INTRODUCCIÓN

Uno de los atributos más importantes que contribuye a una mejor relación y atención del médico con el paciente es la empatía ^{1), (2), (3), (4}. Existe concordancia entre los autores respecto a que este atributo tiene componentes cognitivos y afectivos ⁵, pero se asume que la empatía cognitiva es proclive a ser modificada mediante programas de entrenamiento ⁶; sin embargo, la empatía afectiva es difícil de modificar ⁷.

La Escala de empatía Médica de Jefferson (EEMJ) mide tres componentes de este constructo de forma autopercibida: cuidados compasivos (CC), tomar la perspectiva del paciente (TPP) y Habilidad para ponerse en los zapatos del otro (HPZO) ^4),(8. El componente CC está ligado al componente emocional ^7),(9, mientras que TPP refiere a la capacidad del médico para diferenciarse del que sufre. Finalmente, HPZO, hace referencia a tener la capacidad activa de reconocer información de la persona e indagar en su interior. Ambos se relacionan con el componente cognitivo de la empatía ^4),(7),(9.

La verificación de la estructura factorial subyacente de la EMMJ debe ser confirmada en cada estudio de empatía con el objeto de estar seguro de que dicha estructura y modelo de medida se ajusta a los datos muéstrales, aportando así evidencia de validez de constructo y de invarianza factorial al considerar muestras múltiples.

Por otra parte, se ha observado la existencia de diferencias neurobiológicas en la activación cerebral para estímulos iguales en el cerebro de mujeres y hombres; sin embargo, las investigaciones realizadas en relación con la medición de la empatía en ambos géneros han resultado contradictorias ^5),(10)-(15.

No existen mediciones en Ecuador sobre niveles de empatía autopercibida en médicos y, por tanto, se desconoce si los niveles de empatía en estos profesionales están en correspondencia con una estructura factorial de tres dimensiones, si existe invarianza entre los géneros y tipos de atención y cómo se distribuyen estos niveles en estos profesionales dentro de los factores Género, Tipo de Atención y Especialidad.

Los objetivos de este trabajo son: 1) verificar que la estructura factorial de los datos observados estén en correspondencia con la estructura factorial teórica de la empatía; 2) determinar la presencia de invarianza del modelo factorial de la empatía en el Género, y 3) comparar los niveles de empatía entre los géneros, entre los tipos de atención y entre las especialidades de los médicos examinados.

MATERIALES Y MÉTODOS.

Este estudio tiene un diseño descriptivo y transversal. La Escala de Empatía Médica de Jefferson (EEMJ, versión para médicos) fue aplicada a 223 profesionales que trabajaban en la Atención Primaria y Hospitalaria (Básica, General y Especializada) en la zona urbana y suburbana del cantón Cuenca (Ecuador) durante junio de 2019 y que pertenecían a las especialidades de Medicina Familiar, Pediatría, Médico General, Médico Rural y "otros" (conjunto de las restantes especialidades) y que ejercían en el Sistema Público de la Región en estudio (N=1376).

La muestra no fue aleatoria y constituida por todos aquellos que respondieron voluntariamente.

La EEMJ fue sometida a validación cultural mediante criterio de jueces y por análisis factorial confirmatorio (AFC). Todos los participantes firmaron el consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad del Azuay, Cuenca (Ecuador), en concordancia con la Declaración de Helsinski.

La EEMJ está constituida por 20 items y tres dimensiones , que han sido descritas exhaustivamente ^{4),(6),(7),(8}.

RESULTADOS

La cantidad total de médicos examinados se distribuyó de la siguiente forma: Género: femenino=92 (41.3 %) y masculino=131 (58.7 %). Tipo de atención: Nivel Primario= 116 (52 %) y Nivel Hospitalario= 107(48 %). Especialidad: Médico Familiar= 41(18.4 %), Médico Pediatra= 9(4 %), Médico General= 62(27.8 %), Médico Rural= 33 (14.8 %) y Otras especialidades= 78 (35 %) (cardiólogos, traumatólogos, nefrólogos, entre otros).

