http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70011-4

Guías y consensos

Guía para la intubación con fibrobroncoscopio en un Hospital Universitario

Guidelines for intubation under fiberoptic bronchoscopy in a University Hospital

Eduardo Lema F.^a,*, Henry Medina^a, Claudia González^b, Carlos Eduardo Hoyos^c y Luis Alberto Tafur B.^a,*

a Médico anestesiólogo, Hospital Universitario del Valle, Universidad del Valle. Docente, Departamento de Anestesiología, Universidad del Valle. Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca, Cali, Colombia
b Médico residente de tercer año de Anestesiología, Universidad del Valle, Cali, Colombia
c Médico anestesiólogo, Hospital Militar, Bogotá, Colombia

*Autor para correspondencia: Calle 6a # 119-140. Cali, Colombia. Correo electrónico: lemflorez@gmail.com (E.L. Florez).

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Historia del artículo:Recibido el 9 de agosto de 2011 - Aceptado el 31 de octubre de 2011

RESUMEN

Introducción: El recurso del fibrobroncoscopio como instrumento para la intubación traqueal es relativamente reciente en nuestro medio. Su disponibilidad es cada vez mayor y por ello los anestesiólogos deben entrenarse suficientemente en el uso de este equipo. Conocer y dominar una técnica, respetando cada uno de sus pasos, es el primer paso para la realización exitosa de un procedimiento.
Objetivo: En la presente guía se describe la técnica utilizada en para la intubación con Intubaciónfibrobroncoscopio en el Hospital Universitario del Valle Evaristo García.
Metodología: El artículo se basa en la revisión de la literatura, la experiencia de los autores y un foro de discusión.
Resultados: Se presenta la guía para la intubación con fibrobroncoscopio en el Hospital Universitario del Valle Evaristo García. Se describe la técnica para la construcción de una máscara para la ventilación del paciente durante el procedimiento de intubación traqueal con la utilización del fibrobroncoscopio.

Palabras clave:Manejo de la vía aérea - Ventilación - Guía.

© 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier.
Todos los derechos resevados.

ABSTRACT

Introduction: The use of fiberoptic bronchoscopy as a tool for tracheal intubation is relatively new in our setting. Its availability has been increasing, and hence the need for anesthetists to receive adequate training in the use of this device. Knowledge and mastery of this technique, following all the necessary steps, is the starting point for the successful performance of a procedure.
Objective: These guidelines describe the technique for intubation using the fiberoptic bronchoscope at the Evaristo García University Hospital of the Colombian Department of Valle.
Methodology: This paper is based on a review of the literature, the authors' experience, and a discussion forum.
Results: Presentation of the guidelines for intubation using fiber optic bronchoscope at the Evaristo García University Hospital. Description of the technique for constructing a mask for patient ventilation during tracheal intubation under fiberoptic bronchoscopy.

Keywords:Airway management - intubation - ventilation - Guideline.

© 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier.
All rights reserved.

Recomendaciones generales

El uso del fibrobroncoscopio para facilitar la intubación endotraqueal es una técnica reciente1 que se ha difundido de manera progresiva, no solo para el manejo del paciente con patología de la vía aérea, sino también en otras situaciones clínicas, como la verificación de la posición del tubo traqueal o endobronquial y para el examen de la vía aérea superior, la laringe, la tráquea y los bronquios.

La curva de aprendizaje en la intubación con fibrobroncoscopio^2,3 debe hacerse siempre en pacientes con vía aérea considerada como normal, y se la da por cumplida con un mínimo de 10 procedimientos exitosos en el primer intento en menos de 2 minutos⁴.

Cuando se aborde el caso de un paciente con una vía aérea considerada como difícil^5,6 o con anatomía anormal, y la técnica seleccionada sea con el uso del fibrobroncoscopio^7,8, el primer intento de intubación con este debe ser realizado siempre por el anestesiólogo presente con mayor experiencia en el procedimiento, toda vez que la vida del paciente prima por sobre el interés académico; además, el primer intento puede ser la mejor oportunidad de acceder a la vía aérea antes de que el escenario se torne difícil por secreciones, edema o sangrado^9,10.

