Introducción

Hasta hace un poco más de dos décadas, el entrenamiento físico estaba contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca o con disfunción ventricular izquierda pues en esa época se le atribuía un incremento en el riesgo de muerte o de complicaciones. Paulatinamente, se llevaron a cabo estudios en diversos países, que comenzaron a señalar efectos beneficiosos en estos pacientes, en ausencia de riesgos^1,2.

Desde principios de la década de los años 90, en el Centro de Rehabilitación Cardiaca del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana, se evaluaron los efectos de un programa de entrenamiento físico en pacientes con infarto cardíaco y disfunción de ventrículo izquierdo ligera o moderada, y se obtuvieron resultados satisfactorios^3-5. En esta ocasión los autores se proponen evaluar el programa actual de entrenamiento físico en pacientes infartados con disfunción sistólica severa de ventrículo después del episodio agudo.

En pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda moderada o severa de cualquier etiología, pero en particular en aquellos con cardiopatía isquémica, se requiere el uso de intervenciones combinadas para disminuir la frecuencia de descompensaciones y hospitalizaciones, así como de mortalidad. En adición a tratamientos médicos, intervencionistas o quirúrgicos, el ejercicio físico regular ha demostrado incrementar las condiciones metabólicas y hemodinámicas en pacientes con padecimientos cardíacos, como también en personas asintomáticas portadoras de factores de riesgo.

Para comprender mejor la fisiopatología del entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia cardíaca, es preciso resaltar que la principal característica de esta enfermedad es la reducción en la capacidad para realizar ejercicios físicos, como resultado de un flujo insuficiente de sangre hacia los músculos esqueléticos que participan de la actividad, debido no solamente a una reducción del gasto cardíaco^1,6,7, sino además a un trastorno de la vasodilatación periférica⁸. Los autores hipotetizan que con la práctica de un programa de entrenamiento físico diseñado y supervisado de manera correcta, sería posible revertir algunas de estas alteraciones.

Objetivo

Evaluar la factibilidad y efectividad de un programa supervisado de entrenamiento físico en pacientes con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo después de infarto agudo de miocardio.

Material y método

Se incluyeron en el estudio 37 pacientes con diagnóstico de disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo, después de haber sufrido infarto agudo de miocardio, transmural, de cualquier localización, en casos de ambos sexos y sin límite de edad, egresados vivos del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana, que consecutivamente se incorporaron al programa ambulatorio del Centro de Rehabilitación Cardíaca de dicha institución^9,10, el mismo que fue prescrito por lo menos un año. Para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio se siguieron los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología y del Colegio Americano de Cardiología¹¹.

Se indicó a todos los pacientes un régimen de entrenamiento físico de intensidad moderada a elevada (60-80% de la frecuencia cardíaca de reserva), con una frecuencia de 3 a 5 sesiones por semana y una duración de 30 a 45 minutos cada una. Todas las sesiones de ejercicios se realizaron bajo la supervisión de Licenciados en Cultura Física y fisioterapeutas, así como bajo control telemétrico de la frecuencia cardíaca y una derivación electrocardiográfica (CM5). El entrenamiento físico consistió en sesiones con intervalos de calistenia, a manera de “calentamiento”, de 10 minutos de duración, ejercicios complementarios de acondicionamiento para incrementar fuerza, elasticidad y equilibrio (fig. 1),pedaleo en un cicloergómetro vertical a 50 revoluciones por minuto, caminata o carrera en una correa sinfín (fig. 2), así como empleo de un simulador de remos, todos con la intensidad necesaria para alcanzar y mantener el pulso de entrenamiento predeterminado durante 15 a 30 minutos como mínimo. Todos los pacientes se encontraban en clase funcional II-III según la Asociación de Corazón de Nueva York (NYHA su sigla en inglés por New York Heart Association)¹².

Figura 1 Esquema de ejercicios empleados en los pacientes del estudio durante la fase de calentamiento del programa de entrenamiento físico. Los de la línea superior corresponden a los ejercicios de estiramiento muscular realizados inicialmente, y a continuación los ejercicios de movilidad articular. 

Figura 2 Pacientes infartados, con disfunción ventricular izquierda severa adscritos a un programa de ejercicios físicos supervisados, en un cicloergómetro vertical de entrenamiento con una velocidad de pedaleo de 50 revoluciones por minuto; otros en una correa sinfín realizando una caminata o carrera, todos con una intensidad de ejercicio necesaria para alcanzar y mantener el pulso de entrenamiento determinado previamente mediante ergometría. 

