Participantes

Se evaluó a los participantes entre octubre de 2016 y noviembre de 2017. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: edad entre 6 y 21años y estar en condiciones de participar en una entrevista diagnóstica y entender las instrucciones para el uso correcto del actígrafo (reloj). Los HPTB debían tener un padre biológico con diagnóstico de TB tipo I según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR¹⁶, establecido previamente por la Entrevista Diagnóstica para Estudios Genéticos (DIGS)¹⁷, y que perteneciera al aislado genético paisa¹⁸. Los HPC debían tener ambos padres biológicos sin diagnóstico de TB tras aplicarse la DIGS. Se excluyó a los sujetos que tenían un diagnóstico de retraso mental o trastornos del espectro autista, antecedentes de hidrocefalia, cirugía del sistema nervioso central o traumatismo craneoencefálico con pérdida del nivel de conciencia, antecedentes de lesiones neurológicas estructurales o degenerativas, epilepsia, alteraciones físicas que impidieran la participación en una entrevista clínica, y alergia al caucho como contraindicación específica para el uso del actígrafo. No se excluyó a los pacientes con trastornos del sueño.

Instrumentos

• DIGS, desarrollada por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos¹⁹, se usa para estudios genéticos de esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo. Permite obtener un diagnóstico diferencial confiable y una evaluación detallada de psicosis, trastornos del estado de ánimo y relacionados con sustancias. Se tradujo y se validó para Colombia y mostró comprensibilidad, validez de apariencia y contenido y alta confiabilidad prueba-reprueba e interevaluadores¹⁷.

• Kiddie Schedulefor Affective Disorders and Schizophrenia present and Lifetime versión 5 (K-SADS-PL): entrevista diagnóstica que incorpora datos sobre trastornos psiquiátricos en el momento actualyalolargo de la vida. Permite codificar el número y la duración sobre los episodios previos, evaluar alteraciones del funcionamiento relacionadas con diagnósticos específicos y valorar el funcionamiento global del entrevistado por medio de la Children's Global Assessment Scale (C-GAS). También proporciona información de la historia del desarrollo y los antecedentes familiares y patológicos del sujeto. Se puede determinar además la presencia de síntomas subumbrales, considerados «un conjunto de síntomas que crean malestar e incapacidad pero que no cumplen todos los criterios necesarios para etiquetarlos con un diagnóstico»²⁰. La versión en español tiene buena fiabilidad interobservadores, pues en su validación se obtuvieron coeficientes kappa > 0,7 para más de la mitad de los trastornos^21,22.

• C-GAS: escala numérica usada para calificar el funcionamiento general de sujetos menores de 18 años. Va de1a100 puntos: a puntuación más alta, mejor funcionamiento; las puntuaciones < 30 se traducen como incapacidad para funcionar en la mayoría de las áreas²³. La traducción al español presentó una aceptable confiabilidad, con un coeficiente de correlación intraclase de 0,61-0,91 para la test-retest e interevaluadores, así como una adecuada validez de constructo^24,25.

• Diarios de sueño: están diseñados para reunir información sobre el patrón de sueño diario de un individuo con la intención de detectar subjetivamente alteraciones en esta función. El uso ideal indica la realización de registros diarios durante la primera hora después de despertar. En el diario se registran los siguientes ítems: hora de acostarse, hora de quedarse dormido, tiempo de latencia del sueño, cuántas veces se despierta el individuo durante la noche y cuánto duran estos episodios (sin tomar en cuenta la hora de levantarse), hora de despertar y la hora de levantarse de la cama, calificación de la calidad del sueño y comentarios adicionales que el sujeto considere relevantes²⁶.

• Cuestionario de evaluación del sueño: instrumento de cribado diligenciado por los padres, propuesto por Owens et al.^12,27. Los ítems reflejan un número de dominios del sueño clave que se traducen en quejas clínicas de sueño. La consistencia interna medida por el coeficiente alfa de Cronbach para cada una de las subescalas va de 0,36 a 0,70 en una muestra poblacional de 4-10 años de edad. Esta escala se modificó a una versión abreviada, diseñada especialmente para estudios de investigación, que consta de 22 ítems y una escala de respuestas de 1 (siempre)a5(nunca). .

