Introducción

El tratamiento anticoagulante en pacientes con insuficiencia cardiaca (ICC) y fibrilación auricular (FA) se encuentra plenamente estudiado y establecido; sin embargo, existen dudas respecto a su uso en pacientes en ritmo sinusal.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular presentan una mayor incidencia de eventos tromboembólicos en comparación con la población general. La incidencia de ictus isquémico fue de 18/1000 pacientes durante el primer año tras el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, con un incremento de hasta 47/1000 durante un seguimiento de 5 años¹. El riesgo de ictus y tromboembolia se encuentra incrementado en la fase inicial (< 30 días) tras el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. En un estudio poblacional, el riesgo se incrementó en 17.4 veces durante el primer mes tras el diagnóstico de insuficiencia cardiaca².

En el estudio SCD-HeFT³, donde se incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional (CF) II o III y sin FA, la incidencia de tromboembolia (la mayoría ictus) fue del 4% a 4 años de seguimiento. En el análisis multivariante, la hipertensión (p = 0.021) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (hazard ratio [HR]: 0.82; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.69-0.97 por cada incremento en 5%) fueron las variables independientes asociadas a riesgo de tromboembolia.

La insuficiencia cardiaca y la disfunción ventricular se asocian al riesgo de aparición de FA. El incremento del riesgo de ictus en la población con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal podría deberse a la presencia de episodios paroxísticos de FA que cursan de forma asintomática⁴.

En el estudio SOLVD⁵, el uso de warfarina se asoció de forma independiente a una reducción en la mortalidad total (HR: 0.76; IC 95%: 0.65-0.89; p = 0.0006), la cual no se veía influenciada por la presencia de FA, la edad, la FEVI, la etiología ni el grado funcional.

La anticoagulación en pacientes con disfunción ventricular y ritmo sinusal está generalmente desaconsejada, debido a que a pesar de haber demostrado una reducción en la tasa de ictus isquémico no se asocia a una reducción en la mortalidad total y además incrementa el riesgo de hemorragia mayor.

Conocer las variables que se relacionan con el riesgo de aparición de FA en la población con disfunción ventricular sería de interés, ya que en ellos podría estar justificado el uso de tratamiento anticoagulante profiláctico, especialmente fármacos de acción directa, o al menos la búsqueda exhaustiva de FA mediante métodos de monitorización adecuados.

La presencia de dispositivos intracardiacos con electrodo auricular constituye una herramienta altamente sensible y específica para el diagnóstico de FA⁶. El objetivo del estudio es la búsqueda de las variables predictoras de FA en pacientes con miocardiopatía dilatada, FEVI < 40% y portadores de desfibrilador bicameral o tricameral.

Método

El estudio se encuentra desarrollado dentro del marco para la investigación observacional ofrecido por la Scientific Cooperation Platform (SCOOP), fundamentada dentro del registro UMBRELLA, el cual se trata de un registro nacional español voluntario promocionado por la compañía Medtronic, que incluye pacientes portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) Medtronic con monitorización remota Carelink, tanto en prevención primaria como secundaria. Se ofrece a cada paciente al que se implanta un DAI Medtronic con capacidad de seguimiento remoto mediante Carelink la posibilidad de inclusión en el registro, previa firma de consentimiento informado. En este registro participan 28 de los 51 centros españoles donde se implantan DAI Medtronic con sistema de monitorización remota Carelink. En el momento de redacción del texto se han incluido 3921 pacientes, previa aprobación por los comités éticos de los centros participantes y obtención del consentimiento informado de los pacientes.

La población de estudio incluye todos los pacientes del registro UMBRELLA con el diagnóstico de miocardiopatía dilatada isquémica o no isquémica, con FEVI < 40% en los que nunca se haya documentado ningún episodio de FA y sean portadores de DAI bicameral o tricameral. Se precisa la presencia de electrodo auricular para el diagnóstico preciso de FA.

Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico previo electrocardiográfico de algún episodio de FA.

Se define FA como cualquier episodio del alta frecuencia auricular (> 175 l.p.m.) y con una duración de al menos 30 segundos.

