Opiniones, debates y controversias

Epidemiología y antropología: Una propuesta frente a problemas complejos en salud pública

Epidemiology and Anthropology: a proposal to address complexity in public health

Sánchez Vanegas Guillermo¹, Abadía César Ernesto ²

¹ Investigador Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta. Estudiante Doctorado Interfacultades en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá
² Profesor Titular. Universidad Nacional de Colombia.

Correspondencia: gsanchez@fucsalud.edu.co

Recibido: 16 de noviembre 2011 / Aprobado: 15 de septiembre 2012

Resumen

Los problemas de salud pública son objetos complejos, multifacéticos, concatenados y contradictorios. La epidemiología requiere de un complemento que le permita lidiar con esos objetos. El riesgo visto desde la perspectiva epidemiológica de los modelos multivariados, ofrece un alto potencial, pero es insuficiente para la comprensión integral de los fenómenos de estudio. La propuesta plantea una integración entre la epidemiología y la antropología, a partir del diálogo entre modelos de riesgo y narrativas provenientes de una etnografía abductiva, iterativa y recursiva.

Palabras clave: Epidemiología, Antropología, Salud Pública (DeCS).

Summary

Public health problems are complex, multifaceted, concatenated and contradictory; epidemiology is in need of a complement allowing it to deal with such objects. Risk seen from the point of view of multivariate models' epidemiological perspective would seem to offer great potential in this respect but, nevertheless, this is inadequate for an integral understanding of study phenomena. The current proposal suggests integrating epidemiology and anthropology from dialogue between risk and narrative models arising from abductive, iterative and recursive ethnography.

Key words: Epidemiology, Anthropology, Public Health (MeSH).

Introducción

La forma de ver y comprender el mundo está directamente relacionada con el saber propio, las experiencias vividas y los conocimientos adquiridos. En Colombia, la mayor parte de los profesionales de la salud, han sido formados por un sistema que adoptó el modelo biomédico como el eje estructurante de la educación médica, que bajo la postura epistemológica del positivismo condiciona el abordaje de los problemas de salud pública, asumiendo implícitamente que se trabaja desde la perspectiva correcta.

Los epidemiólogos, en general, buscan en la seguridad de los números y de la estadística, una vía de acceso para el estudio de problemas complejos de salud, y aunque es importante reconocer que el pragmatismo de la epidemiología y la contundencia del número han sido la columna vertebral de algunos desarrollos en salud pública (1,2), su enfoque positivista la lleva a ser capaz de ver en lo social y en lo biológico una simple asociación externa, que dicotomiza y fracciona la realidad (3). Conscientes de las fortalezas y debilidades del enfoque epidemiológico, se discutirán a lo largo de este ensayo una serie de elementos que permitan llevar a la práctica una construcción conjunta -a partir de la integración entre la epidemiología y la antropología- reconociendo las posibilidades existentes en la comprensión del riesgo desde la probabilidad, combinadas con la etnografía a través de su método iterativo, recursivo y abductivo.

Argumentos iniciales

Para Paul Feyerabend, no es posible hablar de un método científico único e infalible de principios firmes, inalterables y obligatorios (4) , sin embargo -ajenos a lo anterior- el conocimiento científico busca disipar la complejidad de los fenómenos, empleando métodos reduccionistas que desdeñan la posibilidad de un trabajo conjunto, bajo el argumento del antagonismo epistemológico y la incompatibilidad (5).

La salud pública debe ser reconocida como un objeto complejo, multifacético, concatenado y contradictorio, que ha sido reducido tradicionalmente a un plano individualizado de causalidad etiológica, que desconoce un proceso de determinación histórica de los estados salud-enfermedad (6).

