Introducción

La terapia electroconvulsiva (TEC) es una herramienta terapéutica efectiva y segura utilizada con frecuencia como tratamiento de múltiples patologías mentales ^1,2. A pesar de su eficacia, la técnica se ha ido modificando con el fin de reducir los riesgos y efectos secundarios, los cuales alcanzaban una mortalidad del 11% y una morbilidad aún mayor que llevó a desestimular su uso y promovió la mitificación y estigmatización de su aplicación ^3,4.

En la actualidad, la TEC se realiza bajo anestesia general y relajación muscular para disminuir los riesgos asociados a la convulsión, como distermias, deshidratación, fracturas, arritmias, broncoaspiración, apnea y coma, los cuales se presentaban con las técnicas iniciales ^3,5,6.

Así mismo, su perfil de efectos secundarios se ha reducido, siendo los más comunes dolores osteomusculares, cefalea, cambios mnésicos reversibles, desorientación y, en menor frecuencia, arritmias, alcanzando una tasa de mortalidad de tan solo 1 por cada 10 000 procedimientos ^7-9. Incluso, en algunos estudios se registra una mortalidad de 1 por cada 73 440 procedimientos ¹⁰.

En consecuencia, la TEC bajo anestesia y relajación muscular se considera hoy en día como una alternativa terapéutica útil con un buen perfil de seguridad y alta tasa de respuesta ^11-14 y como una opción de primera línea en algunas patologías como la depresión con síntomas psicóticos ¹⁵; en algunos países se utiliza en la población adulta mayor cuando existe depresión e intolerancia a los medicamentos o cuando los pacientes están en riesgo por rechazo a la ingesta ^16,17.

Sin embargo, y en contraste a la evidencia de efectividad clínica y en los costos ¹⁸, existen múltiples estudios que evidencian una prevención hacia el tratamiento que ha llevado a la llamada "inhibición terapéutica" dentro de la comunidad médico-científica ^19,20.

En población general, un estudio con 5 373 personas reveló que el 35.2% de los entrevistados tenía algún conocimiento sobre TEC y que la mayoría de ellos (63.3%) tenía emociones y percepciones negativas sobre el procedimiento ²¹. En otro estudio con pacientes mayores de 65 años con depresión, que no habían recibido TEC, se encontró una actitud general negativa hacia la técnica: el 75% de los pacientes consideró la TEC insegura o simplemente desconocía que fuese segura; la mayoría no se practicaría el procedimiento si se lo recomendaran para su enfermedad. El conocimiento de la TEC fue bajo y se correlacionó de forma directa con la actitud hacia la misma ²².

Investigaciones en médicos, estudiantes de medicina y enfermeras evidenciaron que la percepción negativa estaba directamente relacionada con el grado de conocimiento acerca de la TEC, siendo los estudiantes de enfermería y enfermeras los que más distorsión y actitud negativa reportaban ²³. En un estudio con farmaceutas, la TEC fue la herramienta terapéutica percibida como menos efectiva ²⁴. Culas et al.²⁵ mostraron cómo 2/3 de la población de enfermeras entrevistadas desconocían la TEC, pero aun así la puntuaban como negativa, agresiva y en desuso; el tercio restante tenía algún conocimiento en el tema. Aki et al.²⁶, con una muestra de población general, estudiantes de medicina y estudiantes de psicología, encontraron la misma relación entre el grado de conocimientos y formación en la TEC y la percepción sobre la misma, siendo así los estudiantes de medicina los que mejor percepción referían del procedimiento.

