Materiales y métodos

Se hizo un estudio descriptivo de tipo epidemiológico de corte transversal con diseño retrospectivo a partir de los datos de la vigilancia epidemiológica pasiva de la fuente secundaria sobre la mortalidad causada por animales venenosos registrados oficialmente para el periodo de 2000 a 2009 en Venezuela.

Los datos de mortalidad causada por animales venenosos registrados con los códigos de la serie X20 a X29 (CIE-10), se obtuvieron de los registros oficiales publicados en los 'Anuarios de mortalidad" del Ministerio de Salud venezolano (http://www.mpps.gob.ve). Los códigos individuales correspondían a lesiones por contacto traumático con determinados animales o plantas venenosos, así: X20, serpientes y lagartos venenosos; X21, arañas venenosas; X22, escorpiones; X23, avispas, avispones y abejas; X24, ciempiés y milpiés venenosos; X25, otros artrópodos venenosos no especificados; X26, animales y plantas de origen marino; X27, otros animales venenosos; X28, plantas venenosas especificadas, y X29, animales y plantas no especificados ¹³. Se excluyó el código X28 por contener únicamente el contacto con plantas venenosas. Los códigos se organizaron en cinco grupos para evaluar la mortalidad: 1) serpientes (X20), 2) escorpiones (X22), 3) himenópteros (X23), 4) centípedos (X24) y 5) otros (X21, X25, X26, X27 y X29).

Análisis estadístico

Para las causas que implicaron mortalidad, se determinaron las frecuencias y se calcularon las tasas de mortalidad anual (decesos por 100.000 habitantes) con base en la progresión de población suministrada por el Instituto Nacional de Estadísticas, INE (http//www.ine.gov.ve).

Para comparar las frecuencias, se utilizó el test de cálculo de diferencias entre proporciones (valor de z) con muestreo independiente. Se consideraron significativos los valores con p<0,05 ¹³. Para las tasas de mortalidad por causa específica, se calcularon las medianas como medidas de tendencia central para el decenio 2000-2009 y los quinquenios 2000-2004 y 2005-2009, según el método de Hodges y Lehmann, así como sus límites de confianza con 95 % de certeza. En segundo término, las diferencias entre medianas se evaluaron mediante la prueba de análisis de varianza de Kruskal-Wallis al comparar más de dos medianas y la prueba de Mann-Whitney (Wilcoxon) en el caso de dos medianas con un nivel de significación de p<0,05 (2,12,15,16). Para ello, se utilizó el programa Est64 (11.55NF) para Windows 7 de 64 bits desarrollado por Carlos Sevcik del Laboratorio de Neurofarmacología Celular, Centro de Biofísica y Bioquímica (CBB), Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC), Venezuela (http://www.ivic.ve/cbb/labspa).

Resultados

Discusión

El territorio venezolano se caracteriza por su rica variedad de ecosistemas, lo que determina una gran diversidad animal con presencia de grupos zoológicos de importancia médica debido a su toxicidad ^2,12-16, entre los que se encuentran los órdenes Anura, Araneae, Hymenoptera, Lepidoptera, Scolopendromorpha, Scorpaeniforme, Scorpiones y el suborden de Serpentes. Algunos de estos se localizan tanto en zonas urbanas como rurales y dan lugar a frecuentes interacciones que causan accidentes, los cuales pueden ser leves o tan graves que, incluso, pueden comprometer la vida del individuo afectado ^14,17,18.

En Venezuela, la magnitud de la situación epidemiológica de los accidentes producidos por causas externas que implican animales venenosos apenas queda sugerida por los datos regionales aislados restringidos a pocos estados del país o circunscritos a registros hospitalarios de morbilidad ^2,13. En el contexto nacional, los datos sobre el impacto en la salud colectiva son aún más escasos y están puntualizados en algunos indicadores, entre ellos, de mortalidad ^19,20 y la morbilidad ¹² específica por ofidismo, la mortalidad causada por distintos grupos de animales venenosos ¹³, o la morbilidad general por lesiones causadas por animales, que incluyen las mordeduras sospechosas de rabia ².

En estas circunstancias y con base en los datos oficiales publicados por el Ministerio de Salud venezolano en los 'Anuarios de mortalidad" en este estudio se actualizaron y reconstruyeron el perfil epidemiológico y los indicadores de la mortalidad causada por animales venenosos en Venezuela, entre el 2000 y el 2009, y se compararon con los resultados previamente publicados por De Sousa, et al.¹³ para el periodo de 1980 a 1999. Asimismo, se determinó la mortalidad específica para el ofidismo con respecto a la notificada por Benítez, et al. para el periodo de 1995 al 2002 ¹⁹ y por Parra, et al. para el periodo del 2003 al 2007 ²⁰.