Para los críticos de la epidemiología, esta es una disciplina orientada hacia la enfermedad (7,8), vista como una construcción biomédica occidental (8), capaz de unir lo social y lo biológico en simples factores que buscan establecer relaciones causales a partir de conclusiones provenientes de una "caja negra", carentes de problematización (3,9,10). Para la antropología, la enfermedad va más allá de las anomalías estructurales, y de los fenómenos biológicos, y se encuentra inmersa en un contexto de relaciones sociales experimentadas por el individuo, con un marcado significado cultural (8), que no necesariamente es susceptible de ser medida, sino más bien comprendida (11). Por esta razón, la intensidad, profundidad y apertura de la investigación etnográfica propuesta por la antropología, resulta atractiva para la epidemiología, frente a cuestiones inexploradas que le permitan aprehender nuevos objetos de conocimiento en el campo de la salud colectiva, que de lo contrario estarían insubordinados a su raciocinio convencional (9). La unión de fuerzas, entre la antropología y la epidemiología, desde una perspectiva dialéctica e integradora de saberes tiene un gran potencial frente al posible «cambio de paradigma», en el que la biomedicina y las ciencias son presionadas a repensar los esquemas ampliamente aceptados por la medicina occidental (8).

El debate o confrontación teórica que puede surgir entre la epidemiología y la antropología, se ha reducido al campo de los métodos y los procedimientos empleados por una y otra disciplina, lo que conduce necesariamente a la disyuntiva entre lo cualitativo y lo cuantitativo. Perderse en esta discusión impide dar el salto hacia un trabajo conjunto, donde la epidemiología se nutre de ese rico instrumental ampliamente utilizado por los antropólogos y viceversa.

En el campo ontológico la epidemiología reconoce la existencia de una realidad social, pero pretende reducirla a la existencia de categorías dicotómicas de riesgo que le permiten predecir los fenómenos sociales, así como se predicen las variables de la física o de la biología. Para la antropología, la realidad social no puede ser explicada por las leyes naturales, sino que más bien puede ser comprendida a través de construcciones provisionales de esa realidad, formuladas a partir de relatos organizados en donde intervienen los aspectos culturales, económicos, y políticos de la sociedad, pero sin desconocer los de la biología.

Desde el punto de vista epistemológico, la epidemiología se apoya en la precisión de las estimaciones estadísticas y los números, que le confieren un aire de objetividad, desligándose o abstrayéndose del proceso -histórico social, político, cultural y económico-. Para la antropología, la teoría del conocimiento se apoya en la evidencia que ofrece una visión del hombre al interior de una trama compleja, dinámica y no lineal, en la que operan fuerzas biológicas, económicas, políticas, y culturales en permanente interacción.

En el campo de los métodos, las diferencias reflejan los planteamientos ontológicos y epistemológicos, que llevan a la epidemiología a buscar el factor que "explique" el fenómeno, y a la antropología a intentar comprender la complejidad a través de un método dialéctico de ida y vuelta, y en constante movimiento.

Los problemas de salud pública pueden ser abordados desde las disciplinas, fragmentando lo físico, lo biológico, la genética, la cultura, la clase, la historia, la producción, la tecnología, la organización social y la economía, entendiendo al hombre, no como una realidad compleja, sino como una fragmentación de saberes. Surge, entonces, el reto de abordar los problemas de investigación en salud pública bajo un enfoque integrador capaz de disecar las tramas constitutivas de los fenómenos humanos, superando la aproximación exclusiva del riesgo probabilístico, ya que en esas tramas de las que hablamos no es suficiente con medir o contar, sino que se hace necesario comprender (11).

Una propuesta de diálogo y construcción conjunta deberá desentrañar las articulaciones, -entre epidemiología y antropología-, fracturadas por el pensamiento disgregador, animados por una tensión permanente entre la aspiración por un saber no parcelado, y el reconocimiento de lo inacabado e incompleto del conocimiento (12). La verdadera cooperación disciplinar entre la antropología y la epidemiología, que permita superar la explicación del riesgo más allá de las probabilidades, exige un trabajo conjunto, que no niega la importancia de cada disciplina, pero que les permite potenciarse y fortalecerse a través del diálogo y la interacción, donde conviven tres elementos fundamentales, el rigor en los argumentos, la aceptación de lo desconocido, lo inesperado y lo imprevisible, y la tolerancia que implica el reconocimiento de las ideas y verdades opuestas a las propias (13,14). A partir de este enfoque se tiende un puente que permite superar las barreras epistemológicas, entre las diferentes disciplinas científicas.

Tomando las palabras de Bourdieu -quien afirma que: "gracias a las herramientas de la estadística y a la descripción etnográfica, el observador externo puede decodificar la partitura musical no escrita y averiguar las regularidades objetivas a las que obedece"- (15), se ilustra cómo la antropología y la epidemiología, pueden ser complementarias a la hora de enfrentar las tramas ocultas de la complejidad. Sin embargo esto implica para la epidemiología evaluar su lenguaje, y remover las barreras hacia los movimientos sociales, construyendo lo colectivo como unidad integral de observación-análisis-interpretación-intervención, tanto a nivel conceptual como metodológico (9).