No obstante, estudios realizados con estudiantes de medicina han mostrado que, en general, la percepción hacia la TEC es negativa. Clothier & Freeman ²⁷ encontraron que en estudiantes de segundo semestre de medicina cerca del 30% consideraba que este era un procedimiento violento y que en muchos casos correspondía a un castigo, correlacionándose estos hallazgos con un marcado desconocimiento sobre el tema. Siguiendo la misma línea, Gazdag et al.²⁸, en una población de estudiantes de medicina en Hungría, describieron cómo la percepción negativa en esta población alcanzó el 67%, considerándolo un tratamiento doloroso e inadecuado. Adicional a lo anterior, McDonald & Walter ²⁹, Walter et al.³⁰ y McDonald & Walter ³¹ afirmaron que la percepción negativa estaba influenciada por aspectos culturales y sociales como, por ejemplo, las películas en las cuales se ha recreado la TEC como una terapia agresiva y hostil.

Con respecto al grado de conocimiento y percepción de la TEC, investigaciones en estudiantes de medicina ^32,33 han mostrado que la mayoría de los participantes modificaron su percepción negativa por una positiva después de recibir una instrucción informativa acerca del tema, corroborando la hipótesis de la relación existente entre conocimiento y percepción. Dawood et al.³⁴ encontraron que tras hacer una intervención educativa en estudiantes de enfermería el grado de conocimientos y las actitudes frente a la TEC también mejoraron.

Alevizos et al.³⁵ describieron hallazgos similares en población de médicos no psiquiatras, mientras que Gazdag et al.³⁶ analizaron el conocimiento y las actitudes hacia la TEC en residentes de anestesiología, encontrando que aquellos que habían participado en alguna sesión de este tipo de terapia consideraban más eficaz y menos nocivo este tipo de tratamiento; el 65% de los residentes consideraban que su conocimiento acerca de TEC era mínimo.

Con relación a la población de psiquiatras, algunos trabajos han mostrado que la prevención, el poco uso y la ambivalencia entre el conocimiento y la práctica de la TEC están presentes. En EE. UU., Hermann et al.³⁷ describieron que, con frecuencia, la utilización de TEC solo se tiene en cuenta para casos de esquizofrenia, siendo además llamativo que dichas opiniones están relacionadas con el sitio de formación académica del psiquiatra. Por su parte, Dauenhauer et al.³⁸ encontraron que tanto la referencia como las actitudes hacia la TEC estaban relacionadas con los conocimientos previos y con otros factores como la percepción de los pacientes, las facilidades para la remisión y los costos. En Europa, Van der Wurff et al.³⁹, demostraron que los profesionales de los Países Bajos, a pesar de conocer la terapia, sus efectos e indicaciones, muchas veces no la contemplaban como primera opción, sino que la tenía en cuenta como una alternativa de rescate o para casos refractarios. Hallazgos similares fueron reportados en psiquiatras escoceses, en los que la prescripción de la TEC ha disminuido a pesar de la actitud positiva hacia el procedimiento y el entrenamiento formal recibido ⁴⁰. En Alemania, en cambio, Vocke et al.⁴¹ hallaron que la actitud de los psiquiatras hacia la TEC es positiva y que existe una concordancia con la tendencia a la mayor prescripción del procedimiento. Gazdag et al.⁴² realizaron un estudio con psiquiatras rumanos en el que se encontró que al menos la quinta parte de los participantes tenían conceptos falsos o actitudes negativas hacia la TEC, por lo que señalaron la necesidad de ampliar el entrenamiento de estos especialistas en dicha técnica. Walter et al.⁴³ mostraron que, dentro de la población de psiquiatras en Australia y Nueva Zelanda que atiende niños y adolescentes, se considera a la TEC como una terapia poco segura y riesgosa para menores de edad. Un panorama similar fue reportado en EE. UU., pues una población de estudio similar refirió poco conocimiento y entrenamiento en el procedimiento ⁴⁴.

James & Inogbo ⁴⁵, en una muestra con residentes de psiquiatría y psiquiatras en Nigeria, demostraron que la mitad pensaba que posee conocimientos insuficientes en la TEC y la mayoría de ellos la consideraba como una opción de último recurso.

