Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte por enfermedades crónicas no transmisibles en el mundo; estas se han convertido en un problema de salud pública emergente debido a la carga de morbilidad y mortalidad mundial que se les atribuye, hecho que genera un costo importante del presupuesto en salud.

Aproximadamente, 17.9 millones de las muertes anuales se deben a enfermedades cardiovasculares¹. La tasa cruda de mortalidad por esta causa se ha incrementado levemente a través de los últimos años debido al envejecimiento poblacional, que afecta en mayor proporción a los hombres en los grupos de edad de 75 y más años². En Colombia, las enfermedades cardiovasculares se comportan de manera similar y son la primera causa de muerte.

Adicionalmente, se ha identificado un modelo de causalidad multifactorial para las enfermedades cardiovasculares, en el que se evidencia una combinación de factores de riesgo modificables y no modificables. A lo largo del tiempo, esto ha motivado la realización de múltiples estudios epidemiológicos, en los que se ha tratado de determinar cómo estos factores influyen en el proceso de salud-enfermedad de las comunidades.

Entre los factores de riesgo modificables, la hipertensión arterial presenta una fuerza de asociación causal significativa. Estudios como el PURE han demostrado que para Colombia la prevalencia de hipertensión arterial es del 36.4%³. Así que es clave su intervención como parte de los planes de prevención primaria y secundaria para disminuir y modificar los resultados duros de las enfermedades cardiovasculares, como son el infarto agudo de miocardio y los eventos cerebrovasculares.

Otros factores que influyen en el aumento del riesgo cardiovascular son la dislipidemia y la diabetes mellitus, esta última con una prevalencia en la población colombiana alrededor del 4% al 8%⁴.

Basándose en los resultados obtenidos de estudios poblaciones se han creado estrategias que permiten estratificar el riesgo con el fin de establecer la probabilidad de eventos cardiovasculares a corto y mediano plazo. Lo anterior ha sido posible mediante la elaboración de varias escalas, entre ellas dla derivada del estudio Framinghan, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) y Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM), con la que se han obtenido resultados positivos. En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social se adhirió al uso de la escala de Framingham como predictor del riesgo para presentar eventos cardiovasculares en los siguientes 10 años, teniendo como base estudios de validación local⁵. Con esto se evita la sobreestimación del riesgo dada la heterogeneidad de las poblaciones y se permite su aplicación en la población colombiana; sin embargo, poco se describe el riesgo cardiovascular en poblaciones rurales en Colombia.

El objetivo de este estudio es describir una población rural en cuanto a sus factores de riesgo cardiovascular y comorbilidad, y lograr una aproximación al estilo de vida de una población de riesgo en el área rural de Colombia. Se hipotetiza así que la frecuencia de los factores de riesgo altamente prevalentes es similar a la de otras poblaciones rurales e incluso urbanas.

Método

Se realizó un estudio de tipo transversal en una empresa social del Estado de baja complejidad, la cual presenta un área de influencia con una extensión territorial de 352 km², de predominio rural, localizada en un municipio al norte de Valle del Cauca, considerado como categoría 6 según la Resolución 400 de 2019, con una población de 7236 habitantes, de acuerdo con registros del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE); además, está calificada como área rural, definida por municipios que tienen cabeceras de menor tamaño (menos de 25,000 habitantes) y presentan densidades poblacionales intermedias (entre 10 y 100 habitantes/km²) teniendo en cuenta la delimitación geográfica definida por el DANE y la Dirección de Desarrollo Rural Sostenible (DDRS) para fines estadísticos⁶. Su base económica es la agricultura.

El estudio fue aprobado por el comité científico de la institución y se catalogó como de riesgo menor del mínimo. No se requirió diligenciamiento de consentimiento informado dado el carácter retrospectivo del estudio.

El tamaño de la muestra fue a conveniencia y se incluyeron, de manera consecutiva, todos los pacientes que consultaron al programa de riesgo cardiovascular de la institución durante el año 2019.