En un paciente con predictores de vía aérea difícil se recomienda realizar el procedimiento con este despierto^11-15, pues el escenario puede cambiar de manera imprevista, por ejemplo, ante el requerimiento de abordar la vía aérea con urgencia, y en cuyo caso la utilidad del fibrobroncoscopio puede ser limitada. Por ello es necesario estar preparados apropiadamente con dispositivos alternos¹⁶.

La máscara de enseñanza, diseñada hace 10 años (máscara de Lema-Tafur), facilita la posibilidad de realizar un intento prolongado de intubación con fibrobroncoscopio. con el paciente en apnea o en ventilación espontánea bajo sedación profunda (para entrenamiento)¹⁷. Esta máscara tiene la particularidad de que puede ser construida por cualquier anestesiólogo con los implementos disponibles de manera habitual en el quirófano. En el mercado estadounidense se dispone de una máscara similar, llamada multi-port mask, o mascarilla de Patil, la cual cumple funciones similares^18,19.

Recomendaciones para el uso del fibrobroncoscopio

Las recomendaciones enunciadas fueron construidas con base en la revisión de la literatura disponible en PubMed respecto a la técnica y a los procesos de aprendizaje, y se complementó con la experiencia del servicio, la cual se materializó en una actividad de grupo donde se revisaron y socializaron las presentes guías.

El fibrobroncoscopio no debe ser lubricado con jaleas o lidocaína en espray: solo debe usarse con tal fin solución salina normal o agua destilada, para facilitar el deslizamiento dentro del tubo. La lubricación deficiente, por otra parte, puede hacer muy difícil la retirada del fibrobroncoscopio²⁰.

La fibra óptica solo debe manipularse con dos dedos en pinza; usualmente, los dedos primero y segundo. El uso de tres puntos de apoyo, de los dedos sobre la fibra, incrementa el riesgo de quebrarla, al hacer presión sobre ella (fig. 1).

Antes y después de cada procedimiento el fibrobroncoscopio debe ser lavado según el protocolo de la institución para el manejo de los equipos endoscópicos flexibles.

Máscara de Lema-Tafur

Con un objeto cortante, realice suavemente un agujero en la parte lateral de la máscara, hasta alcanzar el diámetro de un conector de tubo orotraqueal 7 o 7,5. Es en dicho agujero donde se conectará el sistema de ventilación (fig. 2).

Ponga un dedo de guante en la parte superior de la máscara, y fíjelo ahí con una cinta adhesiva (fig.3). Posteriormente, haga un pequeñísimo agujero, por donde pasará el equipo, con la ayuda de una hoja de bisturí (fig. 4).

Conecte el sistema de ventilación, con la ayuda del conector del tubo orotraqueal, y ventile al paciente, o permita que este lo haga espontáneamente (fig. 5). Este es el paso final para contar con el dispositivo de Lema-Tafur.

Procedimiento

1. Explique al paciente cómo va a realizarse el procedimiento, qué puede sentir y la razón por la cual se le realizará la intubación estando despierto (en condiciones normales, eso le brindará al paciente mayor seguridad).

2. Premedique con metoclopramida y ranitidina al menos 1 hora antes del procedimiento²¹.

3. Realice una micronebulización con 5-10 ml de lidocaína al 2%, 20 minutos antes del procedimiento^22-25.

4. Prepare carro para el manejo de la vía aérea, máquina de anestesia y fármacos para reanimación y anestesia²⁶.

5. En pacientes pediátricos y en adultos en quienes se requiera, y sus propias patologías lo permitan, puede usarse atropina como antisialagogo^27,28.

6. Desde el punto de vista técnico se recomienda realizar la intubación por la vía nasal²⁹, pues p es mejor tolerado por el paciente despierto y, adicionalmente, la anatomía propia de la nasofaringe orienta la punta del dispositivo hacia la laringe, con lo cual facilita la identificación de la glotis y de las cuerdas vocales. Para la intubación nasotraqueal se escogerá la narina más permeable en el adulto, y la menos permeable en el paciente pediátrico. Se debe tener en cuenta que la intubación prolongada por vía nasal tiene una incidencia más alta de sinusitis cuando se la compara con la vía orotraqueal^30,31.

