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Introducción
En un escenario global caracterizado por la escasez de enfermeras, las instituciones hospitalarias enfrentan el desafío de desarrollar Modelos de Atención de Enfermería (MAE) que involucren diversos niveles de cualificación, garanticen altos estándares de calidad, seguridad, costo-efectividad y satisfacción laboral del personal de enfermería.1 Los MAE son formas en que se puede organizar la práctica de enfermería para la atención del paciente, principalmente en entornos hospitalarios.2
En la literatura de enfermería se identifican cuatro MAE clásicos: Cuidado Total al Paciente (CTP), Enfermería Funcional (EF), Enfermería en Equipo (EE) y Cuidado Primario de Enfermería (CPE).1 En el modelo CTP una enfermera es responsable por todos los cuidados del paciente asignado durante un turno.2 La EF consiste en la división tareas entre el personal de enfermería en función de la complejidad del cuidado, conocimientos y habilidades requeridos para su ejecución.2 EE está compuesto por personal con diferentes niveles de experiencia y formación, quienes además comparten la responsabilidad colectiva del cuidado, optimizando las habilidades, cualificación y el trabajo en equipo.3 En el CPE una enfermera es responsable por coordinar la atención continua de un paciente a lo largo de su estancia hospitalaria.1
Características de los entornos de trabajo como la proporción de personal de enfermería por sala, el número de pacientes asignados, la autonomía en la toma de decisiones y el trabajo en equipo son factores predictores de resultados de los MAE. Los estudios de Zhao et al.4 y Lake et al.5 mostraron correlaciones inversas entre las características de los entornos de trabajo y la omisión de cuidados de enfermería. Otros estudios han encontrado asociaciones entre la composición de equipos de enfermería, la poca satisfacción laboral,3 la intención de cambiar de trabajo6 y la percepción de baja calidad del cuidado.7 Equipos conformados con una baja proporción de enfermeras, gran proporción de auxiliares de enfermería y altas cargas de trabajo se asocian con el aumento de la mortalidad,8,9 los tiempos de estancia,8,9 los reingresos,9 el incremento de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud y eventos adversos.8,10 En contraste, la alta dotación de enfermeras ha sido correlacionada con la disminución de la mortalidad y la percepción positiva de la calidad del cuidado de enfermería.11
En el contexto de hospitales colombianos, los MAE de Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) incorporan hibridaciones de los modelos previamente expuestos. En cuanto al talento humano, cabe destacar que el trabajo de enfermería en Colombia se realiza en condiciones de precariedad laboral, desigualdades regionales de distribución del personal y en ausencia de regulaciones sobre las funciones de las enfermeras —personal licenciado con formación universitaria—, las funciones de los auxiliares de enfermería (AE) —personal no licenciado con formación técnica de 2600 horas— y sobre la razón paciente: personal de enfermería.12) Los vacíos normativos han repercutido en desplazar el trabajo de las enfermeras hacia acciones de tipo administrativo y de supervisión de los AE, lo que implica la asignación forzosa de la mayor parte de la provisión de cuidados a los AE y la conformación de equipos de trabajo con una baja proporción de enfermeras y una mayor proporción de AE, lo que afecta la calidad y seguridad del cuidado.13) Adicionalmente, Colombia se ubicó en 2019 como el país de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico con mayor escasez de enfermeras, con un indicador de 1.4 enfermeras por 1000 habitantes.14
Algunas instituciones hospitalarias colombianas vienen incorporando MAE que involucran una mayor proporción de enfermeras para el cuidado directo y una delimitación más clara entre los roles y los límites de las competencias de enfermeras y auxiliares de enfermería. Sin embargo, cuentan con poca evidencia científica que sustente sus resultados, aspecto que motivó el planteamiento de esta investigación, con potencial contribución al debate global sobre entornos de práctica profesional que favorezcan la autonomía y liderazgo de enfermería, la calidad del cuidado y la seguridad del paciente. El objetivo fue analizar, en perspectiva comparada, las percepciones sobre el cuidado de enfermería, el relacionamiento con los pacientes y los resultados del cuidado en dos equipos de enfermería de UCI de una institución hospitalaria de alta complejidad, cuyos MAE se diferencian por la proporción de enfermeras y auxiliares de enfermería por equipo y por las tareas y responsabilidades asignadas.
Métodos
Tipo de estudio. Abordaje interpretativo etnográfico particularista con base en Boyle,15 para la descripción e interpretación contextual de los significados atribuidos por los equipos de enfermería a los cuidados brindados desde dos MAE en UCI. Se realizaron adaptaciones del trabajo de campo al contexto virtual, debido a las normas de distanciamiento físico por la pandemia COVID-19.
Lugar. La investigación se desarrolló en dos UCI de un Hospital de alta complejidad localizado en Medellín-Colombia que difieren en la proporción de enfermeras, AE y en las funciones asignadas a cada equipo: Para el estudio se denominó Equipo UCI-Enfermeras al que cuenta con mayor proporción de enfermeras responsables por el cuidado del paciente y una menor proporción de AE dedicados a funciones de confort. Y Equipo UCI-Auxiliares que tiene una alta proporción de AE responsables por la mayor parte de cuidados de los pacientes, y una baja proporción de enfermeras con un gran volumen de tareas administrativas, responsables por la supervisión de AE y algunos cuidados de enfermería de alta complejidad.
