Introducción

Desde los años noventa, los órganos de Naciones Unidas han hecho énfasis en la necesidad de promover la investigación en salud en países de medianos y bajos ingresos ¹. Asimismo, diferentes gobiernos y organismos intergubernamentales e internacionales han estimulado la promoción y el fortalecimiento de sistemas de investigación, así como el incremento de la producción y el uso de resultados de investigación para solucionar problemas de salud ². A lo largo del tiempo se han evidenciado cambios en los enfoques del fortalecimiento de capacidades, que van desde conceptos e intervenciones de nivel individual hacia perspectivas más sistémicas; por ejemplo, de programas de formación de recursos humanos en el exterior para la creación de oportunidades en los propios países, y de colaboraciones norte-sur a cooperaciones sur-sur ³.

A pesar de estos avances, las capacidades de investigación en salud y de los sistemas nacionales de ciencia, tecnología e innovación (SNCTI) en gran parte del mundo y también en América Latina (AL) siguen siendo limitadas y se ven confrontadas por barreras que incluyen, entre otras: la inexistencia de agendas nacionales de prioridades de investigación; la falta de pertinencia de las investigaciones respecto a las necesidades locales y nacionales; la ausencia de recursos e infraestructura; la insuficiencia de fondos para determinados tipos de investigación, principalmente porque se sigue privilegiando la investigación biomédica ⁴; y la fuga de cerebros de países en desarrollo a países industrializados ⁵. Adicionalmente, muchas naciones en la región, enfrentan estructuras académicas cada vez más fragmentadas, debido a una creciente privatización de la educación superior ⁶.

Si bien se han logrado avances en las discusiones teóricas sobre capacidades de investigación y varios países han adoptado estrategias específicas, tanto legislativas como gubernamentales ^{5) (7}, el desarrollo de sistemas y capacidades de investigación en campos definidos de la salud pública ha recibido poca atención. Publicaciones recientes ^{8) (10} marcan un primer paso hacia la adecuación del concepto de capacidades de investigación, en relación con un objeto de estudio determinado. Sin embargo, la discusión sobre el fortalecimiento de capacidades de investigación, sigue limitándose a consideraciones de carácter genérico y, en la práctica, rara vez se consideran las características del objeto de estudio que demandan ajustar los modelos existentes y las estrategias para tal fortalecimiento, así como las políticas que estimulan la productividad científica sin consulta a los investigadores o las entidades que han definido las prioridades en investigación en salud, con aportes que pueden enriquecer los sistemas nacionales de ciencia, tecnología e innovación.

En este trabajo se usa la expresión determinantes sociales y determinación social de los procesos salud-enfermedad, con el acrónimo DSS, refiriéndose, tanto al sentido dado por la corriente de pensamiento en salud impulsada en el mundo anglosajón desde los años setenta, y que trata de explicar las desigualdades injustas y evitables o inequidades en salud como consecuencia de la organización social, como al sentido que le da la corriente de la Medicina Social y Salud Colectiva (MS-SC), que sitúa la determinación social de los procesos salud-enfermedad en los procesos de producción y reproducción de las formas de propiedad, poder y división del trabajo en la sociedad ¹¹. Aunque existen diferencias substanciales entre estas corrientes de pensamiento, optamos por esta expresión, porque sintetiza las principales tendencias en la producción científica sobre la temática en los tres países que se proponen analizar en el presente artículo y permite visibilizar los aportes de la MS-SC alrededor de la determinación socialde los procesos salud-enfermedad, que no se refleja en la expresión, ni en el abordaje teórico, de los determinantes sociales de la salud.

