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Introducción
Colombia concluyó hace poco las negociaciones para la firma de un acuerdo de paz frente a un conflicto armado interno que inició en los años cincuenta, uno de los más largos del mundo 1,2. Este conflicto dejó como resultado alrededor de seis millones de víctimas, más de 57 000 individuos desvinculados de grupos armados ilegales en los últimos diez años, 327 000 refugiados y el posicionamiento en el segundo lugar a nivel mundial en población afectada por desplazamiento interno, minas antipersonales y reclutamiento de menores 2-5.
Según la Ley 949 de 2005 6, la Terapia Ocupacional en Colombia “aplica sus conocimientos en el campo de la seguridad social y la educación”. Esta misma ley establece que su objetivo es “el estudio de la naturaleza del desempeño ocupacional de las personas y las comunidades, la promoción de estilos de vida saludables y la prevención, tratamiento y rehabilitación de personas con discapacidades y limitaciones”, y que para alcanzarlo utiliza “procedimientos de acción que comprometen el autocuidado, el juego, el esparcimiento, la escolaridad y el trabajo como áreas esenciales de su ejercicio”. El terapeuta ocupacional “identifica, analiza, evalúa, interpreta, diagnostica, conceptúa e interviene sobre la naturaleza y las necesidades ocupacionales de individuos y grupos poblacionales de todas las edades en sus aspectos funcionales, de riesgo y disfuncionales”.
La literatura especializada señala la relevancia del terapeuta ocupacional en escenarios de violencia 7-11, pues a través de estrategias de su ámbito, como las de tipo ocupacional, puede actuar como garante de derechos humanos y agente de transformación social, fortaleciendo vínculos familiares y comunitarios y mediando en la búsqueda de respuestas no violentas. Se han documentado experiencias de terapia ocupacional en conflictos armados desde diferentes países, dando cuenta de la multiplicidad de escenarios, problemáticas e intervenciones profesionales posibles; Australia, Bangladesh, Bosnia, Camboya, Canadá, Estados Unidos, Georgia, Guatemala, Kosovo, Líbano, Palestina, Sierra Leona y Sudáfrica son ejemplo de ello 12-20.
En Colombia, los terapeutas ocupacionales también han avanzado en formular propuestas de intervención en el conflicto interno y en potenciales acciones para el posacuerdo de paz desde las distintas áreas de su ejercicio profesional 21-27.
Dada la complejidad del conflicto colombiano y la necesidad de aportar soluciones que respondan al mismo, esta investigación se propuso analizar contenidos normativos aplicables al quehacer del terapeuta ocupacional en torno a dicho fenómeno y está justificada en cuanto la normatividad refleja la relevancia, complejidad y manejo de una situación socialmente problemática como el conflicto armado; también porque da cuenta de la percepción social frente a quiénes se consideran actores con potencial de injerencia en la resolución del asunto, y, por último, porque las comunidades profesionales deben reconocer las posibilidades y restricciones que tienen desde el marco normativo en sus diferentes campos de actuación.
Material y métodos
Investigación documental para el análisis temático de disposiciones nacionales relacionadas con conflicto armado vigentes a 2014. Se definieron cuatro categorías para la selección y análisis de cada disposición: contenidos relacionados con áreas de ejercicio 28, problemáticas, poblaciones y procedimientos correspondientes o afines a terapia ocupacional 29.
El rastreo normativo se realizó de manera electrónica en portales gubernamentales. Para cada disposición seleccionada se diligenció un formato digital (Tabla 1) en el cual se consignaron los hallazgos según las categorías analíticas. Los investigadores revisaron de manera independiente el material recuperado y la calidad de la información extraída y luego agruparon los resultados, según su categoría, en respectivas matrices para el análisis. La búsqueda permitió identificar disposiciones vigentes desde 1997, pero para la investigación no se consideraron normas derogadas ni jurisprudencia nacional. En cada disposición se identificó si se hacía mención explícita a terapia ocupacional o si el contenido se relacionaba con uno u otro campo profesional (mención tácita).