Los resultados de la estimación de la consistencia interna fueron, para empatía: alfa de Cronbach, α = .82, coeficiente de Spearman-Brown, ρ = .81, Omega de McDonald's, Ω = .92. Para las dimensiones fueron: Toma de Perspectiva, α = .81; Cuidado con compasión, a = .81; y para el componente Ponerse en los zapatos del otro a = .40.

Los resultados del AFC permitieron observar que todos los estimadores de los ítems son estadísticamente significativos, salvo el ítem 18, el cual poseía una baja carga factorial (λ=.04), al igual que 1 (λ=.34) y 17 (λ=.31). Los restantes ítems presentaron una carga factorial estandarizadas entre .40 a .77.

Existió un buen ajuste general del modelo: x2=260.751 (gl=162), x2/gl= 1.610, CFI= .923, GFI=.896, SRMR= .062 y RMSEA= .052 (IC 90%: .040, .064).

En relación con la estimación de invarianza entre géneros, se observó que el AFC Multigrupo fue moderadamente significativo (x²= 485.15, p= .001, x²/gl.= 1.497, GFI= .830, CFI= .883, SRMR=.07, RMSEA= .047), con falta de bondad de ajuste en el tipo de atención médica (x²= 647.428, p= .001, x²/ gl= 1.764, GFI= .782, CFI= .801, RMSEA= .059, SRMR=.09). Adicionalmente, al examinar la invarianza factorial entre los géneros estableciendo modelos anidados a partir del modelo de base, solo se asume invariante el modelo de estructuras de covarianzas al atender al Chi cuadrado, con diferencias en CFI que no resultan relevantes (ACFI < .009), asumiéndose una adecuada invarianza factorial (tabla 1).

Respecto del tipo de atención médica, no se consiguió identificar el modelo, pese al uso de Bootstrap.

Los resultados de la normalidad y de la homocedasticidad entre los grupos no fueron significativos (p> .05); por la tanto, estos se distribuyeron de manera normal y con igualdad de varianzas.

Los valores de F (Anova trifactorial) no fueron significativos en las interacciones entre los factores (p> .05), y dichos factores son considerados independientes.

En la tabla 2 se presentan los resultados de la estimación y comparación de las medias y desviaciones estándar de los datos de empatía y sus dimensiones en el factor género, y no se encontró diferencias significativas (p> .05) en la empatía y sus dimensiones.

En el Tipo de Atención fue significativa (p= .034) la Empatía en favor del Nivel Primario, pero no sus dimensiones (p> .05) (tabla 3). Por último, los valores de los estadígrafos descriptivos de la empatia y sus dimensiones se presentan en la tabla 4.

En la comparación entre los tipos de especialidad se unificaron las especialidades de Pediatría y Medicina Familiar (manteniendo las otras especialidades de forma independiente), y se encontraron diferencias significativas en la empatía y en la dimensión HPZO en favor de los médicos de familia y en pediatras (F=4.02; p= .008 y F=3.20; p= .024, respectivamente).

Tabla 1 Bondad de ajuste del modelo factorial confirmatorio según género y los sucesivos modelos anidados 

CFI: Indice de ajuste comparativo; gl: Grados de libertad.

Tabla 2 Comparación de la empatía y sus dimensiones según género 

Nota: Tamaño del efecto d= d de Cohen; DE: Desviación estándar; M: Media.

Tabla 3 Comparación de la empatía y sus dimensiones según nivel de atención 

Nota: Tamaño del efecto d= d de Cohen; M: media; DE: Desviación estándar.

Tabla 4 Resultados de las estimaciones de la media y desviación estándar de la empatía y sus componentes de acuerdo a la especialidad del médico 

DE: Desviación estándar.

