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INTRODUCCIÓN
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) constituye la segunda causa más frecuente de infección nosocomial y representa casi entre el 15 y 17 % de todas las infecciones nosocomiales y el 10-30 % de las ocurridas en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal. Por su parte, la apendicitis se posiciona como la principal causa de abdomen agudo quirúrgico, según estudios realizados en Estados Unidos y Europa 1-3. La ISQ es la complicación más frecuente de la apendicetomía (30-35 %), seguida de los abscesos intra-abdominales, la perforación del apéndice y la peritonitis 4,5. A su vez, la ISQ puede complicarse progresivamente hasta llegar a ocasionar la muerte por sepsis severa de foco quirúrgico. La ISQ es causada principalmente por microorganismos fecales, tales como bacterioides frágiles, anaerobios Gram (-); Keblsiella, Enterobacter y E. coli. Los signos de la enfermedad se pueden iniciar con dolor excesivo o molestia alrededor de la herida que ameritan la revisión inmediata de la piel y tejido celular subcutáneo. La presencia de pus constituye un signo de alarma que evidencia la necrosis del tejido graso 6.
Los estudios epidemiológicos previos, incluidas revisiones sistemáticas de los factores de riesgo para las ISQ en cirugía general, muestran la influencia de factores endógenos y exógenos. Entre los primeros están el género femenino 5, la edad (7, 8), comorbilidades como la desnutrición 9, la diabetes 10, 11y el grado histopatológico del apéndice (4). Los factores exógenos se relacionan con el servicio de salud e incluyen, entre otros, el tiempo de espera pre quirúrgico (4), la duración de la cirugía 12 y la omisión o dosis sub-óptima de profilaxis antibiótica 13, 14.
La gran mayoría de las investigaciones se realizaron en países desarrollados y contemplan diferentes tipos de cirugía; pero hay pocos estudios en Colombia 15. El objetivo de esta investigación es examinar la influencia de los factores sociodemográficos, clínicos y del servicio de salud en el desarrollo de ISQ, posterior a la apendicetomía en hospitales de nivel II y III, localizados en la zona norte de Colombia. La relevancia de este estudio radica en la necesidad fundamentar el planteamiento de estrategias para el abordaje y manejo de los pacientes con apendicitis, basándose en evidencia reciente acerca de los factores determinantes de las ISQ.
MÉTODOS
Se hizo un estudio de casos y controles, avalado por el Comité de Ética de la Universidad del Norte (Acta 108/2014). Se revisaron las bases de datos e historias clínicas de pacientes sometidos a apendicetomía, en tres hospitales representativos de mediana y alta complejidad, del departamento del Atlántico (Colombia) desde enero de 2009 hasta diciembre de 2013. Los usuarios de estos hospitales son principalmente de estrato socioeconómico bajo y, en menor proporción, medio-bajo, procedentes del área metropolitana de Barranquilla, municipios del departamento del Atlántico y de la región Caribe.
Los casos elegibles fueron pacientes de ambos sexos, de 6 a 64 años de edad, que presentaron signos y síntomas de ISQ (superficial, profunda o de órgano-espacio) hasta 30 días después de la apendicectomía, según criterios del Centro de Control de Enfermedades (CDC), de los Estados Unidos. Los controles fueron pacientes del mismo rango de edad y sexo, sin evidencia de signos o síntomas de infección en la herida en los 30 días posteriores a la intervención, atendidos en las mismas instituciones. Se excluyeron de ambos grupos a las mujeres en estado de embarazo y a los que no acudieron al control operatorio en la institución donde fueron intervenidos.
Para calcular la muestra se tomó la variable tiempo de demora en la cirugía, considerada de menor exposición entre las variables de estudio. Debido a la ausencia de estudios similares en Colombia, se tomó una prevalencia de demora en la cirugía de 38 % en los controles de un estudio peruano 16; se estimó exposición en los casos de 56 %, un nivel de confianza del 95 %, una potencia de 80 % y una relación de caso control de 1:3. Esto resultó en 80 casos y 240 controles, elegidos aleatoriamente.
Las variables independientes analizadas fueron: sociodemográficas (edad, sexo, régimen de afiliación al sistema de seguridad social); del servicio de salud (tiempos de espera para el diagnóstico y para la cirugía, tipo de técnica quirúrgica, duración de la cirugía, profilaxis antibiótica y tiempo de estancia hospitalaria) y clínicas (antecedentes patológicos, hospitalizaciones previas y grado histopatológico del apéndice). Los datos se codificaron en Excel 2013 y el análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS versión 22.