Participantes. El equipo investigador estuvo conformado por docentes de la Universidad de Antioquia, Universidad Católica de Oriente, Directoras de Enfermería del Hospital y estudiantes de enfermería. Criterios de inclusión de los participantes: personal de enfermería con al menos un año de antigüedad en la UCI-Enfermeras o UCI-Auxiliares, con funciones de cuidado directo al paciente o gestión del cuidado.
Recolección de los datos. La toma de la información se hizo entre junio de 2020 y mayo de 2021. Se aplicó una encuesta virtual de caracterización sociodemográfica a 20 enfermeras y 33 AE; se obtuvo una tasa de respuesta de 80%. Posteriormente, se realizaron entrevistas semiestructuradas vía Google Meet a cinco AE y nueve enfermeras y un grupo focal virtual con 06 enfermeras y 05 AE. Las observaciones se complementaron con la revisión de historias clínicas para identificar diferencias respecto a funciones, registros clínicos realizados y diligenciamiento del plan de cuidados.
Análisis de los datos. Siguiendo a Wolcott16 se realizó la codificación y categorización de los datos mediante procesos inductivos según el muestreo y la saturación teórica. Los hallazgos se validaron con los participantes.
Aspectos éticos. El protocolo se sometió a evaluación por el Comité de Ética de la institución universitaria responsable de la investigación y obtuvo aval ético en julio de 2019. Se realizaron cuatro encuentros virtuales de socialización con el personal de ambas UCI para dar a conocer el estudio y se envió a los potenciales participantes un consentimiento informado electrónico donde manifestaron su intención voluntaria de participación. También se garantizó la protección de la identidad sustituyendo nombres de participantes por códigos alfanuméricos.
Resultados
La figura 01 presenta los cuatro temas emergentes en el estudio a partir de un conjunto de círculos concéntricos desde el centro a la periferia: El círculo central representa el tema Cuidados profesionalizados: una enfermería de valor superior donde se muestra la característica diferencial de los MAE y los equipos comparados. En el siguiente anillo se presentan los sentidos y sentires del cuidado, es decir, la percepción sobre el cuidado para enfermeras y AE en cada uno de los equipos de acuerdo con el ratio personal de enfermería: paciente y las funciones asignadas. En el tercer y cuarto anillo se presentan dos categorías relacionadas con los entornos de trabajo donde se desempeñan los equipos comparados: carga de cuidado, factores generadores e impactos, y omisión del cuidado como expresión concreta de la carga de trabajo.
Características de los participantes. Las enfermeras constituyen el 64% del personal en la UCI-Enfermeras y 25% en la UCI-Auxiliares. La proporción de AE es 36% en la UCI-Enfermeras y 75% en la UCI-Auxiliares. La media del tiempo de experiencia laboral en ambas UCI presenta gran variabilidad, con valores entre 1 y 25 años para las enfermeras de la UCI—Enfermeras, entre 1 y 6 años para enfermeras de la UCI-Auxiliares y entre 1 y 25 años para AE de la UCI-Auxiliares, lo que indica una alta rotación de personal. Los AE de la UCI-Enfermeras mostraron el promedio más bajo en la experiencia laboral y la edad, con poca variabilidad en ambas variables, lo que sugiere que la mayor parte de este grupo es muy joven y cuenta con poca experiencia laboral (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas del personal de las UCI de estudio
| Variables | UCI-Enfermeras | UCI-Auxiliares | |||
| n | % | N | % | ||
| Perfil laboral | Enfermera | 14 | 64 | 5 | 25 |
| AE | 8 | 36 | 15 | 75 | |
| Sexo | Masculino | 2 | 9 | 1 | 5 |
| Femenino | 20 | 91 | 19 | 95 | |
| Nivel educativo | Técnico-AE | 8 | 36 | 15 | 75 |
| Universitario | 8 | 36 | 3 | 15 | |
| Posgrado | 6 | 28 | 2 | 10 | |
| Promedio | DE* | Promedio | DE* | ||
| Edad | Enfermera | 34 | 7.7 | 31 | 4.5 |
| AE | 23 | 2.3 | 32 | 7.7 | |
| Años de experiencia en UCI | Enfermera | 3.5 | 4,2 | 2.8 | 2.2 |
| AE | 2.6 | 0.8 | 8.0 | 7.5 |
* Desviación estándar
Temática 1. Cuidados profesionalizados: una enfermería de valor superior
Entre 2017 y 2020 se llevó a cabo en la institución un cambio en las formas de trabajo de enfermería enmarcado en la provisión de cuidados directos por enfermeras, con el propósito de brindar una atención segura, integral, personalizada y de alta calidad. El MAE implantado en la UCI-Enfermeras buscó fortalecer habilidades para el cuidado y liderazgo de las enfermeras y ofrecer cuidados planificados, sustentados en el juicio clínico y saber disciplinar. Desde el punto de vista organizacional se pretendía posicionar al hospital como institución vanguardista en el cuidado y seguridad del paciente: Uno de los objetivos de esta forma de trabajo de cuidado directo es tener unas metas alcanzables que sean medibles en el cuidado del paciente (E001). Antes de la implantación del nuevo MAE, el hospital contaba con una baja proporción de enfermeras y las AE eran responsables de proveer la mayoría de los cuidados. Los equipos de las UCI comparadas estaban conformados por una enfermera y seis AE para 12-13 camas (Tabla 2). El nuevo MAE se implementó paulatinamente en la mitad de las salas del hospital disminuyendo la proporción de AE y aumentando la de enfermeras durante las 24 horas del día. Para la UCI-Enfermeras se estableció la razón enfermera paciente 1:3 y AE paciente 1:4 y se adicionó una coordinadora diurna, mientras que la UCI-Auxiliares se encuentra entre las salas donde no se modificó el MAE existente, con una razón enfermera paciente 1:13 y AE paciente 1:2.