Se realizó un análisis de búsqueda de variables clínicas y electrocardiográficas de FA. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, FEVI, antecedentes de cardiopatía isquémica, infarto de miocardio previo, revascularización miocárdica, insuficiencia cardiaca clínica (signos y síntomas de congestión), CF de la New York Heart Association (NYHA), hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, enfermedad arterial periférica, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, antecedentes de accidente cerebrovascular, tratamiento farmacológico con amiodarona, sotalol o betabloqueantes, tipo de dispositivo implantado (bicameral o tricameral), implante en prevención primaria o secundaria, score de CHA₂DS₂VASc, anchura de QRS, presencia de trastorno de conducción intraventricular, bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH), bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) y ritmo de marcapasos.

Resultados

Se incluyeron 684 enfermos a los que se implantó un DAI con cable auricular entre septiembre de 2005 y agosto de 2015. Las características basales de la población de estudio se muestran en la tabla 1.

La mediana de edad de la población fue de 70 años (RIQ: 62-77), el 79.1% eran varones y el 55.3% presentaron cardiopatía isquémica. La FEVI fue < 30% en el 76.3% de los pacientes. El 87.3% presentaban insuficiencia cardiaca (ICC) clínica. Se implantó un DAI resincronizador en el 59.5%. El 51.2% de los enfermos tenían BRIHH y el 7.1% BRDHH. Un 7.4% tenía ritmo de marcapasos previo al implante.

Durante una mediana de seguimiento de 29.93 meses (RIQ: 14.78-45.63) se documentó FA en el 49% de los enfermos. La curva de Kaplan-Meier se muestra en la figura 1.

Figura 1 Supervivencia libre de FA.FA: fibrilación auricular. 

Apareció FA con una mediana de tiempo desde el implante del dispositivo de 9 meses (RIQ: 1-25,25 meses).

Los pacientes en los que se diagnosticó FA presentaban una anchura de QRS mayor (140 ms [RIQ: 90-190] vs. 130 ms [RIQ: 70-190]; p = 0.044), tenían una edad mayor (71 años [RIQ: 54-88] vs. 67 años [RIQ: 51-83]; p < 0.005) y tenían unos valores en la escala de CHA₂DS₂VASc superiores (4 [2-6 vs. 3 [1-5; p < 0.005)

El uso de fármacos antiarrítmicos (betabloqueantes, amiodarona y sotalol) para otras indicaciones diferentes de la profilaxis de FA no incidió en el diagnóstico de FA. Presentaron FA el 47.9%, el 53% y el 53.8% de los pacientes, respectivamente, bajo tratamiento con betabloqueantes, sotalol y amiodarona, frente al 52.2%, el 48% y el 46.9% de los pacientes que no tomaban dichos fármacos (p = 0.5, p = 0.67 y p = 0.19, respectivamente).

Las características basales de la población según la aparición o no de FA se describen en la tabla 2.

Las variables que se relacionaron con la aparición de FA en el análisis univariante fueron la presencia de ICC clínica (HR: 1.88; IC 95%: 1.27-2.79 p = 0.002), la presencia de BRDHH (HR: 1.43; IC 95%: 0.98-2-08 p = 0.06), la insuficiencia renal (HR: 1.31; IC 95%: 1.006-1.71; p = 0.045), la presencia de ictus previo (HR: 2.29; IC 95%: 1.52-3.46; p< 0.001), la edad > 75 años (HR: 1.25; IC 95%: 1.1-1-43; p = 0.001), la presencia de escala de CHA₂DS₂VASc > 2 (HR: 1.35; IC 95%: 1.04-1.75; p = 0.023), la anchura de QRS (HR: por cada 10 ms 1.04; IC 95%: 1.01-1.08; p = 0.006) y la edad (HR: por cada 10 años 1.16; IC 95%: 1.04-1.30; p = 0.006).

El análisis multivariante se muestra en la tabla 3. La presencia de ICC, el BRDHH, el ictus previo y la edad > 75 años fueron variables predictoras independientes de aparición de FA.

Discusión

Los pacientes con miocardiopatía dilatada, FEVI < 40% y RS, en presencia de ICC clínica, BRDHH, ictus previo o edad > 75 años tienen más riesgo de aparición de FA. El uso de tratamiento antitrombótico o métodos exhaustivos de búsqueda de FA podrían implementarse en dichos grupos.

