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Introducción
La prevalencia de los problemas venosos no es fácil de determinar, existiendo cierta disparidad en la clasificación y la recolección de información por parte de los investigadores. Para fortalecer el consenso, muchos estudios usan la clasificación clínica ceap (Clínica-Etiológica-Anatómica-Patofisiológica) [1], con o sin lateralidad, o la severidad de la enfermedad [2]. En este artículo se entienden los desórdenes venosos crónicos (dvc) en sentido amplio, como todo el espectro de problemas venosos: desde las telangiectasias hasta la ulceración y los cambios tróficos, en consonancia con las Guías colombianas para el diagnóstico y manejo de los desórdenes crónicos de las venas [3].
Conocer la prevalencia de los dvc es tan relevante como investigar sus factores asociados (fa). Además de los factores clásicos (sexo, edad e historia familiar), suele ser incluida la antropometría (peso, estatura y perímetros de cintura y cadera), junto con la dieta, el comportamiento (sedentarismo, tabaquismo, etc.) o la historia individual de la enfermedad en la identificación de fa [2]. La acumulación de grasa y peso pueden considerarse factores controlables por la dieta y la actividad física, sin que se pueda obviar el componente genético. La estatura, la altura del arco plantar, la obesidad y la grasa central (abdominal) también son fa admitidos [4], pero su importancia varía según la geografía y el tipo de estudio.
Los fa se pueden clasificar según su fuerza de asociación [5]. La edad está entre los de mayor fuerza [6], pues la prevalencia aumenta después de los 30 años. El género femenino y la paridad, el perímetro de la cintura [2], el sobrepeso, la obesidad y las mayores estaturas [5] se consideran factores de asociación media [5,6]. Sin embargo, se ha investigado poco sobre la asociación de otras medidas antropométricas, como las de la pierna y la composición corporal (músculo/grasa). No obstante, la circunferencia mínima de la pierna ha recibido atención en la insuficiencia venosa crónica (ivc) en presencia de edema [7]. Finalmente, el origen caucásico [8] y el tabaquismo están entre los fa débiles, difíciles de esclarecer o poco estudiados. En norteafricanos, negros americanos y asiáticos hay prevalencias bajas de dvc [8]. Las poblaciones suramericanas [9] presentan frecuencias de dvc similares o superiores a caucásicos, sin que se conozca el efecto de la mezcla con amerindios. En cuanto al tabaquismo, se ha encontrado que el riesgo de ivc se duplica (Odds Ratio -or- = 2,4) cuando se fuman 20 o más cigarrillos / día, sugiriendo una relación dosis-respuesta [10].
La perspectiva étnica de la enfermedad es pertinente en países que se autorreconocen como multiétnicos como Colombia, y permite objetivar las disparidades de salud entre grupos étnicos. En Brasil, hay alta prevalencia de venas varicosas en caucásicos (49 %) respecto a no caucásicos (39 %) [11]. También se ha encontrado mayor prevalencia de dvc en blancos no hispanos que en afroamericanos, hispanos o asiáticos [8]; se cree que la mayor estatura de los caucásicos podría ser uno de los factores de riesgo respecto a otros grupos [12]. Además, un estudio reciente, no publicado, ha determinado las prevalencias de dvc en mestizos andinos [13], con valores (44,2 % en venas superficiales y un 4,2 % en profundas) cercanos a los de hispanos y caucásicos de otros estudios.
La condición minoritaria de los indígenas en Colombia no ha impedido que, desde los años setenta, hayan fortalecido sus procesos identitarios y de reclamo de tierras, aunque no el cubrimiento de sus necesidades básicas y el acceso a la salud. El 37,92 % de la población indígena es rural y no está asegurada. Los programas de salud diferencial en comunidades indígenas tampoco han asumido hasta ahora el reto de conocer la epidemiología de los dvc.
Teniendo en cuenta esta perspectiva, el presente estudio pretende analizar la prevalencia de los dvc en los embera-chamí de Cristianía (Karmata Rua), en el suroeste de Antioquia, y conocer sus posibles factores asociados. También se enfoca en la distribución por sexos y tipos de dvc, así como en el análisis de nuevas variables por antropometría del cuerpo y de la pierna, para explorar su importancia como fa.
Este es el primer estudio epidemiológico en amerindios colombianos de las prevalencias de los dvc y sus fa. No hay estudios precedentes en población general colombiana y son escasos en población hospitalizada [14].
Metodología
Tipo de estudio, población y muestra
Se condujo un estudio de corte transversal de la prevalencia de los dvc. La población habita el resguardo de Cristianía (Karmata Rua, “tierra de la pringamosa”), a 12 km de Jardín (suroeste de Antioquia), sobre la troncal del café. El componente amerindio ancestral en esta comunidad embera-chamí (familia lingüística chocó), determinado con 30 marcadores bialélicos informativos de ancestría (Ancestry Informative Markers, aim), arroja poca varianza genética, con una moda de 97,5 % para amerindio y 1,7 % para los componentes europeo y africano [15]. La economía depende del cultivo y la recolección del café, como jornaleros, y en menor medida del plátano, el maíz, el frijol, la yuca y la caña de azúcar. En las actividades participan ambos sexos, en jornadas de trabajo que implican largos desplazamientos a pie por los relieves montañosos del territorio.
Para el estudio se diseñó una muestra aleatoria de sujetos, a partir del censo de 2011 elaborado por el Cabildo indígena (1640 habitantes) y que no está publicado. El tamaño estimado usando el software OpenEpi® v3.01 (Dean, Sullivan y Soe, 2013, Universidad de Emory, Atlanta, Estados Unidos), fue de 473 sujetos (entre 14 y 89 años), con una precisión del 5 % y un intervalo de confianza (ic) del 99 %; se aumentó a 492 sujetos, con un sobremuestreo del 4 %. El recorrido diseñado para la recolección de información cubrió el 20 % de las viviendas al azar, a partir del mapa de viviendas. La selección fue por sorteo de los números de vivienda asignados en el mapa. Cuando, en campo, estaban ausentes los sujetos de la vivienda, se sustituyeron por los de la siguiente vivienda numerada.
