Introducción

La embolia pulmonar (EP) es una condición que afecta las arterias pulmonares y sus ramificaciones y que si no se sospecha y se diagnóstica a tiempo, puede resultar potencialmente mortal ¹. Se caracteriza por un cuadro clínico inespecífico dado principalmente por disnea súbita, dolor torácico de tipo pleurítico (se exacerba con el esfuerzo inspiratorio), taquicardia, taquipnea, fiebre y tos seca o hemoptisis, con posibilidad de deterioro del estado general hasta presentar inestabilidad hemodinámica e incluso paro cardiorrespiratorio ². Los síntomas respiratorios pueden ser similares o los encontrados en otras enfermedades como el síndrome coronario agudo, neumotórax y otras patologías pulmonares siendo necesario para su diagnóstico diferencial la realización de pruebas de laboratorio y angiotomografía computarizada (ATC) de las arterias pulmonares ³.

Dado que la evaluación de cada síntoma por separado para el diagnóstico de embolia pulmonar es inespecífica, se utiliza la suma de signos, síntomas y hallazgos de laboratorio para sospechar o descartar esta patología, en los últimos años se ha popularizado el uso de escalas de predicción clínica para guiar la conducta en la evaluación de estos pacientes. Entre ellas, una de las más difundidas es la escala de Wells que evalúa signos vitales de ingreso como la frecuencia cardíaca, el cuadro clínico sospechoso EP y antecedentes de importancia, y su resultado agrupa a los pacientes dependiendo el punto de corte que se utilice, así, los pacientes pueden ser clasificados con probabilidad alta, moderada y baja (tres niveles) o en probabilidad alta y baja (dos niveles) para EP ^4-6. De forma similar otros puntajes como las escalas de Ginebra y Pisa que adicionalmente a los síntomas clínicos evalúan hallazgos paraclínicos, también han demostrado ser útiles en el abordaje diagnóstico de esta enfermedad ^7,8.

Estas escalas han sido ampliamente validadas en diferentes poblaciones y en nuestro medio para el diagnóstico de embolia pulmonar ^9-11. Sin embargo, puntajes como el PERC el cual es utilizado para descartar está condición tienen información bibliográfica limitada en poblaciones especiales como las que se encuentran a gran altitud. El PERC que evalúa ocho variables clínicas incluido la saturación arterial de oxígeno (SatO2), ha demostrado su utilidad para descartar EP. Un puntaje de PERC de cero podría tener un rendimiento para excluir EP similar a un dímero D negativo ^12,13. No obstante, a gran altitud utilizar la SatO2 < 95% para construir el puntaje de PERC, puede influir en el rendimiento diagnóstico de este puntaje. Teniendo en cuenta que la saturación disminuye a medida que aumenta la altitud, es necesario evaluar si este puntaje requiere algún tipo de ajuste para su cálculo en poblaciones a gran altitud (mayor a 2500 msnm) ^14,15. El objetivo de este estudio es valorar el rendimiento diagnóstico del puntaje PERC para descartar EP con diferentes valores de saturación de oxígeno en pacientes clasificados de bajo riesgo por las escalas de Wells, Ginebra y Pisa.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio de corte transversal con análisis de prueba diagnóstica en sujetos con sospecha de embolia pulmonar, atendidos en los servicios de urgencias y hospitalización de la Clínica Universidad de la Sabana (Chía, Colombia), entre agosto de 2009 a enero de 2020. Se incluyeron todos los sujetos mayores de 18 años con realización de ATC de tórax por sospecha clínica de EP. Se excluyeron sujetos con realización del examen por sospecha de otras patologías como aneurisma de aorta, sospecha de trauma vascular, sospecha de patología aórtica no traumática, síndrome aórtico agudo, sujetos sin información o no localización de la historia clínica por problemas de sistema de información y sujetos con reporte de lectura radiología no disponible. Para la realización del presente estudio se cuenta con aprobación por parte del comité de ética de la Clínica Universidad de la Sabana.

Se registraron todas las variables clínicas y paraclínicas necesarias para la construcción de los puntajes de Wells, Ginebra revisado, Pisa con hallazgos radiográficos y PERC siguiendo la recomendación de los autores de los estudios originales para la construcción de cada uno de estos puntajes al momento de la sospecha diagnóstica de la EP ^13,16,17. Se incluyeron de manera independiente los datos registrados en la anamnesis (variables demográficas, comorbilidades y sintomatología), hallazgos al examen físico, reportes de dímero D, radiografía de tórax, electrocardiograma, angiotomografía computarizada de arterias pulmonares, necesidad de ventilación mecánica, ingreso a unidad de cuidado intensivo y estado al egreso de la institución.