Existen estudios aleatorizados que han testado el uso de tratamiento anticoagulante en pacientes con insuficiencia cardiaca y ritmo sinusal. Tres estudios se realizaron antes de 1960, en pacientes hospitalizados y con una tasa elevada de enfermedad valvular reumática⁷-⁹. En los tres estudios, la terapia anticoagulante se asoció a una reducción en la mortalidad y en la presencia de eventos tromboembólicos. Posteriormente a 1961 se han publicado cuatro estudios aleatorizados¹⁰-¹³. En el estudio WASH¹⁰ se aleatorizó a 279 pacientes a tratamiento con warfarina, ácido acetilsalicílico o no tratamiento. Con un seguimiento medio de 27 meses, no hubo diferencias significativas en el end point primario de muerte, infarto o accidente cerebrovascular. En el estudio HELAS¹¹ se aleatorizaron 197 pacientes de acuerdo con el tipo de cardiopatía. Se comparó el tratamiento con warfarina y ácido acetilsalicílico en los isquémicos y entre warfarina y placebo en los no isquémicos. Nuevamente no hubo diferencias significativas con un seguimiento de 18.5-21.9 meses. La hemorragia mayor fue más frecuente en el grupo de los pacientes que recibieron warfarina. Por último, en el estudio WATCH¹² se incluyeron 1587 pacientes, que fueron aleatorizados a tratamiento con warfarina, ácido acetilsalicílico o clopidogrel. No hubo diferencias en el end point combinado de muerte, ictus e infarto de miocardio. Sin embargo, sí se encontró una reducción significativa respecto al ictus con el uso de warfarina en comparación con el uso de antiagregantes plaquetarios, pero a costa de un aumento en la tasa de sangrado mayor.

El estudio WARCEF¹³ es el más largo y reciente publicado en pacientes con disfunción ventricular y ritmo sinusal. Se incluyeron 2305 pacientes que fueron seguidos durante un periodo de tiempo de 6 años, sin encontrar diferencias significativas en el end point combinado de ictus isquémico, hemorragia intracraneal o muerte (HR: 0.93; IC 95%: 0.79-1.10; p = 0.40) entre aquellos aleatorizados a warfarina o a ácido acetilsalicílico. Se observó una reducción significativa con el uso de warfarina en la tasa de ictus isquémico (HR: 0.52; IC 95%: 0.33-0.82; p = 0.005). Sin embargo, la tasa de hemorragia mayor fue significativamente más alta en el grupo de tratamiento con warfarina, si bien no hubo diferencias significativas en cuanto a la tasa de hemorragia intracraneal.

En nuestro estudio y con una mediana de seguimiento de 29.93 meses (RIQ: 14.78-45.63) se diagnosticó FA en casi el 50% de los enfermos, lo que implica una incidencia altísima y una probabilidad muy destacable de desarrollo de FA y, por tanto, de necesidad de tratamiento anticoagulante. Además, de acuerdo con la tendencia en la curva de supervivencia, es de esperar que la tasa de FA continúe incrementándose proporcionalmente al aumento del tiempo de monitorización.

La variable principal del estudio fue la aparición de FA de duración ≥ 30 segundos, lo cual es consistente con las guías de práctica clínica en ablación de FA¹⁴, y aunque no deja de ser un valor arbitrario, es un hallazgo fundamental para la valoración de la necesidad de anticoagulación del paciente. En la actualidad, todavía se discute cuál es el valor de duración necesario que implica la necesidad de tratamiento anticoagulante (30 segundos, 5 minutos, 24 horas, etc.).

Los factores independientes predictores de aparición de FA fueron la presencia de insuficiencia cardiaca, tener antecedentes de haber presentado ictus, ser mayor de 75 años y mostrar en el electrocardiograma de superficie un BRDHH.

Es sabido que la prevalencia de FA en pacientes con insuficiencia cardiaca es alta, y que además se incrementa a medida que progresa el grado de insuficiencia cardiaca. Así, en estudios clásicos de fármacos, la prevalencia de FA se incrementó de un 4.2% en CF I de la NYHA hasta un 10-15% en CF II-III, un 26-30% en CF II-IV y hasta un 49.8% en CF IV¹⁵-²⁰.

En dichos estudios, los episodios de FA se obtenían mediante electrogramas de superficie, por lo que la prevalencia está claramente infraestimada. El implante de dispositivos intracardiacos permite la posibilidad de una monitorización constante, precisa y exacta (en caso de presencia de cable auricular), lo que constituye un escenario ideal para el estudio de dicha patología en esta población.