La importancia de la investigación sobre DSS ha sido reafirmada consistentemente en los últimos años ^{4) (12} y ante el creciente reconocimiento de la necesidad de articulaciones más estrechas entre la formulación de políticas públicas y la investigación científica, se ha enfatizado en la necesidad de contar con sistemas de información capaces de captar datos desagregados en el ámbito local que evidencien los DSS ¹³. Asimismo, se han reconocido grandes retos metodológicos y conceptuales asociados a la complejidad de las articulaciones que definen los DSS ¹⁴. La comprensión de dichos procesos ha quedado coartada no sólo por su complejidad, sino principalmente, por limitaciones epistemológicas relacionadas con la dificultad de abordar el aspecto social de los procesos de salud-enfermedad o las desigualdades en salud, al utilizar enfoques epidemiológicos convencionales. En este sentido, se ha argumentado que la noción de causalidad entendida como la acumulación de factores aislados, la visión reduccionista de los conceptos de "exposición" como algo externo y descontextualizado y de "riesgo" como aleatorio, siguen presentes en los abordajes epidemiológicos convencionales, que propician interpretaciones biologicistas de las desigualdades sociales en salud e invisibilizan los contextos socio-históricos en los cuales se (re)producen las inequidades sociales (en salud) ^{15) (20}.

Desde los años setenta varios científicos latinoamericanos desarrollaron una sólida base bibliográfica sobre DSS ¹⁶.

Particularmente desde la perspectiva de la MS-SC, se plantean alternativas teórico-conceptuales y políticas, que buscan superar las limitaciones epistemológicas de los abordajes epidemiológicos convencionales. En este sentido, Cabrera y col. propusieron ampliar el objeto de análisis a la configuración socio-histórica de DSS, en lugar de limitarse a considerar sus repercusiones en materia de vivienda, empleo y alimentación ¹⁵. Estos y otros aportes en la misma línea de ideas han permitido avanzar en la comprensión de DSS en América Latina, contribuyendo a la consolidación de un campo de investigación diversificado y pujante. Sin embargo, en la actualidad se observan diferencias entre los países de la región en cuanto a sus capacidades de investigación sobre DSS, la estructura y funcionamiento de los SNCTI y el posicionamiento político de DSS en las agendas nacionales de investigación.

El presente trabajo analiza dichas diferencias e identifica similitudes sobre las capacidades de investigación en el área de DSS en tres países de la región: Brasil, Colombia y México. Se exploran las posibilidades de fortalecimiento de las capacidades de investigación sobre DSS a partir del mapeo de algunas características de los SNCTI y de la producción científica nacional sobre el tema en los tres países mencionados, que corresponden a los países de las instituciones latinoamericanas que forman parte del consorcio del proyecto SDH-Net¹ , en el cual se enmarca esta investigación. El proyecto tiene como objetivo construir, fortalecer y vincular las capacidades de investigación sobre inequidades y determinantes sociales de la salud en países de bajos y medianos ingresos de África y América Latina. Las discusiones y los resultados presentados en este artículo retoman algunos análisis de los mapeos nacionales realizados en la primera fase del proyecto SDH-Net, orientando el subsecuente desarrollo de materiales didácticos y estrategias dirigidas hacia el fortalecimiento de capacidades para la investigación sobre DSS.

Metodología

Con el propósito de construir una base para el mapeo de las capacidades de investigación sobre DSS, los integrantes del proyecto y autores del presente artículo definieron un modelo de capacidades con base en una modificación del modelo de McIntyre ²¹, atendiendo a las especificidades del objeto de estudio y diferenciando cuatro dimensiones en sus respectivos elementos de análisis, definidos en la Tabla 1.

La metodología para el levantamiento de datos incluyó tres etapas:

En la primera etapa se llevaron a cabo revisiones extensas de literatura publicada en el período de 2005 a 2012, sobre el tema de

DSS en los tres países, utilizando buscadores automatizados de revistas biomédicas y de ciencias de la salud (PubMed, LILACS, BVS y Scielo). Ante la inexistencia (en el 2012, que fue cuando se hizo la búsqueda) de descriptores específicos (MeSH/Decs) como "determinantes sociales de la salud" y "determinación social de los procesos salud-enfermedad", la identificación de la literatura y las consultas de las bases de datos se fundamentaron en los siguientes descriptores: desigualdad, equidad, inequidad, desigualdad social, inequidad social. Asimismo, en la búsqueda bibliográfica se utilizaron las siguientes palabras claves asociadas con DSS: educación, ingreso, género, etnicidad, raza, migración y pobreza. La búsqueda se limitó a trabajos sobre poblaciones brasileñas, colombianas y mexicanas y se seleccionaron artículos cuyo título, resumen y/o palabras claves confirmaran su importancia para el objeto de estudio, siguiendo los procedimientos especificados en el flujograma (Figura 1). Los artículos seleccionados fueron revisados por duplas de investigadores para asegurar la pertinencia y relevancia de su inclusión en este trabajo.