De Sousa, et al.¹³ registraron, en 20 años (1980 a 1999), 1.494 fallecidos en el país por mordeduras o picaduras de animales venenosos: 789 en el decenio de 1980 a 1989 y 705 en el de 1990 a 1999. Los datos del presente estudio indicarían una frecuencia de 759 casos en el decenio de 2000 a 2009, cifra ligeramente superior a la del decenio precedente, lo que probablemente se relaciona con el incremento encontrado del número de decesos ocasionados por centípedos.

Benítez, et al.¹⁹ registraron 266 muertes por ofidios en Venezuela entre 1995 y 2002, es decir, un promedio de 33 casos por año, fundamentalmente en hombres (70,7 %) y con mayores tasas en los grupos de mayor edad. La tasa de mortalidad reportada por los autores se ubicó entre 0,1 muertes por 100.000 habitantes en 1997 y 0,2 en el 2002. Parra, et al.²⁰ notificaron 176 decesos por ofidismo entre los años 2003 y 2007, con un rango de tasa de mortalidad entre 0,08 y 0,17 muertes por 100.000. De Sousa, et al.¹³ calcularon una tasa de mortalidad promedio anual para el ofidismo de 0,24 casos por cada 100.000 en un periodo de 20 años, entre 1980 y 1999: de 0,31 en el decenio de 1980 a 1989 y de 0,18 de 1990 a 1999. La mediana calculada en el presente estudio (aunque con un método estadístico distinto) señalaría un valor de 0,120 para el periodo 2000-2009, lo que evidenciaría una tendencia de disminución paulatina de este indicador en el ofidismo, similar al observado en los resultados obtenidos por De Sousa, et al.¹³ y Parra, et al.²⁰.

En una revisión histórica de la mortalidad por mordedura de serpientes en Venezuela, se señaló que "[...] es notable la constante disminución de los indicadores tanto de mortalidad como de letalidad por ofidismo [...]',, con valores promedio de mortalidad de 3,10 muertes por 100.000 habitantes y de letalidad de 32,4 % (para 1947 y 1948) hasta llegar a una mortalidad de 0,15 muertes por 100.000 y una letalidad de 0,59 % para el periodo 19961999 ¹³. La cifra calculada en en el presente estudio, de 0,120 fallecidos por 100.000, indica que se mantiene esta tendencia.

Sin lugar a dudas ello se debe a la progresiva eficacia en la conducta médica y terapéutica, y a la aplicación oportuna del tratamiento con antiveneno, que es más efectiva cuanto más precozmente se administre ^{12,13,15,18,21,22}. También, se han mencionado como factores que explican el descenso de estos indicadores específicos el mejor acceso a los centros de atención médica, el aumento de la red de centros de salud con mayor distribución de antiveneno ofídico y el traslado oportuno de los pacientes a los establecimientos de atención sanitaria ¹³. Boadas, et al.¹⁵ y Cornejo-Escobar, et al.²³ evidenciaron la importancia de la red ambulatoria en la recepción y tratamiento de los accidentes ofídicos. Se ha mencionado que este aspecto de la red ambulatoria "debe tomarse en cuenta, tanto para la distribución del antiveneno como para mejorar la calidad de atención en los centros asistenciales, evitando el traslado de los pacientes hacia sitios distantes a la localidad de ocurrencia del evento y, por lo tanto, disminuir la posibilidad de desarrollo de complicaciones, secuelas graves y/o eventos fatales" ¹³.

Chippaux ²⁴ reportó un promedio por año de 5.700 accidentes ofídicos (incidencia de 18,87 casos por 100.000) en el país (periodo 1995-2012), con 32 decesos (mortalidad de 0,104 fallecidos por 100.000). Estos datos de mortalidad y morbilidad por ofidismo (32/5.700) indicarían una letalidad promedio anual de 0,56 %, cifra cercana a la sugerida por De Sousa, et al. ¹³ de 0,59 % para el periodo de 1996 a 1999. Además, el valor de la mortalidad previsto por Chippaux ²⁴, de 0,104 fallecidos por 100.000 para el periodo 1995-2012, es cercano al de 0,120 fallecidos por 100.000 para el periodo 2000-2009 calculado en el presente estudio. En su conjunto, estos datos refuerzan la conclusión del descenso histórico de la mortalidad por ofidismo en Venezuela. Sin embargo, el autor ²⁴ sugiere que la mortalidad por ofidismo en el territorio venezolano se ha mantenido constante, en tanto que la incidencia ha presentado un descenso drástico entre el 2006 y el 2012, lo que se asociaría con el deterioro de la recolección de los datos oficiales por parte de los entes que rigen la salud pública del país.