Recolección de datos
Todos los datos del trabajo de campo se incluyeron en una base de datos completada en el año 2014. La encuesta en cada vivienda, desarrollada por antropólogos que permanecieron en la comunidad, incluyó aspectos sociodemográficos y hábitos de salud, pertenencia étnica, sexo y edad, escolaridad (estudios terminados), paridad, tabaquismo y número de horas de pie y sentado. Adicionalmente, se preguntó sobre antecedentes familiares de várices.
Luego de ello, se citó a cada participante al puesto de salud, donde los especialistas en medicina y cirugía vascular realizaron la valoración por anamnesis, examen físico y eco-dúplex color venoso de miembros inferiores, mediante ecógrafo Philips (transductor de 7,5-10 mHz). Se estudió la suficiencia valvular en las uniones entre safenas y sistema profundo, la safena mayor en muslo y pierna, y la safena menor en pierna; en las venas femoral, poplítea y tibiales posteriores se evaluaron la permeabilidad y la competencia valvular; se siguieron las várices visibles y se describieron las perforantes insuficientes.
El estudio antropométrico siguió el protocolo de Marfell-Jones [16] para: estatura, peso, altura del miembro inferior (altura ilioespinal), altura de la rodilla (hasta el borde anterosuperior rotuliano), perímetro del muslo (1 cm debajo del pliegue glúteo), perímetros máximo y mínimo (supramaleolar) de la pantorilla, perímetro de la cintura (menor circunferencia), panículo cutáneo medial de la pantorrilla, perímetro de la cadera (máxima protuberancia de los glúteos) y panículo cutáneo del muslo (mitad de la distancia entre el pliegue inguinal y el borde rotuliano superior). Los errores técnicos de medida (etm) fueron inferiores al 5 % para los pliegues y al 1 % para las demás medidas repetidas en 20 sujetos. Exceptuando estatura, cintura, cadera y peso, las medidas fueron bilaterales. Se usó un antropómetro gpm® (precisión ±0,1 mm) para la estatura y una balanza Tanita® (precisión ±50 g) para el peso. Los perímetros se tomaron con cinta flexible (precisión ±0,1 mm), y los panículos cutáneos, con plicómetro Holtain® (precisión ±0,2 mm). Un antropometrista certificado con isak (International Society for the Advancement of Kinanthropometry) nivel iii entrenó al medidor.
Análisis de la información
La clasificación de dvc se realizó anatómica y clínicamente siguiendo la versión avanzada ceap [1]. El criterio anatómico se basó en la localización (superficiales, profundas y perforantes) y en 18 segmentos venosos, resultando 5 diagnósticos, que se muestran en la Tabla 1. Cada segmento con reflujo, es decir, con flujo venoso retrógrado de duración anormal, se valoró y clasificó en ambas extremidades. El reflujo de profundas y perforantes (Adp6-18) se agrupó para la regresión logística, por tener frecuencias bajas.
Tabla 1 Clasificación de desórdenes venosos crónicos
| Categoría | Clasificación | ||
|---|---|---|---|
| Anatómica | An | Sanos, sin problemas anatómicos | |
| As1 | Telangiectasias | ||
| As2-5 | Safenas y no safenas | ||
| Ad6-16 | Profundas | ||
| Ap17-18 | Perforantes | ||
| Clínica | C0 | Sin signos visibles o palpables | |
| C1 | Telangiectasias o venas reticulares | ||
| C2 | Venas varicosas | ||
| C3 | Con manifestaciones de edema | ||
| C4 | Con lipodermatoesclerosis o atrofia blanca | ||
| C5 | Úlcera cicatrizada | ||
| C6 | Úlceras activas | ||
El criterio clínico comprende 7 categorías, que se muestran en la tabla 1. Además, se construyó la categoría C3-6 para la ivc.
La obesidad y el sobrepeso se categorizaron según la Organización Mundial de la Salud (oms) [17] con el índice de masa coporal (imc, en kg / m2): sobrepeso (25 ≤ imc < 30kg / m2), obesidad (imc ≥ 30 kg / m2) y normalidad (imc < 25 kg / m2). La obesidad central se determinó según la International Diabetes Federation, con la variable “cintura aumentada”, mediante el punto de corte del Consenso Colombiano de Síndrome Metabólico [18] para sur y centroamericanos (hombres > 90 cm y mujeres > 80 cm). Para el índice cintura cadera (icc) aumentado (sí / no), se sigue la oms [19]: en hombres, > 0,90; y en mujeres, > 0,85.
La composición tisular se estimó por adaptación del método de Frisancho [20] para la sección de la pierna, usando el perímetro máximo de la pantorrilla (cmx) y el panículo de la pantorrilla (Pp) para estimar el área magra (amp), el área total (atp), el área grasa (agp) y el porcentaje de grasa (% grasa), del siguiente modo (Ecuación (1)]:
La forma de la pierna se evaluó mediante el cociente de la pantorrilla (cp), como la razón entre perímetros: mínimo / máximo.
Las variables antropométricas y de composición tisular se ajustaron estadísticamente para el sexo y la edad, por medio del programa lms v.1.29 de Pan y Cole [21], obteniendo la posición de cada sujeto mediante su puntaje-z, con los tres parámetros del modelo lms suavizado: la media (M), el coeficiente de variación (S) y la asimetría (L). Los puntajes-z por sexo se dicotomizaron a partir de la mediana (P50°), para ser analizados como fa.