En general los datos de morbilidad y los factores de riesgo, son necesarios, pero fríos, y pueden ser fácilmente descontextualizados. La epidemiología requiere complementos que le permitan abordar esos objetos complejos de la salud colectiva; esa complementariedad la puede encontrar en la antropología, articulando la etnografía con los métodos epidemiológicos, pero superando la discusión metodológica y disciplinar.

La realidad y los problemas de salud pública, no conocen paradigmas, epistemologías o metodologías, requieren ser investigados, e intervenidos, la realidad no es cualitativa o cuantitativa (16). El giro de la epidemiología requiere comprender que no son suficientes los modelos explicativos cargados con variables socioculturales, la clave puede estar en reconocer que los procesos salud enfermedad están subsumidos en procesos histórico sociales que pueden ser abordados desde una mirada dialéctica entre el saber antropológico y la epidemiología.

Epidemiología y antropología: un planteamiento metodológico preliminar

Muchos de los problemas de la salud pública han sido abordados, por la epidemiología, desde la perspectiva de los factores de riesgo, a través de la construcción de modelos multivariados que de forma fragmentada ven en las estimaciones de riesgo explicaciones al fenómeno complejo de salud. La encuesta seriada, ha sido considerada la herramienta apropiada para la construcción de dichos modelos, por ser considerada objetiva y de base contable (11). No obstante, y siguiendo las palabras de Sevilla, las tramas en las que se desenvuelven los fenómenos humanos sólo son accesibles a métodos que tienen en cuenta la situación de los casos concretos más allá de la lectura vertical de las variables dispuestas en una base de datos (11). Esto no significa desconocer el amplio potencial existente en la explicación de los fenómenos a través del modelamiento matemático, pero reconoce sus limitaciones frente a la comprensión de problemas complejos. La propuesta gira en torno a identificar un complemento que le permita a la epidemiología un abordaje integral y comprensivo de esos problemas complejos de la salud pública.

Desde la perspectiva del filósofo americano Charles Sanders Peirce existen tres diferentes modos de hacer inferencia científica: deducción, inducción y abducción (17). El método deductivo no es más que la aplicación de una regla a un caso para establecer un resultado, y el método inductivo es la inversión del deductivo, en el cual se infiere una regla general a partir de un caso particular y un resultado.Sin embargo para Peirce, existe una segunda forma de invertir el razonamiento deductivo, llamada por él abducción, retroducción o hipótesis, que el filósofo Carlo Ginzburg llamara modelo conjetural o paradigma indiciario (18), donde se hace la inferencia de un caso a partir de una regla general y un resultado.

Según Peirce la introducción de nuevas ideas en el trabajo científico, obedece a un fenómeno en el que se articulan abducción, deducción e inducción. La deducción extrae las consecuencias necesarias y verificables que deberían seguirse de ser cierta la hipótesis, y la inducción confirma experimentalmente la hipótesis en una determinada proporción de casos, pero es a la abducción a la que le corresponde el papel de introducir nuevas ideas en la ciencia.

Para el antropólogo Michael Agar, la etnografía opera bajo la lógica abductiva, que le permite producir nuevos conceptos. Cualquier trayectoria en el espacio etnográfico se nutre de la abducción, en la cual el etnógrafo puede ver con sorpresa como el fenómeno puede ser comprendido a partir de conceptos no previstos al comienzo de la historia, sin olvidar que debe existir cierta plausibilidad y un escenario de rigurosidad que implica recolectar información de forma sistemática, en un ejercicio constante de comparación y contraste, buscando nuevas teorías que contribuyan a la comprensión de esos hechos sorprendentes (19).

Sin embargo, para Agar, la etnografía debe ser más que abducción, debe incluir un componente de abducción dinámica, que se consigue a través de la iteración, que permite que abducciones tempranas hechas en determinado contexto histórico, cambien cuando son vistas en un nuevo escenario de abducción y ese cambio es el que de alguna manera va estrechando el foco del análisis. Agar lo ilustra con la metáfora del embudo, en la cual la etnografía parte de una red amplia que se va estrechando con el aprendizaje producto de la abducción iterativa (19).