• Encuesta sobre hábitos de sueño en escolares: entrevista diseñada para evaluar en población escolar sus comportamientos y hábitos de sueño en las 2 semanas previas a la entrevista. Las variables importantes incluyen tiempo total de sueño, hora de acostarse y de levantarse en días/noches escolares y no escolares. También cubre el desempeño escolar y escalas de somnolencia diurna, problemas del comportamiento vigilia/sueño, y presencia de síntomas depresivos, con adecuada consistencia interna²⁸.

Procedimientos

El protocolo de investigación fue aprobado por los Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y del Hospital Universitario de San Vicente Fundación (HUSVF). Antes de iniciarse la recolección de los datos, los padres y sus hijos debían firmar el consentimiento y el asentimiento informado respectivamente. Para este estudio se siguieron los lineamientos de la declaración de Helsinki en lo referente a los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos²⁹.

Los participantes fueron contactados vía telefónica por una trabajadora social del grupo de investigación. Una vez se cumplían los criterios de inclusión, se les realizaban las entrevistas clínicas y el diligenciamiento de las escalas en un consultorio del HUSVF. Esta entrevista fue elaborada por un residente de Psiquiatría, un residente de Psiquiatría infantil o un psiquiatra. Los evaluadores desconocían la presencia o ausencia del antecedente familiar de TB. Después de obtener la entrevista, 2 psiquiatras expertos realizaron un procedimiento de mejor estimación diagnóstica con el fin de corroborar el diagnóstico psiquiátrico. En caso de que estos no estuvieran de acuerdo, se adicionaba el concepto de un tercer psiquiatra.

Se aplicó la DIGS a cada progenitor para verificar la existencia de TB y otros trastornos psiquiátricos. A sus hijos menores de 18 años, se les aplicó la K-SADS-PL, el cuestionario de evaluación del sueño y la encuesta de hábitos de sueños en escolares, para lo que era necesaria la presencia de uno de los padres para el apoyo en la aplicación de las escalas y el proceso de entrevista.

Después de la explicación y el entrenamiento a padres e hijos en el diligenciamiento de los diarios de sueño, se colocó el actígrafo en la mano no dominante para uso durante 14 días según los estándares internacionales^30,31; además, se envió al padre encargado de la supervisión un video didáctico sobre el uso del actígrafo y el registro del diario de sueño. La monitorización del sueño por actigrafía se realizó a los sujetos dispuestos al uso continuo del dispositivo y cuyos padres aceptaran colocárselo.

Se utilizaron los relojes actígrafos Philips Actiwatch Spectrum PRO (Philips)^32,33; los datos de los actígrafos se procesaron con el software Actiware, provisto por el fabricante de los actígrafos.

Análisis estadístico

Para los análisis se usaron los programas estadísticos SPSS 22,0 y STATA 14. En la descripción de los sujetos se usaron medidas de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas, y frecuencias y porcentajes para las cualitativas. Se determinó si había diferencias entre los HPC y los HPTB empleando la prueba de la x² de Pearson para variables cualitativas y la prueba de la U de Mann-Whitney para las cuantitativas.

Se utilizó un modelo de efectos mixtos en el que se estimó el promedio de las variables, teniendo en cuenta un efecto aleatorio del participante y un efecto fijo de ser HPTB o no. Se evaluó el ajuste producido al modelo por la variable edad; sin embargo, no se encontraron variaciones, por lo que se prefirió el modelo sin ajuste. Para todas las pruebas se tomó un umbral de significación de p < 0,05.

Variables clínicas y demográficas

Se incluyó a 100 participantes que pasaron por la evaluación de psicopatología por medio de DIGS o KSADS PL y la aplicación de las escalas de sueño. Se obtuvo la monitorización del sueño por actigrafía de 42 sujetos. Este grupo es similar en cuanto a edad, sexo, escolaridad y escala de funcionamiento C-GAS al de sujetos sin actigrafía. Los grupos solo presentaron diferencias en cuanto a la procedencia y tener padres separados. También se encontró una mayor cantidad de sujetos que hubieran repetido más de 1 ano escolar en el grupo de niños sin actigrafía (Tabla 1).

Después de comparar los grupos, se observó que una mayor proporción de HPTB vivían con padres separados; también que 13 sujetos (72,2%) del grupo HPTB vivían en la misma casa con el progenitor con TB. No se hallaron diferencias en cuanto a edad, escolaridad, C-GAS, residencia urbana o rural y repetición escolar (Tabla 2).