La información en la base de datos fue sometida a criterios de validez e imputación. Para los cálculos, se usó el ibm spss® v.18, licenciado a la Universidad de Antioquia (Autor: ibm®, Estados Unidos) El análisis de asociación para el sexo y la edad con la antropometría, la composición tisular y sus puntajes-z utilizó el test de la t o la U de Mann-Whitney (cuando no hubo normalidad). Se aplicó la prueba de Chi-cuadrado entre el diagnóstico de los dvc y los fa al nivel de α= 0,05, suponiendo un modelo univariante de relación entre fa y dvc. Los factores que en la prueba de Chi-cuadrado estaban entre 0,25 > p≥ 0,05 se incluyeron como potenciales fa, siguiendo el criterio de Hosmer-Lemeshow en la regresión logística binaria múltiple, junto con los fa significativos. Después, se estimó la contribución de los fa al riesgo de dvc de forma multivariante, mediante los or, que proporciona la regresión logística binaria múltiple, suponiendo que los fa no son independientes.
Consideraciones éticas
La investigación fue aprobada por el Comité de Bioética del Instituto de Investigaciones Médicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia (Acta 597 del 15 de marzo de 2011). Los participantes firmaron el consentimiento informado antes de la toma de datos, garantizando la confidencialidad. Hubo gran participación de los líderes comunitarios y de toda la comunidad embera-chamí de Karmata Rua desde el primer contacto.
Resultados
La muestra de 488 sujetos (véase Tabla 2], 320 mujeres (65,6 %) y 168 hombres (34,4 %), que se declararon mayoritariamente embera-chamí (93,4 %), fue inferior al tamaño muestral estimado (492), por ausencia de 4 sujetos el día del estudio. El 53,9 % eran mayores de 36 años. La mayor parte tenía nivel de escolaridad primaria (52,7 %) y el 40,3 % de las mujeres había tenido más de tres hijos.
Tabla 2 Distribución de las características sociodemográficas, hábitos de salud y factores biológicos asociados.
n= Número de personas; icc = Índice cintura cadera.
Respecto a los hábitos, un 15,8 % eran fumadores; la mayoría (85 %) pasaba más de 5 horas / día de pie y un 75 % afirmó permanecer entre 1 y 4 horas / día sentado.
Acerca de los factores biológicos, un 34,9 % tenía antecedentes familiares de várices; el icc aumentado se encontró en el 38,1 % de los casos, y según su imc, el 8 % tenía obesidad, el 40,2 % sobrepeso y 32,5 % obesidad abdominal (central).
Hubo poco dimorfismo sexual (p> 0,05) para la cintura, los perímetros de la pantorrilla (máximo y mínimo), el atp y el cp; pero el resto de las variables antropométricas y de composición tisular se diferenciaron significativamente por sexo (véase Tabla 3]. Todas las variables mostraron asociación con la edad (véase Tabla 3), excepto el imc, la altura de la rodilla, el perímetro mínimo de la pantorrilla y el área muscular. Las variables ajustadas (puntaje-z) perdieron su asociación con el sexo y la edad (p> 0,05), según el test de la t.
Tabla 3 Estadísticos descriptivos y análisis de asociación para el sexo y la edad de las medidas antropométricas y la composición tisular de la pierna.
| Variables | Sexo | n | m | s | t(sexo) | p | t(edad) | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Talla (cm) | F | 310 | 147,7 | 5,9 | -17,3[1] | 0,000 | 4,0[1] | 0,000 |
| M | 164 | 157,9 | 6,6 | |||||
| Peso (kg) | F | 311 | 56,4 | 8,6 | -4,0 | 0,000 | 2,3 | 0,021 |
| M | 164 | 59,7 | 8,2 | |||||
| imc (kg / m2) | F | 310 | 25,9 | 3,4 | 6,9[1] | 0,000 | -0,4[2] | 0,703 |
| M | 164 | 23,9 | 2,7 | |||||
| Altura iliospinal (cm) | F | 317 | 80,2 | 4,6 | -15,0[1] | 0,000 | 2,0 [2] | 0,042 |
| M | 167 | 86,8 | 4,5 | |||||
| Altura de la rodilla (cm) | F | 316 | 42,3 | 2,3 | -17,1[1] | 0,000 | -0,9 [2] | 0,371 |
| M | 167 | 46,4 | 2,6 | |||||
| Perímetro cintura (cm) | F | 318 | 79,5 | 7,8 | -0,3[2] | 0,794 | -6,4[1] | 0,000 |
| M | 168 | 79,7 | 7,4 | |||||
| Perímetro cadera (cm) | F | 316 | 94,9 | 6,8 | 7,2 | 0,000 | 2,8[3] | 0,006 |
| M | 168 | 90,5 | 5,6 | |||||
| icc | F | 316 | 0,8 | 0,1 | -7,4[1] | 0,000 | -11,4 | 0,000 |
| M | 168 | 0,9 | 0,1 | |||||
| Perímetro del muslo | F | 317 | 49,9 | 5,1 | 3,5 | 0,000 | 8,6 | 0,000 |
| M | 167 | 48,4 | 4,2 | |||||
| Perímetro máximo pierna (cm) | F | 317 | 33,9 | 2,7 | -1,2 | 0,224 | 4,1 | 0,000 |
| M | 168 | 34,2 | 2,5 | |||||
| Perímetro mínimo pierna (cm) | F | 318 | 20,7 | 1,3 | -1,8 | 0,075 | 1,0 | 0,303 |
| M | 168 | 20,9 | 1,2 | |||||
| cp Mínimo / Máximo | F | 318 | 0,6 | 0,1 | -0,02[2] | 0,977 | -6,2 [1] | 0,000 |
| M | 168 | 0,6 | 0,1 | |||||
| Panículo pierna (mm) | F | 318 | 12,5 | 5,0 | 21,0[1] | 0,000 | 7,0[1] | 0,000 |
| M | 168 | 5,4 | 2,5 | |||||
| Panículo muslo (mm) | F | 315 | 19,2 | 8,5 | 15,5[1] | 0,000 | 9,8[1] | 0,000 |
| M | 168 | 8,4 | 4,2 | |||||
| atp (cm2) | F | 310 | 92,2 | 14,7 | 1,2 | 0,253 | 4,2 | 0,000 |
| M | 164 | 93,7 | 13,5 | |||||
| amp (cm2) | F | 317 | 72,0 | 11,3 | 11,6 | 0,000 | 0,1 | 0,934 |
| M | 168 | 84,7 | 11,9 | |||||
| agp (cm2) | F | 317 | 20,1 | 8,6 | 18,7[1] | 0,000 | 7,2[1] | 0,000 |
| M | 168 | 9,0 | 4,5 | |||||
| % grasa (cm2) | F | 317 | 21,4 | 7,2 | 23,6[1] | 0,000 | 6,5[1] | 0,000 |
| M | 168 | 9,5 | 3,9 | |||||
Nota: n= número de individuos; m = media; s = desviación estándar; p= significancia asintótica (bilateral); t = test de la t; cm = centímetros; kg = kilos; mm = milímetros; F = mujeres; M = hombres; imc = índice de masa corporal; icc = índice cintura cadera; cp = cociente de la pierna, atp = área total pantorrilla, amp = área magra pantorrilla, agp = área grasa pantorrilla, [1] con la U de Mann-Whitney p< 0,0001, [2] con la U de Mann-Whitney p> 0,05, [3] con la U-Mann-Whitney p< 0,01.