Casi el 40% de nuestra población de estudio presentaba una CF III-IV de la NYHA. Si bien la presencia de insuficiencia cardiaca clínica sí se mostró como predictora independiente del desarrollo de FA, no fue así la presencia de CF de la NYHA avanzadas. Posiblemente, la mayor capacidad diagnóstica por el mayor tiempo de monitorización mediante dispositivos implantables hace que no existan diferencias en cuanto a incidencia de FA entre CF avanzadas y poco avanzadas de la NYHA; al contrario, como se pone de manifiesto por diferentes estudios mediante monitorización por electrograma de superficie.

El 20% de los ictus isquémicos son de origen cardioembólico. Cuando su causa es desconocida se denomina ictus criptogénico, lo cual ocurre en el 20-40% de los casos tras un protocolo extenso de estudio²¹-²⁵. Una de las causas más frecuentes es la FA²⁶, y el riesgo de recurrencia se reduce drásticamente con el uso de la anticoagulación²⁶,²⁷.

En pacientes con ictus criptogénico, la monitorización prolongada (durante 36 meses) mediante Holter insertable²⁸ ha demostrado una incidencia de aparición de FA de hasta el 30%, muy superior a la obtenida mediante seguimiento convencional. De modo similar, la incidencia de FA fue del 16.1% en el subgrupo de pacientes que fueron seguidos mediante registrador de eventos por un periodo de 30 días²⁹ tras la presencia de un ictus criptogénico.

La FA es muy poco frecuente o casi inexistente en niños y adolescentes, y cuando existe casi siempre se asocia con la presencia de alguna enfermedad cardiaca estructural o canalopatía. La prevalencia de FA aumenta progresivamente con la edad³⁰-³². La relación entre edad y FA quedó de manifiesto en el estudio ATRIA³³. En este estudio poblacional que incluyó 1.9 millones de personas, la prevalencia global fue del 1%, el 70% de los pacientes con FA tenían al menos 65 años y el 45% una edad ≥ 75 años. La prevalencia en menores de 55 años fue del 0.1%, en contraposición con el 9% en aquellos con edad ≥ 80 años. De forma similar, en un estudio poblacional europeo³² la prevalencia global de FA fue del 5.5%, variando entre el 0.7% en aquellos de 55-59 años hasta el 17.8% en aquellos con edad ≥ 85 años.

La asociación entre BRDHH y aparición de FA es un hallazgo novedoso no reflejado en la literatura con anterioridad. En un estudio poblacional realizado en Dinamarca³⁴,³⁵, la presencia de BRDHH se asoció de manera independiente con el sexo masculino, la edad y un menor índice de masa corporal. Si bien en dicho estudio la presencia de BRDHH se asoció con riesgo de padecer infarto de miocardio y necesidad de marcapasos, dichos pacientes no presentaron más riesgo de insuficiencia cardiaca o FA. Aunque en nuestro estudio se asoció de manera independiente con la aparición de FA, podría existir cierta asociación con la edad que explicara dichos hallazgos.

Por tanto, en aquellos pacientes con miocardiopatía dilatada y FEVI < 40%, portadores de un dispositivo altamente sensible y específico para el diagnóstico de FA, se llega al diagnóstico en uno de cada dos pacientes, en especial en la población que presenta insuficiencia cardiaca clínica, BRDHH y edad > 75 años. Es por tanto que en este grupo poblacional se hace necesaria la intervención mediante medios diagnósticos avanzados (registradores de eventos, Holter insertable, etc.) para el diagnóstico precoz y el empleo inmediato de medicación anticoagulante, con una mejora pronóstica evidente. Sería planteable, o al menos discutible, el empleo profiláctico de medicación anticoagulante, especialmente con fármacos de acción directa, con menor riesgo hemorrágico, en aquellos pacientes con características relacionadas de forma independiente con el desarrollo de FA.

Conclusiones

La edad > 75 años, el BRDHH, la ICC y el ictus previo predicen la aparición de FA en la población con miocardiopatía dilatada y FEVI < 40%. En dichos pacientes se hace imprescindible la búsqueda intensiva de FA y podría estar justificada la anticoagulación profiláctica incluso en RS.