En segunda instancia, los resultados del presente estudio no descartan que la crisis social y migratoria que vive la población venezolana, con secuelas graves en su patrón de actividad económica, concurran en la disminución del riesgo de contacto con serpientes venenosas. Previamente se habían registrado 53.792 mordeduras de serpientes (5.976 casos, en promedio, por año) en un periodo de nueve años (periodo de 1996 a 2004), con una mayor incidencia en el 2004 (7486 incidentes) y una mediana de la tasa de incidencia para el país de 24,46 accidentes por 100.000 en el lapso estudiado ¹².

En cuanto a las otras causas de muerte por mordeduras o picaduras de animales venenosos, no hay indicadores regionales o por estado que reflejen la situación epidemiológica en el ámbito territorial nacional, excepto por la existencia de datos escasos y aislados de accidentes provocados por escorpiones en algunas zonas del país. En tal sentido, los territorios con mayor impacto en salud pública por picaduras de escorpiones se ubicaron en las regiones andina y nororiental de Venezuela ²⁵. Borges y De Sousa ²⁵ señalaron que los estados de Mérida y Trujillo (región andina, al occidente del país) registraron en el periodo de 1996 a 2000 tasas de mortalidad promedio anuales de 0,50 y 0,28 por 100.000 habitantes, respectivamente, y los estados de Monagas y Sucre (región nororiental, al este de Venezuela) de 0,36 y 0,35 fallecidos por 100.000, respectivamente ²⁵. Los indicadores de estos estados en ambas regiones fueron superiores a las del resto de las entidades federales y superiores, y a la registrada para todo el territorio venezolano de 0,08 fallecidos por 100.000 en el mismo periodo. Algunos autores han estimado una tasa de 0,04 muertes por 100.000 en Venezuela ²⁶ y de 0,05 en Suramérica ^7,27. Alves Araujo, et al.²⁸ calcularon tasas de mortalidad por escorpionismo de 0,29 y 0,20 por millón de habitantes (0,029 y 0,020 por 100.000) para Brasil en 1988 y 1989. Las registradas oficialmente en Venezuela en 1988 y 1989 (nueve y cinco decesos, respectivamente) determinaron proporcionalmente una mortalidad de 0,05 y 0,03 por 100.000 habitantes ¹⁴. Estos valores reflejaban un mayor impacto de la mortalidad en la salud pública en Venezuela que en Brasil para los mismos años. De Sousa, et al.¹³ demostraron que la tasa de mortalidad promedio anual registrada en Venezuela por picadura de escorpiones en el periodo de 20 años entre 1980 y 1999 fue de 0,05 por 100.000.

La información de morbilidad por picadura de escorpiones para 1995 registrada oficialmente por la Dirección de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social ^29,30 indicaba una incidencia de 9,88 casos por 100.000 (847 accidentes) en el país, siendo los estados más afectados, en orden decreciente, Delta Amacuro (48,96 casos por 100.000; 56 incidentes), Monagas (26,63 por 100.000; 145 casos), Sucre (22,64; 177) y Mérida (19,4; 132). Para ese mismo año, otros autores ¹³ calcularon una letalidad muy alta por picadura de escorpiones, de 2,13 % con base en una frecuencia de 18 decesos, y una tasa de mortalidad de 0,08 fallecidos por 100.000 al contrastar la frecuencia de muertes con la de casos (18 fallecidos/847 casos).

Se ha planteado que el accidente por picadura de escorpiones es un problema de salud pública más grave en algunas zonas del territorio que en otras ^14,31. Los estudios publicados con información clínica o epidemiológica local, regional o nacional sobre otros grupos de invertebrados de la clase Arachnida, orden Araneae, han sido todavía más escasos ^32-34.

Hay otros artrópodos que pueden producir envenenamientos y deben ser tomados en cuenta. Los ciempiés o escolopendras (centípedos) (clase Chilopoda) ³⁵ vienen cobrando cada vez más importancia en la salud pública de Venezuela, tal como ha quedado evidenciado en la información de morbilidad publicada para algunas regiones ^16,36-39 y los de mortalidad nacional para el periodo 1980-1999 ¹³. Tales antecedentes contrastados con los resultados de este estudio (periodo 2000-2009) indicarían el carácter emergente de este grupo taxonómico. Especialmente, los representantes del género Scolopendra (orden Scolopendromorpha) son depredadores terrestres muy eficientes y ampliamente distribuidos en las áreas tropicales del mundo ^18,35.