En 22 pacientes (59,4%) se hizo trombólisis sistémica con estreptoquinasa recombinante en las primeras 6 horas de evolución del infarto agudo de miocardio. A ninguno se le practicó angioplastia coronaria primaria pero, durante su estadía hospitalaria, a 15 casos (20,5%) se les hizo angiografía coronaria con angioplastia e implantación de stent convencional en la arteria culpable del infarto, y a 5 pacientes (13,5%) se les implantó un cardiodesfibrilador automático como medida de prevención primaria; igual número de casos recibió el mismo dispositivo durante los primeros 12 meses de evolución con el mismo propósito. Se registró un paciente en choque cardiogénico en las primeras 24 horas de evolución del episodio agudo, quien evolucionó de manera satisfactoria con las medidas farmacológicas instauradas.

El 97,3% de los casos recibió tratamiento temprano con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y el 70,3% con betabloqueadores. En la tabla 1 se describe otra medicación prescrita durante la hospitalización.

Tabla 1 Características demográficas y clínicas 

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

Se hizo seguimiento clínico mediante consultas cardiológicas periódicas en dicho Centro, con un tiempo medio de seguimiento de 4,1 años y un rango de 1 a 7. Para su evaluación funcional se les efectuaron pruebas de esfuerzo máximas limitadas por síntomas, ecocardiogramas bidimensionales, ventriculografías isotópicas en reposo y esfuerzo con Tecnecio 130 a los dos (prueba basal), ocho y dieciocho meses de evolución del infarto agudo de miocardio. Las pruebas de esfuerzo se efectuaron en un cicloergómetro eléctrico vertical marca Siemens-Elema 130 (Alemania); se aplicaron cargas de trabajo continuas, sin pausas de reposo intermedio, a una carga inicial de 25 watts, a manera de calentamiento, e iguales incrementos de 25 watts cada 3 minutos hasta que se alcanzara la frecuencia cardíaca máxima predicha (220 latidos - edad) o se presentaran signos o síntomas que constituyeran criterio de interrupción de la prueba. El esfuerzo se realizó bajo monitorización continua de la frecuencia cardíaca y respiratoria y tomas periódicas de la presión arterial, con una frecuencia de pedaleo de 50 revoluciones por minuto; así mismo, se efectuó registro electrocardiográfico de doce derivaciones cada un minuto, que se continuó hasta diez minutos después de finalizado el ejercicio, con el paciente en posición decúbito supino. No se interrumpió el tratamiento médico para la ejecución de las pruebas evaluativas⁵. Se determinó consumo de oxígeno directo mediante el análisis de gases espirados durante el esfuerzo, utilizando un equipo Schiller CS-200 (Suiza) y se aplicó el protocolo usualmente empleado en el Servicio¹³.

En relación con la carga física de trabajo, obtenida mediante ergometría y expresada en watts, se emplearon los siguientes conceptos^14,15:

El ecocardiograma bidimensional y en Modo M se llevó a cabo en reposo, en un equipo Toshiba Sonolayer SAC-12ª (Japón), efectuándose cortes en los ejes longitudinal y transversal en las posiciones paraesternal izquierda, subcostal y supraesternal, con cortes hemiaxiales o de cuatro cámaras en posición apical. Para la determinación de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) se empleó el método de Simpson⁵ y se consideró disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo cuando la FEVI en reposo fue menor de 35%.

Se realizaron ventriculografías isotópicas en equilibrio con el fin de precisar la FEVI y la contractilidad regional de paredes en una gammacámara digital Toshiba GCA-501 (Japón), en proyección oblicua anterior izquierda y se empleó la metodología comúnmente utilizada en el Centro^5,16.

Para la recolección de los datos y análisis estadístico se empleó una base de datos SPSS, versión 18.0 para Windows (Chicago, Illinois, Estados Unidos). Se usó, así mismo, una prueba de análisis de varianza para mediciones repetidas multivariadas (ANOVA) a fin de evaluar las diferencias en el tiempo dentro del grupo y la prueba de Chi cuadrado para el estudio de las variables cualitativas o categóricas. Las cifras que se muestran en las tablas 2 y 3 representan los valores medios ± desviación estándar de la muestra; se consideraron diferencias estadísticamente significativas cuando hubo una p < 0,05. Se trata de un estudio longitudinal de intervención, prospectivo, abierto, no controlado, en pacientes consecutivos, no seleccionados, los cuales ofrecieron su consentimiento informado antes de ingresar en el estudio, cuyo protocolo había sido previamente evaluado y aprobado por el Comité de Ética de Investigaciones del Consejo Científico de la propia institución.

Tabla 2 Variables que expresan aptitud física en pruebas de esfuerzo seriadas 

Comparación: 8 meses vs. 2 meses y 18 meses vs. 8 meses:

^* p< 0,05

^** p< 0,01

^*** p< 0,0001. IEM: Índice de eficiencia miocárdica. Vo_2pico: consumo de oxígeno pico. W: watts.