Psicopatología en HPTB e HPC

En comparación con el grupo de HPC, se encontró que los HPTB presentaban con mayor frecuencia trastornos y síntomas subumbrales del estado de ánimo, específicamente trastorno depresivo mayor (TDM) (p = 0,04) y trastorno disruptivo de la regulación emocional (TDRE) (p = 0,04). No aparecieron diferencias entre los grupos en trastornos de ansiedad, trastornos del neurodesarrollo y de la conducta y trastornos internalizados o externalizados. Se debe señalar algunas diferencias en la prevalencia de algunos trastornos psiquiátricos que, aunque no son de significancia estadística, si son de importancia clínica: en el grupo de HPTB había una mayor proporción de trastorno de oposición desafiante (TOD) o síntomas subumbrales de este (61,1%), y en el grupo de HPC, una mayor proporción de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (45,8%), trastorno de ansiedad por separación (TAS) (66,7%) y síntomas subumbrales de esos trastornos (Tabla 3).

Escalas de sueño

Se encontró que los HPTB presentaban con una mayor frecuencia una percepción de mala calidad del sueño, pesadillas y también consumo de café. En cuanto a las medidas cuantitativas de sueño por reporte en escalas, se observó que los HPTB tienden a reportar menor tiempo total de sueño en días escolares y no escolares, aunque sin significación estadística. Se encontró además que en el grupo de HPTB la latencia de sueño era mayor en días escolares y no escolares, como indica la mayor amplitud del intervalo intercuartílico; no obstante, cuando se compararon las medianas, no aparecieron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 4).

Actigrafía

No se encontraron diferencias significativas en las mediciones de actigrafía entre los grupos de HPC y de HPTB. Sin embargo, se observó que el tiempo total de sueño del grupo de HPTB fue menor que en el de HPC (Tabla 5).

Cambios del sueño por medidas subjetivas

Se encontró que hay diferencias en las características del sueño de uno y otro grupo, especialmente en medidas subjetivas como las escalas. Se observó que los HPTB tienen peor calidad del sueño que los HPC, mayor número de pesadillas y mayor consumo de café. Las alteraciones del sueño se han estudiado como precursoras de trastornos del ánimo. Al respecto, Fredriksen et al.³⁶ observaron en un grupo de jóvenes escolares al principio de la adolescencia relación entre las alteraciones del sueño, los síntomas depresivos y la disminución de la autoestima. Asimismo, un estudio demostró la relación entre las pesadillas y una mayor frecuencia de dificultades de comportamiento, lo que cronificado lleva a incrementar los estresores^36,37. Estos estudios respaldan la explicación de que este grupo de HPTB puede tener alteraciones del sueño que serían síntomas de un cuadro depresivo o precursores de otros trastornos psiquiátricos. Igualmente apoyarían la noción de que este grupo en riesgo esté mostrando un endofenotipo del TB.

Las alteraciones subjetivas en la calidad del sueño también se han descrito en otros estudios en poblaciones de riesgo. Sebela et al.¹⁵ evaluaron a 42 HPC sin psicopatología y 42 HPTB por medio de escalas autoaplicadas y diligenciadas por los padres, y encontraron mayor frecuencia de pesadillas y somnolencia diurna en el grupo de HPTB. Por su parte, Scott et al.³⁸ compararon a 12 HPTB y 48 HPC, y no encontraron diferencias significativas en cuanto al reporte de la calidad del sueño, pero los sujetos estaban cursando un episodio depresivo mayor en el momento del estudio. La percepción de la calidad del sueño parece estar relacionada con factores culturales y la higiene del sueño. Algunos estudios han señalado que en los adolescentes sanos existe una correlación entre las prácticas de higiene del sueño y la percepción de la calidad de sueño, con diferencias entre culturas³⁹. Esto señalaría la necesidad de evaluar las prácticas al dormir de los HPTB y también de sus hogares.

