, no fue posible determinar si los sujetos tenían ideación suicida mientras se autolesionaban: esta concomitancia se ha resaltado en estudios previos^2,15,23 y se ha mostrado que la ideación suicida se alterna con las autolesiones⁶, lo que pone en cuestión la estabilidad temporal de las NSSI y contribuye a su caracterización como un factor de riesgo de intento suicida a 1 año. La comparación entre grupos mostró una mayor proporción de varones y sujetos diagnosticados de trastornos de conducta en el grupo de pacientes con NSSI, hallazgos que contrastan con lo reportado en estudios previos en población abierta de adultos²⁴ y población clínica de adolescentes y adultos jóvenes¹⁴, en los que no se encontraron diferencias significativas por sexo. Si bien esto puede deberse a la edad y el tipo de la población estudiada, denota la necesidad de realizar más estudios sobre diferencias demográficas entre los pacientes con y sin el diagnóstico de NSSI¹³.

Ougrin²⁵, al comparar a adolescentes con autolesiones con y sin conducta suicida, encontró que el trastorno de conducta se presentó con mayor frecuencia en aquellos que se autolesionaban pero no manifestaban conducta suicida, hallazgo similar al de este estudio. Los sujetos con autolesiones han mostrado alta prevalencia de agresiones, trastornos externalizados, consumo de sustancias y dependencia de alcohol²⁶, lo que obligaría a evaluar las autolesiones en pacientes de ambos sexos y con trastornos diferentes de la depresión y la ansiedad, que tradicionalmente se han asociado con este fenómeno. Un motivo frecuente de hospitalización es el intento suicida, por lo que creemos que la menor proporción de pacientes hospitalizados en el grupo con NSSI puede explicarse por la exclusión de este diagnóstico en estos sujetos.

Los resultados muestran que los motivos para autolesionarse que distinguen el grupo con NSSI son los síntomas depresivos, ansiosos y el influir en otros; este hallazgo coincide con lo publicado, que muestra que el acto autolesivo se realiza en respuesta a síntomas ansiosos o afectivos²⁾ y que a menudo la conducta autolesiva de los adolescentes induce cambios en sus relaciones sociales y familiares²⁷.

Aunque no fue posible señalar a las autolesiones como causa única de disfunción en los pacientes, la mayoría de los sujetos del grupo con NSSI solicitaron consulta psiquiátrica debido a las autolesiones, por lo que se podría inferir que estos pacientes cumplen el criterio E.

La principal limitación de este estudio es que la información se obtuvo de una revisión de expedientes, lo que implica que el proceso diagnóstico de los pacientes fue heterogéneo y en algunos casos no se pudo completar la información. Sin embargo, fue suficiente para establecer que más de la mitad de los sujetos con autolesiones cumplirían los criterios diagnósticos de NSSI propuestos en el DSM-5⁵. Es importante hacer más estudios sobre este diagnóstico en adolescentes latinoamericanos. Probablemente las futuras investigaciones sobre el tema en pacientes de origen hispano deberán abundar en las características que pueden predecir la conducta suicida de los pacientes con NSSI, además de examinar la estabilidad diagnóstica de estos pacientes a través de estudios longitudinales y su comportamiento como un especificador de gravedad.

Conclusiones

El presente estudio aporta información sobre la validez de esta categoría en poblaciones de origen hispano, ya que revela que más de la mitad de los sujetos con autolesiones podrían cumplir los criterios diagnósticos establecidos en el DSM-5 y muestra las características clínicas que podrían asociarse con este diagnóstico en adolescentes mexicanos.