Análisis estadístico
En el análisis bivariable se estimó la fuerza de asociación mediante la razón de momios (OR) y su intervalo de confianza al 95 % (IC95 %); las pruebas de hipótesis utilizadas fueron el X2 para las variables categóricas y la t de Student para las continuas. El análisis multivariable se hizo mediante regresión logística binaria, por el método introducir variable. La variable dependiente fue la ISQ ingresando al modelo todas las variables que arrojaron significancia estadística en el análisis bivariable (p < 0,05). La bondad del modelo se examinó por medio del R cuadrado de Cox y Snell y el R-cuadrado de Nagelkerke.
RESULTADOS
Se revisaron 1,434 registros de pacientes apendicectomizados durante el periodo de estudio en los tres hospitales participantes; de estos se descartaron 817 por no satisfacer los criterios de elegibilidad. Del total de casos y controles elegibles, se incluyeron en el análisis 80 casos y 272 controles.
La tabla 1 muestra la distribución de las variables sociodemográficas y las relacionadas con el servicio, comparadas entre casos y controles. El análisis bivariable revela que los casos y controles fueron similares en cuanto a género (X2 = 0,86, p > 0,05). Al reagrupar la edad en 4 rangos, se observa que el porcentaje de adultos de 40 y más años fue significativamente mayor en los que padecieron ISQ que en los controles (p < 0,05). Con relación al tipo de afiliación al sistema general de seguridad social (SGSS), se eliminaron 7 registros del análisis por faltar este dato; al reagrupar esta variable en dos categorías: subsidiado y no-subsidiado (incluye a los regímenes contributivo y especial) se observó un exceso significativo de afiliados al régimen subsidiado entre los casos (p < 0.05).
En cuanto a los factores relacionados con el servicio, no se pudo examinar la influencia de la técnica quirúrgica, puesto que la gran mayoría de la población estudiada (el 98,8 % de los casos y el 96,6 % de los controles) fue intervenida por laparotomía. La profilaxis prequirúrgica fue utilizada en el 99 % de todos los pacientes. El tiempo medio de estancia hospitalaria en los casos fue de 74,1 ± 68,8 horas en el grupo con ISQ y de 64,5 ± 60 horas en el grupo control; con varianzas homogéneas (p = 0.67) la prueba t para diferencia de promedios descarta una asociación significativa (p > 0.05). Del total de pacientes estudiados solo 5 dejaron de recibir profilaxis antibiótica, 1 en el grupo con ISQ y 4 en el grupo control. La duración promedio de la cirugía en los casos fue de 45,9 ± 15 minutos y de 39,7 ± 14 en los pacientes de controles, con una diferencia de 6,2 minutos (IC95 % 2,47-9,83) que resultó significativa (p < 0,05).
Los casos tuvieron una mayor proporción de exposición a tiempos de espera hasta el diagnóstico médico y hasta la cirugía por encima de 24 horas en comparación con los controles; (p < 0.05). El tiempo de espera hasta la cirugía también mostró fuerte asociación con el tipo de afiliación al SGSSS (OR = 3,16; IC95 %: 1,64-6,09; p < 0,05), dado que se observó una mayor proporción de expuestos a tiempos de espera prolongados entre los afiliados al régimen subsidiado de salud (70%) que entre sus contrapartes en el régimen contributivo o especial (42%).
Tabla 1 Asociación entre Infecciones en Sitio Quirúrgico, las características sociodemográficas y las relacionadas con el servicio, Atlántico, Colombia, 2009-2014
Fuente: datos tabulados por los autores. * Ji cuadrado **T-student
Con respecto a las características clínicas tabla 2, no se encontraron diferencias significativas entre casos y controles para los antecedentes patológicos cardiovasculares, respiratorias, quirúrgicos, farmacológicos, alérgicos ni transfusionales (p > 0,05), mientras que sí hubo un porcentaje significativamente mayor de antecedentes metabólicos en los pacientes con ISQ (8,5 % vs. 2,7 %). El número de sujetos con antecedentes infecciosos, autoinmunes, tóxicos fue nulo en el grupo de casos y muy bajo entre los controles, razón por la cual no se estimó el OR para estos factores. Los antecedentes de hospitalizaciones previas fueron menos comunes entre los casos (20,7 % vs. 36,4 %), con un OR de 0,457 (IC95 % 0,24-0,797).