Respecto a los pacientes, se ha evidenciado que la percepción de la utilidad y la disposición hacia la TEC han sido reportadas como positivas por la mayoría de ellos, aunque una proporción variable ha tenido una actitud negativa hacia la misma ⁴⁶. En estudios hechos con pacientes y familiares se puso de manifiesto cómo la actitud en ambos grupos era positiva, aunque mejor y con mayores conocimientos en el grupo de familiares ^47,48. Grover et al.⁴⁹ compararon la percepción de los familiares de pacientes sometidos a TEC, versus aquellos que recibían otro tipo de tratamiento; los resultados mostraron que los primeros tenían una actitud más positiva y un mayor conocimiento acerca de esta terapia. Este último hallazgo tiene relación con lo encontrado por Dan et al.⁵⁰ en pacientes con enfermedad mental a quienes no se les había realizado TEC y en sus familiares; allí los conocimientos sobre el procedimiento eran muy pocos y la actitud hacia la terapia, en la mayoría de los casos, era negativa. Sin embargo, en la mayoría de las investigaciones, las áreas de mayor inconformidad han sido los efectos sobre la memoria, la poca información recibida, el temor al procedimiento y la realización del mismo en contra de la voluntad de los pacientes ^{20,46-49,51,52}.

En Colombia, no se encuentran trabajos acerca de la percepción hacia la TEC por parte de pacientes, médicos no psiquiatras o psiquiatras. Por el contrario, algunos aspectos clínicos impresionan por la poca atención hacia esta terapia, lo que representa su exclusión dentro del sistema obligatorio de salud, la ausencia de instrucción en el tema dentro de los programas de posgrado en psiquiatría y el escaso número de instituciones que realizan el procedimiento de forma rutinaria.

En el presente estudio se buscó explorar y describir, desde el punto de vista de psiquiatras, médicos no psiquiatras y población general, los conocimientos, prácticas y actitudes en relación a la TEC.

Materiales y métodos

Equipo de investigación

Los investigadores son psiquiatras y docentes universitarios con experiencia previa en investigación: YG y PT habían participado en investigaciones con métodos cualitativos y PT con métodos cualitativos. Como auxiliares de investigación participaron estudiantes de pregrado de medicina del Semillero de Investigación de Psiquiatría de la Universidad de la Sabana. Las entrevistas fueron dirigidas por YG.

Los investigadores conocían con antelación a algunos participantes; sin embargo, estos últimos no tenían conocimiento sobre el tema que se iba a abordar, sobre la investigación ni sobre las razones que motivaban la misma.

El interés en el tema de investigación se relacionó con la búsqueda del mejoramiento de la calidad, la satisfacción de los usuarios de TEC y la idea compartida de que esta es una herramienta terapéutica muy útil para algunos pacientes y que su uso debe ser difundido y estar disponible en los casos necesarios.

El presente estudio fue aprobado por la Subcomisión de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana y su comité de ética mediante el acta MED-153-2011.

Diseño del estudio y participantes

Se realizó un estudio cualitativo a través de grupos focales (GF) en el que la selección de los participantes se hizo mediante muestreo no probabilístico por conveniencia, propositivo y selectivo ⁵³ hasta alcanzar la saturación teórica. En cada grupo se incluyeron entre 5 y 10 personas, a quienes se invitó a participar personalmente y por teléfono y se les pidió que invitaran a otros colegas. Algunos no participaron por no disponer de tiempo el día establecido o por inconvenientes de última hora (enfermedad).

Las entrevistas se realizaron para el primer grupo tanto de población general como de especialistas no psiquiatras en un aula de la Clínica Universidad de La Sabana. Los demás grupos se entrevistaron en salones externos a la clínica y adaptados para las discusiones guiadas. Se contó con la firma del consentimiento informado. En todos los grupos, después de la entrevista, se ofreció algún pasaboca.