Tabla 2 Comparación del número de camas y personal de enfermería asignado en las UCI comparadas
| Servicio | N° camas | Perfil profesional | Personal asignado por turno | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Antes | Durante MAE | Pos-MAE | |||
| UCI-Enfermeras | 12 | AE | 6 | 3 | 6 |
| Enfermera | 1 | 4 + 1 coordinadora administrativa diurna | 2 de día y 1 de noche | ||
| UCI-Auxiliares | 13 | AE | 6 | 6 | 6 |
| Enfermera | 1 | 1 | 2 de día y 1 de noche |
La implementación del MAE generó resultados positivos para enfermeras y pacientes de la UCI-Enfermeras. Las primeras manifestaron aumento en su liderazgo, experticia y habilidad técnica para realizar una práctica de cuidado reflexiva. El cuidado avivó y reafirmó sus identidades profesionales como enfermeras cuidadoras: ganamos mucho, ganamos liderazgo, experiencia, ganamos nuevamente reavivar esa vocación por la cual estudiamos, que es cuidar del otro (E01). El MAE estableció mecanismos de coordinación del cuidado como rondas interprofesionales entre médicos y enfermeras, rondas de seguridad, paquetes de medidas, comités de calidad, acciones de mejora y formación continua del talento humano. Estas medidas permitieron la identificación e intervención oportuna de signos de alarma y complicaciones de los pacientes. De acuerdo con las participantes, se evidenció la disminución de tasas de eventos adversos e infecciones asociadas al cuidado de la salud en la UCI-Enfermeras: Lo hemos reflejado en los indicadores. Por ejemplo, llevábamos un año sin neumonías, alcanzamos a tener un año sin bacteriemias (E02).
En el proceso de implementación del MAE de la UCI-Enfermeras surgieron contingencias no planificadas como experiencias de desajuste, temor, ansiedad y resistencia al cambio debido a frecuentes modificaciones en los procesos, funciones, rutinas de trabajo y en el número de pacientes asignados: Teníamos mil reuniones, teníamos mil acompañamientos y eso fue muy duro de organizar. El primer año fue un caos total (B04). Las curvas de aprendizaje y apropiación del modelo fueron más lentas de lo esperado porque el modelo se implementó con personal nuevo, sin experiencia laboral, y porque requirió de un cambio cultural de un rol histórico de enfermera administrativa a uno de enfermera cuidadora: Fue como un proceso más difícil, pues la mayoría de personas que llegaron eran recién graduadas de la Universidad, sin experiencia, entonces, la responsabilidad quedaba como sobre las enfermeras que estábamos antes en la Unidad (C13).
Para finalizar, cabe resaltar que el MAE implementado en la institución hospitalaria solo cuenta con el soporte documental que describe el perfil y las funciones de Enfermeras y AE, por tanto, no cuenta con ningún referente del cuerpo de conocimientos de enfermería que oriente sus acciones, aunque en la práctica se utilicen herramientas como el plan de cuidado de enfermería. Tampoco se realizaron mediciones del impacto económico y epidemiológico derivado de la mejoría en la calidad del cuidado: mostrar el ahorro que se tiene cuando logramos bajar las infecciones, cuando logramos disminuir los eventos adversos y cuando logramos disminuir la estancia de los pacientes en las unidades, es un camino que nos falta (E03).
Temática 2. Sentidos y sentires del cuidado
La cantidad de pacientes y funciones asignadas configuran modos diferenciados de comprender los cuidados de enfermería y de relacionarse con los pacientes. Con una razón enfermera a paciente 1:3, las enfermeras de la UCI-Enfermeras poseen una visión holística del cuidado sustentada en el vínculo y conocimiento integral del paciente y en la provisión de cuidados planificados según las necesidades físicas, sociales y emocionales, basados en el juicio clínico, diagnósticos de enfermería y metas de cuidado que orientan las intervenciones durante el turno: utilizamos metas de cuidado según el diagnóstico del paciente y lo que quiero lograr en mi turno con ese paciente… Es un cuidado integral y un enfoque muy personalizado (E05).