7. Aplique lidocaína en espray dentro de la fosa nasal escogida, y oximetazolina, con la ayuda de una "mecha" nasal, por lo menos 10 minutos antes del procedimiento^32,33.

8. Para la intubación orotraqueal es obligatorio el uso del protector de mordida. Igualmente, se recomienda calentar el tubo sumergiéndolo en una riñonera con solución salina caliente, para obtener de él mayor flexibilidad, dado que la introducción en la vía aérea del fibrobroncoscopio puede resultar fácil, pero el avance del tubo, resultar difícil, dado el ángulo en la orofaringe y la hipofaringe.

Preparación de la faringe y de la laringe

a. Aplique lidocaína en espray en la base de la lengua y en la faringe; indique al paciente que realice gargarismos y luego aspire (recordar que una atomización de lidocaína en espray proporciona 10 mg, y que no se debe exceder la dosis máxima de anestésico local). Esta técnica se complementa posteriormente con la instilación de lidocaína al 2% a través del fibrobroncoscopio, bajo visualización directa, justo sobre las cuerdas vocales.

b. Bloqueos: Cuando el paso anterior no atenúa los reflejos de deglución y de tos puede aplicarse lidocaína al 2%, 3 cc a través de la membrana cricotiroidea³⁴, mediante un jelco calibre 22. La aplicación del anestésico desencadena el reflejo de tos; por tal motivo, se debe de tener precaución al manipular la aguja en el cuello, ya que esto puede ofrecer riesgos adicionales para el paciente^35,36.

c. No se recomienda el bloqueo del nervio glosofaríngeo³⁷ en los pilares amigdalinos, ante el riesgo de punción de las arterias carótidas o de pérdida, de manera prolongada, de los reflejos protectores de la vía aérea superior.

d. El operador debe estar familiarizado con las técnicas de bloqueo de la vía aérea superior, pues se requerirá dicho bloqueo en aquellos casos donde las pautas anteriores hayan sido insuficientes.

e. En ningún caso la dosis total de lidocaína utilizada en el procedimiento debe exceder los 7-10 mg/kg de peso^38,39.

f. La posición del paciente, excepto quien tenga traumatismo cervical, debe ser extensión tanto cervical como atlanto-occipital. En el paciente anestesiado, en ventilación espontánea o no, la luxación de la mandíbula hacia delante y la tracción de la lengua hacia afuera pueden facilitar el éxito del procedimiento⁴⁰.

g. La posición del operador del fibrobroncoscopio, en lo posible, debe ser a la cabecera del paciente.

Fibrobroncoscopia

Cuando se use la máscara de Lema-Tafur hay que retirar el conector del tubo al sistema de ventilación, y dejarlo al alcance de la mano: de lo contrario, al avanzar el tubo, este no pasará a través del dispositivo. Fije el tubo, sin adaptador, a la parte superior del fibrobroncoscopio (fig. 6). En el 80% al 85% de los pacientes la epiglotis y las cuerdas vocales se observan con una manipulación mínima de la punta del fibrobroncoscopio⁴¹.

No se recomienda introducir primero el tubo a la narina, por el mayor riesgo de sangrado; es preferible avanzar primero el fibrobroncoscopio hasta ver la carina, y luego introducir el tubo⁴² (fig. 7).

Al avanzar 10 cm ya se deben visualizar las estructuras faringolaríngeas. Intente visualizar el cornete medio, y luego, la epiglotis, para luego orientarse hacia la laringe. Después, pase el fibrobroncoscopio por las cuerdas vocales, hasta visualizar los anillos traqueales y llegar hasta la proximidad de la carina. Si lo que se observa es saliva semejante a la espuma, muy posiblemente se encuentra en el esófago. Retroceda lentamente, dirigiendo la punta hacia la parte anterior, con extrema suavidad: esto le facilitará ubicar la vía aérea. En el caso del paciente en ventilación espontánea una guía útil es seguir las burbujas de secreciones generadas por el flujo de aire.