Tabla 3 Tamaño y función cardíaca evaluados por ecocardiografía y ventriculografía isotópica en reposo y esfuerzo.^* 

^* p: n.s.

^** Determinado por ecocardiograma. FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo determinada mediante ventriculografía isotópica.

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 49 ± 10 años, con un rango de 30 a 69; de ellos, sólo 2 fueron del sexo femenino (5,4%) (tabla 1). 35 pacientes tuvieron infarto agudo de miocardio de localización anterior (94,6%) y 14 historia de un infarto previo (36,8%). Los pacientes obtuvieron un 85% de asistencia media a las sesiones de entrenamiento físico, más de 90% alcanzaron el pulso de entrenamiento durante las sesiones de ejercicios y no se presentaron complicaciones durante estas.

Al evaluar las variables ergométricas que expresan aptitud física, se observó (tabla 2) que todas ellas incrementaron significativamente en la evaluación de los ocho meses en comparación con las del segundo mes, lo que se correspondió con la mejoría significativa del consumo de oxígeno pico (VO_2pico) (de 17,8 a 22,2 ml/kg/min, p< 0,0001) y que ya desde este momento los ubicó en una clase funcional I de acuerdo con la NYHA¹². La capacidad funcional y la potencia media de trabajo mostraron nuevos incrementos significativos en la prueba de los dieciocho meses de evolución del infarto agudo de miocardio. Así, tanto la carga de trabajo máxima como el doble producto máximo, incrementaron significativamente en la evaluación del octavo mes. El tiempo medio de ejercicio aumentó significativamente de 8 minutos en la prueba basal a 12 y 13 minutos en las pruebas evolutivas (p< 0,01 y p< 0,05 respectivamente).

La FEVI media en reposo a los dos meses de evolución, determinada mediante ventriculografía radio-isotópica, fue de 28,3% y en ejercicio de 29,1%, sin cambios significativos en las evaluaciones posteriores (p: n.s). Los diámetros telediastólicos y telesistólicos del ventrículo izquierdo en reposo, tampoco tuvieron variaciones significativas en cuanto a evolución (tabla 3).

En el tiempo de seguimiento, la serie mostró una mortalidad general de un 10,5%; el 95% fue de causa cardiovascular (2 casos murieron por tumores malignos). En cuanto a la morbilidad, un 5,3% tuvo reinfarto cardíaco no fatal y un 10,5% reingresó por insuficiencia cardíaca, igual porcentaje por angina de pecho y por arritmia ventricular peligrosa, con riesgo inminente para la vida del paciente. Se precisó que el 52,7% de los casos no presentó complicación alguna durante el tiempo de seguimiento.

Discusión

Los resultados obtenidos avalan el beneficio de los programas de Rehabilitación Cardíaca multidisciplinar en el pronóstico de pacientes con disfunción de ventrículo izquierdo de origen isquémico, los cuales constituyen un grupo de prevalencia elevada y pronóstico pobre a corto plazo^17-19. Se trata de uno de los primeros estudios en analizar el impacto de estos programas en este subgrupo de pacientes, así como es uno de los pocos presentes hasta el momento, que ha demostrado el beneficio de un programa de rehabilitación cardiaca multidisciplinario.

En esta investigación, la edad media de los pacientes (49 ± 10 años), estuvo en concordancia con el estudio de Framingham cuyo promedio fue de 50 años. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la población de nuestro estudio la conformaban pacientes con disfunción sistólica severa después del infarto agudo de miocardio. Adicionalmente, de ellos sólo 2 fueron del sexo femenino (5,4%) lo cual se correlaciona con los diferentes estudios y las escalas de riesgo en el género masculino como un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria.

En el estudio ELVD en el que se evidenció mejoría de la función ventricular izquierda y atenuación del remodelamiento del miocardio con la práctica de ejercicio físico posterior a un infarto, se documentó mejoría en la capacidad del ejercicio a seis meses después de un programa de entrenamiento físico²⁰; en nuestro estudio, al evaluar las variables ergométricas que expresan aptitud física, se observó que todas ellas incrementaron significativamente en la evaluación de los 8 meses en comparación con la del segundo mes, lo que se correlacionó con la mejoría significativa del VO_2pico (de 17,8 a 22,2 ml/kg/min, p< 0,0001) y que ya desde este momento los ubicó en una clase funcional I de acuerdo con la NYHA¹². La determinación del VO_2pico mediante el análisis de gases espirados durante el esfuerzo físico, representa una de las principales variables que expresan la capacidad funcional del sujeto evaluado ya que refleja la función del ventrículo izquierdo y por ende, posee un valor notable en la estratificación de riesgo y en el pronóstico de pacientes, más aun en aquellos con disfunción de ventrículo izquierdo o insuficiencia cardíaca^21,22. Es, además, un parámetro evaluativo esencial que expresa la efectividad del régimen de entrenamiento físico empleado como parte de un programa de rehabilitación cardiaca²³, de ahí que se pueda considerar que el protocolo de ejercicios evaluado en esta investigación arrojó resultados favorables en el grupo de pacientes estudiados.