Tabla 1 Dimensiones de las capacidades de investigación en dss y elementos de análisis 

En la segunda etapa se examinaron los SNCTI en relación con DSS mediante consultas de la información disponible sobre grupos de investigación en las respectivas plataformas nacionales. En Brasil, la Plataforma Lattes (CNPq) ²², en Colombia las plataformas de COLCIENCIAS ²³; y en México las plataformas de CONACYT ²⁴, de la CCINSHAE ²⁵ y documentos oficiales de la Secretaría de Salud de México.

Por último, se realizaron entrevistas semi-estructuradas con informantes claves en el caso de Brasil, guiadas por las dimensiones y los elementos de análisis presentados en la tabla 1. Tanto en México como en Colombia, se realizaron foros de consulta nacional sobre DSS con actores claves (investigadores, tomadores de decisión, miembros de organizaciones de la sociedad civil y financiadores).

Figura 1 Flujograma del procedimiento de selección de artículos sobre DSS 

Resultados

A continuación se presentan los resultados más destacados del análisis de las capacidades de investigación sobre DSS, de acuerdo a las cuatro categorías definidas en la tabla 1, buscando identificar diferencias y similitudes entre los tres países, que nos permitan reconocer puertas de entrada para la creación y fortalecimiento de capacidades de investigación sobre DSS en Brasil, Colombia y México. En este sentido se busca complementar publicaciones recientes sobre los resultados de los mapeos nacionales ^{26) (28} y reconocer la relevancia de ciertos procesos nacionales, así como sustentar la importancia de estrategias diferenciadas y contextualizadas para el fortalecimiento de capacidades de investigación sobre DSS.

Producción y formación de investigadores

La búsqueda de la literatura arrojó un total de 222 artículos sobre DSS en Brasil, 145 en México y 67 en Colombia publicados entre 2005 y 2012, como puede ser apreciado en la (Figura 2). Si bien, en general, se observa una tendencia de crecimiento en el número de publicaciones por año en los tres países, en Brasil y México se identifica

una disminución en el periodo (2008-2010) con un aumento en períodos posteriores.

Las publicaciones relacionadas con DSS en los tres países se concentran en revistas científicas del área de salud, pero difieren en su alcance. La mayoría de artículos científicos identificados en Brasil y Colombia fueron publicados en revistas de circulación nacional, en México las publicaciones se realizaron principalmente en revistas extranjeras y en inglés.

Figura 2 Producción de artículos sobre DSS - Brasil, Colombia, México (2005-2012) 

Para el caso de México, el 70% fueron publicadas en revistas extranjeras en inglés con el total restante se distribuyó en revistas científicas nacionales (15%) y revistas internacionales en español (15%). El resto se publicó en revistas científicas nacionales (15%) e internacionales en idioma español (15%). Los artículos identificados se categorizaron en: enfermedades crónicas; enfermedades infecciosas; sistemas de salud; condiciones de salud /atención a la salud; nutrición y obesidad; pobreza y exclusión social; salud sexual y reproductiva; violencia; otros. En las publicaciones internacionales los temas más recurrentes fueron condiciones de salud/atención a la salud, nutrición y obesidad, y sistemas de salud; y en las nacionales: en sistemas de salud, pobreza y exclusión social, y otros ²⁷.