Por criterio clínico (véase Tabla 4] hubo mayores prevalencias en telangiectasias (23,6 %) y venas varicosas (27,5 %) que en lesiones C3-6, asociadas a ivc, que fueron solo en el 0,8 % de los embera-chamí. Por sexo, las mujeres tuvieron mayor prevalencia de telangiectasias (30 %) que de venas varicosas (26,3 %) y de ivc (0,6 %); los hombres, por su parte, presentaron mayor prevalencia de venas varicosas (29,8 %) que de telangiectasias (11,3 %) y de ivc (1,2 %). Por criterio anatómico (véase Tabla 4], el 34,8 % tuvo compromiso en superficiales (As2-5), el 21,7 % telangiectasias (As1), el 8,8 % perforantes (Ap16-18) y el 1,8 % en profundas (Ad6-16). En ambos sistemas (C y A), las telangiectasias fueron más prevalentes en mujeres (p< 0,0001).
Tabla 4. Distribución de prevalencias por diagnóstico clínico (C) y anatómico (A).
| Clasificación | Diagnóstico | Hombres | Mujeres | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |||
| Clínica | ||||||||
| Muestra total | Sanos (C0) | 97 | 57,7 | 138 | 43,1 | 235 | 48,2 | |
| Afectados | 71 | 42,3 | 182 | 56,9 | 253 | 51,8 | ||
| Telangiectasias | C1 | 19 | 11,3 | 96 | 30,0 | 115 | 23,6 | |
| Venas varicosas | C2 | 50 | 29,8 | 84 | 26,3 | 134 | 27,5 | |
| Insuficiencia venosa crónica | C3-6 | 2 | 1,2 | 2 | 0,6 | 4 | 0,8 | |
| Anatómica | ||||||||
| Muestra total | Sanos (An) | 95 | 56,5 | 143 | 44,7 | 238 | 48,8 | |
| Afectados | 73 | 43,5 | 177 | 55,3 | 250 | 51,2 | ||
| Telangiectasias | As1 | 18 | 10,7 | 88 | 27,5 | 106 | 21,7 | |
| Superficiales | As2-5 | 59 | 35,1 | 111 | 34,7 | 170 | 34,8 | |
| Profundas | Ad6-16 | 3 | 1,8 | 6 | 1,9 | 9 | 1,8 | |
| Perforantes | Ap17-18 | 17 | 10,1 | 26 | 8,1 | 43 | 8,8 | |
Nota: n = número de personas; C0= sin signos clínicos; C3-6= insuficiencia venosa crónica: con edema (C3), cambios en piel o tejido subcutáneo (C4) y úlceras cicatrizadas o no (C5 y C6). An= sin localización anatómica.
La prueba de Chi-cuadrado (p< 0,05) identificó los fa en manifestaciones clínicas (véase Tabla 5] y anatómicas (véase Tabla 6]. Dependiendo del dvc considerado, se detectaron entre 16 y 20 factores distintos para las clínicas (véase Tabla 5] y entre 21 y 22 para las anatómicas (véase Tabla 6]. La edad (> 36 años) se asoció a todos los dvc (véanse Tabla 5 yTabla 6] y resultó el fa más importante (ambos sexos) tanto en profundas y perforantes [Chi-cuadrado (1 gl) = 33,82; p< 0,0001; or = 6,96; ic: 3,40-14,22] como en superficiales [Chi-cuadrado (1 gl) = 61,81; p< 0,0001; or = 5,42; ic: 3,51-8,39] y C2 [Chi-cuadrado (1 gl) = 51,10; p< 0,0001; or = 5,33; ic: 3,31-8,58].