Entre las funciones de las enfermeras se encuentran la valoración integral del paciente en cada turno, la elaboración y seguimiento al plan de cuidados en la historia clínica, el monitoreo, la identificación e intervención de riesgos y complicaciones, la interacción y educación a la familia, el acompañamiento a procedimientos diagnósticos, la administración de medicamentos, el cuidado de la vía aérea, procedimientos invasivos como pasos de sondas, catéteres, curaciones y la asistencia en la Reanimación Cardiopulmonar. La UCI-enfermeras tiene una coordinadora en días hábiles y horario diurno responsable por el manejo administrativo de la sala, asignar los pacientes a los equipos de trabajo, coordinar el cuidado con el personal médico y evaluar los resultados del cuidado. El rol de coordinación favorece que las enfermeras cuenten con mayor tiempo disponible para dedicarse al cuidado de los pacientes.
Los AE de la UCI-Enfermeras presentan la razón AE-paciente 1:4, complementan los cuidados de las enfermeras con actividades de confort, monitoreo y cuidado básico del paciente, en aspectos como la higiene, alimentación, prevención de lesiones por presión, balance de líquidos y control horario de signos vitales. Los AE consideran la UCI como espacio complejo, motivador y generador de aprendizaje. El entorno tecnológico y la complejidad del paciente se perciben como desafíos para el desarrollo de habilidades y conocimientos, lo que genera temor durante los primeros acercamientos a la UCI si se considera que la gran mayoría cuenta con poca experiencia laboral previa: Al principio a uno le da miedo. Es un poquito pesado por el tipo de pacientes que nos llegan (A01). Respecto a su labor, los AE de la UCI-Enfermeras manifestaron la sensación de subvaloración de sus capacidades para brindar cuidados al compararse con los AE de la UCI-Auxiliares, pues los primeros reciben menor remuneración salarial y su rol enfocado en el confort es contrario a sus expectativas de trabajo en un entorno tecnológico como la UCI.
En contraste, en la UCI-Auxiliares una enfermera es responsable por trece pacientes y vivencia su práctica desde una concepción de liderazgo administrativo, pues la mayor parte de su tiempo se dedica a funciones de gestión del cuidado, aunque realiza algunos procedimientos asistenciales especializados como toma de cultivos, gasometrías, curaciones complejas y la asistencia de procedimientos médicos de carácter invasivo. Esta forma de cuidado se caracteriza por la delegación forzada de un amplio rango de intervenciones de cuidado a los AE sin tener en cuenta su nivel de conocimientos y habilidades, por la supervisión del trabajo de los AE, y por un nivel superficial de involucramiento de la enfermera en el conocimiento del paciente y en la planificación del cuidado, pues en muchos turnos ni siquiera consiguen conocer a sus pacientes a cargo: el modelo actual en el que estoy es más de liderazgo y de gestión, aunque uno acompaña muchos procedimientos, tiene una visión más global de los pacientes…es difícil estar cuidando a todos los pacientes de manera integral (E04).
Finalmente, en la UCI-Auxiliares se encontró una razón auxiliar de enfermería a paciente de 1:2. En consecuencia, los AE deben asumir la provisión de la mayor parte de cuidados de enfermería requeridos por sus pacientes, que abarcan actividades no acordes con su nivel de conocimientos y competencias como lo son la administración de medicamentos, sedación, inotrópicos y nutrición parenteral, aspiración de secreciones, identificación precoz de complicaciones, manipulación de dispositivos invasivos y curaciones. El acompañamiento constante al paciente al pie de la cama les permite concebir el cuidado como la posibilidad de acompañamiento y satisfacción de necesidades desde la dignidad humana: ¿qué significa el cuidado de enfermería? Para mí en esos pacientes yo creo que lo es todo, porque nosotros suplimos todas las necesidades o condiciones dignas humanas, como un aseo, el estar cómodos, que alguien esté como pendiente de ti, estar aquí contigo, sintiéndote, hablándote (A02).
Temática 3. Carga del cuidado: factores generadores e impactos
La sobrecarga laboral fue una característica común en las UCI comparadas. Deriva de factores como los criterios de asignación, la cantidad y gravedad de los pacientes, responsabilidades paralelas al cuidado y de la posibilidad de coordinación efectiva de los equipos de trabajo. La asignación de pacientes se realiza por cercanía geográfica en ambas UCI, sin utilizar criterios como medición de cargas de trabajo o la gravedad de los pacientes, lo que conlleva a una distribución inequitativa de los pacientes más complejos entre el personal de las UCI. Para las enfermeras de la UCI-Auxiliares las actividades generadoras de carga en que invierten la mayor parte de su tiempo de trabajo son la toma de cultivos, el acompañamiento a la ronda médica de trece pacientes y la asistencia al médico en procedimientos invasivos o en la reanimación cardiopulmonar. Las enfermeras de la UCI-enfermeras consideran como agobiante sus responsabilidades sobre el cuidado, pues comparadas con los AE de la UCI-Auxiliares, deben responder por más pacientes y funciones de cuidado directo como la elaboración del plan de cuidados: desde que empezamos el modelo, uno trata de hacer las cosas más conscientes y trata de hacerlas mejor, se demora pues como un poquito más (E02).
