Introducción

La fibrilación auricular es la arritmia más prevalente en la práctica clínica¹, y se asocia con mayor riesgo de muerte, falla cardiaca, accidente cerebrovascular, deterioro cognitivo, hospitalización y un costo elevado para los sistemas de salud¹. El estándar de manejo actual involucra el uso de anticoagulación en pacientes con riesgo significativo de embolia (CHA₂DS₂VASc), el cual se puede considerar con un puntaje de 2 para mujeres y 1 para hombres, y se debe realizar con un puntaje de 3 para mujeres y 2 para hombres². Es así como los anticoagulantes directos son el tratamiento de referencia para la reducción del riesgo de cardioembolia. Aunque se intenta disminuir el riesgo de sangrado mediante la identificación de factores de riesgo modificables (por ejemplo, con la escala HAS-BLED)³ y el uso de anticoagulantes directos, algunos pacientes pueden tener contraindicaciones para el manejo con anticoagulación a largo plazo, dado el riesgo alto de sangrado, como lo es el sangrado activo, o en aquellos casos en que sea mayor el riesgo que el beneficio debido a condiciones anatómicas o comorbilidad que generen eventos de sangrado recurrente. En estos pacientes, los dispositivos de oclusión de la orejuela y el cierre quirúrgico de la orejuela son alternativas al manejo con anticoagulantes, con recomendación de clase IIB y nivel B¹,⁴,⁵. Esta opción es válida dado que en la orejuela se forman el 90% de los trombos⁶; sin embargo, su efectividad en la prevención de eventos embólicos parece ser inferior a la de la anticoagulación⁷.

En vista de que el procedimiento de oclusión percutánea de orejuela requiere una punción a través del tabique interauricular, la presencia de dispositivos de cierre de defectos del tabique interauricular (ya sea foramen oval permeable o comunicación interatrial) es un reto para la realización del cierre. A continuación, se describe el caso de una paciente con fibrilación auricular y antecedente de cierre de comunicación interauricular y contraindicación para la anticoagulación a quien se realizó cierre percutáneo de orejuela.

Caso clínico

Mujer de 83 años, con antecedente de hipertensión arterial, enfermedad renal crónica (monorrena por nefrectomía previa debido a hidronefrosis grave), portadora de marcapasos bicameral por disfunción sinusal, cierre percutáneo de comunicación interauricular con dispositivo Amplatzer de 20 mm (Abbott, Abbott Park, Ill) en 2013 y fibrilación auricular no valvular paroxística, anticoagulada con dabigatrán 110 mg por vía oral cada 24 horas (CHA₂DS₂VAsc = 4, HAS-BLED = 3). Consultó al servicio de urgencias por un cuadro clínico de un día de evolución de hematoquecia abundante con coágulos. En la exploración física se encuentra en aceptables condiciones, alerta, orientada y con palidez mucocutánea, presión arterial de 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca de 100 lpm, frecuencia respiratoria de 24 rpm, saturación de oxígeno del 98% y afebril. En la auscultación muestra ruidos cardiacos arrítmicos, soplo mitral sistólico. A la palpación abdominal, dolor y masa en el hemiabdomen derecho no pulsátil y no dolorosa; tacto rectal sin masas, pero con sangrado activo y sin otras alteraciones relevantes. En los paraclínicos iniciales se documentó anemia significativa con hemoglobina de 9.8 que empeoró hasta 7.5 g/dl; fue transfundida en múltiples oportunidades. No se encontraron sitios de sangrado activo en la endoscopia digestiva superior ni en la colonoscopia. La angiotomografía de abdomen reportó hidronefrosis derecha y mostró un sitio de posible sangrado en el recto superior, el cual no se logró demostrar ni corregir con arteriografía.

En vista de la fibrilación auricular con alto riesgo embólico y de sangrado, y del ingreso por sangrado mayor sin causa clara con dosis subóptima de anticoagulación, el staff médico-quirúrgico de cardiología propuso el cierre percutáneo de la orejuela como alternativa a la terapia anticoagulante.

Se realizó una ecocardiografía transesofágica antes del procedimiento, la cual mostró ausencia de trombos intracavitarios, orejuela de ostium amplio y velocidades disminuidas (ostium de 2.44 cm a 90° y 2.7 cm a 135°, velocidad de 21.8 cm/s y profundidad de 2.39 cm a 45°), dilatación biauricular grave, insuficiencias mitral, tricúspide y aórtica moderadas, ventrículo izquierdo de tamaño normal con contractilidad normal y fracción de eyección del 60%, electrodos del marcapasos bien posicionados sin vegetaciones ni trombos, y dispositivo Amplatzer bien posicionado, sin cortocircuito residual.