Cada uno de los puntajes se calculó de manera numérica y posteriormente se clasificó según su la probabilidad de EP; el puntaje de Wells en tres niveles (baja: <2, intermedia: 2-6 y alta: >6) ^6,18 y dos niveles (menos probable ≤4 y probable >4) ¹⁹, el puntaje de Ginebra revisado en tres niveles (bajo: 0-3, intermedio: 4-10, alto 11-22) ²⁰, el puntaje de Pisa en cuatro niveles (baja: 0-10, intermedio: 11-50, moderada alta: 51-90 y alta El 91-100) ²¹. El puntaje de PERC se calculó en dos niveles: probable (≥ 1) o no probable (= 0) ^12,13. El diagnóstico de EP se realizó con el resultado de la ATC leída por radiólogo como estudio positivo para embolia pulmonar ^22,23. El tamaño de muestra se calculó de acuerdo con al estudio original de Kline et al, con el cual para una sensibilidad de 96%, especificidad de 27%, prevalencia de 8%, nivel de precisión de 5% y un nivel de confianza de 95%, se requerían un mínimo de 751 sujetos, los sujetos incluidos ingresaron de manera secuencial hasta completar el número requerido.

Los datos obtenidos de las historias clínicas fueron recolectados mediante el software de captura de datos electrónicos RedCap, para posteriormente ser analizados con el programa estadístico SPSS-25 licenciado. Se realizó una revisión inicial de los datos por variable para valorar el porcentaje de pérdida de datos. Posteriormente las variables cualitativas se resumieron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas según su distribución, si es normal en promedio y desviación estándar y si es no normal en mediana y rango intercuartílico, se realizó un análisis bivariado con cada una de las variables estudiadas y el diagnóstico de EP, las variables cuantitativas se compararon según su distribución con t de student o U de Mann Whitney y las cualitativas con chi ² . Se calculó un primer puntaje de PERC dando el valor de un punto a la SatO2<95% y un segundo puntaje de PERC dando un punto a la SatO2<90%, el resultado de los dos puntajes de PERC agrupados por las diferentes categorías de riesgo de los puntajes Wells, Ginebra y Pisa se compararon con la positividad o negatividad de EP en la ATC, el valor de SatO2<90% fue escogido, teniendo en cuenta el estudio de González-García et al. de 2013 y 2020 acerca de los valores de gases arteriales a 2640 m.s.n.m ²⁴. Posteriormente se estimó la sensibilidad, especificidad y área bajo la curva de características operativas del receptor (ACOR), con un intervalo de confianza de 95% para el puntaje PERC calculado con SatO2<95% y del puntaje de PERC calculado con Sat<90%, se consideró una p estadísticamente significativa <0.05. Se siguieron las recomendaciones éticas de Helsinki y la resolución 8430 de 1993 para investigación en humanos, considerándose este estudio sin riesgo y que no requiere de la realización de consentimiento informado, así mismo, se siguieron las recomendaciones de la Ley de Habeas Data para el manejo y reserva de datos personales.

Resultados

Se ingresaron al análisis final un total de 1087 pacientes. En la Figura 1 se muestra el flujo de ingreso de pacientes al estudio. La EP se encontró en 42% de los sujetos evaluados. En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas y antecedentes de la población en relación con la EP, donde se encontró una relación estadísticamente significativa para EP con demencia (p=0.027), cáncer activo en el último año (p=0.022), antecedente de TEP (p=0.035) y el uso de anticonceptivos orales en mujeres (p=0.016). En la Tabla 2 se presentan las características clínicas y hallazgos al examen físico con EP, se encontró una relación estadísticamente significativa con EP para dolor torácico (p=0.001), hemoptisis (p=0.035) y dolor en miembro inferior unilateral (p=0.010), junto con una relación estadísticamente significativa para la presencia de signos de TVP excluyendo la distensión venosa y la presencia de venas colaterales no varicosas. En el análisis de los signos vitales solo se encontró una relación estadísticamente significativa de EP con la frecuencia cardiaca (P=0.003).

Figura 1 Flujograma de ingreso de pacientes al estudio. FC: frecuencia cardíaca, TVP: trombosis venosa profunda, angioTAC: angio-tomografía computarizada de arterias pulmonares, MI: miembro inferior, SaO2: saturación de oxígeno. 

