Introducción

La cardiopatía isquémica es un conjunto de enfermedades que se producen por la obstrucción u oclusión de una arteria coronaria por una placa de ateroma que genera una alteración en la oxigenación de las células miocárdicas¹,². En los últimos quince años, la cardiopatía isquémica se ha constituido como una de las principales causas de mortalidad mundial, la cual afecta en mayor medida a los países de ingresos bajos y medios, casi por igual a hombres y mujeres. En Colombia, esta anomalía produjo efectos similares al ocasionar 38,000 defunciones en el año 2017³. La enfermedad isquémica cardiaca es la principal causa de muerte por enfermedades crónicas no transmisibles y de fácil prevención¹.

Según el Global Burden of Disease Study 2017, entre las principales causas de muerte prematura en el 2017 en todo el mundo figura la cardiopatía isquémica, causante de más de un millón de muertes en ese año⁴. La indicación de una intervención terapéutica, farmacológica o mecánica, en cualquier alteración, debe tener como objetivo mejorar el pronóstico, en términos de mortalidad, síntomas o calidad de vida⁵.

La revascularización coronaria es una intervención terapéutica consolidada desde hace años, pero en continuo desarrollo y expansión. El primer intento de mejorar de forma mecánica la perfusión de un territorio miocárdico isquémico lo realizaron Vineberg y Millar en 1951 y consistió en la implantación directa de la arteria mamaria interna en el miocardio. La cirugía coronaria actual (derivación a una arteria coronaria) la iniciaron Kolesov y Potashov, que efectuaron la primera derivación mamaria coronaria en 1964, y Favaloro, que llevó a cabo la primera aortocoronaria con safena invertida en 1967⁵. La cirugía de revascularización miocárdica es una opción para el tratamiento de un amplio espectro de presentaciones de enfermedad coronaria y está disponible en la región del Tolima (Colombia), una zona geográfica con alto índice de enfermedad cardiovascular y con características demográficas propensas a desarrollar cardiopatía isquémica.

El objetivo de este estudio es la estructuración de un perfil epidemiológico y clínico de los pacientes llevados a revascularización miocárdica, en la región tolimense, con el fin de establecer los primeros datos epidemiológicos de la región que sirvan como punto de partida para la estructuración de nuevas medidas de salud pública para la cardiopatía isquémica.

Materiales y método

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y de tipo corte transversal en una institución de tercer nivel de la ciudad de Ibagué en el periodo de septiembre de 2018 a septiembre de 2019. Se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años sometidos a una operación de revascularización miocárdica y se excluyó a todos aquellos que fueron intervenidos de forma concomitante con procedimientos adicionales cardiovasculares, como tumores, reemplazos valvulares y cierres de comunicaciones interauriculares o interventriculares.

De modo inicial se identificó a todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión en el sistema de registro de historias clínicas en el servicio de cirugía cardiovascular. Los datos se incluyeron en el instrumento de recolección, el cual constaba de 76 variables. Las variables de estudio se agruparon en cuatro grupos: sociodemográficas y clínicas, paraclínicos, características del procedimiento quirúrgico y desenlaces posoperatorios.

Entre las variables a destacar de cada grupo se identificaron las siguientes. En las variables sociodemográficas y clínicas: género, edad, antecedentes patológicos y quirúrgicos de importancia, índice de masa corporal y superficie de área corporal. En el grupo de paraclínicos: creatinina preoperatoria y posoperatoria, albúmina, hormona estimulante de tiroides (TSH), tasa de filtración glomerular de Cocockroft unificada para el sexo con su respectiva clasificación, fracción de expulsión ventricular izquierda (%FEVI) preoperatoria y posoperatoria, presión sistólica pulmonar y enfermedad del tronco principal izquierdo. En el grupo de las características del procedimiento quirúrgico: procedimiento de urgencia, días de estancia intrahospitalaria, clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), la escala del riesgo European System for Cardiac Operation Risk Evaluation (Euroscore II), tipo de cirugía (con circulación extracorpórea o sin ella), tiempo quirúrgico total, tiempos de bomba, tiempo de pinzado, complicaciones intraoperatorias, extubación intraoperatoria, revascularización completa, características del injerto arterial o venoso con su respectivo origen, lateralidad y número total. En el grupo de los desenlaces posoperatorios: complicaciones de origen pulmonar como insuficiencia respiratoria aguda, neumotórax, hemotórax, derrame pleural y edema pulmonar agudo. Se registraron el número de días en la unidad de cuidados intensivos (UCI), días de estancia intrahospitalaria posoperatoria, tiempo de ventilación mecánica en minutos y días, reintervenciones y sus causas y mortalidad posoperatoria.