En Venezuela, el contacto traumático con Scolopendra gigantea, denominado "escolopendrismo" (sic.), constituye un accidente agudo y muy doloroso que puede durar varias horas, con parestesias, eritema y edema local, limitación funcional y, raramente, desarrollo de ulceraciones o necrosis, pero según algunos autores, casi nunca se le considera un accidente serio o fatal ^18,36-39. Los eventos, ocurridos a veces en brotes epidémicos, acontecen casi todos dentro del domicilio o en sus alrededores, fundamentalmente en la noche y en la estación seca del año ^36,38,39, y han llegado a afectar incluso a neonatos ³⁷. Sin embargo, es sorprendente la alta mortalidad asignada al grupo de los centípedos, lo que genera incertidumbre sobre la validez del diagnóstico taxonómico de estos casos y la posibilidad de que los accidentes mortales asociados con los centípedos hayan sido causados por otros grupos de artrópodos venenosos, especialmente los escorpiones.

En consecuencia, esta información, que resulta de las cifras consolidadas en la base de datos del sistema oficial de salud de Venezuela, debe valorarse críticamente, dada la confusión que podría suscitarse el asignar a los centípedos las muertes debidas a otros artrópodos erróneamente identificados en los niveles primarios de la atención en salud. Por ejemplo, algunos autores ^12,15,16,40 han advertido sobre la existencia de fallas en los datos reales del accidente ofídico en el sistema de salud venezolano a nivel regional y nacional. En este sentido, se ha sugerido la evaluación "[...] del funcionamiento del flujo de transferencia de los datos con el fin de evitar la existencia de información disociada, con la consecuente subestimación o sobreestimación de la dimensión real del problema del ofidismo [...]" Esta misma situación podría verse reflejada en las cifras de muertes asignadas por error taxonómico a los centípedos y registradas en el presente estudio, lo que habría originado anormalidades en los números del sistema de salud en las regiones y el territorio nacional.

No obstante, incluso descartando la existencia de errores en la identificación de la categoría taxonómica, sería urgente evaluar si la mortalidad por centípedos es real y si se mantiene en el tiempo. Si tal evaluación confirma los datos, estaríamos frente a un interesante fenómeno toxinológico emergente en Venezuela asociado con envenenamientos graves con resultados fatales causados por ejemplares de la clase Chilopoda del orden Scolopendromorpha.

En este contexto, De Sousa, et al.^12,13 plantearon la necesidad de crear un sistema oficial de registro integrado de los datos (con flujo desde los ámbitos local, regional y nacional y entre ellos) que sea confiable, similar al Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) de Brasil ^{2,12,13,15,16,40} con base en la notificación obligatoria del accidente ofídico a través de sistemas informáticos electrónicos de cobertura nacional que, además, debe necesariamente registrar otras condiciones clasificadas como enfermedades tropicales desatendidas causadas por animales venenosos (artrópodos o vertebrados, terrestres o acuáticos) y discriminadas según grupo taxonómico, con el fin de constituir un sistema funcional de vigilancia epidemiológica que abarque desde la localidad y el municipio donde ocurre el accidente hasta el espacio territorial regional y nacional.

Las causas de muerte por contacto traumático con animales venenosos (serie X20-X29) en este estudio ratifican que la primera es ocasionada por la mordedura de serpientes, seguida por la picadura de himenópteros. Sin embargo, en la tercera y cuarta posición los datos oficiales evidenciaron diferencias con los resultados publicados por De Sousa, et al.¹³ para decenios anteriores. Las evidencias indicarían la existencia de una modificación de las causas específicas en el patrón epidemiológico histórico, pues el grupo de los centípedos -ubicado como la quinta causa de muerte en el periodo 1980-1990 ¹⁴ o como la cuarta en el de 1980 a 1999 ¹³-pasó a ocupar la tercera posición (2000-2009), desplazando la picadura por escorpiones hacia el cuarto renglón de mortalidad.

Algunos autores ^41-43 han planteado que el cambio climático global tiene efectos en las áreas de distribución geográfica y de comportamiento de los animales venenosos (escorpiones y serpientes), con la consecuente modificación de sus patrones epidemiológicos; es posible que este fenómeno afecte a los centípedos y esté potencialmente vinculado con la modificación de su dinámica epidemiológica en la interacción con el humano.

Estos resultados confirman que se mantuvo la tendencia en la disminución de la frecuencia de los fallecidos por ofidismo en Venezuela, patrón epidemiológico advertido ya por otros autores ^13,20. Como nuevas dinámicas se observaron el incremento inesperado de la frecuencia de mortalidad debida al grupo de los centípedos y de otros animales venenosos, y la posible estabilidad de la frecuencia para los himenópteros y escorpiones. Se evidenció, asimismo, la importancia de la mortalidad causada por animales venenosos en Venezuela en el decenio de 2000 a 2009, lo que refleja la persistencia de este problema de salud colectiva en el territorio nacional y los indicios de modificación del patrón de mortalidad en el país con base en el aumento significativo de los decesos por mordedura de centípedos.