Las AE de la UCI-Enfermeras consideran que la asignación de cuatro pacientes supera su capacidad para brindar los cuidados requeridos, por lo que experimentan agotamiento físico y emocional, pues manifiestan que llegan a emplear hasta la mitad del tiempo del turno en el baño con sus pacientes. Las AE de la UCI-Auxiliares manifestaron sentirse cómodas y sin sobrecarga para brindar los cuidados a sus dos pacientes asignados, con excepción de la persona a quien le corresponde un paciente adicional, lo cual produce sobrecarga mental y afectación en la calidad del cuidado brindado. Allá son 13 pacientes, el día que uno tenía ese paciente impar si había una carga más mental, no es lo mismo usted cuidar dos a cuidar tres. La calidad de atención no es la misma (A04).
Tanto AE como enfermeras en ambas UCI tienen responsabilidades adicionales que aumentan la carga laboral como la limpieza de equipos, conteo de medicamentos e insumos médicos, custodia de elementos propios del servicio, acompañar el traslado de pacientes a cirugías o exámenes diagnósticos y la elaboración de múltiples registros en la historia clínica. El personal de enfermería llega más temprano a lo habitual a su jornada de trabajo o extiende su jornada laboral hasta después de terminado el turno de trabajo para cumplir con estas obligaciones. Muchas compañeras terminaban retirándose de la institución dos horas después, porque le quedaban muchas cosas que hacer, sobre todo el registro del sistema (E04).
La coordinación del cuidado entre los equipos de enfermería es un factor determinante del aumento o disminución de la carga de trabajo. Cuando los AE de la UCI-Auxiliares deben trasladar alguno de sus pacientes a un procedimiento fuera de la UCI reciben el apoyo de sus compañeros para el cuidado del otro paciente. En la UCI-Enfermeras se esperaba que AE y enfermeras trabajarían en duplas para proveer cuidados como los cambios de posición, sin embargo, esta articulación no se logra porque ambos perfiles se encuentran atendiendo las necesidades urgentes de sus pacientes y porque todos los AE, al tener cuatro pacientes asignados, deben articular su trabajo con dos enfermeras. Yo tengo tres pacientes con un jefe y el otro con otro jefe diferente. Entonces eran dos jefes que te llamaban ¡venga! y eso se volvía un caos total (A03).
Ambas UCI son percibidas como entornos generadores de carga emocional y física debido a la cercanía constante con la muerte de los pacientes, la restricción de necesidades propias como usar el baño o alimentarse para priorizar las del paciente, además del desgaste físico que impide el disfrute de otros momentos más allá del trabajo: uno siempre prioriza primero al paciente antes de salir al baño, antes de comer, cuando menos piensas son las cuatro de la tarde y tú no has almorzado (E06).
Temática 4. Omisión del cuidado como expresión concreta de la carga de trabajo
Se entiende como la imposibilidad para brindar todos los cuidados que el paciente requiere en un contexto de sobrecarga de trabajo, lo que obliga al equipo de enfermería de ambas UCI a tomar decisiones frente a los cuidados que debe priorizar, lo que se traduce en retrasar u omitir el resto de las intervenciones. Como punto común, los equipos de enfermería priorizan los pacientes a atender y los cuidados a proveer basados en criterios como el estado de salud y las complicaciones. La atención de pacientes inestables, toma de hemocultivos y la administración de medicamentos son fundamentales para mantener la vida y no se pueden omitir. En contraste, los pacientes estables reciben menor tiempo de atención y en consecuencia menor calidad del cuidado: se queda usted todo el día metida en ese cubículo y los otros pacientes perdieron…no puedes cuidar el otro paciente (A03)
En un segundo nivel de priorización se encuentra un grupo de cuidados denominado por las participantes como secundarios, que abarca los cuidados psicosociales y de la familia; actividades de confort, los registros clínicos (que incluye los planes de cuidado) y las acciones de vigilancia del paciente. Estas acciones tienden a omitirse, retrasarse, disminuir su frecuencia o realizarse con menos calidad: Cuidados primarios serían los fundamentales, los de ¡ya! o ¡ya. Que está hipotenso ¡ya! o ¡ya! debo estabilizarle la presión arterial, colocarle un inotrópico... Pero los otros que voy dejando serían como unos cuidados secundarios... los psicosociales de la persona, que integre su familia (E5). La falta de tiempo impide a las enfermeras de la UCI-Auxiliares supervisar y acompañar a los AE, realizar las rondas de seguridad del paciente y diligenciar el plan de cuidado (aspecto verificado en la revisión de historias clínicas). Los aspectos mencionados tienen implicaciones negativas para la calidad y la coordinación del cuidado entre la enfermera y sus AE: ponemos funciones específicas de supervisión, hacer rondas de seguridad, evaluar los BUNDLES, no cumplimos ni siquiera con esas funciones porque nos absorbe tanto el tiempo... hay funciones asignadas al auxiliar por el mismo hospital … y uno nota que tampoco tiene el tiempo de la supervisión (E04).