Se realizó un análisis descriptivo, en el cual las variables cualitativas se expresaron en valores absolutos y tablas de frecuencia y las variables cuantitativas se describieron en medidas de tendencia central y dispersión según correspondiera a su normalidad. Se realizó un análisis bivariado para comparar a grupos, de acuerdo con la implementación de circulación extracorpórea intraoperatoria y mortalidad intrahospitalaria, según la normalidad para variables cuantitativas con la prueba t de Student o prueba U de Mann-Whitney y para variables dicotómicas se utilizó la prueba ji cuadrada y la prueba de Fisher, según conviniera. Se calculó un modelo de probabilidad para mortalidad intrahospitalaria por medio de una regresión logística. De manera adicional se obtuvo la razón de momios cruda para cada una de las variables incluidas en la regresión logística, con el fin de obtener su medida de relación con mortalidad intrahospitalaria. Se consideró un valor p estadísticamente significativo aquel < 0.05. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa R-Studio Desktop versión 1.3.1073. El Comité de Ética y de Investigación de la institución revisó y aprobó el estudio (CICAI-03-2020).

Resultados

La población se integró con 183 pacientes, de los cuales el 68.85% pertenecía al sexo femenino con una edad media de 66.67 años (DE, 9.45). Los pacientes contaban con una mediana de 25.23 kg/m² (RIQ, 4.97) de índice de masa corporal (IMC), respecto de la cual el 54.64% de pacientes se encontraba en un peso normal, el 33.9% en sobrepeso y el 11.47% en obesidad. En cuanto a los factores de riesgo, el 80.33% de los pacientes presentó hipertensión arterial, el 49.18% tenía hábito tabáquico, el 44.81% sufría dislipidemia y el 40.98% diabetes mellitus (Tabla 1).

La clasificación de la enfermedad renal mostró que el 62.3% de los pacientes intervenidos se hallaba en los estadios I a II. Según el ecocardiograma, los individuos registraron un %FEVI preoperatorio de 53% (RIQ, 16), que al revisarlo después del procedimiento aumentó a 56% (RIQ, 15). La enfermedad del tronco principal izquierdo fue de 25.7% de los pacientes intervenidos y el porcentaje del flujo comprometido del tronco principal del 85% (RIQ, 33.75). El resto de paraclínicos preoperatorios y posoperatorios se condensa en la Tabla 2.

La cirugía de revascularización se practicó con circulación extracorpórea (CEC) en el 72.68% y sin CEC en el 27.32%; el tiempo de CEC tuvo una mediana de 66 min (RIQ, 14.25) y el tiempo de pinzado fue de 54.11 min (DE, 11.84). Los pacientes mostraron una mediana de puntuación EUROSCORE II de 2.52% (RIQ, 2.89). Con respecto a las complicaciones intraoperatorias, fueron muy bajas y se identificó sólo un caso de fibrilación ventricular que corresponde al 0.55%. La revascularización completa se llevó a cabo en un 53% de los casos, se definió como un paciente sin enfermedad residual no revascularizable después del procedimiento quirúrgico. Los hallazgos en el ecocardiograma transtorácico preoperatorio y posoperatorio se especifican en la Tabla 3, al igual que las características del autoinjerto.

Las complicaciones pulmonares fueron la principal causa de complicaciones posoperatorias (11.47%), seguidas en segundo lugar por la fibrilación auricular (9.29%); es importante destacar que un paciente sufrió un reinfarto y fue intervenido por cateterismo cardíaco. La reintervención se llevó a cabo en el 3.82%, en el 85.7% de los casos por sangrado. La mortalidad a 30 días fue del 4.37%. El resto de los desenlaces posoperatorios se muestra en la Tabla 4.

En la Tabla 5 se presentan los resultados del análisis bivariado realizado de acuerdo con la implementación de la circulación extracorpórea. Con respecto a los desenlaces posoperatorios, los pacientes sometidos al procedimiento sin CEC tuvieron en el 25% de los casos complicaciones pulmonares (p = 0.0036) y en el 22.5% fibrilación auricular posoperatoria de novo (p = 0.020). El número de días de estancia intrahospitalaria posoperatoria y el total de días posoperatorios de estancia también fueron mayores en los pacientes, en comparación con los sujetos en quienes se efectuó el procedimiento sin CEC, con una mediana de 3 días (RIQ, 2; p = 0.0075) y 8.56 días (RIQ, 2.75; p = 0.032), respectivamente.