A través de un acceso por la vena femoral derecha con un introductor de punción transeptal LAMP 8.5 Fr (Abbott, Abbott Park, Ill), se avanzó la aguja de Brockenbrough para la punción transeptal. Mediante varias proyecciones de ecocardiografía transesofágica y fluoroscopia, se logró identificar el contorno del dispositivo y se ubicó en la parte inferior y posterior del dispositivo de cierre de comunicación interauricular, una zona adecuada para la punción (Fig. 1). El procedimiento continuó de acuerdo con la técnica convencional y se logró liberar un dispositivo Amulet de 31 mm (Abbott, Abbott Park, Ill) en la orejuela, sin fugas por ecocardiografía ni por fluoroscopia (Fig. 2).

Figura 1 Imagen de la punción en fluoroscopia. Proyección oblicua anterior izquierda: se realizó punción transeptal inferior y posterior al dispositivo. 

Figura 2 Imágenes durante el procedimiento. A: ecocardiografía transesofágica a 45° que muestra la posición final del dispositivo. B: reconstrucción tridimensional del dispositivo alojado antes de la liberación. C: auriculografía en la que se evidencia que no hay fugas en el dispositivo liberado. D: proyección posteroanterior en la que se observan los dos dispositivos alojados. 

La paciente fue dada de alta con terapia antiagregante con clopidogrel, 75 mg al día, y en el control ecocardiográfico de las 6 semanas venía sin trombos y sin fugas (Fig. 3).

Figura 3 Ecocardiograma transesofágico posprocedimiento (6 semanas). A: ecocardiografía transesofágica a 82° con el dispositivo alojado en la orejuela con adecuada posición. B: ecocardiografía transesofágica a 82° con dispositivo sin fugas al Doppler. 

Discusión

Aunque actualmente el uso de anticoagulantes es el estándar de manejo para disminuir el riesgo de embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, en los casos en que la anticoagulación a largo plazo está contraindicada el cierre de la orejuela izquierda es una alternativa válida¹.

Dicho procedimiento requiere el paso a través del tabique interauricular como abordaje a la aurícula izquierda. La ubicación adecuada de la punción transeptal es fundamental para garantizar el éxito del procedimiento; dado que la orejuela izquierda se encuentra anterior y superior, la punción, en lo posible, debería hacerse inferior y posterior, y de esta forma hacer la entrega del dispositivo de manera más adecuada y alineada⁷. Con base en lo anterior, el hecho de tener un dispositivo en el tabique interauricular (como un dispositivo de cierre de foramen oval o de comunicación interauricular) puede limitar las zonas disponibles para hacer la punción, y de esta forma aumentar el grado de dificultad del procedimiento.

Aunque es poco frecuente la presencia de dispositivos de cierre de defectos interauriculares en pacientes que serán llevados a cierre de orejuela, existen en la literatura casos reportados en los que coexisten las dos condiciones; es así como se han reportado casos de cierre simultáneo de orejuela y posteriormente de comunicación interauricular⁸ o foramen oval⁹, y de cierre de orejuela con antecedente de cierre de foramen ovale¹⁰ o cierre de comunicación interauricular¹¹, en los que también fue posible realizarlo de forma exitosa.

Lo anterior pone de manifiesto que a medida que se hagan más intervenciones percutáneas es posible que el cardiólogo se enfrente más con este tipo de situaciones en las que aumente el grado de dificultad del procedimiento. Este caso apoya el uso de una estrategia percutánea en estos pacientes, que aunque es más compleja por las dificultades impuestas por el dispositivo de cierre de defecto del tabique interauricular permite evitar llevar al paciente a un procedimiento más invasivo, como lo es el cierre quirúrgico. El uso correcto de imágenes diagnósticas durante el procedimiento (ecocardiografía transesofágica y fluoroscopia) permite planear el sitio de punción de manera segura y realizar el procedimiento con éxito.

Conclusiones

El cierre de orejuela es una alternativa en pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación con el fin de reducir el riesgo de embolia sistémica. Aunque la presencia de un dispositivo de cierre de un defecto del tabique interauricular puede aumentar el grado de dificultad, con una buena planeación y el uso de imágenes diagnósticas es segura la realización aun en pacientes con intervenciones percutáneas previas, como el caso presentado.