DISCUSIÓN

Los resultados muestran una adecuada consistencia interna de la medida de empatia y sus dimensiones, coincidiendo con estudios de empatia realizados en estudiantes de medicina ^4,6,8.

Los resultados del AFC demostraron que la estructura factorial del modelo teórico de empatia se ajusta a los datos, lo cual confirma el modelo original de tres dimensiones ^7),(10),(12, y tres items presentan baja carga factorial (item 1, 17 y 18), considerando que cargas factoriales en el rango de 0.30 a 0.40 cumplen con el nivel minimo para la interpretación de la estructura ¹⁶.

Los resultados de la invarianza entre los géneros permiten la comparación entre ellos, y existe equivalencia entre las medidas ¹⁷.

En los tipos de atención, los resultados de las comparaciones realizadas tienen restricciones.

Los valores d de Cohen informan de un pequeño tamaño del efecto, el cual aumenta levemente al comparar por el nivel de atención.

La ausencia de significación de las interacciones en el análisis de varianza demuestra que los factores examinados son independientes entre si.

No existen trabajos que evalúen la empatia en Ecuador y que permitan compararlos con los mismos niveles observados en este trabajo. Pero estos valores son inferiores (en términos absolutos) a los reportados en médicos residentes en España ⁵,¹³, México ¹⁴ y Perú ¹⁵. Esto obliga a los investigadores a explicar en futuros trabajos las posibles causas de estas diferencias.

Por otra parte, la ausencia de diferencias entre los géneros dentro de los médicos examinados también fue encontrada en otros estudios, pero en estudiantes de medicina en Latinoamérica ^{5),(13),(14),(15}. Asi mismo, existe evidencia de variabilidad de la respuesta empática en relación con los géneros ^{4),(7),(9),(18),(19),(20)-(23}, incluyendo un trabajo en estudiantes de la Universidad del Azuay realizado en la misma región de este estudio ²⁴, y los resultados de ambos estudios presentan niveles de empatia semejantes.

En relación con la distribución de empatia entre los géneros, existe una tendencia que asegura que las mujeres son más empáticas que los hombres. ^24),(25 Sin embargo, se ha observado que tal tendencia no es representativa de los datos empíricos obtenidos por algunos autores, los cuales reflejan resultados contradictorios ^24)-(28.

Esta variabilidad entre los géneros podría explicarse por posibles influencias innatas y ambientales específicas de género en la empatía y sus componentes cognitivos y emocionales ^28)-(32, pero también podría ser explicada por procesos asociados a la ontogenia (⁸). En efecto, no existe aún una explicación teórica que permita comprender las causas posibles de variabilidad de la distribución empática y sus dimensiones entre los géneros.

Los estudios en empatía médica, desde el punto de vista de tipo de atención, son escasos y se concentran en la medición del comportamiento empático en médicos residentes. En estos estudios se han observado que los médicos muestran también una variabilidad en la respuesta empática: a) más empatía al inicio de la residencia que al final; b) otros no mostraron diferencias, y entre los que mostraban mayores niveles de empatía, se les asoció un modelo de atención profesional de buen trato al paciente y a la religiosidad; y c) otros con menores valores de empatía afectiva en relación con la cognitiva en general ^{5),(14),(15),(33)-(36}. Solamente se encontró un trabajo que compara la atención Primaria y la Hospitalaria, y no fueron observados diferencia entre sus niveles de empatía ³³.

En este estudio, los valores superiores de empatía en la Atención Primaria, en relación con la Atención Hospitalaria, podrían explicarse por el contacto más estrecho que los médicos tienen con sus pacientes y por factores de desarrollo ontológico (funcionamiento familiar, personalidad, entre otros) ^{1),(3),(4),(6)-(9),(12),(13),(19),(20),(22),(24}.

Se requiere en el futuro inmediato determinar cómo los factores ontológicos podrían proporcionar información para esclarecer la diferencia encontrada entre los tipos de atención al paciente.