Tabla 2 Factores de riesgo clínicos para las infecciones del sitio quirúrgico en pacientes sometidos a apendicectomía, Atlántico, Colombia, 2009-2014
Fuente: datos tabulados por los autores.
a Razón de momios b Intervalo de confianza * Estadístico: Prueba Exacta de Fisher
Por otra parte, se aprecia una tendencia al incremento en la probabilidad de sufrir ISQ, en la medida en que aumenta el nivel de exposición del grado del apéndice (p < 0.05)
Análisis multivariable
Se corrió el modelo de regresión logística con las variables independientes: antecedentes metabólicos, hospitalizaciones previas, rangos de edad, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía, grado del apéndice y afiliación al sistema de salud. Se evaluó el porcentaje global correctamente clasificado, el cual indicó una buena capacidad de predicción del modelo (78,3 %). Luego del análisis multivariable, solo tres variables: la edad mayor de 54 años, el pertenecer al régimen de salud subsidiado y los grados histopatológicos del apéndice 3-4, mostraron ser factores de riesgo independientes para la ISQ tabla 3.
DISCUSIÓN
Este estudio es el primero que en la región norte colombiana investiga los factores de riesgo de la ISQ en pacientes sometidos a apendicectomía, a partir de una muestra hospitalaria aleatoria de 80 casos y 272 controles.
Según los hallazgos de este estudio, el género no constituye un factor de riesgo para las ISQ, en contraposición a un estudio realizado en Brasil que señala un doble riesgo para la mujer, OR = 2.0, C95 %: 1.32-3.03 5. Una revisión sistemática 17 encontró cuatro publicaciones con modelos ajustados que atribuyen a este género un papel protector versus cinco que le atribuyen riesgo; es posible que estas diferencias guarden relación con otros factores asociados al género, que no fueron incluidos en los modelos estudiados. En estudios previos, el periodo de edad de adulto mayor se reporta como un factor de riesgo independiente de ISQ en cirugía general y gastrointestinal (apendicectomía, colecistectomía y gastrectomía) tanto en Suramérica 5, 15 como en otras regiones 7, 12, 17; si bien en este estudio se excluyó a los pacientes mayores de 64 años, se observó un incremento del riesgo a partir de los 40 años de edad. Luego de ajustar por otras variables, el mayor riesgo se ubica entre los mayores de 54 años, lo que alerta sobre la necesidad de afinar el diagnóstico diferencial ante el síntoma de dolor en fosa iliaca derecha, en los pacientes de mediana edad.
Uno de los hallazgos más relevantes de este estudio es el riesgo triplicado de ISQ para los pacientes afiliados al régimen subsidiado del sistema de seguridad social en salud. Dado que este régimen solo cobija la población más pobre (estratos socio-económicos 1 y 2), podemos inferir la influencia de las carencias crónicas experimentadas por esta población que vulneran su estado inmunológico.
La demora en la atención o un cuidado diferencial en el servicio para la población del régimen subsidiado son también posibles razones de un riesgo mayor de ISQ en éstos, toda vez que el análisis realizado evidencia un tiempo de espera para la cirugía significativamente mayor entre los afiliados al régimen subsidiado. Esta situación corrobora los trámites burocráticos excesivos para el acceso oportuno a los servicios de salud, reportado en estudios previos realizados en Colombia 18. Por lo tanto, se podría inferir de este estudio que, pese a la universalización del sistema de salud en el país, persisten brechas sociales en la calidad del servicio de cirugía de urgencias o durante el postoperatorio, por tipo de régimen.
El estudio descriptivo prospectivo de Rodríguez 19 reportó que los pacientes con comorbilidades cardiovasculares, respiratorias y gastrointestinales presentaron con mayor frecuencia ISQ. En el presente estudio no se encontró tal evidencia, probablemente debido al relativo bajo número de pacientes con estas patologías; solo los antecedentes de patologías metabólicas se evidencian como factores de riesgo. Es sabido que la hiperglucemia compromete la capacidad del organismo para combatir la infección al alterar la función de los granulocitos para adherirse y fagocitar las bacterias; en consecuencia, se hace mandatorio el estricto control perioperatorio de la glicemia 20.
Al analizar la variable clínica grado del apéndice reportada en el informe histopatológico, se observa una mayor posibilidad de tener grados 3-4 entre los casos que entre los controles, y lo contrario respecto a los grados 1-2, lo cual va en el mismo sentido del estudio de Peralta 4 e indica un incremento en la frecuencia de infección, paralelo a la evolución de la enfermedad. Esta situación resalta la importancia de la consulta temprana del paciente y del diagnóstico médico en los estadios tempranos de la apendicitis, para disminuir la frecuencia de ISQ.