Resultados

De los 783 pacientes que consultaron al programa de riesgo cardiovascular de la institución durante el año 2019, 540 (n = 540) cumplieron los criterios de selección. En la tabla 1 se presentan sus características sociodemográficas. El 65.18% fueron mujeres. El promedio de edad en mujeres y hombres fue de 63.5 ± 13 años y 69.2 ±12.6 años, respectivamente (p < 0.001). El 90% de los participantes estaban afiliados al régimen de salud subsidiado. El 95.5% de la población (n = 409) presentaba hipertensión arterial. El 38.14% (n = 206) presentaban hipercolesterolemia, con un promedio en hombres de 181.23 ± 53.6 mg/dl y en mujeres de 191.04 ± 50.94 mg/dl (p = 0.03). Del total de la población, el 45.5% recibía estatinas. El perímetro abdominal fue mayor en los hombres, con un promedio de 95.5 ± 10.19 cm, en comparación con las mujeres, con un promedio de 94.28 ± 11.14 cm; sin embargo, la proporción de mujeres con perímetro abdominal por encima del valor de corte para el sexo fue mayor que en los hombres (71.6 vs. 63.3%; p = 0.04)⁸. El 65.7% de los participantes (n = 355) tenían un IMC ≥ 25, con diferencias significativas entre hombres y mujeres (106/188 [56.4%] y 249/352 [70.7%], respectivamente; p = 0.001). Las complicaciones macrovasculares (infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica) y microvasculares (retinopatía, neuropatía periférica y nefropatía) fueron más frecuentes en los hombres que en las mujeres (15/188 [8%] y 8/352 [2.3%], respectivamente; p = 0.001). Se distribuyeron así: a nivel cardíaco en 14 pacientes (9/14 [64.3%] eran hombres), cerebral en 3 hombres, retiniano en 3 pacientes (2/3 [33.3%] eran hombres,), vascular en 2 mujeres y renal en 1 hombre. En 84 pacientes (15.5%) había coexistencia de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. El manejo más frecuente de la diabetes mellitus fue con metformina y glibenclamida, solas o en combinación (45%), y solo un 27% recibía insulinas, solas o en combinación con hipoglucemiantes orales. Los antihipertensivos más utilizados fueron los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona; la frecuencia del uso de antihipertensivos se muestra en la figura 1, en tanto que la tasa de filtrado glomerular por estadios se detalla en la figura 2. Se encontró que solo en el 1% de los hombres y en el 0.8% de las mujeres coexistían todos los factores de riesgo cardiovascular mayores (hipertensión, diabetes, dislipidemia y antecedente familiar de enfermedad cardiovascular) (p = 0.8), los cuales se describen en la tabla 2, excepto el tabaquismo, que fue de muy baja prevalencia en la población. Por otro lado, el 9.2% de la población estaba expuesta al humo producto de la combustión de biomasa (leña). La estratificación del riesgo cardiovascular según la escala de Framingham se presenta en la figura 3. La mayoría de los individuos se agruparon en el estadio de bajo riesgo (409/549, 75.7%) y solo un 3.5% en el de alto riesgo.

Figura 1 Frecuencia de uso de antihipertensivos. ARA II: antagonista del receptor de la angiotensina tipo II; HCTZ: hidroclorotiazida; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. 

Figura 2 Distribución de la tasa de filtrado glomerular estimada en la población según la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD EPI). 

Figura 3 Distribución del riesgo cardiovascular Framingham por grupos etarios. 

Discusión

En un programa de riesgo cardiovascular, en el área rural de un municipio al norte del Valle de Cauca, con menos de 10.000 habitantes, se encontró que la prevalencia de hipertensión arterial fue del 95.5%, la de diabetes mellitus tipo 2 del 20% y la de dislipidemia del 30.5%. El 75.7% de la población se agrupaba en un estadio de bajo riesgo según la escala de riesgo de Framingham. En estas poblaciones, como en las urbanas, la enfermedad cardiovascular es un problema creciente y de gran importancia en salud pública. La información acerca del riesgo cardiovascular en la población colombiana es escasa, y más aún cuando se trata de poblaciones rurales, las cuales tienen un acceso limitado a los servicios de salud de mediana y alta complejidad para su seguimiento y tratamiento¹³.