En Colombia entre los 65 grupos registrados en el Programa de Ciencias de la Salud de Colciencias, correspondientes al (6%) del total, han publicado 123 productos, mediante artículo científico en idioma español, (48%). El 72% (47/65) de grupos está vinculado al área ciencias de la salud, laboran en la ciudad de Bogotá el 48% (31/65), con un aval institucional del 52%, lo cual es requisito para ser registrado como en Colciencias. La temática más común estudiada es la inequidad en salud y los sistemas de salud, con referencias frecuentes a los Objetivos del Milenio (odm) y al Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010. Otras temáticas de interés son: la promoción de la salud, prevención de enfermedades crónicas y terminales. Los grupos poblacionales más frecuentemente estudiados son las mujeres (16,3%) y los pacientes con vih/sida (13%) y los pobladores urbanos (75%).

El desarrollo de capacidades de investigación en los tres países se relaciona con los esfuerzos para estimular y desarrollar la formación doctoral y posdoctoral que han realizado las universidades principalmente. En Colombia este esfuerzo no se refleja en la plataforma de Colciencias debido a las dinámicas de los criterios de clasificación y registro de los grupos, así como a los parámetros de producción científica empleados para la asignación de recursos por el SNCTI. Se privilegian los productos de innovación y el tamaño de las comunidades, que suelen restar valor a la investigación en DSS de grupos interdisciplinarios con participación de ciencias sociales o humanas ²⁶.

En los artículos se utilizaron varias aproximaciones metodológicas para el estudio de DSS; predominando los métodos cuantitativos en México y Colombia (70% y 40%, respectivamente) y en Brasil los artículos basados en revisiones bibliográficas (40%), seguido por métodos cuantitativos (37%).

Cabe mencionar que ninguno de los tres países cuenta con una política o estrategia nacional de formación de recu rsos humanos en investigación específicamente sobre DSS. Sin embargo, en el caso de México, Colombia y Brasil, los programas de posgrado y cursos de especialización sobre salud pública/colectiva han logrado crear una masa crítica en este campo. En México y Brasil se destacan los aportes de las universidades públicas y de las propuestas de investigadores de la corriente de la MS-SC, que vienen trabajando desde principios de la década del 70. En Colombia cabe resaltar una experiencia más reciente, en los doctorados en salud pública y la maestría en salud colectiva que ofrecen las universidades públicas, así como la experiencia del seminario virtual sobre la determinación social de los procesos salud-enfermedad, que actualmente está en su tercera versión² e integra tanto universidades públicas como privadas de todo el país y de otros países de la Región, constituyendo un nuevo vehículo de capacitación de profesionales de salud sobre los DSS y su investigación, principalmente desde el abordaje de la MSSC latinoamericana. Es importante resaltar que el 3% de los investigadores colombianos que trabajan en DSS han desarrollado su trabajo en el contexto latinoamericano, es decir, que su investigación se realizó en Colombia en colaboración con otros países de la región ²⁶.

Discusión

La problemática de DSS ha sido central en la investigación en salud en América Latina, así como notable el interés por ampliar las bases teórico-conceptuales a partir de una crítica a las limitaciones de los abordajes epidemiológicos convencionales ^{43) (44}.

Con la creación de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2005, el tema de DSS tomó una nueva centralidad en la larga tradición de investigación y acción relacionada con DSS en AL ⁴⁵.

A pesar de esto, la investigación sobre DSS producida en AL continúa teniendo una visibilidad limitada y sigue siendo poco reconocida ^{46) (47} en el ámbito internacional, en parte debido al idioma de publicación (español/portugués), pero principalmente como parte de una subvaloración general del conocimiento que se genera en el Sur ⁴⁸ y una persistente tendencia al eurocentrismo ⁴⁹, que invisibilizan importantes contribuciones realizadas en lenguas diferentes al inglés y desde epistemes subalternas, como han señalado varios autores ^{16) (44) (46}. Un ejemplo de esta perspectiva es el patrón de difusión que se observa en México, el cual refleja que los dos sistemas oficiales de apoyo a la carrera del investigador y a la investigación en salud en México: el Sistema Nacional de Investigadores (SNI) y la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE), respectivamente, asignan un mayor estímulo económico y reconocimiento académico a publicaciones en revistas de mayor impacto, generalmente en inglés y publicadas en el extranjero, y es ilustrativo de una tendencia en la industria editorial que afecta a la región, y que ha sido señalada por los especialistas en el tema ⁵⁰.