En este se reporta mayor consumo de café en el grupo de los HPTB. Este consumo puede ser consecuencia de las alteraciones del sueño y, por ende, se produce un círculo vicioso en el que la mala calidad de sueño lleva a consumo de café y la abstinencia de este genera sensación de fatiga y disminución del estado de ánimo. Al respecto, Whalen et al.⁴⁰ describen una relación entre los síntomas depresivos, las alteraciones del sueño y el consumo de café como automedicación para la fatiga y la somnolencia. También reportan que la abstinencia de café hace que reaparezcan esos síntomas, lo que nuevamente lleva a su consumo, y podría explicar en nuestra población de HPTB la asociación entre consumo de café, síntomas depresivos y mala calidad del sueño. Una repercusión que se deriva de un gran consumo de café es la disminución en el desempeño académico. Un estudio relacionado con esta idea mostró el papel de los factores ambientales en los patrones del sueño, pues observó que un menor tiempo total de sueño se asocia con un peor desempeño académico⁴¹.

El café y otras bebidas cafeinadas, como las gaseosas y las bebidas energizantes, han aumentado en su distribución y su disponibilidad para la población joven. Varios estudios se han enfocado en la relación existente entre el consumo de cafeína de niños y adolescentes y la asociación con el desempeño académico⁴². Por una parte, Tennant et al.⁴³ realizaron un estudio con 1.354 sujetos del ejército de Estados Unidos, y describieron que los que consumían drogas ilegales y alcohol habían comenzado el consumo de alcohol, cigarrillos y cafeína antes de los 12 años. Por otra parte, Jin et al.⁴⁴ estudiaron a 308 adolescentes de 15-17 años, y encontraron una asociación entre mayor consumo de cafeína, mayor consumo de alcohol y un peor desempeño académico y mayores puntuaciones de depresión, ansiedad, insomnio y estrés. Estos 2 estudios recalcan el riesgo de adicción cuanto más temprana sea la edad, y la relación entre el consumo de cafeína y alcohol y los futuros trastornos del animo y de ansiedad.

Cambios del sueño por medida objetiva

El análisis de los datos de actigrafía no demostró diferencias entre ambos grupos. Una posible explicación es la poca potencia de este estudio dada por un tamaño muestral pequeño, lo que señalaría un posible error de tipo II. No obstante, en el campo de la actigrafía, las diferencias entre los grupos de HPTB e HPC reportadas por otros autores no son coincidentes. En cuanto a la latencia al sueño, Jones et al.¹⁴ reportaron que fue mayor en los HPC (media, 28,31 min), en tanto que para Sebela et al.¹⁵, la latencia fue mayor en los HPTB (media, 17 min). Los estudios en adultos con TB sí han demostrado hallazgos consistentes, y señalan una mayor latencia del sueño. Por otra parte, está la duración total del sueño; Jones et al.¹⁴ encontraron que en los HPTB era mayor que en los HPC (media, 31,67 min), en tanto que Sebela et al.¹⁵ solo encontraron 2 min de diferencia entre los grupos.

Trastornos psiquiátricos

En este estudio se encontró en el grupo de HPTB una mayor frecuencia de TDM y TDRE y síntomas subumbrales de estos. Esto coincide con estudios similares en los que se ha encontrado predominio de trastornos afectivos en HPTB al compararlos con HPC. Por ejemplo, en una revisión sistemática de la literatura realizada por Raouna et al.⁴⁵, los HPTB son un grupo con alto riesgo de psicopatología afectiva y no afectiva en la infancia, la adolescencia y la adultez. De manera específica, Birmaher et al.⁴⁶ encontraron un riesgo de trastornos mentales 13 veces mayor en los HPTB que en los HPC. Los hallazgos del presente estudio están en la misma dirección de otros que señalan un mayor riesgo de trastornos del ánimo en esta población^15,47,48.

También se observó en el grupo de HTPB una mayor frecuencia de TOD. Aronen et al.⁴⁹ compararon el sueño de 30 pacientes con TOD y 30 niños sin psicopatología y confirmaron que los niños del primer grupo presentaban mayores problemas de sueño por reporte y por medición actigráfica, específicamente menores cantidad y eficiencia del sueño relacionados con síntomas externalizantes reportados por los padres. Esto puede explicar de alguna manera el reporte de una mala calidad del sueño en el grupo de HPTB.