Por su parte, las AE de la UCI-Auxiliares priorizan cuidados de la esfera biológica como la administración de medicamentos, aspiración y sedación. Los cuidados que se retrasan u omiten con mayor frecuencia son la alimentación, los cambios de posición y los registros en el sistema. Estos retrasos ocurren cuando deben salir de la sala a acompañar a algún paciente a un procedimiento o cuando se complica el otro paciente. Los pacientes despiertos son considerados como demandantes en cuidados como la alimentación: pacientes ya muy autónomos nos toca asistirlos en la alimentación muchas veces y, es muy complicado porque se empieza atrasar la alimentación de esos pacientes mientras uno está haciendo otra cosa (B24).
En la UCI-Enfermeras la omisión de cuidados se expresa en la imposibilidad de las enfermeras para dar cumplimiento a las metas propuestas en el plan de cuidado: si yo no tengo el tiempo de dedicarle los 15 minuticos que necesita para hacer un incentivo respiratorio no voy a lograr la meta que era desmontarle el oxígeno (E05). La situación de gravedad de un paciente y el acompañamiento a procedimientos diagnósticos fuera de la sala son los factores más generadores de sobrecarga y omisión del cuidado.
La coordinación y continuidad del cuidado son factores generadores de omisión de actividades para las enfermeras de la UCI-Enfermeras. La revisión de historias es una actividad frecuentemente retrasada, y en algunos casos, cuando los médicos no les comunican su prescripción, estás pueden llegar a percatarse de los cambios en el manejo de los pacientes al finalizar el turno. Respecto a la continuidad del cuidado, a ellas les asignan diferentes pacientes en cada turno y rara vez pueden dar continuidad a sus metas e intervenciones. Tampoco existe continuidad del plan de cuidados entre las enfermeras de los diferentes turnos, pues cada una establece sus propias metas y acciones de cuidado sin contemplar las que había establecido la colega del turno anterior. Por su parte, los AE de la UCI-Enfermeras refirieron que los cuidados más frecuentemente retrasados, omitidos o realizados con menor calidad son la alimentación, la higiene, los cambios de posición, la medición y descarte de sistemas de recolección: a uno no le alcanza para estar cada hora eliminando el residuo de la sonda vesical, y por ejemplo nosotros debemos hacer el cambio de posición cada dos horas, últimamente no (B001). En los pacientes, la omisión se expresa en los tiempos en que dejan de recibir cuidado, con consecuencias como la aparición de eventos adversos, aumento de tiempos de estancia y complicaciones: llevábamos un año sin neumonías, revisamos el caso y efectivamente no se había hecho la higiene de esos pacientes en ciertos momentos (E02).
Para concluir, brindar cuidados en contra del reloj genera sentimientos de culpa y frustración en el personal de enfermería de ambas UCI, pues la omisión las distancia del ideal de cuidado deseado: Es demasiado frustrante, por más que quisiera partirme en tres y hacerles a todos lo que hay que hacerles, en ocasiones hay que hacer las cosas rápidas, no con el amor ni la entrega que uno quisiera hacerlo (A03).
Terminación del MAE en el hospital
En 2020 inició el desmonte paulatino del MAE por razones de sostenibilidad financiera institucional. Con el fin del MAE se restableció el estándar previo de AE y sus responsabilidades del cuidado integral al paciente. También se retornó a la asignación de enfermeras previa al modelo, aunque para las UCI-Enfermeras y UCI-Auxiliares se adicionó una enfermera de apoyo diurno (Tabla 2). El personal de la UCI-Enfermeras manifestó extrañar la organización del cuidado promovida durante la vigencia del MAE, pues a las enfermeras se les permitía involucrarse profundamente en el cuidado como aprendieron en la universidad, mientras que los AE retornaron a un mayor nivel de responsabilidad con el paciente bajo un esquema de supervisión, por lo que consideran no contar con el acompañamiento de la enfermera para un cuidado cooperativo. Las enfermeras de la UCI-Auxiliares manifestaron que, a pesar de contar con el apoyo de una enfermera adicional a partir de la reestructuración del MAE, la posibilidad de realizar un cuidado integral similar al que se realizaba en la UCI-Enfermeras continúa siendo muy limitada, debido a la cantidad de pacientes asignados.
Discusión
La comparación de formas de trabajo desde las cuatro categorías expuestas permite identificar dos puntos centrales de debate: la implementación de un MAE cercano a la práctica profesional deseada y la influencia de los entornos de trabajo en la calidad y la seguridad del cuidado. El MAE implementado en la UCI-Enfermeras configuró un rol de enfermeras cuidadoras al permitir una distribución de funciones acorde con el nivel de responsabilidad legal, conocimiento y competencia entre los perfiles que integraban el equipo de trabajo. La responsabilidad de la provisión de los cuidados en este modelo fue asignada a las enfermeras, aspecto que reafirmó su identidad como cuidadoras, fortaleció su autonomía y liderazgo, permitiéndoles ofrecer un cuidado empático y planificado desde una perspectiva holista. Las AE participaron dentro del modelo con un rol de articulación y apoyo a la enfermera en acciones de monitoreo básico, higiene y confort, que constituyen responsabilidades acordes con su nivel de formación y de competencia.