Tabla 5. Posibles factores asociados univariantes según la manifestación clínica.
| C1 | Total | Sexo, edad, escolaridad (nivel), escolaridad (años), obesidad, perímetro cintura, obesidad central, icc, icc aumentado, z-talla, peso, z-altura pierna, perímetro muslo, z-cp, z-panículo muslo, z-panículo pierna, amp, z-% grasa (total fa: 19) |
| C1 | Mujeres | Edad, escolaridad (nivel), escolaridad (años), tabaquismo, paridad, obesidad, perímetro cintura, obesidad central, icc, z-talla, z-peso, z-altura pierna, perímetro muslo, z-cp, panículo muslo, z-panículo pierna, z-atp, z-amp, agp, z-% grasa (total fa: 20) |
| C2 | Total | Sexo, edad, escolaridad (nivel), escolaridad (años), obesidad, perímetro cintura, icc aumentado, z-talla, peso, z-altura pierna, perímetro muslo, z-perímetro máximo pierna, z-cp, z-panículo muslo, z-panículo pierna, amp, z-agp, z-% grasa (total fa: 18) |
| C2 | Mujeres | Edad, escolaridad (nivel), años de escolaridad, tabaquismo, paridad, obesidad, perímetro cintura, obesidad central, z-talla, z-peso, altura pierna, z-altura pierna, z-perímetro máximo pierna, panículo muslo, z-panículo pierna, z-atp, z-amp, z-% grasa (total fa: 18) |
| C2 | Hombres | Edad, antecedentes familiares de várices, tabaquismo, z-IMC, z-perímetro cintura, perímetro cadera, z-perímetro cadera, icc, talla, z-peso, z-altura rodilla, perímetro muslo, z-panículo muslo, z-panículo pantorrilla, z-agp, z-% grasa (total fa: 16) |
Nota: C1 = telangiectasias; C2 = venas varicosas; imc = índice de masa corporal; icc = índice cintura cadera; cp = cociente de la pierna; atp = área total de la pantorrilla; amp = área muscular de la pantorrilla; agp = área grasa de la pierna; % grasa = porcentaje grasa de la pierna; fa: factor asociado.
Tabla 6. Posibles factores asociados univariantes según la manifestación anatómica.
| As1 | T | Sexo, edad, escolaridad (nivel), escolaridad (años), obesidad, perímetro cintura, perímetro cadera, obesidad central, icc, z-talla, z-peso, altura rodilla, perímetro muslo, z-pierna mínima, z-pierna máxima, z-cp, z-panículo muslo, panículo pierna, z-atp, z-amp, agp, z-% grasa (total fa: 22) |
| As1 | F | Edad, escolaridad (nivel), años de escolaridad, paridad, tabaquismo, obesidad, perímetro cintura, perímetro cadera, obesidad central, icc aumentado, icc, z-talla, z-peso, perímetro muslo, z-pierna máxima, z-cp, z-panículo muslo, z-panículo pierna, z-atp, z-amp, z-agp, z-% grasa (total fa: 22) |
| As2-5 | T | Sexo, edad, escolaridad (nivel), escolaridad (años), antecedentes familiares de várices, obesidad, perímetro cintura, perímetro cadera, obesidad central, icc, z-talla, z-peso, perímetro muslo, z-pierna máxima, z-cp, z-panículo muslo, z-panículo pierna, z-atp, amp, agp, z-% grasa (total fa: 21) |
| As2-5 | F | Edad, escolaridad (nivel), escolaridad (años), paridad, tabaquismo, antecedentes familiares de várices, obesidad, perímetro cintura, z-perímetro cadera, obesidad central, icc aumentado, icc, z-talla, z-peso, z-altura pierna, perímetro muslo, z-pierna máxima, cp, z-panículo muslo, z-panículo pierna, z-atp, z-amp, agp, % grasa (total fa: 24) |
| As2-5 | M | Edad, tabaquismo, antecedentes familiares de várices, z-imc, z-perímetro cintura, z-perímetro cadera, obesidad central, icc, icc aumentado, z-talla, z-peso, z-altura pierna, z-altura rodilla, z-pierna máxima, cp, z-panículo muslo, panículo pierna, atp, amp, agp, % grasa (total fa: 21) |
| Adp6-18 | T | Edad, escolaridad (nivel), escolaridad (años), antecedentes familiares de várices, z-imc, perímetro cintura, perímetro cadera, icc, obesidad central, icc aumentado, z-talla, z-peso, perímetro muslo, z-pierna mínima, z-pierna máxima, z-cp, z-panículo muslo, panículo pierna, z-atp, amp, agp, % grasa (total fa: 22) |
Nota: As1 =telangiectasias; As2-5= superficiales safenas y no safenas; Adp6-18= profundas y perforantes; T = muestra total; M = hombres, F = mujeres; imc = índice de masa corporal; icc = índice cintura cadera; cp = cociente de la pierna, atp = área total de la pierna; amp = área muscular de la pierna; agp = área grasa de la pierna; % grasa = porcentaje grasa de la pierna; fa: factor asociado.
Los or más altos entre los fa (véanse Tabla 5 yTabla 6] se obtuvieron en: la edad para venas superficiales y C2 para mujeres mayores (or > 6,0); el icc aumentado para C2 en ambos sexos [Chi-cuadrado (1 gl) = 22,08; p< 0,0001; or = 3,05; ic: 1,90-4,89] y específicamente en hombres [Chi-cuadrado (1 gl) = 10,60; p= 0,001; or = 4,00; ic: 1,70-9,42]; la obesidad abdominal para As1 en ambos sexos [Chi-cuadrado (1 gl) = 22,41; p< 0,0001; or = 3,17; ic: 1,95-5,15] y para C2 [Chi-cuadrado (1 gl) = 16,24; p< 0,0001; or = 3,15; ic: 1,79-5,56] en mujeres. El sexo femenino se asoció también a telangiectasias, aumentando su oportunidad más de tres veces tanto para C1 [Chi-cuadrado (1 gl) = 21,35; p< 0,0001; or = 3,55; ic: 2,04-6,20] como para As1 [Chi-cuadrado (1 gl) = 17,89; p< 0,0001; or = 3,29; ic: 1,86-5,81]. En cambio, entre los fa (véanse Tabla 5 yTabla 6], el or significativo más bajo se encontró en mujeres para As1, en la variable z-perímetro máximo de la pierna [Chi-cuadrado (1 gl) = 4,84; p= 0,03; or =1,82; ic: 1,07-3,10].