Las disposiciones se clasificaron teniendo en cuenta las áreas de ejercicio de terapia ocupacional 28: psicosocial (salud mental), sociolaboral (inclusión productiva), bienestar social (gestión y participación comunitaria), biosocial (disfunciones físicas) y educación. Luego se realizó un análisis del contenido para extractar los planteamientos referidos a poblaciones y problemáticas atendidas; también se identificó si se especificaban procedimientos o acciones coincidentes o afines al quehacer del terapeuta ocupacional, para ello se organizó la información según el Código de Procedimientos Profesional publicado por Trujillo 29. Con la información recaudada, los investigadores procedieron a clasificar la disposición según las áreas de ejercicio de terapia ocupacional. Al triangular los datos obtenidos sobre poblaciones, problemáticas e intervenciones contenidos en la norma a la luz de cada disposición analizada se encontraron elementos sobre la actuación que sería de competencia del terapeuta ocupacional.
El manejo cualitativo de la información para el análisis se dispuso profundizando en aspectos analíticos descriptivos de las disposiciones según alcances de la investigación.
Resultados
Para el análisis normativo se consideraron 25 disposiciones: 11 leyes (44%), 13 decretos (52%) y 1 resolución (4%). La mayoría (85%) no focalizó la población objeto por grupo etario, sino que la consideraba de manera amplia y reconocía la categoría edad en el enfoque diferencial. Le siguieron disposiciones dirigidas a población infantil y adolescente (10.7%). El porcentaje amplio de la legislación consultada se dirigió a población reconocida como víctima, mientras que en menor medida (24%) aplican a la población vinculada o en proceso de desmovilización de grupos armados ilegales, es decir, en condición de victimario.
La clasificación de las disposiciones, según su afinidad con cada área, se hizo y distribuyó así: bienestar social 21.8%, psicosocial 21.8%, sociolaboral 20.6%, biosocial 20.6% y educación 14%. Nueve disposiciones (36%) tuvieron contenidos sobre intervenciones en las cinco áreas de ejercicio. Las normas revisadas no mencionan al terapeuta ocupacional en su contenido, situación que si ocurre para medicina, enfermería, psicología, psiquiatría o trabajo social; esta legislación hace referencia de forma genérica a la denominación de terapias.
Desarrollo y contenido normativo según áreas de ejercicio de terapia ocupacional
La Tabla 2 resume los hallazgos del análisis normativo e identifica el área de ejercicio para el cual aplica la disposición y mención de la terapia ocupacional en su contenido.
Desarrollo y contenido normativo en el área de bienestar social
En el rastreo normativo se encontraron 19 disposiciones (8 leyes, 10 decretos y 1 resolución) afines con el quehacer del terapeuta ocupacional en el área de bienestar social. La mayoría de las normas cubre a la población general víctima del conflicto armado interno, con especial atención hacia la que experimenta situaciones de discapacidad o desplazamiento forzado. Para niños y adolescentes, las acciones públicas se dirigen a afectados por el conflicto armado, reclutados o desvinculados de grupos armados ilegales, en situación de discapacidad y pertenecientes a comunidades de minorías étnicas o grupos originarios.
Las problemáticas que reciben mayor atención con las normas analizadas son desplazamiento y reclutamiento forzados, múltiples formas de violencia que se ejercen contra los menores en el marco del conflicto (abandono, explotación económica y sexual, vinculación a actividades asociadas con tráfico ilícito de drogas y secuestro) y falta de garantías en la protección de derechos de niños y adolescentes con discapacidad.
En cuanto a jóvenes, las normas atienden en gran medida su condición de vulnerabilidad derivada del conflicto armado, los procesos de desvinculación y la necesidad de programas de atención integral. Para la atención de adultos, las disposiciones tratan en su mayoría sobre la importancia de ofrecer programas de desmovilización y reintegración, de la mano con la necesidad de contrarrestar la reincidencia en grupos armados ilegales o en delitos. Los adultos mayores no tienen disposiciones específicas que focalicen su atención, sino que quedan cubiertos por aquellas de aplicación a la población general.
En consonancia con los alcances de la normatividad revisada, la atención directa en ambiente natural y familiar, así como las actividades terapéuticas en grupo, son los procedimientos profesionales que resultan más aplicables al área de bienestar social.