Por último, los mayores niveles presentados en la dimensión HPZO y en la Empatía en las especialidades de Pediatría y Medicina Familiar podrían ser explicarse, en parte por la existencia de "especialidades orientada a las personas" y podría caracterizarse por el hecho que requiere una relación médico-paciente a largo plazo, con atención continua asociada a la educación, intervención preventiva y atención integral, lo cual le proporciona al profesional de la salud una visión psicosocial del paciente, que puede incluir una comprensión de la vida laboral, la vida familiar, la educación, el sistema de apoyo y las opiniones personales del paciente sobre la salud y la enfermedad ^{9),(38),(37),(39}. Por otra parte, existen las especialidades "orientadas a procedimientos o tecnología", que pueden caracterizarse por el hecho de que el contacto con el paciente es breve y no se requiere atención continua a largo plazo. Desde luego, la explicación de estas diferencias es compleja, porque se conoce que la empatía es el producto de la síntesis de la acción de muchos factores (exógenos y endógenos) en su determinación ^{8),(9),(11),(13),(14),(18),(19}.

La ausencia de puntos de corte no permite "clasificar" a los médicos estudiados a partir de los niveles de empatía alcanzados (y sus dimensiones). Sin embargo, es posible considerar estos resultados como no totalmente satisfactorios, dado que los valores observados son menores (en valores absolutos) que los encontrados en otros estudios semejantes antes citados. Dichos resultados deben llamar la atención al Sistema de Salud (al menos en la Región de Cuenca) y al Sistema de Formación Médica correspondiente de los estudiantes de esa misma región con el objeto de estudiar las causas posibles que estén determinando esta situación. Adicionalmente, el hecho de que la dimensión HPZO fuera menor en las otras especialidades en relación con la de Pediatría y Medicina Familiar agrega una complejidad más a la situación encontrada, debido a que el déficit de uno de los elementos (dimensión) puede afectar el comportamiento del sistema empatía como un todo ^{1),(5),(7)-(10}. En efecto, un "déficit" de la dimensión HPZO implica una dificultad para penetrar en el pensamiento del paciente y una disminución de la capacidad o las habilidades del médico para poder reconocer información que emana hacia el exterior del sujeto e indagar en su interior ⁹, y dificulta una correcta relación entre el médico y el paciente.

Los resultados de esta investigación tienen una limitación importante, consistente en que la selección de la muestra no fue aleatoria y el tamaño muestral representó solo el 16,21 % del total de médicos que atienden en el sector público de Cuenca, y explican en parte la limitación que existió para determinar un modelo de AFC y la invarianza entre los tipos de atención médica; sin embargo, estos resultados permitieron comprobar el cumplimiento de la estructura de tres factores de la EEMJ y de la presencia de invarianza entre los géneros y, por tanto, dichos resultados constituyen una tendencia consistente que permita entregar información importante al Sistema de Salud del cantón de Cuenca.

CONCLUSIONES

Los datos observados son consistentes con la estructura factorial teórica asociada al instrumento empleado en la medición de la empatía (tres dimensiones latentes). Se observó invarianza del modelo factorial de la empatía entre los géneros, no logrando construir un modelo con adecuada bondad de ajuste según tipos de atención al paciente, lo que impidió establecer su invarianza. No se observaron diferencias de los niveles de empatía (y sus dimensiones) entre los géneros, pero lo niveles fueron mayores en la atención primaria en relación con la hospitalaria en la empatía global y, por último, los niveles de la dimensión HPZO y la empatía global fueron mayores en las especialidades de Pediatría y Medicina Familiar (unidas) en relación con el resto de especialidades.

Este trabajo tiene limitaciones, ya que no cubrió la totalidad de los médicos que ejercían en la Región de Cuenca y, por lo tanto, los resultados y las conclusiones tienen carácter de tendencia, los cuales podrán constatados en futuros estudios de empatía en el cantón de Cuenca.