La selección de los participantes en los grupos se realizó en tres poblaciones diferentes: población general, médicos especialistas no psiquiatras y psiquiatras. Los grupos integrados por hombres y mujeres se conformaron de la siguiente manera:

1) Tres grupos de población general sin conocimientos sobre TEC. El primero correspondió al grupo piloto (GF1) y en los otros dos participaron jóvenes con estudios universitarios (GF2 y GF3).

2) Dos grupos de especialistas no psiquiatras que tuviesen un contacto potencial con la TEC (ginecoobstetras, anestesiólogos, neurólogos, internistas). En el primero (GF4) solo se incluyeron especialistas de la Clínica Universidad de la Sabana y en el segundo (GF5) especialistas de diferentes instituciones.

3) Dos grupos de médicos psiquiatras. Ambos incluyeron personas con diversidad en cuanto a la edad, el lugar de formación de pregrado y postgrado y el tiempo de ejercicio profesional. El segundo grupo (GF7), a diferencia del primero (GF6), incluyó a profesionales con mayor contacto con la academia (en su mayoría profesores universitarios).

Las características sociodemográficas de los participantes se describen con detalle en las Tablas 1, 2 y 3.

Tabla 1 Características de los participantes del grupo población general. 

M: masculino; F: femenino.

Fuente. Elaboración propia.

Tabla 2 Características de los participantes del grupo de médicos especialistas no psiquiatras. 

M: masculino; F: femenino.

Fuente. Elaboración propia.

Tabla 3 Características de los participantes del grupo de psiquiatras. 

M: masculino; F: femenino.

Fuente. Elaboración propia.

Recolección de los datos

Se realizaron discusiones dirigidas en diferentes grupos. En total, se seleccionaron siete grupos focales: dos de cada población y el grupo piloto que correspondió al primero de los grupos de la población general.

Se emplearon tres guías de temas para las discusiones. Las preguntas iban dirigidas al conocimiento previo de la TEC, las creencias sobre la misma y las situaciones hipotéticas en las cuales se decidiría sobre el uso o no de esta técnica para otros y para sí mismo. En el grupo de psiquiatras, además, se realizó un cuestionario sobre conocimientos de la TEC.

En los grupos focales participaron la investigadora principal encargada de dirigir el grupo y las entrevistas, dos investigadoras más que tomaron las notas relacionadas con la comunicación no verbal y una o dos auxiliares de investigación que atendieron los aspectos logísticos.

Cada una de las entrevistas tuvo una duración de entre 30 y 45 minutos y estas fueron grabadas en audio y video. Las transcripciones derivadas de cada grupo se realizaron posteriormente y cada una fue revisada dos veces para garantizar la calidad de las mismas.

Resultados

Discusión

Esta investigación muestra cómo en los tres grupos estudiados existe, en general, un desconocimiento sobre la TEC y el grado del mismo cambia según la población. Es así como en los grupos de población general el desconocimiento es casi completo y la única fuente de la escasa información corresponde a las descripciones desactualizadas e inexactas de las películas. Hallazgos similares han sido reportados en otros estudios realizados también en población general ^20,21,34,50.

En el caso de los médicos no psiquiatras, el grado de conocimiento es comparativamente mayor, aunque sigue siendo insuficiente y es derivado en su mayoría de las experiencias directas con el procedimiento, lo cual también es descrito por Gazdag et al.²⁸ y Gazdag et al.³⁶. En este grupo, los movimientos antipsiquiatría empiezan a tener un efecto en los conocimientos y en las actitudes.

Por último, en el grupo de psiquiatras, aunque el conocimiento sobre el tema es mayor, se considera que la información y formación no son suficientes en ningún nivel de educación.

Los resultados también señalan una actitud hacia el procedimiento que cambia según la población: en el grupo de población general el rechazo es casi unánime, en el de médicos no psiquiatras hay una actitud ambivalente en cuanto a una aceptación condicionada y en el de psiquiatras existe una aceptación del procedimiento y reconocimiento de sus ventajas y beneficios. Al igual que lo reportado por Alevizos et al.³⁵, Gazdag et al.³⁶ y Gazdag et al.⁴², en estas últimas dos poblaciones se hizo evidente que a mayor experiencia con el procedimiento mayor es la aceptación.

