Introducción

Los trastornos mentales originan una gran carga de enfermedad en todo el mundo y también en Colombia. Según la Encuesta Nacional de Salud Mental (ENSM) 2015, la prevalencia de cualquier trastorno mental en los últimos 12 meses en la población de 7-11 años era del 4,7% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 3,6%-6,2%). Esto quiere decir que cerca del 5% de todos los niños y niñas de la población tienen o han tenido un trastorno mental en el último año según la percepción de sus cuidadores¹.

Para este grupo etario, los trastornos mentales más frecuentes en los últimos 12 meses fueron el trastorno por déficit de atención (3%; IC95%, 2,1%-4,1%), siendo el subtipo con hiperactividad el más frecuente (1,7%; IC95%, 1,2%-2,4%), seguido del trastorno de ansiedad de separación (1,8%; IC95%, 1,1%-3%) y los trastornos de ansiedad generalizada y negativista desafiante (0,4%; IC95%, 0,2%-0,8%). En la misma encuesta, al aplicar el Cuestionario de Reporte para Niños (RQC) a la población de 7-11 años, se encontró que el 44% necesita valoración por profesionales de la salud mental, según estos indicadores: trastornos del lenguaje (19,6%), nerviosismo (12,4%), cefaleas (9,7%) y poco juego (9,5%)¹.

Buscando dar respuesta a los problemas de salud mental, tanto la Ley de Salud Mental del 2013 como la Política de Salud Mental de 2018 consideran que los niños y adolescentes constituyen una población prioritaria para la salud pública en Colombia. De este modo, las políticas en Colombia buscan priorizar la atención a niños y adolescentes a través de estrategias de promoción, prevención y acceso a cuidados oportunos y basados en la evidencia. Además, las etapas tempranas de la vida son un momento clave para implementar estrategias de atención, ya que el 70% de los trastornos mentales comienzan antes de los 24 años^2),(3.

Sin embargo, el sistema de salud actual en Colombia no tiene la capacidad suficiente para cubrir las necesidades de salud mental de niños y adolescentes. En efecto, el número de psiquiatras generales y de psiquiatras y psicólogos especializados en niños y adolescentes es insuficiente y la mayoría de los recursos humanos especializados se concentra en las grandes ciudades². Para las zonas rurales, en particular, la oferta de servicios de salud mental para niños y adolescentes es claramente insuficiente.

Un ejemplo de poblaciones con recursos de salud mental insuficientes es el municipio de Aranzazu, Caldas, donde se ha identificado en niños síntomas afectivos o conductuales inespecíficos descritos como desencadenantes o como consecuencia de problemas en la casa y en el colegio⁴.De igual modo, a los niños con intentos de suicidio y síntomas conductuales graves (relacionados en su gran mayoría con alteraciones afectivas subyacentes) se los remite a Manizales para tratamiento hospitalario. Atendida la situación de crisis, regresan a Aranzazu con cita de control en tiempos que pocas veces se cumplen y en ocasiones con tratamiento farmacológico. No hay otras estrategias en marcha para ayudar a mantener la mejoría o recuperar su lugar en la escuela, su casa y su entorno en general. Tampoco se cuenta con atención para las familias.

Antes que buscar que se preste una atención individual especializada a cada uno de estos niños y adolescentes, es necesario hallar una alternativa de cuidado que sea cercana a la comunidad, que pueda llevarse a cabo en la localidad y con el personal de salud existente en la comunidad. Por otra parte, para atender de manera más integral las dificultades emocionales y de conducta de los niños, es indispensable trabajar también con las familias⁵.