Se hallaron en el grupo de HPC unas prevalencias elevadas de TAS y TDAH, y aunque no había una diferencia entre los grupos, es necesario que esto se trate a la luz de las alteraciones del sueño. Becker et al.⁵⁰, en un estudio con 181 sujetos con TDAH, describieron dificultades en varios aspectos del sueño, como ansiedad para dormir, resistencia a irse a la cama y despertares nocturnos. Estos hallazgos permiten pensar que, en la presente muestra, varios participantes con TDAH de ambos grupos podrían tener alteraciones del sueño, y por esta razón no se observaron diferencias en algunos parámetros subjetivos o las medidas objetivas. Se debe recordar que el grupo de comparación se seleccionó a partir de un padre de control sin TB, pero cuya descendencia podría tener ciertos trastornos psiquiátricos de la evaluación del K-SADS, excepto retraso mental o trastornos del espectro autista. Ya otros estudios han reportado que los HPC presentaban trastornos de ansiedad, TDAH y TOD, y a pesar de que tienen una menor proporción que el grupo de HPTB, se ha encontrado algún impacto en los resultados de las variables de sueno⁵¹. Asimismo, los trastornos de ansiedad pueden estar asociados con las alteraciones del sueño. Por ejemplo, Iwadare et al.⁵² describieron en niños con trastorno de ansiedad generalizada (TAG), TAS, fobia social y trastorno obsesivo compulsivo alteraciones como: resistencia a irse a la cama, ansiedad para dormir, despertares en la noche y alteraciones en el total del sueño. También, Alfano et al.⁵³ evaluaron problemas relacionados con el sueño asociados a TAG, TAS y fobia social, y encontraron resistencia a irse a la cama, retraso en el inicio del sueño, somnolencia diurna y alteración total del sueño⁵².

En resumen, en la población estudiada se encontró que los HPTB presentan frecuencias más altas de TOD y trastornos ansiosos en general y los HPC, sobre todo TAS, lo que podría explicar que las poblaciones no muestren diferencias en presentación de las variables de sueño. Para futuros estudios se debe controlar estas variables.

Implicación clínica

Estos hallazgos permiten afirmar que los HPTB son una población con mayor riesgo de sufrir síntomas y trastornos afectivos que los HPC. Además de esto, los HPTB tienen una peor percepción de la calidad del sueño y mayor número de pesadillas. Es posible que esto se relacione con un mayor consumo de café en este grupo. Por ello se quiere proponer, además de una búsqueda activa de psicopatología en este grupo de edad, una promoción de pautas de higiene del sueño para los familiares de pacientes adultos con TB, especialmente para los HPTB.

Las medidas de higiene del sueño son, en realidad, una de las recomendaciones más importantes para niños y adolescentes en el tratamiento de alteraciones del sueño, estén asociadas con psicopatología o no. La falta de estas medidas lleva a alteraciones del sueño, como ya demostraron Mindell et al.⁵⁴ en un análisis de reportes de 1.473 padres sobre el sueño de sus hijos (entre0y10anos). Describieron que el uso de pantallas en la cama, el consumo de cafeína en la noche y levantarse antes del amanecer se asocian de manera significativa con alteraciones del sueño.

Limitaciones y futuros estudios

Como limitaciones se pueden citar el tamaño muestral pequeño, que lleva a pensar que no se pudo detectar las diferencias mencionadas en estudios previos y se haya presentado un error de tipo II. Además, es posible que por la etapa del ciclo vital que atraviesan, los sujetos seleccionados hayan tenido dificultades para la adherencia al uso de los diarios y el manejo del actígrafo, que puedan haber llevado a un sesgo de medición. Por último, aunque se invitó a varios padres de control, es difícil saber si los que aceptaron participar lo hicieron para que se evaluara a sus hijos por algún interés particular como la detección de algún trastorno psiquiátrico. Esto podría ser parte de un sesgo.

En nuestro conocimiento, este es el primer estudio sobre sueño realizado en Latinoamérica en esta población de riesgo. Es fundamental continuar investigando en esta área, con tamaños muestrales mayores que permitan analizar las diferencias en actigrafía. También se debería incluir mediciones de desempeño escolar que permitan identificar el impacto de las alteraciones del sueño en la vida diaria del sujeto. El TB se inicia en gran proporción en la adolescencia, por lo que es fundamental hacer análisis de subgrupos para caracterizar esta población en riesgo y evaluar las diferencias debidas a cambios fisiológicos esperados y a posible psicopatología inicial o presente.