El modelo de regresión logística binaria múltiple (véase Tabla 7] identificó un número bastante menor de fa, con un or significativo, al depurar las variables con posible colinealidad. De hecho, solo identificó, para cada dvc, entre el 5 y el 22 % de los posibles fa, eliminando el resto. En la regresión binaria múltiple, para la clínica (véase Tabla 7] en la muestra total, se presentó mayor riesgo de telangiectasias en mujeres (or = 4,63; 2,01-10,69) que en hombres, al igual que en personas con mayor estatura (ajustada con z-lms) por encima del percentil P50° (or = 2,17; 1,05-4,47). En mujeres, la mayor estatura (ajustada con z-lms) se asocia también a telangiectasias (or = 3,45; 1,35-8,79). Para las venas varicosas (C2) en ambos sexos, la edad > 36 años (or = 5,55; 2,63 -11,73) y el perímetro de la cintura elevado (or = 3,52; 1,27-9,80) fueron fa. En la muestra femenina, las edades superiores a 36 años también fueron fa para C2 (or = 3,33; 1,29-8,58), junto con el cp (ajustado con z-lms) bajo (or = 2,348; 1,096-5,028). En el sexo masculino, solo la edad fue fa para C2 (or = 3,52; 1,21-10,24).
En el diagnóstico anatómico (véase Tabla 7], para las telangiectasias en la muestra total el sexo femenino es fa (or = 3,57; 1,50 - 8,51), y también el porcentaje alto (con ajuste z-lms) de grasa en pierna (or = 3,20; 1,01-10,14). En cambio, en mujeres, la paridad de más de 4 hijos respecto a las nulíparas es fa para telangiectasias (or = 3,67; 1,18-11,39) y también el panículo del muslo (ajustado con z-lms) elevado (or = 2,56; 1,07-6,13).
Tabla 7. Factores significativos asociados a DVC y sus OR en la regresión binaria múltiple.
| dvc | tipo | fa | Grupo de riesgo | X2 | p | or | ic 95 % | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| C1 | T | Sexo | F | 12,923 | 0,000 | 4,63 | 2,01 | 10,69 |
| z-talla | P > 50° | 4,382 | 0,036 | 2,17 | 1,05 | 4,47 | ||
| C1 | F | z-talla | P > 50° | 6,734 | 0,009 | 3,45 | 1,35 | 8,79 |
| C2 | T | Edad | > 36 | 20,161 | 0,000 | 5,55 | 2,63 | 11,73 |
| Cintura | P > 50° | 5,820 | 0,016 | 3,52 | 1,27 | 9,80 | ||
| C2 | F | Edad | > 36 | 6,194 | 0,013 | 3,33 | 1,29 | 8,58 |
| z-cp | P ≤ 50° | 4,822 | 0,028 | 2,35 | 1,10 | 5,03 | ||
| C2 | M | Edad | > 36 | 5,348 | 0,021 | 3,52 | 1,21 | 10,24 |
| As1 | T | Sexo | F | 8,250 | 0,004 | 3,57 | 1,50 | 8,51 |
| z-% grasa | P > 50° | 3,912 | 0,048 | 3,20 | 1,01 | 10,14 | ||
| As1 | F | Paridad | > 4 hijos | 5,056 | 0,025 | 3,67 | 1,18 | 11,39 |
| z-Panículo muslo | P > 50° | 4,443 | 0,035 | 2,56 | 1,07 | 6,13 | ||
| As2-5 | T | Edad | > 36 | 23,873 | 0,000 | 5,27 | 2,71 | 10,27 |
| Cintura | P > 50° | 4,500 | 0,034 | 2,82 | 1,08 | 7,35 | ||
| Perímetro muslo | P ≤ 50° | 6,192 | 0,013 | 2,71 | 1,24 | 5,93 | ||
| AGP | P ≤ 50° | 4,573 | 0,032 | 3,06 | 1,10 | 8,51 | ||
| As2-5 | F | Edad | > 36 | 10,835 | 0,001 | 4,33 | 1,81 | 10,38 |
| Cadera | P > 50° | 4,287 | 0,038 | 3,54 | 1,07 | 11,73 | ||
| Várices familiares | Sí | 4,066 | 0,044 | 2,15 | 1,02 | 4,55 | ||
| As2-5 | M | Edad | > 36 | 6,654 | 0,010 | 6,30 | 1,56 | 25,54 |
| Adp6-18 | T | Edad | > 36 | 9,513 | 0,002 | 5,90 | 1,91 18,21 | |
| Perímetro muslo | P ≤ 50° | 4,562 | 0,033 | 3,43 | 1,11 | 10,65 | ||
Nota: dvc = desórdenes venosos crónicos; fa = factores asociados; X 2= valor de la prueba de Chi-cuadrado; p= significancia asintótica (bilateral); or =Odds ratio; ic 95 % = intervalo de confianza del 95 %; C1= telangiectasias; C2= venas varicosas; AS1= telangiectasias; AS2-5= superficiales safenas y no safenas; Adp6-18= profundas y perforantes; cp = cociente de la pierna; T = muestra total; M = hombres, F = mujeres; P = percentil; agp = área grasa de la pantorrilla; z = ajuste z-lms
El reflujo en A2-5, venas superficiales (safenas y no safenas), para la muestra total, se asocia con la edad (or = 5,27; 2,71-10,27), con el perímetro de la cintura alto (or = 2,82; 1,08-7,35), el perímetro del muslo bajo (or = 2,71; 1,24-5,93) y con el agp baja (or = 3,06; 1,09-8,51). En mujeres, la edad > 36 años (or = 4,33; 1,81-10,38), las caderas grandes (or = 3,54; 1,07-11,73) y tener antecedentes familiares de várices (or = 2,15; 1,02-4,55) resultaron ser fa para venas superficiales safenas y no safenas. Pero en hombres, solo la edad (or = 6,30; 1,56-25,54) es fa para As2-5. Las venas profundas y perforantes, para la muestra total de ambos sexos, se asociaron con la edad (or = 5,90; 1,91-18,21) y el perímetro del muslo bajo (or = 3,43; 1,11-10,65), que fueron ambos fa significativos.