En el análisis bivariado efectuado de acuerdo con la mortalidad a 30 días posoperatorios, la %FEVI posoperatoria señaló una mediana de 29% (RIQ, 2; p = 0.0093) para los pacientes que fallecieron, en comparación con la media de 56.61% (RIQ, 15) de los pacientes con supervivencia. En los desenlaces posquirúrgicos se presentaron mayores porcentajes en los pacientes que fallecieron, como en la implementación del tratamiento de reemplazo renal que fue de 50% (p = 0.00029); en las complicaciones pulmonares fue del 62.5% (p = 0.00055), en la fibrilación auricular también del 62.5% (p = 0.00017) y, por último, en las reintervenciones, que fue del 37.5% (p = 0.00009). Los días de estancia en la UCI para los pacientes que fallecieron, fueron mayores, con una mediana de 10 días (RIQ, 7; p = 0.024) y el tiempo de ventilación mecánica en minutos fue también mayor en la población que falleció con una mediana de 1,134 (RIQ, 9,101.25; p = 0.041). El resto del análisis bivariado de la mortalidad se encuentra en la Tabla 6.

Se realizó un modelo de regresión logística para la mortalidad, en el cual se obtuvo un modelo estadísticamente significativo para tres variables: requerimiento de diálisis posoperatoria, complicaciones pulmonares y fibrilación auricular de novo. Los pacientes con complicaciones pulmonares posoperatorias tuvieron un OR de 8.6 (p = 0.022; IC 95%: 1.3-55.4) para mortalidad en comparación con los que no las presentaron; los pacientes que necesitaron diálisis posoperatoria registraron un OR para mortalidad de 10.5 (p = 0.030; IC 95%, 1.2-87.6) y, por último, los individuos que desarrollaron fibrilación auricular de novo tuvieron un OR para mortalidad de 11.3 (p = 0.011; IC 95%, 1.75-72.9). El modelo de regresión explicó un 47% de la variabilidad de la mortalidad mediante la R2 de Nagelkerke, con una sensibilidad de un 37.5% de eventos y una especificidad del 100% (Tablas 7 y 8).

Discusión

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte tanto en el mundo como en Colombia, y en ella se incluyen múltiples afecciones, una muy de las cuales es la cardiopatía isquémica. Esta última es una anomalía en la que se pueden instituir tratamientos farmacológicos e intervencionistas, según sea la gravedad de la obstrucción del flujo coronario. La revascularización miocárdica es parte del tratamiento intervencionista y su implementación se determina por medio de las indicaciones establecidas por el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) de cirugía⁵. En Colombia, la enfermedad cardiovascular corresponde a la principal causa de muerte; en primer lugar se halla la cardiopatía isquémica, por encima del cáncer y la agresión en las personas mayores de 55 años⁶,⁷.

En los resultados de los autores, los pacientes ingresados con un diagnóstico de cardiopatía isquémica tuvieron una edad media de 66.67 años (DE, 9.45), lo que coincide con los estudios colombianos, como el conducido en la ciudad de Medellín en el 2014 y en la ciudad de Bogotá en el 2009, al señalar que los pacientes que ingresaron por este diagnóstico superaban en promedio los 60 años⁸,⁹. Por otro lado, las publicaciones médicas indican que el género masculino es un factor de riesgo para la presentación de esta alteración, lo cual se confirma en múltiples estudios nacionales, como los dos ya mencionados, e internacionales, como el realizado en Países Bajos en el año 2012 y en Australia en 2009; sin embargo, esto no se observó en este trabajo al presentarse en mayor frecuencia en el sexo femenino¹⁰,¹¹.

Existen múltiples factores de riesgo que predisponen al desarrollo de la cardiopatía isquémica, de tal modo que es importante tenerlos de cuenta. En este estudio se identificaron la hipertensión arterial, el tabaquismo, la dislipidemia y la diabetes mellitus como los más representativos, hallazgos que tienen un comportamiento similar al observado en el estudio de Medellín del 2014. En el plano internacional, la hipertensión y el tabaquismo son los principales factores de riesgo y se hallan en más del 50% de la población; con menor frecuencia se encuentran la obesidad, el sedentarismo y los antecedentes familiares de enfermedad coronaria, como en los estudios Cuba del 2007 y Países Bajos del 2012¹².