Aparte de la visibilidad internacional, que ha asumido relevancia en la medida en que permite situar temáticas como DSS en agendas estratégicas, es necesario impulsar cambios en los SNCTI e incidir sobre la producción científica, pues en los tres casos se sugiere la importancia de llevar a cabo debates académicos y políticos de carácter intersectorial a nivel nacional. El caso de Brasil es ilustrativo. Tal vez debido al patrón de difusión nacional, Brasil ha logrado ampliar los nexos entre la producción científica y la política pública en el campo de DSS para establecer un compromiso político estable en torno a ese tema. Esto se evidencia en la creación de instituciones e instrumentos especializados en DSS, así como una CNDSS y en la realización de la conferencia mundial de determinantes sociales de la salud en Rio de Janeiro en el año 2011. Cabe mencionar que estos logros se inscriben en una tradición de compromiso político por la equidad en salud, que se manifiesta en la constitución política brasileña que garantiza la salud a todos los ciudadanos, lo cual a su vez da muestras de la importancia de la apropiación social del conocimiento ^{44) (51}.

En contraste con Brasil, la posición de DSS en las agendas políticas de Colombia parece insuficiente pese al esfuerzo desplegado en la última década; existen pocas instituciones e instrumentos específicamente enfocados en esta temática. Esto se explica por las dificultades institucionales y nacionales que afectan la continuidad de las políticas, de los proyectos de los grupos, así como de sus dinámicas de interacción con actores sociales y redes vinculadas a la formulación de las políticas de investigación y a la difusión del conocimiento en DSS. Se destacan la competencia en que se ven sometidos los grupos dentro del SNCTI por los escasos recursos para investigar en la temática y los obstáculos para implementar el Plan Nacional de Salud Pública donde los DSS son una prioridad para el país. Por su parte, en México el posicionamiento de los DSS en la formación de RRHH, acciones y programas de política de salud e investigación ha tomado un impulso importante en los últimos años ^{52) (54}.

La publicación en revistas científicas constituye una de las principales actividades de los investigadores y es un indicador de productividad. A pesar de los diversos esfuerzos dirigidos a una mayor apropiación social del conocimiento, la comunicación de resultados de investigación continúa limitándose principalmente al artículo científico como medio de difusión. Ante esta situación, las publicaciones en revistas científicas sirven como indicadores de las tendencias temáticas, metodológicas y conceptuales existentes en los países, pero no garantizan que los resultados de investigación sean tomados en cuenta para el desarrollo de políticas nacionales.

Es importante reconocer que en América Latina existen resultados de investigaciones que nunca llegan a publicarse en revistas científicas por diversas razones que incluyen, entre otros, el alto costo para publicar y para acceder a las revistas, así como el tiempo de espera para la revisión y eventual publicación. Como señala la Red de Conocimiento sobre Medición y Evidencia de la CDSS-OMS ¹⁴ es importante que las políticas nacionales en torno a la eliminación de las inequidades sociales tengan una fuerte base de evidencia en el conocimiento científico, a pesar de que la publicación de hallazgos no necesariamente implica que estos se verán reflejados en cambios en las políticas sociales del país ⁵⁵. Esto sucede principalmente porque tradicionalmente tomadores de decisión no suelen consultar la literatura académica para la elaboración de políticas públicas. Resulta esencial buscar canales y formas de comunicación adecuados y establecer un diálogo entre investigadores y otros actores sociales que incidan sobre la formulación de políticas públicas y definan formas de acción colectiva capaces de incidir en DSS.

La producción científica sobre DSS en los tres países analizados, se caracteriza por una alta diversidad de temáticas abordadas y metodologías utilizadas y, en términos generales, parece haberse diversificado a lo largo del tiempo. Si se contrastan las tendencias observadas en el presente trabajo con las tendencias descritas por Almeida-Filho et al ⁵⁶, en el cual se sugiere un predominio de estudios teórico-conceptuales y una relativa ausencia de estudios cuantitativos de corte epidemiológico, se observa un cambio teórico-conceptual y metodológico en la investigación sobre DSS en la región. Se puede afirmar que actualmente DSS son predominantemente estudiados a partir de abordajes empírico-analíticos, posiblemente debido a que se sigue privilegiando la investigación biomédica en términos de la financiación ⁴. Esto guarda relación con la pertinencia de la producción científica sobre DSS, lo cual podría deberse a un diálogo insuficiente entre investigadores, formuladores de políticas y sociedad civil.