De acuerdo con Fawcett,2) este MAE comparte algunas características de la Enfermería en Equipo al articular a enfermeras y AE en la atención individualizada e integral de los pacientes, optimizando las habilidades y recursos del equipo de trabajo para la calidad del cuidado. Las percepciones sobre el cuidado brindado por las enfermeras del modelo UCI-Enfermeras coinciden con el estudio de Zamaniniya et al.17 quienes afirman que la práctica del cuidado humanista en UCI genera sentimientos como crecimiento personal, autorrealización, satisfacción, motivación y el desarrollo de habilidades éticas en la enfermera. En esta misma línea, autores como Stavropoulou et al.18 identificaron como pilares del cuidado empático en UCI la capacidad de escuchar al paciente, experimentar sus sentimientos, comprenderlo y ayudarlo a aliviar la incertidumbre.
El MAE de la UCI-Auxiliares asignó a la enfermera un rol de gestora y supervisora de sala, que implica un conocimiento superficial de los pacientes y de sus necesidades de cuidado debido a la delegación forzada de la mayor parte de los cuidados en los AE, cuyas funciones y responsabilidades asignadas superan sus conocimientos y nivel de competencia. Estas particularidades encuadran dentro del modelo de Enfermería Funcional descrito por Fawcett,2 donde la atención se fragmenta en los miembros del equipo y se distancia del cuidado holista. Las características definitorias de este MAE se identificaron en el análisis del panorama de la enfermería en Colombia realizado por Ortega y Jiménez,13 quienes encontraron que la mayor parte de cuidados en UCI que requieren conocimientos y técnicas especializadas la realizan AE; igualmente señalan que las enfermeras deben delegar a los AE aproximadamente el 44% de cuidados de la esfera fisiológica que son considerados por ellas mismas como indelegables. También apuntaron a que el trabajo administrativo en que se invierte la mayor parte del tiempo de las enfermeras podría ser desarrollado por auxiliares administrativos de salud. Esta problemática global también emergió en la revisión sistemática de Blay y Roche,19 quienes identificaron más de 200 actividades delegadas a AE que van más allá de su nivel de capacitación, las cuales se realizan bajo una supervisión limitada de las enfermeras.
La comparación realizada permite concluir que el MAE de la UCI-Enfermeras se aproxima a la práctica profesional deseada en el contexto colombiano. Así, la organización del trabajo entre enfermeras y AE guardó coherencia con sus competencias y habilidades y ofrece mejores estándares de calidad y seguridad en el cuidado. Sin embargo, cabe resaltar algunos elementos que limitaron el potencial del MAE como herramienta de organización del trabajo de enfermería: un volumen de pacientes asignados a enfermeras y AE generador de sobrecarga y de omisiones o retrasos de los cuidados, la ausencia de un marco orientador del MAE sustentado en modelos y teorías de enfermería, y la falta de mediciones relacionadas con sus resultados económicos y epidemiológicos.
Como segundo punto de debate, un rasgo común para ambos MAE fueron los entornos de trabajo que comprometían la calidad y seguridad del cuidado. En las dos UCI la cantidad de pacientes y responsabilidades asignadas (algunas no relacionadas directamente con el cuidado) generaron múltiples demandas, limitaron el tiempo y los recursos disponibles de los equipos de enfermería para brindar una atención holista, generaron fatiga y agobio, y podrían estar relacionadas con la rotación de personal identificada en la descripción de características de los participantes. Estos factores han sido previamente identificados en el análisis de barreras para la atención empática de Stavropoulou et al.,18 entre las que se encuentran la falta de personal, el aumento de la carga de trabajo y el agotamiento. Algunos sentimientos que emergieron de los relatos en relación con la sobrecarga laboral, dialogan con los hallazgos de Chetty20 y Banda et al.,21 quienes señalan que la carga de trabajo genera un impacto psicológico negativo en las enfermeras de UCI que se manifiesta por la ira y desaliento, sobrecarga emocional, estrés e imposibilidad de conciliar la vida laboral y personal. Chetty20 también se refirió a la intención de dejar el trabajo y a la rotación de personal como desenlaces de la sobrecarga experimentada por las enfermeras.
Por otra parte, el estudio de Subhi22 destaca que el personal de enfermería debe encargarse a la vez de muchas tareas por lo que es difícil completar todas sus actividades, lo que afecta la capacidad de cuidar del otro. Se introduce entonces la omisión o retraso de los cuidados de enfermería como un indicador concreto de la sobrecarga de trabajo que afecta negativamente la calidad de los cuidados y la seguridad del paciente. Al igual que el sistema de priorización de cuidados identificado por Banda como respuesta ante la sobrearga de trabajo21 en las UCI comparadas se privilegió la atención de la esfera biológica sobre las necesidades psicosociales del paciente, lo que podría resultar en una visión menos humanista y más instrumental del cuidado. En las enfermeras de la UCI-Enfermeras las omisiones en el seguimiento a los planes de cuidado o a la educación de la familia distanciaban el quehacer de la enfermera del cuidado holista, mientras que para las enfermeras de la UCI-Auxiliares, la imposibilidad de planificar el cuidado, de supervisar lo delegado y de implementar acciones preventivas como rondas de seguridad o seguimiento a bundles tuvo implicaciones negativas en la seguridad del paciente. Para los AE de ambas UCI la omisión de cuidados relacionados con la higiene y confort repercutió en eventos adversos como lesiones por presión y neumonías asociadas a la ventilación. Los integrantes de ambos equipos de enfermería refirieron sentimientos de frustración por la omisión y retraso de los cuidados, que las distanció de su ideal de atención al paciente.