Desarrollo y contenido normativo en el área psicosocial
Se encontraron 9 leyes y 10 decretos cuyo contenido guarda afinidad con la competencia del terapeuta ocupacional en salud mental. Aunque las medidas no explicitan en su contenido la participación de la terapia ocupacional, acuden a la denominación ambigua de terapeutas en la Ley 1448 de 2011 42 cuando se contempla su presencia como personal experto para el acompañamiento profesional a víctimas de experiencias traumáticas. Del mismo modo, se dictan medidas para la población afectada por el conflicto armado interno: mujeres, personas con discapacidad, desmovilizadas, familias víctimas del desplazamiento forzado, víctimas pertenecientes a minorías étnicas (indígenas, negras, afrocolombianas, raizales, palenqueras, de pueblos gitanos o Rrom).
Por otro lado, se abordan problemáticas como el estigma social hacia las personas desmovilizadas y las dificultades para su reincorporación individual y colectiva a la vida civil; también se afronta la afectación psicosocial de la población a causa de las múltiples expresiones de violencia del conflicto interno (física, sexual, desplazamiento forzado, reclutamiento), con especial atención a la violencia de género, el incumplimiento de medidas sociales y económicas a víctimas individuales o colectivas, el no acceso a servicios de salud, la exclusión de las personas con discapacidad y la afectación cultural y territorial de lo simbólico.
En niños y adolescentes las problemáticas más abordadas son derivadas de la condición de víctimas del conflicto (violencia sexual, abusos, desplazamiento, reclutamiento forzado, trabajo infantil), así como las manifestaciones de dichos fenómenos sobre la integridad mental de los menores. Para la población adulta las disposiciones se dirigen a desmovilizados de grupos armados, con y sin privación de la libertad, a procesos de reintegración y resocialización y a integrantes de fuerzas armadas con afectación sobre su capacidad laboral.
Los procedimientos profesionales en salud mental que podrían derivarse del contenido de la legislación corresponden en su mayoría a evaluación de los componentes cognoscitivos y socioafectivos del desempeño, atención directa e indirecta en institución a familias y cuidadores, plan terapéutico y domiciliario, actividades educativas y de promoción del bienestar, asesorías, modalidades socioemocionales, autoconcepto, capacidad adaptativa, manejo del estrés, actividades terapéuticas individuales y/o grupales y orientación en autocuidado y en componentes socioafectivos y espirituales del desempeño.
Desarrollo y contenido normativo en el área sociolaboral
De las disposiciones consideradas, 8 leyes y 10 decretos tienen contenidos afines con terapia ocupacional en procesos de inclusión productiva y la mayoría se refiere a la población general afectada por el conflicto interno. En la población de niños y adolescentes se encuentran referencias a nivel general para quienes tienen discapacidad y para los pertenecientes a minorías étnicas. Como problemáticas se destacan el desplazamiento y reclutamiento forzados por grupos armados ilegales. También se mencionan los jóvenes con y sin discapacidad y las limitaciones derivadas de la falta de oportunidades para quienes se acogen a programas de desvinculación o por el mismo proceso discapacitante. Hacia la población adulta prima la preocupación por la situación y las implicaciones del desplazamiento forzado, discapacidad y afectaciones por el conflicto.
Según los alcances del contenido normativo analizado, la orientación y capacitación ocupacional son los procedimientos profesionales que primarían en la intervención sociolaboral del terapeuta.
Desarrollo y contenido normativo en el área biosocial
De las normas recuperadas, 7 leyes y 11 decretos aportan elementos al quehacer del terapeuta en el área de disfunciones físicas. La normatividad acude al término genérico de terapias en los decretos 4633 44, 4634 45 y 4635 46 de 2011 del Ministerio del Interior cuando dispone acciones de rehabilitación funcional para víctimas.
Las disposiciones se dirigen a la población general víctima del conflicto armado interno, atendiendo casos afines al desplazamiento forzado, programas de desmovilización o vinculación a procesos de paz; también a personas con discapacidad, vinculadas o no a grupos ilegales, víctimas de las múltiples formas de violencia y pertenecientes a minorías étnicas y grupos originarios. Para los diversos grupos poblacionales se pretende brindar respuesta a la afectación que han experimentado producto de la guerra, como por ejemplo exclusión social, discapacidades, falta o deficiencia de procesos de reparación y rehabilitación integral y servicios de salud, así como fragmentación de la atención integral a las víctimas.