El último elemento constitutivo de la etnografía es la recursividad. Es decir que la etnografía es abducción iterativa, pero también recursiva, en el sentido de "correr de nuevo" o "volver atrás". Si en medio de una abducción aparece otro elemento sorprendente, no queda más remedio que emprender una nueva abducción que permita comprenderlo. La etnografía es, entonces, recursiva por que permite hacer abducción en medio del proceso de abducción (19).

En resumen, el primer eje de la propuesta se centra en el concepto de abducción desde la lógica de Peirce, que se articula con la interpretación de los atributos de la etnografía según Agar, quien afirma que esta es abductiva, iterativa y recursiva, inteligentemente definida, por él, con el acrónimo de IRA –iterative recursive abductive- (19). Un segundo eje de la propuesta se enfoca en los planteamientos de Zellmer y colaboradores, biólogos y ecologistas, que han planteado como desde las narrativas es posible abordar el estudio de problemas complejos (20). Es ahí donde se encuentra el punto de unión entre el modelo probabilista de riesgo epidemiológico y la etnografía, vista desde las características de abducción, iteración y recursividad propuestas por Agar (19).

Los modelos epidemiológicos pretenden analizar la asociación existente entre dos o más variables, como una expresión empírica del fenómeno, a partir de un conjunto de técnicas estadísticas. Estos modelos permiten contrastar hipótesis, a partir de combinaciones lineales y logarítmicas de variables provenientes de atributos fragmentarios de distintos individuos, buscando extrapolar la dinámica del fenómeno al nivel poblacional. Pero un modelo, no es más que un conjunto de ecuaciones de escala que pretenden ser una representación de un sistema observado. Sin embargo podría ser en un momento determinado la representación de diversos sistemas observados (20). También es importante anotar que para la comprensión de un sistema, sería posible plantear diversos modelos formales, que a su vez podrían ser representaciones lógicas de diversos sistemas. Este entramado podría dar lugar a un número infinito de combinaciones entre modelos generados y sistemas observados.

La forma de contener esas combinaciones infinitas entre modelos generados y sistemas observados -que pretenden ser explicados, desde una perspectiva fría de riesgo- pueden ser las narrativas provenientes del abordaje etnográfico iterativo, recursivo y abductivo, que parece ser un método apropiado para poner a prueba con nuevas hipótesis y nuevos elementos de sorpresa los modelos probabilísticos generados.

Basados en lo anterior -y de acuerdo con Sevilla- no se trata de construir modelos fríos a partir de la combinación de variables (11), sino de escudriñar esos modelos en las narrativas, bajo la estrategia iterativa, recursiva y narrativa de la etnografía (19). Con las narrativas se pone en entredicho lo que para el observador es lo suficientemente importante como para ser incluido en la historia. Si un modelo es una representación del fenómeno, su combinación con las narrativas provenientes de un método etnográfico, que cumple con las condiciones de la lógica IRA, podría superar ese plano representativo, llevándolo a un plano comprensivo de esa realidad compleja.

Según Zellmer y colaboradores, la belleza de las narrativas es que pueden ponerse por encima de los modelos. Bajo el supuesto de una complejidad que no puede ser modelada, una alternativa para hacerle frente se encuentra en la historia y el relato, sin desconocer que los modelos podrían mejorar la calidad de las narrativas (20) y que estas a su vez -basados en el supuesto de una etnografía iterativa, recursiva y abductiva- generaran nuevas comprensiones hasta tanto podamos estrechar al máximo el extremo distal del embudo.

Es claro que el riesgo, -como lo han anotado otros autores- (9,11), está sumido en procesos sociales y culturales que no pueden ser desconocidos y que para su estudio requieren de la inclusión de los contextos y de la historicidad para dimensionar sus alcances y resignificar sus interpretaciones. En ese sentido, si existe un propósito que incluye la exploración del riesgo más allá del concepto de probabilidad, es fundamental develar su entramado constitutivo, que sólo podrá ser aprehendido y comprendido a partir de las narrativas de esos casos singulares y ejemplares, -más allá de las variables fragmentadas y atomizadas en los enfoques de riesgo probabilístico-, que nos permitirán captar la lógica profunda subyacente en las tramas de riesgo de los casos singulares, que no buscan reflejar al individuo, sino más bien su situación, y que pueden ser más elocuentes que las encuestas analizadas sin contexto y fragmentadas en simples variables que pretenden explicar el fenómeno a partir de la estimación del individuo promedio.