Otras investigaciones cualitativas reportaron hallazgos semejantes, lo cual evidencia que la omisión de los cuidados es una problemática global y un desafío para la mejora de la calidad del cuidado y de la atención en salud. En este sentido, Suhonen et al.(23) describen la priorización de necesidades médicas como un aspecto que distancia al personal de enfermería de una práctica humanista. Lake et al. (5 y Kalish24 reportaron que los cuidados que se retrasan u omiten con mayor frecuencia abarcan actividades de la vida diaria como higiene, cambios de posición y confort, retraso en algunos medicamentos, comunicación y apoyo emocional, educación al paciente y la familia. Los sentimientos de culpa e insatisfacción laboral derivados de la omisión de cuidados, acotados por Janatolmakan y Khatony,25 también coinciden con los sentires. expresados por las enfermeras y AE participantes en el estudio.
Como cierre de este segundo punto de debate se resumen los hallazgos sobre los factores generadores de sobrecarga de trabajo y omisión de los cuidados que emergieron en el contexto de los MAE comparados y que han sido identificados en otras investigaciones cualitativas: características del paciente (complejidad, situaciones de urgencia),21) de la enfermera (tiempo de experiencia, habilidades de priorización y delegación, articulación del personal auxiliar en la toma de decisiones sobre el cuidado)21 y del entorno de trabajo (escasez de personal, sobrecarga de trabajo, tiempo dedicado a tareas no relacionadas con la enfermería, coordinación del cuidado con el personal auxiliar y el equipo médico).25
Para finalizar, se señalan como limitaciones del estudio: i) no se encontró información institucional que diera cuenta de la planificación y puesta en marcha de la propuesta del MAE de la UCI-Enfermeras para triangularla con los relatos del personal de enfermería y ii) la adaptación del trabajo de campo a metodologías virtuales en respuesta a la pandemia COVID 19 restringió la posibilidad de hacer observación participante y entrevistas presenciales, aspectos que hubiesen permitido una visión más profunda del contexto institucional, los entornos de trabajo y de la implementación de los MAE comparados.
En cuanto a los aportes de la investigación, los resultados invitan a mejorar los procesos de atención hospitalaria mediante la implementación de MAE y entornos de trabajo que promuevan la autonomía y liderazgo de enfermería, para alcanzar altos niveles de calidad del cuidado y seguridad del paciente. También plantean nuevos interrogantes para aportar desde la investigación al conocimiento de las implicaciones éticas y morales de la omisión de los cuidados, la experiencia del cuidado centrado en el paciente y a profundizar desde métodos cuantitativos la relación existente entre los MAE, los entornos de trabajo, la dotación de personal, los resultados del paciente y del personal de enfermería. En consecuencia, se torna necesario que derive conocimiento de la investigación disciplinar para auxiliar las regulaciones y la toma decisiones administrativas sobre el trabajo en enfermería en el escenario local y global.
Como conclusión, los equipos de Enfermería comparados percibieron el cuidado de enfermería de maneras distintas, pues este se vivencia desde las responsabilidades asignadas y las posibilidades de relacionamiento con los pacientes. En el MAE de la UCI-Enfermeras el cuidado se percibió como atención holista, integral y empática, mientras que en la UCI-Auxiliares el cuidado se relacionó con el liderazgo administrativo y la gestión de la sala de UCI. En cuanto a resultados, el MAE de la UCI-Enfermeras mostró mejor desempeño en seguridad del paciente y fue más cercano al nivel de competencias y de responsabilidad legal de AE y enfermeras, en comparación con el MAE UCI-Auxiliares.
La experiencia del MAE desarrollado en la UCI-Enfermeras aporta elementos para repensar nuevas posibilidades de organización del trabajo de enfermería en hospitales colombianos que guarden coherencia con el nivel de formación, experiencia y habilidades de los equipos de enfermeras y AE, con el número de pacientes y funciones asignadas, que promuevan un cuidado holista y reafirmen la autonomía, el liderazgo e identidad de cuidadora de las enfermeras. Considerando los resultados positivos para los equipos de enfermería y para los pacientes del MAE de la UCI-Enfermeras, se recomienda a la institución hospitalaria, donde se desarrolló dicha experiencia, realizar investigaciones complementarias desde el enfoque cuantitativo y en perspectiva retrospectiva que permitan evidenciar el impacto económico y epidemiológico del fortalecimiento de la calidad del cuidado de enfermería, al igual que establecer el impacto de los cuidados directos de las enfermeras en los resultados de salud del paciente.