La normatividad analizada contempla que la atención en salud reconozca y respete las especificidades culturales de los usuarios atendidos.
Los menores afectados por el conflicto, reclutados o desmovilizados, son los mencionados con mayor frecuencia en las disposiciones consultadas. Se hace mención específica a población adulta integrante de las fuerzas armadas que presente alteraciones en su capacidad laboral.
En cuanto a procedimientos de terapia ocupacional aplicables, destacan la atención directa en institución y en ambiente natural, las actividades terapéuticas individuales y grupales, el uso de tecnología de rehabilitación, las modalidades físicas y funcionales, la atención a familias y cuidadores, el plan terapéutico domiciliario, las actividades de promoción y educativas y la asesoría, entrenamiento y orientación en actividades de autocuidado.
Desarrollo y contenido normativo en el área de educación
Se encontraron 5 leyes y 8 decretos que se relacionan con la labor del terapeuta ocupacional en el sector educativo; en ninguno hay mención explícita a su participación.
En su mayoría, la normativa revisada respondía a problemáticas de la población general afectada por la violencia. Se encontraron normas cuyas poblaciones objetivo son menores y jóvenes víctimas del conflicto armado o desvinculados de grupos armados ilegales, en condición de discapacidad y pertenecientes a minorías étnicas o grupos originarios. El desplazamiento, el reclutamiento forzado, el abandono familiar por causa del conflicto y la falta de garantías para protección se configuran como las principales problemáticas que aquejan a estos grupos. La etnoeducación y la necesidad de una formación basada en la diversidad y atención diferencial son resaltadas en la normatividad.
Los principales procedimientos profesionales que responderían a la actuación del terapeuta ocupacional en el ámbito educativo y en el escenario derivado del conflicto armado interno y de superación de este son los siguientes: actividades de educación, promoción y asesorías; orientación ocupacional; atención directa en institución e indirecta a familias, cuidadores y maestros; adaptaciones y cambios para la accesibilidad en contextos físicos y sociales; entrenamiento y orientaciones en desempeño escolar; adaptaciones y cambios en el contexto escolar; atención indirecta con plan terapéutico escolar; orientación en conducta social, y valores y desempeño en el contexto escolar.
Discusión
Según los hallazgos del análisis, desde el quehacer del terapeuta ocupacional priman las medidas con énfasis en bienestar social y salud mental, seguidas por aquellas relacionadas con la inclusión productiva y rehabilitación funcional de la población inmersa en el conflicto. Esto coincide con los reportes sobre las áreas de mayor presencia profesional del terapeuta ocupacional en el marco de conflictos armados y en los contextos nacional e internacional, que destacan las acciones en gestión y organización social y comunitaria 55. Del mismo modo, guarda relación con la preocupación pública hacia las consecuencias psicosociales del complejo fenómeno de violencia, con especial interés hacia los procesos de desplazamiento forzado de la población civil, donde se configuran afectaciones sobre el bienestar, la organización de colectivos, las redes sociales y el sentido de pertenencia. En la normatividad para la superación del conflicto se resaltan los enfoques diferenciales por edad, género, orientación sexual, etnia y discapacidad.
Las disposiciones analizadas abarcan de forma amplia los escenarios posibles de actuación del terapeuta ocupacional en sus diferentes áreas de desempeño profesional: salud mental, disfunciones físicas, educación, inclusión laboral e intervención comunitaria. Aunque la sintonía entre los alcances de la política pública para la superación del conflicto armado y el objeto de estudio de la terapia ocupacional definen oportunidades de incursión en el ámbito, estas disposiciones no mencionan de forma explícita al terapeuta ocupacional.
En cuatro normas se hace alusión a la idea genérica de terapias vinculadas a las intervenciones en rehabilitación física y al acompañamiento psicosocial. Es evidente la necesidad de un impulso gremial al reconocimiento social de las posibilidades de la profesión en ámbitos distintos al clínico o sanitario 20.