En relación con los exámenes de laboratorio tomados a los pacientes, hay relación estadísticamente significativa con el diagnóstico de EP y la sobrecarga del ventrículo derecho evidenciada en electrocardiograma, los hallazgos en la radiografía de tórax de oligohemia, amputación de la arteria hiliar y presencia de consolidación debida a infarto pulmonar, los cuales presentaron un valor p<0.001. Además se observó que los pacientes con diagnóstico de EP presentan valores mayores de dímero D con una mediana de 3.43 μg/mL (RIQ: 4.7) vs 1.31 μg/mL (RIQ: 1.53) como se observa en la Tabla 3.

En la Tabla 4 se presentan los resultados en relación de las diferentes variables utilizadas para el cálculo del puntaje de PERC y su relación con EP, además se muestra la relación con EP del puntaje PERC calculado utilizando la SatO2<95% y SatO2<90% y el diagnóstico de EP, donde un PERC >1 calculado con Sat<90% mostró una relación estadísticamente significativa con la presencia de EP (p=0.006). En la Tabla 5 se muestran los resultados de sensibilidad, especificidad y ACOR del puntaje PERC calculado con SatO2<95% y SatO2<90% en los pacientes clasificados en los diferentes grupos de riesgo por los puntajes de Wells, Ginebra y Pisa. Se encontró que el puntaje de PERC cuando se utiliza en su cálculo una SatO2<95% la sensibilidad fue de 99.3%, especificidad de 1.3%, falsos negativos de 0% y ACOR de 0.56 (IC-95%:0-52-0.59) (P=0.001) y cuando el puntaje PERC se calcula utilizando una SatO2<90% la sensibilidad fue de 98.0%, especificidad de 5.2%, falsos negativos de 2.4% y ACOR de 0.60 (IC-95%:0.54-0.66) (p=0.002).

Discusión

En el presente estudio se encuentra que el utilizar la saturación de oxígeno con un punto de corte del 90% para el cálculo de PERC, mantiene una alta sensibilidad y mejora la especificidad cuando se compara con un puntaje de PERC calculado con un punto de corte de SatO2 del 95% a gran altitud (2640 msnm); estos resultados guardan relación con la disminución de la saturación de oxígeno que se presenta cuando aumenta la altitud y a los procesos de adaptación fisiológicos que se ven en sujetos que viven a alturas mayores de 2500 msnm. Nuestros hallazgos son similares a los reportados en estudios donde se aplicó el PERC a altitudes de 1500 msnm, donde se encontró que la utilización de la saturación de 90% para construir el puntaje mantenía una sensibilidad de 94.8-100% y una especificidad de 17.8-22% ^25,26, además, este puntaje mantiene un poder de discriminación para el diagnóstico de EP en pacientes clasificados de bajo riesgo por el puntaje de Wells en esta población de estudio ^13,25,26.

Los valores de oxigenación disminuyen con el aumento de la altitud, la disminución de la presión atmosférica lleva a una disminución de la presión alveolar de oxígeno y del intercambio gaseoso que puede finalmente disminuir los valores de la SatO2 en sujetos que viven a grandes alturas ¹⁴. De este modo, un valor de SatO2 <95% a altitudes superiores de 2500 m.s.n.m no necesariamente estaría relacionado con la presencia de EP. En un estudio realizado en Bogotá ²⁴, valores entre 90 y 95% se encuentran en el rango de normalidad de la mayoría de la población. Asignar un punto a los valores de la SatO2<95% para el cálculo de PERC aumenta la sensibilidad del puntaje, pero al compararse ésta con la obtenida cuando se calcula el PERC asignado un punto a la SatO2<90% en la población de bajo riesgo a gran altitud la sensibilidad obtenida no varía más de dos puntos porcentuales y se mantiene por encima de 97%, en este mismo sentido, la proporción de falsos negativos con el PERC calculado con SatO2<90% fue de 2.4% porcentaje menor a lo reportado en la literatura donde los falsos negativos pueden encontrarse entre el 5.4-6.4% ^13,27,28. La presencia de falsos negativos utilizando dímero D o puntajes como el PERC podrían ser el resultado de la evaluación de pacientes con pequeñas embolias subsegmentarias que generan cuadros poco sintomáticos y que generalmente tienen un curso benigno aún sin tratamiento ^22,29.