En cuanto a la técnica quirúrgica, llama la atención que la gran mayoría de las personas incluidas en la muestra hayan sido operadas mediante laparotomía, toda vez que la mayoría de la población estudiada fue atendida en hospitales de tercer nivel.
Esto impidió a los investigadores evaluar el efecto protector de la laparoscopia reportado en otros estudios. Toda la población estudiada recibió profilaxis pre quirúrgica. De acuerdo con la literatura revisada, el efecto protector de la profilaxis con antibióticos es controversial. Varios estudios señalan que pese a lo frecuente de su práctica, el recibirla no proporciona una protección completa a los pacientes sino que incluso puede empeorar el pronóstico en pacientes con apendicitis no perforada 21, 25; en contraste, revisiones sistemáticas de la Cochrane (22-24) recomiendan su uso en pacientes que van a someterse a apendicectomía y a cirugía colorrectal. En el mismo sentido, Pérez y colaboradores 26 sostienen que la protección del antibiótico se relaciona con la dosis administrada ya sea esta única o múltiple, pero la evaluación de dicha variable no fue consideradada en nuestro estudio.
Al evaluar los servicios de salud a través de las variables de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la confirmación del diagnóstico y luego esperar la realización de la cirugía, encontramos su influencia en la ISQ, en el análisis bivariable, pero estos no se mantienen como factores de riesgo independientes en el análisis multivariable, posiblemente por el mayor peso de las otras variables y, en particular, la afiliación al régimen subsidiado de salud, con la cual guardan relación estrecha. Según estas consideraciones y teniendo en cuenta un estudio anterior, enfocado en los factores de riesgo para la ISQ 16, y otro estudio que en un área diferente de Colombia enfoca las barreras de acceso oportuno a los servicios, y por el proceso de búsqueda de atención de los usuarios con itinerarios prolongados 27, no podemos descartar la importancia del tiempo de evolución de las apendicitis aguda como contributario a la ISQ.
Fortalezas y limitaciones
Aunque el diseño metodológico retrospectivo utilizado en esta investigación es una limitante en la obtención de los datos, por la falla en el registro de algunas variables de interés como los antecedentes clínicos y el estrato socioeconómico, se considera que el subregistro no representa una modificación sustancial en los resultados obtenidos para el resto de los determinantes sociales y los relacionados con el servicio de salud evaluados, para los cuales la información estuvo completa. A pesar que el estrato socioeconómico no pudo ser evaluado directamente en el presente estudio, la variable régimen de afiliación al SGSSS constituye un buen proxi de este factor.
Entre las fortalezas de este estudio se resaltan la aleatorización en la selección de casos y controles, así como la representatividad de las instituciones hospitalarias participantes y de la población estudiada que apoyan la generalización de los resultados a la región Caribe. Por lo tanto, los resultados del estudio sirven de fundamento a los planificadores y prestadores de servicios de salud para la formulación de normas técnico-administrativas y la aplicación de acciones concretas en el abordaje y manejo de las emergencias quirúrgicas por apendicitis.
CONCLUSIONES
Con base en toda la información expuesta, se concluye la intervención de factores de diversa índole: sociales, clínicos y del servicio en el riesgo de infecciones en el sitio quirúrgico; con la edad mayor de 54 años; el pertenecer al régimen subsidiado de seguridad social y el grado de apéndice 3-4 como factores que, de manera independiente, incrementan el riesgo de ISQ en la población estudiada. También son factores importantes los tiempos de espera para la atención médica y para la cirugía, lo que coloca las barreras de acceso oportuno y la desigualdad en la atención en salud como factores modificables a intervenir. Por ser estos factores dependientes del sistema hospitalario, la principal recomendación derivada de esta investigación es el reajuste en los procesos de atención médico-administrativos de las instituciones. Se requiere agilizar los procesos de admisión, la atención del paciente desde el triage hasta medicina general, la permanencia de un cirujano disponible 24 horas, para atender las interconsultas y la realización pronta de la intervención. Es importante también que en los procesos de evaluación interna y externa de la calidad de la atención en salud, así como en futuras investigaciones, se examine el acceso equitativo y la calidad de los servicios quirúrgicos según modalidades de afiliación al sistema de seguridad social en salud.