Al realizar una búsqueda de intervenciones con evidencia que cumplieran con estas características^6)-(12, se encontró una revisión sistemática que evaluó la factibilidad y la eficacia de la psicoterapia dinámica intensiva a corto plazo, determinando que este tipo de intervenciones fueron más eficaces que las condiciones de control, aunque propone más estudios para especificar qué factores están asociados con una respuesta adecuada⁶. Asimismo se ha especificado que las intervenciones de salud mental basadas en la comunidad, especialmente a través del entorno familiar, pueden ser prometedoras para mejorar los enfoques que abordan el abismo de calidad de los servicios de salud mental y las disparidades de servicios^7),(8. Otro tipo de intervención, denominada terapia familiar funcional, encontró en Irlanda que las tasas de recuperación clínica fueron significativamente mayores que en el grupo de control, y tanto los padres como los adolescentes informaron una mejoría en el ajuste familiar que se mantenía a los 3 meses de seguimiento⁹; este tipo de intervenciones acercó a las familias al sistema de salud, además de mejorar síntomas¹³. Algunos estudios que la han implementado han encontrado predictores y moderadores de respuesta de las intervenciones psicosociales; un mayor deterioro funcional de los niños es predictor de un peor resultado, mientras que los antecedentes de estrés o trauma de los niños y la emoción expresada por los padres serían moderadores de estos resultados¹⁴.

En esta búsqueda, se encontró la psicoterapia psicoeducativa multifamiliar (MF-PEP), diseñada por Fristad et al.¹⁵⁾ en la Ohio State University de Columbus (Estados Unidos). La terapia multifamiliar consiste en un tratamiento grupal breve y complementario que incorpora técnicas de psicoeducación, terapia familiar y terapia cognitivo-conductual (TCC). Este método se diseñó originalmente para jóvenes con diagnósticos de estado de ánimo mixtos y se ha mostrado eficaz en el tratamiento de niños en edad escolar con trastorno bipolar^16)-(20. En este sentido, algunos estudios basados en observaciones y cuestionarios de autoinforme tuvieron resultados de implementación de aceptabilidad, adopción, adecuación, factibilidad, costo de implementación y sostenibilidad de este tipo de terapias; además, los padres también mostraron una mejora significativa en el conocimiento de los trastornos del estado de ánimo después del tratamiento, y en entornos tanto clínicos como comunitarios^21),(22.

De este modo, el presente trabajo busca estudiar la factibilidad de la implementación del modelo de psicoterapia multifamiliar en una población semirrural colombiana. Esta intervención es una estrategia de prevención indicada, ya que aborda ante todo a niños con dificultades pero que aún no cumplen los criterios diagnósticos categóricos. Es importante también anotar que esta intervención forma parte de una estrategia de rehabilitación basada en la comunidad (RBC) que se viene llevando a cabo desde 2016, reconocida por el Ministerio de Salud y Protección Social como experiencia exitosa^2),(3.

Métodos

Estudio exploratorio, de tipo cualitativo-descriptivo, orientado a la descripción de las experiencias de los niños y sus familias a través de herramientas etnográficas de observación, diario de campo y entrevistas grupales e individuales, realizado durante el primer periodo del año 2019, en el municipio de Aranzazu Caldas. Conformaron la población los niños con síntomas o problemas afectivos y conductuales identificados con el CBCL y sus familias. De esta población se tomó una muestra de 10 familias por criterio de conveniencia.

El objetivo del presente estudio es determinar la factibilidad de implementar una intervención de psicoterapia psicoeducativa multifamiliar en un grupo de niños y sus familias de Aranzazu, buscando evaluar la posibilidad de llevar a cabo intervenciones psicosociales efectivas, factibles y ajustadas al contexto particular de la población³⁰.

Formaron el grupo de investigación 3 psiquiatras infantiles, 1 psiquiatra general, 1 neuropsicólogo, 1 trabajadora social y 1 médica rural. Previo consentimiento informado verbal y escrito, se realizaron y grabaron los encuentros grupales y se construyó un diario de campo, para el posterior análisis y la elaboración del artículo. Una persona estuvo encargada de observar el contexto sin interferir en el desarrollo de la sesión y otra, como observador general, se encargó de registrar la dinámica del grupo, el contexto y el ambiente, al igual que opiniones, consensos, acuerdos y desacuerdos de los participantes. En total se realizaron 6 sesiones.