La capacidad funcional y la potencia media de trabajo mostraron nuevos incrementos significativos en la prueba de los dieciocho meses de evolución del infarto agudo de miocardio. Así, tanto la carga de trabajo máxima como el doble producto máximo, aumentaron de manera significativa en la evaluación del octavo mes. Por su parte, el tiempo medio de ejercicio aumentó significativamente de 8 minutos en la prueba basal a 12 y 13 minutos en las pruebas evolutivas (p< 0,01 y p< 0,05 respectivamente), lo cual se correlaciona con el impacto reportado en diferentes estudios como el EXERT para prevenir la incapacidad resultante de la enfermedad coronaria, principalmente en población vulnerable como ancianos y aquellos que involucran ocupaciones que requieren algún esfuerzo físico²⁴. Haykowsky et al.²⁵ reportaron en un conocido metaanálisis, efectos beneficiosos sobre el remodelamiento ventricular izquierdo después de infarto agudo de miocardio cuando el entrenamiento físico se inició tan temprano como desde una semana después del episodio agudo y tuvo una duración mayor de tres meses; estos resultados coinciden con otro estudio de nuestro grupo¹⁴, publicado en 2013, en una serie de pacientes rehabilitados con ejercicio físico moderado o intenso y remodelamiento de ventrículo izquierdo después de un infarto agudo de miocardio de pared anterior en quienes el 41,1% sufría disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo, con FEVI menor del 40%.

En el tiempo de seguimiento, la serie mostró una mortalidad general de un 10,5%, donde el 95% fue de causa cardiovascular (2 casos murieron por tumores malignos). En cuanto a la morbilidad, un 5,3% tuvo reinfarto cardíaco no fatal y un 10,5% reingresó por insuficiencia cardíaca, igual porcentaje por angina de pecho y por arritmia ventricular peligrosa, con riesgo inminente para la vida del paciente. A todos ellos se les aplicaron las normas y protocolos de actuación establecidas en la Institución y ninguno falleció durante la nueva hospitalización. Se precisó que el 52,7% de los casos no presentó complicación alguna durante el tiempo de seguimiento, lo cual concuerda con la evidencia sólida del beneficio de los programas de rehabilitación cardiovascular en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca en mejoría de la calidad de vida^26-28 y reducción de ingresos hospitalarios²⁹, sin aparente beneficio sobre la mortalidad². No obstante, metaanálisis más recientes señalan efectos favorables sobre la mortalidad en pacientes isquémicos rehabilitados, incluyendo aquellos con disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca, independientemente del tipo de programa de entrenamiento físico realizado^30,31. En los últimos años se está considerando además la indicación de entrenamiento físico a intervalos de alta intensidad, que ha ofrecido resultados satisfactorios en cuanto a una más rápida mejoría de la capacidad funcional y por ende de la calidad de vida del paciente con insuficiencia cardíaca, en ausencia de complicaciones³².

Finalmente, de acuerdo con los resultados del trabajo que aquí se publica, es posible concluir que el programa de entrenamiento físico evaluado en pacientes con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo después de infarto agudo de miocardio, proporcionó mejoría de los parámetros ergométricos que determinaron aptitud física, sin haberse precisado cambios de la FEVI en reposo o esfuerzo; por tanto, el incremento de la capacidad física se atribuye a adaptaciones periféricas y músculo-esqueléticas ocasionadas por el ejercicio físico⁷.

Limitaciones

La principal consistió en no contar con un grupo control para realizar una comparación intergrupal. En la actualidad, cumpliendo las guías de actuación de la Institución en pacientes con infarto agudo de miocardio, existen limitaciones éticas para excluir a estos casos de los programas de rehabilitación cardiaca; por tanto, se decidió realizar una evaluación intra-grupo. Otra de las limitaciones se refiere al sexo, pues sólo dos mujeres integraron la muestra.

Conclusiones

El programa de entrenamiento físico supervisado en pacientes con infarto agudo de miocardio complicados con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo, fue seguro y efectivo, ya que mejoró su calidad de vida, sin generar efectos negativos sobre la función ventricular o la morbi-mortalidad en estos casos portadores de un pronóstico desfavorable.