Gran parte de los psiquiatras del presente estudio han sido testigos del cambio en la TEC tras su implementación con anestesia y relajación. Llama la atención que, a pesar de reconocer su utilidad, los expertos prefieren los tratamientos farmacológicos. Es decir, de alguna forma comparten la idea con los demás grupos analizados de ver el uso de la TEC solo como último recurso. Esta tendencia de los psiquiatras ya ha sido reportada en la literatura ^37,39,40.

Los hallazgos antes expuestos y vistos en conjunto sugieren que la actitud hacia el procedimiento es mejor a mayor conocimiento, lo cual también se ha reportado en otras investigaciones ^23,26. Asimismo sugieren que una actitud positiva hacia el procedimiento no necesariamente conlleva a una mayor prescripción del mismo ^39,40.

Basados en estos hallazgos y en las investigaciones que han mostrado un efecto positivo de actividades educativas sobre los conocimientos y las actitudes hacia la TEC ^32-34, se considera que el proceso de desestigmatización se debe basar en una mayor y mejor información. Respecto a la población general, los objetivos educativos deben dirigirse hacia los procedimientos de aplicación y los riesgos asociados.

Con respecto a los pacientes y familiares, a pesar de que la investigación no los incluyó, se considera que la optimización del proceso de información previo y posterior al procedimiento entre todos los involucrados, la objetivación de los efectos sobre la memoria y el trabajo conjunto entre paciente, familia y personal de salud es el eje fundamental tanto para los resultados clínicos como para la mejora de la experiencia del paciente y su familia.

En el caso de los médicos, el entrenamiento teórico-práctico en la TEC juega un rol importante para incrementar el conocimiento y disminuir las actitudes negativas. Dado que la realización de TEC depende del manejo coordinado por parte de psiquiatras y anestesiólogos, es muy importante que los esfuerzos por mejorar los conocimientos se enfoquen en ambas especialidades. Muchas veces la presencia de distorsiones y mitos respecto a la TEC en los médicos puede ser un impedimento para la implementación más amplia del procedimiento.

Los psiquiatras expresaron la necesidad de mejorar la educación y el entrenamiento, aunque la mayoría de los que participaron en este estudio tenían conocimientos sobre la TEC. A pesar de que no hay estudios al respecto en Colombia, la mayoría de los psiquiatras reportaron no haber recibido una formación en el área. Esto fue descrito en Canadá por Patry et al.⁵⁴, quienes investigaron la enseñanza de TEC en los centros proveedores de salud -encargados en gran medida de la formación de los especialistas médicos- y encontraron que la mayoría de ellos no tenían un programa específico de formación en esta técnica para los residentes, que su aprendizaje era principalmente vicarial y sin correlación teórica y que la supervisión de dichos procedimientos era escasa. Este hecho podría tener un rol importante en las actitudes negativas, el poco conocimiento por parte de algunos psiquiatras y el poco uso que se le da a la terapia en contraste con sus indicaciones, por lo que lleva a considerar la implementación de un entrenamiento estándar en TEC durante la residencia de psiquiatría. Los psiquiatras entrevistados estuvieron de acuerdo con esta posibilidad.

Para terminar, es necesario incluir en investigaciones futuras a pacientes que hayan recibido TEC y a sus familiares, esto con el fin de conocer su experiencia, sus actitudes y sus conocimientos respecto al tratamiento.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio de grupos focales, llevado a cabo en población general, médicos especialistas y psiquiatras, muestran cómo a mayor conocimiento sobre la TEC, la percepción de la misma es mejor. Además, se señala que existe información escasa y distorsionada sobre el procedimiento, lo que se convierte en una barrera para su implementación.