La información obtenida se trató con los niños y sus familias en un proceso de concertación, para facilitar que las familias decidieran sobre qué información se debía publicar. La aplicación de los principios éticos permitió mantener una relación de respeto y privacidad en el tratamiento de la información, con la consecuente socialización de los resultados con los participantes, y evaluar la posibilidad de ampliar la intervención y repetirla en otros sitios para niños con problemas emocionales y del comportamiento.

El protocolo fue aprobado por los Comités de Ética e Investigación del Hospital San Ignacio- Pontificia Universidad Javeriana y de la Universidad de Manizales. Para la adaptación y la implementación de la MF-PEP, se siguieron los siguientes pasos:

1. Adecuación al contexto. A partir de los contenidos y las sesiones descritas en el método de Fristad et al., los miembros del equipo investigador realizaron una adaptación cultural y una determinación de las prioridades del grupo de padres^15),(20. En el modelo original, el componente de psicofarmacología tiene un lugar prominente, probablemente debido a que en Estados Unidos con frecuencia se trata los problemas de conducta con medicamentos, mientras que los psicofármacos son poco habituales en la población del estudio. Por este motivo, la discusión de medicaciones no ocupa tanto tiempo. De igual modo, las rutas de atención se simplificaron para reflejar los procesos de cuidado de la población de estudio. Vale la pena anotar que los participantes del grupo focal no mencionaron ninguno de estos 2 puntos como prioridades.

2. Grupo focal: validación de prioridades con cuidadores. Para la validación de prioridades de temas que fueran significativos para los cuidadores, se hizo un grupo focal con 9 de ellos: 8 madres y 1 abuela, facilitado por 2 de los investigadores (FA y MIJ) y 3 miembros del equipo de salud local (AA, trabajadora social, ACD, neuropsicólogo y LFC, médica rural). Ningún padre asistió en esa ocasión. Durante la sesión, se establecieron como prioridades para ellas los síntomas afectivos, las dificultades en la familia más allá del paciente, las dificultades para resolver los problemas cotidianos y en la escuela, la ausencia de comunicación, el comportamiento y el rendimiento en la escuela, específicamente preocupaciones en aprendizaje, atención y memoria (Tabla 1). De los síntomas afectivos, la rabia y los cambios de temperamento constituyen los puntos de interés para el grupo, seguidos de la tristeza, la inquietud, el aislamiento, la impaciencia y la baja autoestima. Se pidió a las madres y a la abuela presentes que pensaran en los padres de familia y compartieran su percepción acerca de los problemas. Respondieron que, para ellos, lo prioritario eran los síntomas afectivos, principalmente la rabia, seguida por las dificultades en la familia, la ausencia de comunicación, el comportamiento en la escuela y la dificultad para resolver los problemas. Según las madres, al preguntarles por el punto de vista de los niños, predominan los síntomas afectivos, encabezados por la tristeza y la rabia. Las madres mencionan por primera vez el miedo de los niños al preguntarles por la perspectiva de sus hijos. También mencionan la necesidad de ayuda para resolver peleas entre los miembros de la familia, problemas en la escuela y ausencia de comunicación en ambos espacios como posibles preocupaciones de sus hijos.

3. Contenidos definidos. Los temas considerados por el equipo luego del ajuste cultural incorporan las preocupaciones de los cuidadores. Tomando en cuenta las necesidades anotadas por los cuidadores y el ajuste inicial, se disenó la intervención con los temas esquematizados en la Tabla 2.

4. Ejecución de las sesiones de grupo. Entre el 9 de marzo y el 1 de junio de 2019, se hicieron 6 reuniones (una con el grupo de niños y otra con el grupo de cuidadores, en cada ocasión). En la tabla 3 se resumen los contenidos trabajados en dichas sesiones.