Una vez visualizada la carina se procede a bajar suavemente el tubo, el cual debe estar lubricado en su parte externa. A partir de este momento el fibrobroncoscopio solo sirve como guía, y su atención debe centrarse en el descenso del tubo (fig. 8).

Muy a menudo se encuentra dificultad al avanzar el tubo sobre el fibrobroncoscopio. De por medio bien puede haber factores como la anatomía de la laringe, el diseño y la flexibilidad del tubo y el tamaño del fibrobroncoscopio⁴³. Si se presenta resistencia al paso del tubo después de la faringe, ello usualmente ocurre en el paso de la epiglotis o el aritenoides derecho; en tal caso se retira el tubo de 1-3 cm y se gira de 45° a 90° contra las manecillas del reloj, y se reintroduce suavemente el tubo⁴⁴. Si no avanza se debe pensar en introducir un tubo más pequeño, y repetir con este todo el procedimiento. No se recomienda ejercer presión, pues se la ha relacionado con trauma laríngeo⁹.

Verifique la posición deseada del tubo (monobronquial o traqueal). No administre sedantes o hipnóticos hasta no haber verificado nuevamente que el tubo se halla, efectivamente, en la vía aérea. Esto último se logra observando el movimiento del balón de ventilación, o bien mediante la capnografía y la auscultación.

En el paciente anestesiado y paralizado, la lengua y los tejidos blandos de la faringe se colapsan y cierran el espacio de la hipofaringe, lo cual limita la visión y la manipulación del fibrobroncoscopio. Los pacientes con historia de ronquido, apnea obstructiva, obesidad, hipoplasia mandibular u obstrucción nasal, o aquellos con hiperplasia tonsilar son especialmente susceptibles a desarrollar colapso de la vía aérea durante la anestesia⁴⁵. Adicionalmente, el tiempo de apnea y el control clínico del paciente hacen imposible este procedimiento sin la ayuda de uno o dos asistentes entrenados. Maniobras como la tracción lingual o el avance anterior de la mandíbula ayudan a despejar la vía aérea; cada una de ellas por separado es beneficiosa, pero las dos practicadas al tiempo son más efectivas⁴⁶.

La tasa de fracasos en la intubación con fibrobroncoscopio se encuentra alrededor del 14,8% en el primer intento en pacientes despiertos, y alrededor del 6,1% en pacientes anestesiados⁴⁷; sin embargo, estas cifras son susceptibles de modificarse, debido a que la enseñanza del manejo de la vía aérea, en general, y el de la vía aérea difícil y de la fibrobroncoscopia, en particular, se han extendido a los niveles educativos de pregrado y de posgrado^48,49.

Las complicaciones son bastante raras, pero cuando se presentan pueden ser fatales. Algunas de ellas incluyen la perforación esofágica y el barotrauma^50,51. La epistaxis severa fue la complicación más común en un estudio reciente (con el 1,3% de los casos)⁵². Cuando se encuentra resistencia para avanzar el tubo sobre el fibrobroncoscopio existe el riesgo de trauma laríngeo severo, que se manifiesta por ronquera, disfonía y disfagia en el postoperatorio inmediato¹⁰.

Conclusiones

La técnica de abordaje de la vía aérea con el uso del fibrobron-coscopio es un procedimiento seguro, pero que requiere un entrenamiento supervisado.

Como en toda técnica, el seguimiento de una guía o un protocolo para la realización del procedimiento aportará a este una gran probabilidad de éxito, pues evitará la improvisación, independientemente de la experticia en la operación directa del fibrobroncoscopio.

El aprendizaje de la técnica de intubación con fibrobron-coscopio debe iniciarse en pacientes o en modelos con vía aérea normal. El dispositivo de Lema-Tafur es de fácil construcción, y ayuda tanto en el entrenamiento como en el uso del fibrobroncoscopio para el abordaje de la vía aérea.

Conflictos de interés

Ninguno declarado

Fuente de financiación: recursos propios de los autores.

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