Anteriormente se han realizado algunos estudios acerca del riesgo cardiovascular en poblaciones rurales y urbanas en Colombia. En este estudio se identificó la hipertensión arterial como el factor de riesgo cardiovascular más frecuente, con una prevalencia del 70% de control de las cifras tensionales al momento del estudio, acorde con los hallazgos de otra institución de nivel primario en la ciudad de Cali¹⁴. Sin embargo, estas cifras contrastan con unas un poco más altas encontradas en otras poblaciones rurales, pero sus programas eran manejados por medicina especializada y en municipios más grandes que el descrito en este estudio¹⁵. Entre los participantes hipertensos de la muestra destaca que la mayoría recibía terapia antihipertensiva oral combinada, siendo los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona los antihipertensivos de mayor uso, contrario a lo encontrado en otras series afines, en las que los diuréticos, y en particular los de tipo tiazídico, tenían mayor protagonismo¹⁵. Por otro lado, la coexistencia de hipertensión arterial y sobrepeso/obesidad fue el factor de riesgo cardiovascular más frecuente, presente en el 63% de la población, similar a lo encontrado en otros estudios de prevalencia en nivel primario¹⁶,¹⁷. Adicionalmente, como hallazgo no esperado, el perímetro abdominal aumentado se observó con mayor frecuencia en las mujeres; lo anterior no se vio representado en una diferencia significativa en los parámetros del perfil lipídico en comparación con lo encontrado en los hombres, aunque sí hubo una tendencia en los niveles de colesterol HDL a estar más bajos en las mujeres.

La coexistencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial fue similar a la encontrada en otros trabajos; del mismo modo, hubo mayor proporción de mujeres con diabetes mellitus¹⁵,¹⁸, diferencia que no fue significativa respecto a los hombres. En cuanto a los medicamentos usados para el tratamiento y el control de la diabetes, se encontró una alta frecuencia en el consumo de hipoglucemiantes orales, en particular metformina y glibenclamida, con una participación prácticamente ausente de hipoglucemiantes orales más recientes, como los inhibidores SGLT2 y los inhibidores DPP4, lo cual, probablemente, está relacionado con el difícil acceso de la población y la limitada oferta de las farmacias locales a terapias farmacológicas más recientes¹⁹, situación similar a lo que podría ocurrir con los antidiabéticos de tipo inyectable²⁰ y que no es un hecho aislado en los países de mediano y bajo ingreso. Ello contribuye a una mayor dificultad para lograr metas de control en los pacientes e incrementa la brecha respecto a las oportunidades de tratamiento en países como Colombia y, más aún, en poblaciones en entornos vulnerables.

Respecto a la función renal, se encontró que el 46.6% de la población presentaba tasas de filtrado glomerular estimadas por debajo de 60 ml/min/1.73 m²; pese a ello, es importante tener en cuenta que el 56% de los participantes eran personas mayores de 63 años, de modo que la edad es un factor influyente y esencial en relación con el deterioro progresivo de la velocidad de filtrado glomerular²¹, sin dejar de lado la alta prevalencia de hipertensión arterial en la población del estudio, lo cual, de igual manera, puede contribuir directamente y potenciar el deterioro de la función renal.

Las complicaciones cardíacas, renales, retinianas, vasculares y cerebrales fueron muy escasas; dato congruente con el porcentaje de control de las cifras de presión arterial de la población al momento del estudio.

El tabaquismo fue de muy baja prevalencia entre los participantes del estudio, mucho menor que la reportada en series previas similares¹⁵,¹⁷,¹⁸,²²,²³; sin embargo, es importante resaltar el sesgo de información al cual está sujeta esta variable. Por otro lado, se evaluó la exposición al humo producto de la combustión de biomasa, que estuvo presente en el 9.2% de la población, sin diferencia significativa entre hombres y mujeres; un valor más bajo del que se esperaba si se tiene en cuenta que se trata de una población rural en la que, por tradición y cultura, quienes trabajan en labores agrícolas están expuestos con mayor frecuencia.