Se podría sintetizar la propuesta en un planteamiento que busca superar el enfoque de riesgo probabilístico, bajo una comprensión integral de los problemas complejos de salud pública, a partir del trabajo conjunto de dos disciplinas, -epidemiología y antropología-, enriqueciendo el enfoque de riesgo de los modelos epidemiológicos provenientes del análisis estadístico multivariado, con las narrativas provenientes de una etnografía iterativa, recursiva y abductiva.

A modo de conclusión y más allá de la metodología, una propuesta conceptual para un abordaje crítico de problemas complejos en salud pública

Esta propuesta, más allá de la metodología, plantea la ruptura de la falsa dicotomía entre los métodos cualitativos y cuantitativos, ubicando en el objeto de estudio el núcleo central del problema. En este sentido y de acuerdo con Bourdieu y Wacquant, la oposición y los enfrentamientos entre lo cualitativo y lo cuantitativo, no son más que construcciones artificiales que buscan legitimar los límites de la competencia, ocultando la verdad que reside entre los dominios disciplinares que han sido separados de forma arbitraria (15). Una vez claro el objeto, es fundamental poner a disposición del problema, toda la batería metodológica sin que los métodos primen sobre los objetos.

El hecho de conocer las limitaciones de una y otra disciplina no implica despreciar sus potencialidades y oportunidades. "Desconocerlas no autoriza despreciarlas"(11), por el contrario conocerlas permite un trabajo equilibrado, que nos abre la puerta hacia un nuevo abordaje de las situaciones complejas que competen a la salud colectiva.

No es fortuito, proponer un enfoque a partir de la integración epidemiología y antropología, ya que la fortaleza matemática de la epidemiología, y su lógica relacional es un complemento fundamental en el proceso de disección de la complejidad de los fenómenos histórico-sociales. Es decir, que tanto la antropología como la epidemiología plantean disecciones del proceso salud-enfermedadasistencia que pueden ser integradas, y no excluidas, generando una mejor comprensión de las relaciones entre las partes y el todo, pero que a su vez puede ser reforzada por un posicionamiento crítico que enfatiza las formas en las que diversas desigualdades en el uso y creación del poder articulan la experiencia local a los procesos históricos globales.

Los objetos de estudio de la salud pública son polisémicos, polifacéticos y plurales, transitan y son transitados por la biología, la genética, la cultura, la historia, la organización social, la estadística, la geografía, la clase, la economía, la producción, la política y los intereses. El planteamiento, -sobre la necesaria integración entre la epidemiología y la antropología-, requiere ser abordado desde una propuesta epistemológica integral, crítica, que inicia con la articulación creativa e innovadora de los modelos de riesgo epidemiológico, con las narrativas provenientes de una etnografía que es iterativa recursiva y abductiva. Esta construcción rompe con la falsa dualidad y facilita una construcción en doble vía, pero que al generar hipótesis emergentes, entiende que la posterior profundización para una mejor comprensión social, cultural, biológica e histórica de sus relaciones, requiere la integración de otras trayectorias epistemológicas.

La propuesta no debe limitarse a la articulación metodológica o a la discusión sobre formas de conocer el mundo, sino que debe plantear un abordaje desde una perspectiva crítica, que contemple las relaciones de poder que constituyen un campo heterogéneo, complejo y conflictivo, donde los sujetos están en medio de situaciones de desigualdad económica, social, ideológica, política y cultural.

En consecuencia y fieles a la motivación de encarar problemas complejos de salud pública, es imprescindible aceptar que aunque es indiscutible que la formación académica es la que ofrece la mayor parte de las herramientas teórico-metodológicas, y que estos planteamientos permitirán aproximar las tramas constitutivas del problema, es fundamental reconocer que la subjetividad individual del académico supera los límites científico disciplinares, teniendo en cuenta que de acuerdo con el contexto propio en el que se desenvuelve el investigador, el conocimiento responde a una mirada particular, parcializada y anclada en individuos específicos (5,21).

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