Resultados

Las sesiones conjuntas multifamiliares con los niños y sus familias se desarrollaron con una activa participación y permitieron la exploración de los temas priorizados por los padres. Para el grupo, la construcción participativa de los temas que abordar durante las sesiones fue también un elemento positivo que permitió una mayor apropiación de la modalidad. De igual modo, los miembros de los grupos encontraron muy valiosa la posibilidad de compartir y ayudar a otros a partir de la experiencia propia y, simultáneamente, aprender de la experiencia de otros. De este modo, destacaron la función terapéutica de los grupos, experiencia que era nueva para ellos. A ello se agrega la función contenedora del grupo.

La discusión en grupo de los temas de importancia emocional para los adultos permitió encontrar, entre ellos mismos y con los terapeutas, alternativas de comprensión y de cambio en patrones de interacción familiar. Para los adultos, poder compartir sus dificultades con otros y entender que eran comunes resultó en un alivio del aislamiento y los sentimientos de soledad y de impotencia. En los grupos de niños, a través del juego y verbalizaciones, expresaron su preocupación por las tristezas y angustias de sus cuidadores y su temor a enfrentar tareas que exceden sus capacidades. Ello muestra que su rol en la familia incluye elementos de ser cuidado, pero también de tener que asumir precozmente un rol más adulto.

Para los adultos, las dificultades emocionales de sus hijos evocan un temor a perderlos de forma concreta o porque cambian de manera radical. Como ejemplo de lo primero, está el miedo a que mueran por suicidio o desaparezcan, y como ejemplo de lo segundo, expresan ideas relacionadas con el «hijo muerto» (vivo físicamente, pero tan triste que se alejó de toda actividad y relación). Al mismo tiempo, manifiestan su angustia ante el fracaso de su rol de cuidador, que se puede entender como temor a que las dificultades los desborden y no sepan cómo poner límites y/o sean capaces de contener. De otra parte, la sensibilidad frente a los estados mentales de sus hijos lleva a las mismas angustias en los padres, que en unas ocasiones las entienden y gestionan y en otras, reaccionan impulsivamente como resultado de estar abrumados por esas emociones («el problema es que mamá está triste»).

Discusión

Las dificultades en la comunicación ocuparon un lugar protagónico en varias de las sesiones. Estas dificultades se juegan en varios niveles: entre los padres y sus hijos, entre los padres mismos y entre los padres y los profesores y otras personas adultas. Con frecuencia los padres son conscientes de que no pueden entenderse o comunicarse con sus hijos, y ello lleva al temor de que esta misma situación se dé con otros adultos con quienes interactúan los niños. Los cuidadores lograron reconocer que la dificultad en reconocer el mensaje (mediado por la conducta) de los hijos resulta en acciones o castigos que no responden a las necesidades emocionales de los hijos, algo que pasaba tanto en el hogar como en la escuela.

En los grupos paralelos de niños, se destaca que el mismo hecho de poder jugar y verbalizar durante todas las sesiones refleja una capacidad simbólica y creativa que tiene un valor terapéutico propio. Los niños se sienten ya «señalados» como problemáticos, y expresan incluso un lenguaje adulto y controlador como cuando dicen de otro niño: «que lo amarren como a un loco» y de ellos mismos: «me distraigo, no me puedo quedar quieto, me gusta mucho correr y en el colegio no me quieren». Los terapeutas favorecen la expresión de este dolor, buscan dar explicaciones a las manifestaciones y no reaccionan con exclusión o juicio. Cabe esperar que el trabajo paralelo con los cuidadores, al permitirles entender mejor qué subyace a las conductas problemáticas, ayude también a romper el círculo acusador, culpabilizador y estigmatizante del niño.

La modalidad de sesiones paralelas y la facilitación de los terapeutas permitieron un trabajo en grupo de los padres y la expresión de dificultades emocionales que no habían sido posibles en otros contextos, incluidas las consultas individuales. En la sesión de cierre, los padres reconocieron lo valioso de los aportes de los otros compañeros y no solo de los terapeutas, y también los aportes que podían brindar a otros a partir de sus propias experiencias, que resultan en una experiencia de apoyo, terapéutica y reparadora. Es decir, a pesar de tener problemas, no son solo un problema, sino que, al contrario, pueden utilizar su experiencia para ayudar a otros. Tanto los cuidadores como los niños lograron entender cómo las dificultades no son solo de uno de ellos, sino de la díada padre-hijo.