De acuerdo con la escala de riesgo de Framingham, los participantes fueron clasificados en riesgo bajo, moderado y alto, distribuidos en el 75.7%, el 20.7% y el 3.5%, respectivamente. La mayor proporción de personas con alto riesgo estuvo entre los mayores de 63 años, lo que puede explicarse debido a que este grupo poblacional presenta varios factores de riesgo, entre ellos la edad, que es un determinante relevante en el puntaje de la escala. Es llamativo el hecho de que en el estadio de bajo riesgo se agrupó la mayor proporción de la población, lo cual puede ser explicado por la baja prevalencia del tabaquismo y el adecuado control de la presión arterial, datos que fueron comunes en el estudio (Fig. 3).

Existe un número escaso de trabajos sobre riesgo cardiovascular en la población colombiana, tanto rural como urbana. Entre los estudios en población urbana realizados hasta el momento prevalecen las mediciones en la población general y no tanto así en poblaciones especiales, como por ejemplo las pertenecientes a programas institucionales de riesgo cardiovascular. Cuando se compararon los resultados de este estudio con los de estudios en poblaciones urbanas los hallazgos son similares, entre ellos el sobrepeso/obesidad (63.27 sobrepeso) como un factor de riesgo prevalente y más frecuente en la población femenina, e igualmente el estadio de riesgo cardiovascular bajo en la mayoría de las personas²⁴. Por otro lado, respecto a la prevalencia del síndrome metabólico (definido por el Adult Treatment Panel III como presión arterial > 130/85 mmHg, triglicéridos > 150 mg/dl, glucosa en ayunas > 100 mg/dl, colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres, y perímetro abdominal > 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres), los resultados fueron acordes con los estudios previamente mencionados, los cuales compararon poblaciones rurales y urbanas. Es llamativo el hecho de que una mayor proporción de mujeres tuviesen un perímetro abdominal mayor que el corte para su sexo, en lugar de los hombres, situación que no es infrecuente en algunos otros estudios y que también estuvo presente en este trabajo²⁵; esto, al sumarse a otros factores de riesgo, estrecha la diferencia entre las prevalencias de síndrome metabólico de mujeres de áreas rurales y urbanas, encontrándose en algunos estudios que no hay diferencia significativa entre las poblaciones, sobre todo en la subpoblación femenina²⁶. Este hecho cobra importancia al considerar los cambios en la pirámide poblacional de las poblaciones rurales y cómo a lo largo del tiempo tienden a urbanizarse, y con esto cambia su estilo de vida hacia hábitos consistentes en un mayor consumo de hidratos de carbono, entre ellos azúcares refinados, y sedentarismo, propios de la dieta occidental.

En cuanto a las limitaciones del estudio, se puede identificar que, por ser observacional y retrospectivo, existen potenciales sesgos, entre ellos de información debido al registro incompleto en las historias clínicas y a que fue limitada la información sobre actividad física y valoración nutricional con características de la dieta. Por otro lado, no se contó con la información necesaria para evaluar la oportunidad y la calidad de los medicamentos que suministran las empresas promotoras de salud a los pacientes en esta aérea rural.

En el mismo sentido, son pocos los estudios en Colombia que incluyen participantes de programas institucionales de riesgo cardiovascular, lo cual limita la comparación y el contraste de los datos, al encontrarse la mayoría de la evidencia en mediciones de la población general y no de la población con mayor riesgo de presentar eventos cerebrovasculares o cardiovasculares mayores. Por consiguiente, se debe tener precaución al extrapolar la validez externa de los resultados encontrados en este trabajo acorde con las características de este tipo de población rural.

En conclusión, la hipertensión arterial y, en especial, aquellas alteraciones que constituyen el síndrome metabólico, son de alta prevalencia en la población estudiada y se hacen evidentes las similitudes respecto a otras poblaciones rurales y urbanas, lo que significa que hay aspectos en común en los estilos de vida, sobre todo en cuanto a los condicionantes de distribución de la grasa visceral, de predominio en las mujeres. Adicionalmente, se observan diferencias respecto al acceso y el consumo del tratamiento antihipertensivo y antidiabético de la población rural, hallazgos muy relacionados con las características socioeconómicas del entorno.