Uno de los resultados del análisis de la literatura fue el aumento de la productividad científica sobre DSS de 2010 a 2012 en los tres países pese a la disminución en el periodo previo (2008-2010). Es posible que este incremento se relacione con el aumento de fondos para la investigación en salud o posiblemente con la mayor eficiencia en el uso de mecanismos de financiación derivada del desempeño de los investigadores ⁵⁷, o con la emergencia de la temática en las agendas nacionales e internacionales a partir de la publicación del Informe de la CDSS de la OMS en 2008 ⁴⁵. Esta tendencia podría también estar respondiendo a un creciente interés en DSS por parte de investigadores de áreas tradicionalmente más enfocadas en la dimensión biomédica de la salud.

En relación con la vinculación de los grupos e instituciones de investigación sobre DSS en México, Colombia y Brasil, se destaca el carácter público, que también se refleja en la financiación de la investigación en esta área. Mientras esto manifiesta un cierto desinterés en la temática por parte de las instituciones y de los financiadores privados, también señala amplias capacidades del sector público para equilibrar la influencia de agendas privadas en la investigación en una temática esencialmente de interés público. Ante esta situación cabe resaltar la importancia de fortalecer a las instituciones académicas y centros de investigación de carácter público por medio de financiación suficiente y apoyo institucional como parte de las estrategias dirigidas al fortalecimiento de capacidades de investigación en el área de DSS.

Conclusiones

En general, es necesario situar los DSS aún más estratégicamente en las agendas nacionales para incidir sobre políticas públicas, así como en las agendas y debates internacionales. A pesar de que el papel de Brasil ha sido ejemplar en tanto que ha contribuido a la movilización de la temática en la política de salud en ese país, resulta cada vez más urgente actualizar y ajustar los debates sobre los DSS a las realidades sociales en los tres países, visibilizar los aportes latinoamericanos y ampliar los abordajes convencionales, incluyendo las propuestas de la CDSS de la OMS, lo que permitiría avanzar en la comprensión y sustentar propuestas contextualmente relevantes y pertinentes para luchar contra las inequidades en salud. Esto también aplica a las estrategias de fortalecimiento de capacidades para la investigación en el tema, que deben desarrollarse de acuerdo a las necesidades locales, nacionales y regionales en la materia, teniendo en cuenta las respectivas trayectorias de investigación, formación y movilización social por el desarrollo de este campo.

Finalmente, cabe señalar que son necesarios mayores esfuerzos dirigidos a la apropiación social del conocimiento para todas las áreas de la investigación en salud, pero particularmente para DSS. Esto requiere respuestas que transciendan el ámbito académico y desafíen los patrones dominantes de difusión y comunicación. En este sentido, el fortalecimiento de capacidades de investigación y difusión pública del conocimiento del campo, puede estimularse a través de portales virtuales u observatorios, y debe ser apoyado, como parte de estrategias más amplias de fortalecimiento de los SNCTI y de respuestas nacionales y regionales ante las inequidades sociales. Finalmente resulta esencial reconocer la importancia de proyectos y acciones de carácter regional, dirigidas a compartir estrategias apropiadas para el desarrollo de capacidades de investigación en la región y a fortalecer el posicionamiento de DSS en las agendas políticas. La cooperación sur-sur y norte-sur en el marco de proyectos multinacionales como SDH-Net es ciertamente un camino para lograr este propósito ⁵⁸.

Agradecimientos

Agradecemos el apoyo de Sonia Concha, quien revisó una versión previa de este trabajo y a los revisores anónimos de la revista, por sus valiosos comentarios en la evaluación de este artículo.