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Sr. Editor:
La fibrilación auricular es una de las arritmias más frecuentes en la práctica médica y representa una de las patologías con mayor aumento en el mundo, con una prevalencia del 0,5 a 1% a nivel poblacional1. Se caracteriza por presentar alteraciones estructurales, en cuyo caso genera una tasa de mortalidad alta debido a complicaciones como infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o ataques cerebrovasculares (ACV). Su prevención se acompaña de una evaluación del riesgo de trombosis a través de distintos scores, con el objetivo de definir el inicio de la terapia antitrombótica y prevenir así los ACV.
Durante años, la terapia antitrombótica ha incluido anticoagulantes clásicos como la warfarina, conducta que se ha visto modificada con la aparición de nuevos anticoagulantes orales (NACO) como dabigatrán, rivaroxabán y apixabán, aunque en la actualidad existe gran controversia en las guías de práctica clínica respecto a la recomendación del uso de estos sobre la warfarina2), (3. Los NACO han demostrado ser efectivos en la terapia antitrombótica y su uso se ha incrementado en los países desarrollados, especialmente en Canadá, debido a la preferencia de éstos por la guía canadiense4. Sin embargo, en el mundo aún existe controversia respecto a su uso y la Asociación Americana del Corazón (AHA/ASA) no realiza recomendaciones específicas para el empleo de estos sustentándose en los costos altos y la adherencia de los pacientes5, e individualizando la elección con base en factores de riesgo, costos, tolerabilidad, preferencia de los pacientes e nteracciones potenciales6.
El costo elevado de la terapia antitrombótica con NACO en países latinoamericanos hace que su uso dependa del grado de cobertura de salud, por lo que un alto porcentaje de pacientes con indicación de anticoagulación no la recibe7 debido a diversos factores sociodemográficos y culturales. Países como Cuba, Brasil o Costa Rica cuentan con una cobertura universal en salud, mientras que en el resto de países latinoamericanos la cobertura se divide en tres grupos: primer grupo de pacientes de escasos recursos o desempleados que acuden a los servicios públicos (Ministerios de Salud o Sanidad); segundo grupo de personas empleadas con seguro social o atención en entidades prestadoras/promotoras de salud (EPS), o seguros de las fuerzas armadas y policiales; y el tercer grupo personas de alto ingreso económico que acuden a los seguros privados8.
El número alto de pacientes con fibrilación auricular en Latinoamérica que se atienden en hospitales públicos, con una cobertura parcial en función de los anticoagulantes disponibles, hace que la indicación de anticoagulación con NACO se vea limitada por el costo, el ingreso económico, la posibilidad de inclusión en los seguros y la posible adherencia; estos aspectos son tomados en cuenta por los sistemas de salud al sustentar su elección en los estudios de costo-efectividad9.
Hoy se han llevado a cabo evaluaciones económicas en escenarios específicos de diversos países de Latinoamérica que han mostrado mejor relación costo-efectividad a favor de los NACO. Se ha descrito mejor costo-efectividad del apixabán sobre los otros NACO y/o warfarina en Perú10, Venezuela11, Brasil12 y Argentina13; del dabigatrán sobre la warfarina en Colombia14 y Ecuador15; y del rivaroxabán sobre otros NACO y/o warfarina en Colombia16 y Ecuador17. Por el contrario, estudios hechos por otras instituciones reportaron que los NACO no son costo-efectivos en comparación con la warfarina18, concepto que genera controversias al respecto. Por este motivo, incluir información en las evaluaciones económicas realizadas en cada país sobre su sistema nacional de salud y considerar la renta per cápita, ayudaría a mejorar la evaluación económica.
Finalmente, es importante resaltar la necesidad de realizar estudios de costo-efectividad en Latinoamérica que incluyan aspectos de adherencia, posibilidad de disminución del costo de los NACO y disponibilidad en los petitorios y sistemas de salud nacionales, con el fin de lograr una anticoagulación adecuada y satisfactoria en los pacientes con fibrilación auricular.
