Editor Internacional Invitado

Hemorragia posparto y el estudio WOMAN

La hemorragia postparto (HPP) es la causa principal de mortalidad materna, con alrededor de 100.000 mujeres fallecidas cada año (1). Casi todas (99 %) las muertes son en países de media y baja renta per cápita y la mayoría de las muertes ocurren en el período posparto inmediato (2). Hay tratamientos eficaces para la prevención del sangrado severo después del parto y es esencial garantizar que todas las mujeres embarazadas tengan acceso a los mismos (3). Sin embargo, incluso con estos tratamientos, muchas mujeres desarrollan sangrado severo posparto, siendo necesario y urgente un tratamiento seguro, eficaz, barato y fácil de administrar en una gama de diferentes entornos de cuidados médicos. Este editorial invita a obstetras, matronas y enfermeras de todo el mundo, a participar en un esfuerzo colaborativo internacional para identificar este tipo de tratamiento.

El ácido tranexámico (ATX) es un agente anti-fibrinolítico que inhibe la descomposición del coágulo de sangre por un bloqueo de los sitios de unión de lisina sobre las moléculas de plasminógeno (4). El ATX no es una droga nueva y ha sido utilizado durante muchos años para tratar la menorragia y para la extracción dental en personas con hemofilia. Más recientemente, se ha utilizado para reducir el sangrado en pacientes quirúrgicos programados. Aunque hay muchos estudios en curso sobre el ATX en la cirugía programada, la evidencia acumulada muestra que el ATX reduce el sangrado. Una revisión sistemática reciente actualizada de ensayos clínicos aleatorizados del ATX en cirugía programada, encontró 53 ensayos aleatorios, que incluían un total de 3.836 participantes. El ATX reduce las transfusiones de sangre en alrededor de un tercio (RR = 0,61, 95 % IC 0,54 a 0,70) con una tendencia a la reducción de la mortalidad que no fue estadísticamente significativa (RR = 0,61 95 % IC 0,32 a 1,12) (5).

Los nuevos resultados del ensayo clínico CRASH-2 sobre el ATX en el sangrado en pacientes traumáticos dan motivos para pensar de forma optimista, que el ATX podría reducir la mortalidad y la necesidad de la histerectomía en mujeres con HPP (6,7). En el ensayo clínico CRASH-2, 20.211 adultos con hemorragia traumática fueron aleatorizados a ATX (dosis de 1 gramo durante diez minutos seguido de una infusión de 1 gramo durante 8 horas), o para placebo, con el seguimiento de 99,6 %. El riesgo de muerte por sangrado se redujo significativamente con el ATX (489/10,060 [4,9 %] ATX versus 574/10,067 [5,7 %] placebo; riesgo relativo 0-85 [IC 95 %: 0,76 a 0,96]; 2P = 0,008). Es importante destacar que no hubo un incremento de eventos de oclusión vascular mortales o no mortales (168 [1,7 %] ATX versus 201 [2,0 %] placebo; riesgo relativo 0,84 [IC 95 %: 0,68 a 1-0]; 2P = 0,08). La mortalidad por cualquier causa se redujo también de forma significativa con el ATX (1.463& [14,5 %] ATX versus 1,613 [16,0 %] placebo; RR = 0,91 [IC 95 % 0,85 a 0,97]; 2P = 0,004). El gran número de pacientes estudiados en hospitales en países de alta, media y baja renta per cápita, puede ayudar a que estos resultados se generalicen de forma extensa. Ya que el ATX es barato y fácil de administrar, puede ser fácilmente añadido para el manejo clínico y quirúrgico de pacientes con traumatismos en los hospitales de todo el mundo.

Saber con certeza que el ATX reduce la mortalidad en hemorragias por traumatismo plantea también la posibilidad de su eficacia en las HPP. Hasta la fecha, sólo ha habido pequeños y pocos ensayos clínicos sobre el ATX en el sangrado post parto, con un total de menos de 500 mujeres (8). Aunque hubo una reducción significativa de sangrado después del parto en mujeres tratadas con ATX, la calidad de los ensayos fue pobre. Ninguno de ellos tenía una asignación del tratamiento bien encubierta, e incluso, eran demasiado pequeños para evaluar los efectos del ATX sobre la mortalidad, la histerectomía y los efectos secundarios de episodios trombóticos. La última actualización de las guías de tratamiento para la HPP elaboradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que el ATX puede ser utilizado si fallan otras medidas, pero señalan que la base de evidencia es pobre, sugiriendo que continúen de esta forma los ensayos clínicos sobre el ATX en la HPP.

El ensayo clínico WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic), coordinado por la Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical (Universidad de Londres), ha sido puesto en marcha en respuesta a esta importante incertidumbre clínica (9). WOMAN es un ensayo clínico aleatorizado, pragmático, doble ciego, controlado con placebo entre mujeres con un diagnóstico clínico de hemorragia posparto que va a determinar de manera fiable el efecto de la administración temprana del ATX sobre la mortalidad, la histerectomía y otras morbilidades (intervenciones quirúrgicas, transfusiones de sangre, el riesgo de eventos vasculares no mortales), en las mujeres con HPP. Ya se están reclutando mujeres elegibles en hospitales de África y Europa, aunque otros nuevos centros colaboradores serían necesarios para alcanzar el tamaño de la muestra objetivo de 15.000 mujeres.

Todos los detalles sobre el protocolo y cómo unirse al ensayo clínico están disponibles en la página web del estudio ( www.thewomantrial.Lshtm.ac.uk), o por correo electrónico al thewomantrial@Lshtm.ac.uk El éxito del estudio WOMAN va a depender de la colaboración de las matronas, enfermeras y médicos de hospitales de todo el mundo. La esperanza es que trabajando juntos podremos identificar un tratamiento seguro y efectivo que podría salvar la vida de decenas de miles de madres.

REFERENCES

1.Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 2010; 375: 1609-23.        [ Links ]

2.Ronsmans C, Graham WJ. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet 2006; 368: 1189200.        [ Links ]

3.WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organisation, 2007.        [ Links ]

4.Okamoto S, Hijikata-Okunomiya A, Wanaka K, Okada Y, Okamoto U. Enzyme controlling medicines: introduction. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 493501.        [ Links ]

5.Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, et al. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD001886.        [ Links ]

6.CRASH-2: tranexamic acid and trauma patients. Executive Summary. Launched in June, 2010 [Internet]. Accessed in July, 2010 from http://www.thelancet.com/crash-2        [ Links ]

7.CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2010 376, Issue 9734: p23 - 32        [ Links ]

8.Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fi brinolytic agents in postpartum haemorrhage: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9: 29.        [ Links ]

9.Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M, et al. The WOMAN Trial (World Maternal Antifi brinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials 2010; 11: 40.        [ Links ]

Conflicto de intereses: ninguno declarado.