No se puede descartar que la ausencia de mención específica del terapeuta ocupacional en el marco legal se derive de la falta de claridad que, con frecuencia, hay sobre sus alcances profesionales. Es de resaltar que la formación académica proporciona a los terapeutas ocupacionales herramientas para actuar como agentes de transformación que pueden acudir a la dimensión sociopolítica de la ocupación humana más allá del solo ámbito asistencial; esta dimensión está vinculada al ejercicio de derechos fundamentales, responsabilidades, libertades, y empoderamientos, al tiempo que potencializa el bienestar, participación, competencia y sensibilidad cultural 7,9,13,15,21.
Los procedimientos profesionales más afines con los alcances de la normatividad analizada son la atención directa en ambiente natural, las actividades grupales y la intervención con familias.
Lo anterior es consistente con los llamados legales a reconocer la dimensión colectiva de las violaciones a los derechos y de las medidas de atención y reparación integrales; por tanto, las intervenciones terapéuticas sobre colectivos y en el contexto particular de los usuarios son prioritarias.
Es importante hacer un llamado de atención sobre el concepto de etnoeducación mencionado en la normatividad, pues exige al terapeuta la disposición de acciones que conjuguen el reconocimiento de la diferencia, la inclusión y la sensibilidad cultural. Del mismo modo, se sugiere, desde los distintos campos de acción y a través de organizaciones gremiales nacionales e internacionales de terapeutas ocupacionales, promover y divulgar experiencias que demuestren que la ocupación humana es fundamental en la estructuración y desarrollo de las sociedades que buscan el camino de la paz.
Una última recomendación se relaciona con la necesidad de participar de manera activa en momentos de definición de la política social para incentivar la inclusión más explícita de acciones relacionadas con el desempeño ocupacional de individuos y grupos; estos retos coinciden con lo formulado por Trujillo 29 hace más de una década.
Es importante fortalecer el trabajo interdisciplinario con profesiones afines al interés por el desempeño ocupacional humano y su potencial en la cohesión, desarrollo y transformación de individuos y sociedades.
El análisis textual del marco normativo arrojó que la mayoría de las disposiciones son de cobertura amplia para la población afectada por el conflicto, lo cual da cabida a la participación profesional a lo largo de todo el ciclo vital y en las diversas problemáticas concernientes al desempeño ocupacional de las víctimas de la violencia.
Por otro lado, el contenido de las disposiciones también muestra las condiciones ofrecidas para el reintegro a la vida civil de los integrantes de grupos armados ilegales en las dimensiones social, familiar, institucional y económica. Estas dimensiones coinciden con intervenciones propias del terapeuta ocupacional, así como con experiencias ya documentadas, nacionales e internacionales, de atención en tales casos 11,56. No sobra resaltar que la condición de los victimarios reintegrados a la vida civil se configura como vulnerable en términos ocupacionales, por lo que se requieren esfuerzos para contrarrestar el fuerte estigma social y avanzar en su efectiva inclusión como requisito para la superación del conflicto.
En el marco normativo se encontró especial interés hacia la protección de la población infantil. Por el contrario, los adultos mayores, pese a su múltiple condición de víctimas del conflicto, de vulnerabilidad y de deterioro funcional, cuentan con menos mención en las disposiciones revisadas; sin embargo, no se debe desconocer que este grupo etario queda protegido por la legislación de amplia cobertura y el enfoque diferencial por edad consignado en las normas analizadas.
Como fortaleza de la investigación se menciona la novedad temática, ya que este es el primer trabajo que se reporta en la literatura profesional consultada 55 como un ejercicio de análisis normativo en terapia ocupacional y su quehacer en conflictos armados. Como dificultad se reconoce el riesgo de sesgo del equipo investigador al clasificar y analizar las disposiciones, de manera especial en el proceso de categorización de los procedimientos enunciados en el marco normativo a la luz del Código de procedimientos profesionales de terapia ocupacional. Del mismo modo, cabe la posibilidad de que no hayan sido incluidas otras normas que clasificarían para esta investigación.
Financiación
Convocatoria del Programa Nacional de Semilleros de Investigación, Creación e Innovación de la Universidad Nacional de Colombia 2013-2015, Dirección de investigaciones sede Bogotá. Código proyecto Hermes 26265. También se recibieron recursos de la Vicedecanatura de investigación y de la Dirección de Bienestar de la Facultad de Medicina.