Discusión
Esta investigación es el primer estudio colombiano y latinoamericano de prevalencias de dvc en una comunidad amerindia, con un alto componente nativo ancestral (> 96 %).
En relación con los mestizos de la región (37,4 %, anatómicas y 46,1 %, clínicas; datos no publicados [13], las telangiectasias tuvieron menos prevalencia entre los embera-chamí de Karmata Rua del presente estudio (21,7 % anatómicas y 23,6 % clínicas) La prevalencia de venas varicosas también fue menor que entre caucásicos, según los datos disponibles de poblaciones urbanas de Escocia [22], Polonia [23], Francia [4] y según los resultados de un estudio precedente de colombianos hospitalizados [14]. En segmentos superficiales (34,8 %) y venas profundas (1,8 %) entre embera-chamí asimismo hay menor prevalencia respecto a los mestizos de la misma región (44,2 y 4,1 % respectivamente) [13]. Por tanto, esta diferencia en la salud vascular no profundiza el patrón detrimental de disparidad en salud con la población no indígena, lo cual podría indicar aspectos ventajosos de sus estilos de vida.
Se conoce poco de otras comunidades nativas. Un estudio de un grupo remoto en islas del Pacífico Sur [24] presenta una frecuencia de várices más baja que en los maoríes de Nueva Zelanda, pero más alta que entre pukapukas y rarotongas de las Islas Cook, mostrando un patrón en que el mestizaje influye en la manifestación de la enfermedad. Todo indica que los embera-chamí de Karmata Rua poseen un patrón epidemiológico de dvc moderado-bajo, como también ocurre entre los asiáticos y polinesios; por ende, estos indígenas colombianos se pueden incluir en un grupo de pueblos que se alejan de los patrones de enfermedad de las poblaciones con ascendente caucasoide, que destacan por sus problemas venosos [8].
Entre los posibles factores comportamentales de protección, se debe resaltar la actividad física intensa que realizan ambos sexos, mediante sus continuos desplazamientos a pie hacia los lugares distantes de trabajo, y su ocupación en actividades agrícolas; además, la topografía quebrada del resguardo de Karmata Rua podría estar desempeñando un papel intensificador.
El presente estudio no encontró asociación entre dvc y las horas diarias en posiciones ortoestáticas o sedentes, quizás porque todos los sujetos comparten un nivel de actividad física basal, sin mucha heterogeneidad interindividual. No obstante, caminar intensamente, cuando la marcha se realiza por el campo a pie descalzo, también podría postularse como fa, debido al ligero incremento entre los embera de venas perforantes (8,8 %) respecto al estudio de Jardín (7,7 %) [13]. Se ha sugerido [25] que las fuerzas verticales del golpeteo constante contra el piso, en deportes de gran impacto sobre el pie (descalzo), pueden contribuir a las venas varicosas, como un fenómeno local sin hipertensión venosa generalizada. Esto podría producir C2, con perforante insuficiente. Se trataría de insuficiencia de una tributaria aislada, que es prominente y drena una perforante de la pierna (combinación 5 - 18); la várice es visible y la perforante actúa como vaso de reentrada.
De todas formas, la frecuencia de problemas en venas profundas y perforantes en mestizos e indígenas puede ser consecuencia de la composición genética de la región. En este sentido, la mutación recientemente encontrada del gen mthfr (677 C → T) muestra una asociación con trombosis venosa y con aterosclerosis, menos frecuente en amerindios que en caucásicos y en asiáticos [26], pero con las menores frecuencias en negros. Sin embargo, no se conoce exactamente la frecuencia de esta mutación en los grupos de la región.
Factores asociados a telangiectasias
La asociación entre el sexo femenino y las telangiectasias (clínicas y anatómicas) fue prominente. Como el riesgo de As1 se expresa con la paridad (más de 4 hijos) cuando los panículos del muslo son altos, se sugiere una sensibilidad a la enfermedad mediada por estrógenos, responsables de la distensibilidad de la pared venosa y la acumulación de grasa periférica [27] en tejido subcutáneo y endotelios vasculares. Gómez-Mendialdea [28] reportó también que el patrón ginecoide, con adiposidad en cadera y muslos, se relaciona con problemas de retorno venoso en extremidades inferiores. El porcentaje de grasa alto en la pantorrilla, como fa de As1 entre los embera-chamí, apunta al papel de la grasa periférica en la población.
Aunque algunos estudios señalan la talla como factor de riesgo para tromboembolismo venoso, en varones respecto a mujeres, y otros dvc [29], el presente estudio asocia la talla más alta a las telangiectasias. La oportunidad para dvc de este fa se duplica en la muestra total (or = 2,17), en ambos sexos, y es mayor en mujeres altas (or = 3,45). No obstante, debido a que las tallas en embera-chamí no son muy elevadas, la presencia de algunos individuos altos entre los hombres, y sobre todo entre las mujeres, aporta su relevancia como fa. El mecanismo implicado se relaciona probablemente con el incremento en la presión hidrostática, que se produce al tener un trayecto mayor en la columna, de retorno de la sangre hacia el corazón.
Factores asociados a venas varicosas
A pesar de ser una población relativamente joven, la presentación de venas varicosas (C2) aumenta más de 5 veces (or = 5,55) en mayores de 36 años. Se ha propuesto que el envejecimiento incide en la adaptación en el tamaño y la elasticidad del sistema venoso superficial, lo que predispone para venas varicosas y precede el inicio de la incompetencia valvular [30].