El tratamiento de la frustración, la ira y la impotencia de los padres fue un elemento central. Afín a este, surge el miedo a las consecuencias negativas de los límites, lo cual incluye temor al suicidio, posiblemente reflejo de un desenlace que ha sido doloroso en la comunidad. Esto se expresa también en el juego de los niños: «Hágale caso y deje que gane, que si no, se enoja y se mata», y comentarios similares de varios de los integrantes del grupo de niños, en varias sesiones.

Otros contenidos significativos fueron el temor a una lectura sintomática exclusiva de las dificultades de los hijos en las escuelas, y que esta lleve a una consecuencia disciplinaria que termine en una exclusión del niño, en lugar de una comprensión de sus dificultades. Esta situación es en cierto modo un eco de la respuesta misma de los padres en el contexto familiar, cuando expresaron el dolor frente al trato disciplinario en la casa, y no saber si estaban poniendo límites necesarios o, por el contrario, castigando a sus hijos por problemas emocionales. Finalmente, en la sesión de cierre los cuidadores mostraron su aceptación de la psicoterapia multifamiliar al decir que ojalá muchas otras personas pudieran tener la misma experiencia.

El estudio permitió también encontrar algunas dificultades y limitaciones. A pesar de que las sesiones se llevaban a cabo en la cabecera municipal, y en un día de mercado (en que suelen asistir al pueblo), sigue habiendo dificultades de acceso. En segundo lugar, algunos de los coterapeutas no vivían en la misma población, lo que implicó logística y costos adicionales. Por último, está claro que, dada la dificultad en algunos casos particulares, es necesario complementar la terapia multifamiliar con abordajes individuales.

Conclusiones

La adecuación al contexto cultural de la intervención multifamiliar tuvo una muy buena aceptación de los participantes, tanto cuidadores como niños y terapeutas. Se logró conformar los grupos en una comunidad semirrural, lejos de las capitales.

Los contenidos planeados permitieron trabajar las dificultades priorizadas por los padres, con una participación activa y con diálogos abiertos entre ellos mismos y los terapeutas. En especial, el grupo permite expresar dificultades que antes no había sido posible hablar. Por otra parte, los cuidadores se sorprendieron al ver que sus problemas no eran «raros», «únicos» y aislantes y que podían aprender y ayudarse mutuamente. Ello permite un nuevo rol para ellos, que no sea solo el de «papá o mamá problema con niño problema».

Una vez más, en la conclusión del grupo de padres, expresada en su deseo manifiesto de contar con más sesiones de grupo y en su recomendación abierta de ofrecerlo a otros miembros de la comunidad que podrían beneficiarse tanto como ellos, destaca la aceptabilidad de la intervención. Para los investigadores, hasta cierto punto sorprendió la dinámica de los grupos, que permitió la identificación y expresión de dificultades emocionales y de posibles soluciones encontradas por el propio grupo.

Este primer piloto fue implementado por psiquiatras generales y de niños y adolescentes, lo cual es una limitación para la extensión del modelo a otras poblaciones. El siguiente paso implica la capacitación de otros profesionales sanitarios de la comunidad para la implementación de los grupos multifamiliares. El personal local es más cercano física y culturalmente, favorece la continuidad y la periodicidad, es más accesible y resulta menos costoso.

Una segunda fase debe examinar desenlaces clínicos y sociales de los niños y los padres, incluido el desempeño escolar de los niños. Por último, en tanto componente de un modelo comunitario, se hace necesario incluir a los profesores y el ambiente escolar de modo que los logros de estos grupos encuentren eco en el ambiente escolar