La cirugía de revascularización miocárdica tiene el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus síntomas y pronóstico, por medio de la colocación de un autoinjerto arterial o venoso con la finalidad de restablecer el flujo coronario¹³. Este procedimiento quirúrgico se puede llevar a cabo de dos formas diferentes, la primera con el corazón activo, es decir, sin circulación extracorpórea, y la segunda con CEC, lo que significa que el corazón está detenido y su función la realiza una máquina que mantiene perfundidos todos los órganos¹⁴. La cirugía con CEC se efectuó en más del 70% de esta población, lo que se relaciona con el estudio de Italia del 2000 que incluyó a 919 pacientes intervenidos con revascularización miocárdica aislada por esternotomía media en presencia de enfermedad multivaso, a diferencia de otros estudios previos en los que el porcentaje mayor de intervenciones era sin CEC¹⁵-¹⁷.

Todos los procesos quirúrgicos pueden cursan con complicaciones posoperatorias y la cirugía de revascularización no es la excepción, dado que son posibles hipertensión arterial, isquemia miocárdica, arritmias supraventriculares o ventriculares, deterioro neurológico, trastornos electrolíticos, trastornos acidobásicos, trastornos de la coagulación, hiperglucemias, sepsis de cualquier tipo y disfunciones respiratorias¹⁸. De este modo, las complicaciones pulmonares y la fibrilación auricular en la población de este estudio fueron las complicaciones más frecuentes. En otras cohortes, como la de Amejeiras en la que participaron 291 pacientes intervenidos con revascularización miocárdica, las dos complicaciones más frecuentes fueron la isquemia aguda perioperatoria con 19.2% y las infecciones con 17.9%, en tanto que las insuficiencias pulmonares se presentaron sólo en el 11.7% y la fibrilación auricular en 4.5% de la población¹⁹.

La mortalidad relacionada con la revascularización miocárdica es un indicador de gran importancia en la cirugía cardiovascular. Algunos estudios, como el CASS, publican índices de mortalidad perioperatoria de 1.7%; otros estudios como el ART (2007), Londres (2009), Italia (2000) y Amejeiras (2015) notificaron valores inferiores a un 3%². Además, Amejeiras realizó seguimiento a un año y demostró una sobrevida de más del 70% y el estudio CASS llevó a cabo seguimiento a largo plazo con una supervivencia a cinco años de 90%, a 10 años de 74% y a 15 años de 56% de los pacientes intervenidos de forma quirúrgica²⁰.

En este protocolo se observó una mortalidad perioperatoria ligeramente superior (3.7%), que puede corresponder a las variables clínicas y epidemiológicas de esta población. Se advirtió que ciertas complicaciones posoperatorias tenían una sólida relación con mortalidad intrahospitalaria, entre las cuales se encontraban el requerimiento de diálisis posoperatorio, el desarrollo de complicaciones pulmonares y la aparición de fibrilación auricular de novo.

Establecer un perfil epidemiológico y clínico de los pacientes intervenidos con revascularización miocárdica en la población de estudio, tiene un efecto importante, dado que los estudios de investigación local en el tema son reducidos, por lo que es prioritario crear los primeros datos de referencia.

Una de las limitaciones de este estudio es la heterogeneidad de los grupos de comparación, al ser mayor el número de pacientes intervenidos a revascularización con circulación extracorpórea respecto de los que no. Otro punto importante para destacar es el seguimiento posoperatorio efectuado a corto plazo, en comparación con estudios como el de Amajeiras o el CASS con tiempos de seguimiento mayores²¹. Entre los sesgos intrínsecos del estudio se destacan el de información y el de selección, que fueron reducidos con formas de validación de datos.

Conclusiones

La enfermedad cardiovascular, y en especial la cardiopatía isquémica, es una anomalía muy prevalente en la población. La revascularización miocárdica como herramienta terapéutica se ha utilizado y estudiado de forma amplia, pero en la población de los autores es poca la información local disponible.

Al comparar con otras cohortes internacionales, los pacientes se llevaron en mayor proporción a revascularización miocárdica en relación con circulación extracorpórea, en la cual se presentó una menor tasa de complicaciones y estancia hospitalaria. En consecuencia, es importante realizar un estudio de mayor poder como un caso y control para determinar si los desenlaces cardiovasculares se presentan en menor porcentaje en los pacientes intervenidos con circulación extracorpórea. De forma adicional, se caracterizaron como predictores de mortalidad la fibrilación auricular de novo, las complicaciones pulmonares y el requerimiento de diálisis posoperatoria.

No es posible extrapolar los resultados a otras regiones del país, por lo que es necesaria una mayor cantidad de investigaciones locales para establecer marcos de referencia aplicables a toda la población colombiana y asegurar un camino a las mejores prácticas clínicas.