El perímetro de la cintura alto, grasa abdominal, fue fa (or = 3,52), independientemente del sexo. Este hallazgo es consistente con lo encontrado en el estudio de la población de San Diego, Estados Unidos [2] en formas severas de la enfermedad. La grasa en la cintura se evidencia como fa, pero no la obesidad abdominal (androide), que solo tiene asociación univariada en este estudio. Ambas variables pueden presentar colinealidad y por ello no funcionan correctamente en la regresión múltiple; además, comparten un mecanismo común, por el hecho de que la obesidad abdominal requiere para su diagnóstico revasar un umbral de acumulación. Por este motivo, es posible que, entre los embera, la cintura por debajo del umbral sea fa, debido a que el mecanismo biológico que media la liberación de adipoquinas [31] desde la grasa visceral puede actuar a tamaños de cintura inferiores, produciendo de todas formas la inflamación crónica vascular y posterior disfunción endotelial. En cambio, el papel del cp, por ser grasa periférica, tiene una importancia menor para venas varicosas, pues no llega a triplicar la probabilidad de dvc como la grasa central. De hecho, la variabilidad de la forma de la pierna en su nivel medio se relaciona tanto con la grasa como con el músculo, y cocientes bajos podrían representar un aumento conjunto de ambos tejidos a nivel de la pierna media, donde el músculo favorece el retorno venoso. El músculo en la pierna reduce el efecto del fa, mientras que la grasa pudiera tener el efecto contrario.
La gravidez y la multiparidad se encuentran asociadas a várices y a ivc [32], quizás por efectos hormonales y hemodinámicos [33] relacionados con el aumento de la presión venosa y el volumen de sangre; sin embargo, esta asociación, observada en los embera univariadamente (véanse Tablas 5 y 6), desaparece en el análisis multivariado, al incorporar la edad y la grasa de las piernas, probablemente porque la paridad se correlaciona con dichos factores como variable de confusión.
Factores asociados a venas superficiales
El perímetro de cintura alto (grasa abdominal), pero con piernas relativamente delgadas a nivel del muslo y la pantorrilla (por baja proporción de grasa), se evidencian como fa para As2-5, mostrando un tipo de morfología central en mayores de 36 años, en ambos sexos, por exceso de grasa central y depleción de grasa periférica. No obstante, para este desorden venoso, la edad elevada es un fa específico en varones, presentando menor asociación con la grasa (véase Tabla 7), mientras que, en mujeres, la aparición del mismo problema venoso As2-5 se asocia, además, al antecedente de várices familiares y a grasa en la cadera.
Aunque se pueda pensar en diferencias de hábitos alimentarios o de actividad entre hombres y mujeres, las venas superficiales en mujeres se manifiestan junto con algún componente transmisible (con posible agregación familiar). En la actualidad, existe un debate sobre si la historia familiar positiva en la enfermedad varicosa permite pensar en un sustrato genético. Se ha demostrado que mutaciones en el gen FOXC2 (cromosoma 16q24.3), implicado en el desarrollo linfático y vascular, se asocian con falla valvular venosa primaria tanto en el sistema superficial como en el profundo [34]. Por tanto, en mujeres, el envejecimiento permitiría observar el efecto de la agregación familiar, debido a la mayor probabilidad de genes malfuncionantes. A pesar de ello, la agregación familiar puede estar parcialmente relacionada con hábitos culturales.
Factores asociados a venas profundas y perforantes
La diferencia de prevalencia con mestizos de la región [13] debería ser tenida en cuenta en la perspectiva de salud diferencial. Independientemente del sexo, la edad (> 36 años), junto con piernas delgadas en su parte superior (perímetro máximo del muslo bajo), se asocian a problemas venosos en profundas y perforantes. Esta morfología del cuerpo, igual que en la enfermedad venosa superficial, puede ser efecto del envejecimiento, siendo la sarcopenia y la pérdida de tejido subcutáneo con la edad, junto con el aumento de grasa central en el tronco, una alteración en los lípidos [35] que pudiera también afectar al retorno venoso.
Conclusiones
Las bajas prevalencias de dvc y enfermedad venosa crónica en embera-chamí respecto a los valores de mestizos de la región puede interpretarse como diferencias en los estilos de vida: la actividad física intensa, la dieta menos occidentalizada y quizás algunos factores genéticos que arrojan un panorama positivo sobre las desigualdades en salud. Además, esta investigación muestra la importancia de considerar los fa en conjunto y no de forma independiente.
La regresión logística binaria múltiple resultó útil para reducir el número de fa univariados, eliminando variables de confusión. Este tipo de algoritmo tiene interés cuando se estudia la morfología del cuerpo y de la pierna, o las regiones de acumulación de grasa.
Además, el valor de los or se reduce también respecto al estudio univariado.
Los fa comportamentales como la escolaridad, el tabaquismo o el sedentarismo, y algunos factores como el imc, la obesidad, o el icc, pierden relevancia en el presente estudio cuando se consideran a nivel multivariado, por no aportar información independiente. Sin embargo, la talla, la cintura, la cadera, la forma de la pierna y la grasa periférica resumen los efectos biológicos de los fa con mayor fuerza.
El análisis epidemiológico permitió observar que muchos fa se comparten en ambos sexos, pero las mujeres muestran otros factores específicos. Las telangiectasias parecen más asociadas al sexo femenino, según la paridad, debido al ciclo estrógenico, que explica la acumulación de grasa en el muslo, al aumentar la paridad. Pero cuando se presentan estos mismos problemas en varones, la estatura elevada y la grasa periférica son más relevantes.
La edad es el fa más importante, entre los embera-chamí, para cualquier dvc, exceptuando telangiectasias, con asociaciones relativamente fuertes desde or = 3,33 a or = 6,30, dependiendo del dvc. En Karmata Rua, los problemas en profundas y perforantes de los mayores deberían ser tenidos en cuenta en los programas de salud diferencial. No obstante, no se puede distinguir claramente entre las causas funcionales que alteran los tejidos (nutrición, sedentarismo, etc.) y el envejecimiento.
Finalmente, es necesario investigar más las causas de la asociación entre grasa central y problemas venosos, en especial en las manifestaciones anatómicas superficiales, mientras que la grasa periférica se asocia a todos los dvc, excepto C1.