Otras variables que pueden influir en los valores de saturación son la edad y la presencia de comorbilidades, nuestra población tiene un promedio de edad 12 años mayor al estudio de Kline et al ¹², donde se realizaron las validaciones originales del PERC, sin embargo, esta variación de edad en diferentes poblaciones ^12,13,22, no parece influir de manera importante en el desempeño del puntaje, en cuanto a la presencia de comorbilidades en nuestro estudio hay una mayor proporción de sujetos con antecedente de enfermedad pulmonar cuando se compara con otros estudios de validación del PERC ¹², sin embargo, la proporción de sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en nuestra población tiene una distribución similar entre los sujetos con y sin EP, y los sujetos con ASMA y fibrosis pulmonar son sólo del 5%, situación que creemos difícilmente podría influir en los resultados obtenidos del poder discriminatorio del PERC utilizando una Sat<90%. Por otra parte, se encontró que la demencia se encontraba en relación con EP, situación que puede ser explicada a una disminución de la movilidad y presencia de comorbilidades en estos pacientes, esta condición poco referida en estudios previos se ha relacionado con mayor severidad y aumento de la mortalidad en los pacientes con EP ³⁰.

Al realizar el análisis del desempeño del PERC calculado con SatO2<95% y el PERC calculado con SatO2<90% en los pacientes clasificados de bajo riesgo por las escalas de Wells, Ginebra y Pisa, encontramos un mejor poder de clasificación del puntaje PERC cuando los pacientes son clasificados con riesgo bajo mediante la escala de Wells (<2) y Wells simplificado (<4), situación similar a la reportada en la literatura. Madsen et al, utiliza la clasificación de Wells simplificado (<4), y Wolf et al, utiliza la clasificación de Wells (<2) en la evaluación del PERC obteniendo un buen rendimiento de este puntaje para descartar EP ^25,26. Por el contrario, cuando se evalúa el rendimiento del PERC, en pacientes de bajo riesgo clasificados por la escala de Ginebra vs una clasificación de bajo riesgo por criterio clínico (bajo riesgo definido como pacientes con un riesgo lo suficientemente bajo como para ser descartado mediante la toma de dímero D) se observa que el rendimiento del puntaje PERC disminuye cuando los pacientes fueron clasificados de bajo riesgo con el puntaje de Ginebra ¹³. Por lo tanto, con los datos obtenidos se sugiere que la clasificación inicial de riesgo para EP se realice a través de la escala de Wells y de esta manera conseguir un mejor desempeño en la utilización del PERC.

En cuanto a las debilidades, debido a que el presente estudio es de carácter retrospectivo, la calidad de la información está sujeta a lo consignado en la historia clínica y a la capacidad de los miembros del grupo de investigación de recolectar datos adecuados, sin embargo, el equipo de investigación tiene el conocimiento médico suficiente para una adecuada interpretación de la información clínica. Al ser un estudio desarrollado en un hospital de alta complejidad, existe el riesgo de sesgo de selección y espectro de la enfermedad, donde la proporción de sujetos con riesgo intermedio y alto puede ser mayor a la proporción de sujetos con riesgo bajo, los sujetos con riesgo bajo no son llevados a la realización de ATC de arterias pulmonares de manera rutinaria y por esta razón llegar a ser excluidos del análisis final y los sujetos con riesgo alto pueden presentar complicaciones severas como muerte temprana o imposibilidad de evaluación con ATC por inestabilidad hemodinámica; esta situación, podría afectar y aumentar la frecuencia de EP en la población estudiada, sensibilidad y falsos negativos, no obstante, el estudio cuenta con un tamaño de muestra suficiente para poder llegar a conclusiones válidas. Nuestros resultados plantean como posibles estudios futuros, la evaluación económica del uso de estrategias basadas en estas reglas de predicción clínica en comparación o en conjunto con el dímero D en población colombiana.

Conclusión

El puntaje PERC calculado con una saturación de oxígeno <90% tiene un rendimiento diagnóstico similar al puntaje PERC calculado con una saturación de oxígeno de <95% para descartar EP en pacientes clasificados en bajo riesgo a gran altitud (>2500 msnm). La capacidad para descartar EP con el puntaje PERC se mantiene estadísticamente significativa con la clasificación de bajo riesgo por escala de Wells y pierde significancia estadística al utilizar la clasificación de bajo riesgo con los puntajes de Ginebra y Pisa. El puntaje PERC puede ser tenido en cuenta como una herramienta diagnóstica adicional para la evaluación de pacientes con riesgo de EP a gran altitud. Estos resultados no pueden ser extrapolables a poblaciones especiales como lo son mujeres embarazadas y menores de 18 años.